Tags: стоматологические материалы

implant-in.com

Коллагеновая матрица Geistlich Mucograft - почему, зачем, как и каким образом? Часть II.

Это продолжение большой и, я надеюсь, полезной статьи, посвящённой коллагеновым матрицам и их применению в стоматологической практике. Их изучение я рекомендую начать с первой части, которая находится здесь>>

Ранее мы обсудили с вами типы слизистой оболочки, виды мукогингивопластических операций и причины, по которым они необходимы.

В сегодняшней публикации мы поговорим о методиках и технологии проведения хирургических вмешательств, постоперационной реабилитации и результатах применения коллагеновых матриц в хирургической стоматологии.

Вернёмся к этой картинке:



и вспомним, в чём заключается суть всех мукогингивопластических операций. Вариантов у нас, как ни странно. не так много.

- увеличение ширины участка жевательной десны

- увеличение толщины жевательной десны

- сочетание указанных выше изменений фенотипа с модификациями, путём перемещения десневых лоскутов (например, при пластике рецессий в области шеек зубов или имплантатов).

Тема сегодняшней публикации - это коллагеновые матрицы, а потому ту же пластику рецессий с их использованием мы заденем лишь вскользь. Всё же, тема настолько большая и далеко не всегда хирургическая, а потому разговор о комплексном устранении рецессий десны в области зубов и имплантатов лучше вынести в отдельную статью.

Начнём с простого.

Увеличение ширины участка кератинизированной десны.

Одной из разновидностей этого типа хирургических вмешательств является вестибулопластика:



Другое название подобных операций - "углубление преддверия полости рта", "наращивание десны" и т. д.

Почему нужна?

Читая статьи на моём сайте, особенно эту или эту, вы улыбаетесь. Ну, или кривите рот в негодовании. Это происходит благодаря мимическим мышцам, окружающим ваш рот. Конечно, они нужны не только для улыбки - вы разговариваете, удерживаете пишу во рту во время жевания и, наконец, просто плюётесь тоже благодаря мимической мускулатуре.


Продолжение здесь>>

promo stsvv august 19, 2019 00:22 2
Buy for 20 tokens
имплантация зубов в сложных клинических ситуациях, лечение и реставрация зубов, эстетическое и функциональное протезирование, исправление прикуса - РАЗ И НАВСЕГДА! +7 495 222 24 20 www.clinicin.ru г. Москва, Сеченовский переулок, 2 (м. Парк Культуры и м. Кропоткинская)
implant-in.com

Коллагеновая матрица Geistlich Mucograft - почему, зачем, как и каким образом? Часть I.

Это начало большой и очень подробной статьи, посвящённой использованию коллагеновых матриц (Mucograft и Fibro-Gide) в стоматологической практике.

Сразу подчеркну, что сегодняшнюю публикацию не стоит рассматривать как рекламную.

Во-первых, компания Geistlich Pharma даже не в курсе, что я её сделал. И деньги мне за неё, разумеется, никто не платил.

Во-вторых, её первоочередная цель - это обобщение моего опыта работы с коллагеновыми матрицами. Немаленького такого опыта, должен заметить.

В-третьих, причина появления сегодняшней статьи - патологическая тяга поделиться мыслями, мнением и информацией со своими друзьями и коллегами. Собственно, весь мой сайт, включая сайт нашей клиники и Живой Журнал появились, благодаря этой самой патологической тяге.

Почти 10 лет назад, мне выпала честь одному из первых начать работу с Geistlich Mucograft - и тогда многие доктора воспринимали появление ксенографта для мукогингивопластики как серьёзный технологический прорыв. Но... прошло время, ажиотаж спал, оптимизм слегка угас, реальность взяла своё - и сейчас, как мне кажется, пришло время поговорить о коллагеновых матрицах объективно, трезво и без рекламных слоганов. Тем более, что в 2020 году в Россию пришёл давно ожидаемый Fibro-Gide, и ситуация с его продвижением и продажами во многом напоминает аналогичную с Mucograft в 2012 году.

Прежде, чем мы начнём разговор, я рекомендую вам почитать всё то, что мы писали о Мукографте и биоматериалах ранее:

Опыт применения коллагеновых матриц для пластики мягких тканей в зоне имплантации - одна из первых российских публикаций по использованию мукографта, вышла в журнале "ДенталЮг" в мае 2012 года.

Опыт применения коллагеновой матрицы Mucograft в клинической практике практике - похожая публикация, но с моего сайта.

Биоматериалы, пародонтология и регенерация - более-менее подробное описание вестибулопластики с использованием коллагеновой матрицы Geistlich Mucograft

Mucograft Seal и консервация лунок удаленных зубов. Только дураки не меняют своего мнения - опыт внедрения метода консервации (или аугментации) лунок с использованием Mucograft Seal, который тогда только-только появился. 2014 год, если что.

Немедленная имплантация: от старта до финиша. Или как получить качественный результат лечения с минимальными усилиями - статья 2014 года об использовании коллагеновой матрицы Mucograft для аугментации лунки при немедленной имплантации.

Не многовато ли хирургии в вашей жизни? - статья о НЕУДАЧНОМ опыте использования Mucograft.И о том, что хирургические решения не всегда оказываются верными.

Наращивание костной ткани перед имплантацией - что нужно знать об этом пациентам? - статья, а точнее цикл статей, посвящённых остеопластике и восстановлению атрофических дефектов челюстей. В этой части>> прекрасно описываются биоматериалы, их свойства, получение, использование.

Имплантология. Черты будущего - статья по мотивам Законов Артура Кларка "чтобы понять границы возможного, нужно сделать шаг в невозможное". Написана по моему докладу на экспертном совете Regeneration Board-2017.

Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному и наоборот - печатная и очень подробная версия моего доклада на международном конгрессе Dentsply World Tour в 2017 году.

Когда биоматериалы - это вредно - статья о неудачных случаях использования биоматериалов в стоматологической практике. Лишний раз напоминает, что использование графтов, мембран, матриц  - это всегда вынужденный компромисс.

Чтива хватит на несколько часов, и оно прекрасно демонстрирует всю эволюцию наших взглядов на использование не только Мукографта, но и биоматериалов вообще.

Слизистая оболочка альвеолярного гребня - что нужно о ней знать?

Покрывающую альвеолярный гребень слизистую оболочку можно разделить на два вида, прикреплённую и подвижную:



В более ранней литературе подвижную слизистую оболочку называют выстилающей, а прикреплённую жевательной - и это, на мой взгляд, более корректная терминология, а потому в этой статье мы будем использовать именно её.

Граница между выстилающей слизистой оболочкой и жевательной десной называется переходной складкой. Её положение и конфигурация является важным фактором, влияющим на состояние десны вокруг зубов и имплантатов, и мы об этом поговорим чуть позже.

С клинической точки зрения, мы можем выделить два значимых параметра жевательной десны:



В совокупности они называются фенотипом, но, для большего понимания, здесь и далее мы будем их разделять и просто называть:

- D - толщина жевательной десны (биотип)

- L - ширина участка жевательной десны.

Фенотип десны - штука индивидуальная, зависит от генотипа или, проще говоря, передаётся по наследству точно также, как цвет глаз, волос или размер ноги. Есть люди с выраженной и развитой жевательной десной, и наоборот, есть такие, у которых прикреплённый участок десны чуть менее, чем никакой:



В 2016 году я провёл большое исследование, часть которого использовал для своего доклада, посвящённого сохранению и формированию десневого контура на этапах имплантологического лечения. В общих чертах, мы исследовали фенотип десны (правда, в приложении к немедленной имплантации) в 330 клинических ситуациях:



То есть, почти в двух третях клинических ситуаций ширина участка жевательной десны L превышает 3 мм, в то время как биотип D больше 1 мм у подавляющего числа пациентов:



Само исследование и его клиническая интерпретация находятся здесь>>

Чуть позже я объясню, почему нам нужно представление об этих цифрах.

Важное замечание: фенотип слизистой оболочки наряду с состоянием прикуса является одним из факторов предрасполагающих к пародонтиту, 
крайне неприятному заболеванию зубочелюстного аппарата. С этой точки зрения стоит заметить, что наследуется не "склонность к пародонтиту" 
и не сам "пародонтит", а всего лишь фенотипические факторы риска развития этого заболевания.


Соответственно, зная этиологию и патогенез возникновения рецессий, периимплантитов, пародонтитов и ту роль которую в этом патогенезе играет фенотип десны, в голову приходит простой вопрос:

Можем ли мы, влияя на фенотип десны, снизить риски развития рецессий, периимплантитов и пародонтитов?


Оказывается, можем.

Мукогингивопластика - суть и смысл

Этим труднопроизносимым словом называют группу хирургических вмешательств по изменению фенотипа десны в области зубов и имплантатов. По аналогии с классификацией остеопластических операций, мы можем разделить их на две большие группы:


Примечание: конечно, есть еще "лоскуты на питающей ножке" и т. д., их можно поставить в зелёный сектор.


Тема сегодняшней статьи - коллагеновые матрицы, а потому оставим в покое модификации, далее мы будем говорить только о трансплантациях - тех операциях, когда что-то куда-то пересаживается. И здесь мы весьма ограничены в выборе - мы можем провести либо аутотрансплантацию, используя в качестве трансплантата (графта) собственную слизистую оболочку (СДТ) или один из её слоёв (ССТ), либо ксенотрансплантацию - если попытаемся заменить собственные ткани организма неким инертным биоматериалом.



Целью всех без исключения гингивопластических операций является изменение фенотипа десны, либо некоторых его параметров, L и D. В контексте нашей сегодняшней темы, мы можем это сделать, используя, в том числе ксенографты, коллагеновые матрицы.



Насколько возможно заменить аутотрансплантаты ксенографтами? Чтобы ответить на этот вопрос, нам нужно понять, что представляют из себя коллагеновые матрицы и как они работают.

Geistlich Mucograft - что это такое и как работает?

Сегодня мукогингивопластика является чуть ли не основным трендом современной хирургии полости рта, создание соответствующих ксенографтов было лишь вопросом времени. Так, в 2010 году компания Geistlich Biomaterials выпустила первую в мире коллагеновую матрицу, графт для мягких тканей Mucograft, а в 2017 году - Fibro-Gide.



В 2011 году меня пригласили на встречу, где присутствовали очень важные и умные люди из нашего Института Стоматологии (ЦНИИС), а там как раз проходили необходимые для регистрации в РФ клинические испытания нового биоматериала. На встрече присутствовала известная дама-докторант, она показала готовую к публикации статью, в которой Geisltich Mucograft она называла "барьерной мембраной" и почему-то сравнивала именно с барьерными мембранами. Подобная ошибка до сих пор встречается в стоматологическом сообществе.

Mucograft - это не барьерная мембрана.


Если и проводить аналогию с известными вам биоматериалами, то Mucograft - это именно графт (кондуктор), что-то вроде Geistlich Bio-Oss, но для мягких тканей.

Как и Fibro-Gide, он представляет из себя трехмерную матрицу (пусть и не такую толстую) из биоинертного коллагена, задача которой проста и даже примитивна - удержать в себе кровяной сгусток на то время, пока в нем не окажутся фибробласты, эпителиоциты и прочие клетки, формирующие десну, прорастут сосуды и т. д.



Это отличает его от барьерной мембраны, основным назначением которой является разделение тканей с разной скоростью регенерации.



Можно заметить, что в отличие от Fibro-Gide, Mucograft неоднороден по своей структуре. В частности, его верхний слой намного более плотный, чем нижний:



Суть примерно та же, что и у барьерной мембраны Bio-Gide, она имеет исключительно практический аспект - в отличие от трёхмерного Fibro-Gide, Mucograft предполагается подшивать, а это значит, что он должен "держать шов". Более того, от способности "держать шов" будет зависеть успешность его применения, а при его разработке акцент был сделан не столько на сохранении толщины (чем славится Файброгайд, и что в рамках "двухмерного" Мукографта не так важно), сколько на прочности.

Важное замечание: причина похожего (двухслойного) строения мембраны Байогайд - в такой же необходимости "держать шов" или,
 если хотите, "держать пины". Все методы направленной костной регенерации, где барьерная мембрана выступает в роли каркаса будущего регенерата,
 предполагают не просто её фиксацию, но и натяжение - а для этого она должна быть достаточно прочной.


И тут можно возразить - мы ведь иногда используем Мукографт для изоляции ксенографта от внешней среды? Например, при консервации лунок.



Получается, что он может считаться барьерной мембраной?

Нет, не может.

Потому что в режиме "изоляции" Mucograft и барьерные мембраны работают по совершенно разным принципам:



Вот почему я категорически не рекомендую их путать и пытаться заменить одно на другое, в частности, использовать коллагеновую матрицу в НКР или пытаться вести барьерную мембрану "в открытую". Не секрет, что некоторые доктора пытаются убедить нас в обратном, но вменяемый критический анализ их "успешных результатов" говорит о банальном везении, но никак не об обоснованном и доказательном расчёте.

Не стоит переоценивать Mucograft. Это не панацея, он никогда не заменит мягкотканный аутотрансплантат на все сто процентов. Обладая превосходными для биоматериалов качествами, он, всё же, имеет ограниченный диапазон клинического применения.

При этом, не нужно относиться к коллагеновым матрицам пренебрежительно - в рамках собственного диапазона показаний, они ведут себя вполне предсказуемо, а получаемые с помощью них клинические результаты вполне можно назвать удовлетворительными.

В следующей части статьи мы поговорим о возможностях коллагеновых матриц Mucograft в решении конкретных клинических задач, рассмотрим "канонические" и "неканонические" варианты их применения, особенности послеоперационного ведения, сравним их с новым биоматериалом Fibro-Gide и т. д.

И это, кстати, отличный повод внести этот сайт в избранное, подписаться на обновления, страницы в социальных сетях и т. д.

Я с удовольствием отвечу на все ваши вопросы, если вы оставите их в комментариях под этой статьёй.

Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев.

Продолжение следует>>

implant-in.com

Не дай натянуть себя на конус!

Уважаемые друзья, сегодняшняя публикация - не про имплантаты и даже не про платформы имплантатов. Я хочу поговорить с вами о правде. О достоверной и не очень достоверной информации.

И действительно, все мы, доктора и пациенты, нередко определяем качество получаемой информации лишь по статусу источника. Крупная компания, известный бренд или какой-то авторитетный человек со всеми необходимыми свистелками-перделками с 50-летним опытом и наградой "лучший стоматолог 1918 года" в нашем понимании не может ошибаться, его слова нельзя подвергать сомнению, ибо каждое его слово отливается в граните (с).



Ну а, если это слово еще сопровождается малопонятными графиками, статистическими диаграммами, кучей ссылок и т. д., - то любой сомневающийся или предлагающий иную точку зрения, автоматически становится мракобесом и еретиком, которого нужно, как минимум, публично выпороть и, как максимум, также публично сжечь.



Меня по этому поводу, как минимум, несколько раз сжигали...

А ведь есть здравый смысл. Нередко он вступает в противоречие с навязываемыми нам общепринятыми догмами, "результатами исследований" и рекламными слоганами, цель которых -  отнюдь не сделать нас умнее и лучше. Наоборот, всё чаще задача всех этих изысканий, красивых презентаций и классных рекламных статей - заставить нас покупать. И побольше, побольше.



Итак, коллеги, вот к вам в клинику приходит очередной менеджер по продажам с очередной уникальной и не имеющих аналогов имплантационной системой, предлагает её приобрести на суперэксклюзивных толькосегоднядействующих условиях. Что нужно знать об этом суперпродажном менеджере и его эксклюзивном суперпредложении?



- скорее всего, этот менеджер не имеет даже элементарного медицинского образования. А если имеет - то, сразу после медицинского института (в лучшем случае) или после медицинского колледжа (в обычном) он ушёл в продажи и больше никогда не видел настоящих живых пациентов. Иными словами, как доктор он - ноль.

- менеджер по продажам разбирается в предлагаемой им имплантационной системе чуть менее, чем никак. Точнее, на уровне каталога, пары-тройки сопроводительных рекомендаций и одного треннинга от старшего менеджера по продажам.

- задача менеджера по продажам - уломать вас купить имплантационную систему любым законным (и не очень) способом: просьбами, мольбой, шантажом, угрозой изнасилования, угрозой подачи заявления об изнасиловании и т. д. Сделать вашу практику лучше, а вас умнее и круче - отнюдь не входит в спектр его задач. Поэтому вряд ли он предоставить вам объективную и достоверную информацию о том, что вам предлагает.

- кстати, об информации. Я ни разу не видел, чтобы менеджер по продажам принёс информацию с какими-то откровенно плохими клиническими случаями, проблемами или осложнениями. Никто ни разу не показывал никаких рейтингов, графиков и статистики, где предлагаемая имплантационная система была бы не на первом месте. Он не будет вам рассказывать о проблемах, недочётах и минусах имплантационной системы. Наоборот, словами, картинками, презентацией, буклетами и обещаниями он создаст в вас иллюзию, что в мире нет имплантационной системы лучше, чем эта - и, между прочим, весьма странно, что вы до сих пор про неё не слышали. Очень странно.

- он будет продавать вам не импланты, а  сопровождающий их статус, принадлежность к определённой "элитной" группе. Этому учат всех продажников. "НАШИ ИМПЛАНТАТЫ ИСПОЛЬЗУЮТ САМЫЕ КРУТЫЕ ДОКТОРА ВО ВСЕЛЕННОЙ!" "ЭТИ ИМПЛАНТАТЫ СТОЯТ У В. В. ПУТИНА ВМЕСТО КЛЫКОВ!" Ну, или проще, типа "Купи наши импланты - и Давидян оставит автограф на твоей жопе, камрады Загребян и Фон Уразбахтенг тут же зафрендят тебя в одноклассниках. Добро пожаловать в семью, брат!" Еще бонусом - "после покупки этой имплантационной системы вам будут давать все тёлки, включая Веронику Холц и Микаэля Шварцхинтерна. А Илья Фридман лично покатает на своём мацацыкле. И, кстати, вот вам подарочная карта Пятёрочки на пять тыщ рублей"

- суперэксклюзивное толькосегодняшнее предложение, скидка в 99% отнюдь не означает, что дистрибьютор работает в убыток, лишь бы получить вас в покупатели. Скорее всего, та бабуйня, которую вы собираетесь купить, на самом деле стоит не тыщу рублей, а десять.  И в эту стоимость, кстати, входит бонус менеджера, который к вам пришёл. И представительские расходы гендиректора на проституток.

Собственно, к чему я всё это рассказываю?

На то есть две причины.

Уважаемые доктора, менеджер, который к вам пришёл, преследует одну цель - впарить вам имплантационную систему. Иной задачи у него нет. Вчера он продавал тампаксы для собак, сегодня он будет впаривать вам имплантаты, не слишком понимая разницу между этими товарами. Иными словами, 146 менеджеров из 100 не обладают достаточной компетенцией, чтобы ДЕЙСТВИТЕЛЬНО объяснить плюсы и, главное -минусы имплантационной системы, и не научат вас тому, как их обходить.

А, если вы не имплантолог, то вам следует знать, что зачастую у докторов нет иных источников об используемой имплантационной системе, кроме как бред, принесённый менеджером по продажам. Последний навешал лапши вашему доктору, и доктор, в свою очередь, вешает лапшу вам. Ровно из той же кастрюли, что ему занесли, когда он покупал импланты.

Не, ну конечно есть еще всякие курсы, семинары и мастер-классы, результаты которых вы можете видеть в туалетах коридорах клиники в виде иконостаса из сертификатов и дипломов. Что это значит и сколько это стоит - мы поговорим в следующий раз.

Ниже я приведу несколько примеров каноничного наебалова, которые мы, доктора периодически слышим от менеджеров по продажам, видим в рекламе имплантационных систем, сопровождающей литературе или лекциях менторов.

Поэтому, уважаемые пациенты, если вы встречаете что-то подобное на консультации по имплантации, и ваш доктор свято в это верит - бегите от него, как можно дальше. Это неправильный доктор.

Важный дисклеймер! Для написания этой статьи, я использовал только информацию, находящуюся в публичном доступе. В случае, если информации не хватало, я писал письма в компании с просьбой ответить на ряд уточняющих вопросов. В публикации приведены исключительно факты, которые вы, при желании, можете проверить. От себя я добавил лишь немного матерщины, потому как без мата это ни писать, ни читать невозможно.

Если приведённую ниже информацию вы посчитали недостоверной, при её опровержении я также прошу вас оперировать исключительно фактами.

Корейско-израильско-немецкие имплантаты.


Вас сложно убедить в том, что бразильские, пакистанские, китайские или австралийские имплантаты, на самом деле, вполне себе нормальные и пригодные для работы, поэтому их обзывают "немецкими" или "швейцарскими", чтобы сыграть на ваших стереотипах и заставить их купить.

Классика жанра - имплантационная система IMPRO. "Сделано в Германии", ёпта.



Что ж, давайте поищем в интернете информацию о производителе. Обычно при запросе продукции, в первых рядах поисковой выдачи вылазит нужный нам сайт.

Статья получилась очень большая. продолжение здесь>>

implant-in.com

Длительная резорбция барьерной мембраны

Уважаемые друзья, я лечу графоманию, принимаю инстаграмол, поэтому буду краток.


На картинке выше - остатки барьерной мембраны одного известного производителя через 2,5 года после проведения остеопластики, имплантации и, примерно, через два года после протезирования. К счастью, временного протезирования.

Причиной хирургической ревизии, при которой мы эти остатки обнаружили, стал хронический воспалительный процесс, с которым мы не могли справиться иными средствами. Следует отметить, что это не первая санация области операции. Но, я надеюсь, последняя.

К чему я это вам, уважаемые друзья, показываю?

В профессиональном сообществе стоматологов ведутся бесконечные споры о том, сколько времени должна резорбироваться барьерная мембрана. Некоторые из моих коллег утверждают, что чем больше времени она существует - тем лучше. Неудачи в остеопластике они объясняют, в первую очередь, тем, что мембрана "очень быстро рассасывается".

Тренд подхватили некоторые производители, выпускающие барьерные мембраны с длительным сроком резорбции - типа, дольше держится, значит лучше будет костная ткань. Такие мембраны изготавливаются в лучшем случае, из химически обработанного коллагена, в худшем - вообще из девственных плев фотомоделей полисахаридов и другого сырья.

Между тем, есть серьезная разница в метаболизме между коллагеном и полисахаридами. И надо бы её знать:



Но дело не в том, чем достигается длительный срок резорбции, химической обработкой или фотомоделями. Вопрос в другом, - насколько длительный срок резорбции необходим вообще?

Об этом мы будем много рассуждать. В рамках очень серьезного и, безусловно, научного эксперимента с названием "Мембранный Пиздец".

Не переключайтесь.

Что еще почитать про биоматериалы и остеопластику?


RegenerationDay - само собой, это учебный семинар для врачей, причём совершенно бесплатный.

Теория остеопластики - вводная статья про наращивание костной ткани. Для докторов.

Наращивание костной ткани - что нужно знать об этом пациентам? Часть I, Часть II, Часть III - цикл статей по остеопластике, предназначенный для пациентов. Объясняет сложные вещи простым языком.

Методы остеопластики: остеотомия и расщепление альвеолярного гребня. Разбор методики расщепления кости, статья для врачей.


implant-in.com

Независимое сравнение эффективности местных анестетиков в стоматогольфической практике

Итак, мои дорогие падаваны, сегодня я хочу поговорить с вами о местной анестезии в стоматологии.



Поводом для этого разговора стало недавнее обсуждение эффективности местных анестетиков в одном из профильных стоматологических сообществ. Доктора разделились на два неравнозначных лагеря, один из которых кричал, что "Раньше Убистезин был эффективнее, трава зеленее и хер стоял дольше", другой, более адекватный, рекомендовал обратить внимание на методы проведения анестезии и не привязываться, собственно к марке анестетика с одинаковой химической формулой.

Начнём, как обычно, с историй.

История первая. Историческая.


Покажу вам одну фотку:



Когда я показываю  её на своих лекциях и прошу назвать Ф. И. О. этого человека, то слышу разные версии: Браннемарк, Фантомас, Пирогов, Ленин сбрил усы и бороду... ну и, всё в таком духе. На самом деле, это Вишневский Александр Александрович, один из самых известных хирургов СССР. В 1953 году он впервые провёл операцию на сердце под местной (!) анестезией новокаином. Чуть ранее его папашка, Александр Васильевич Вишневский, разработал метод "ползучего инфильтрата", позволяющего добиваться эффективной анестезии везде, где только можно. В общем, отец и сын Вишневские своим опытом, исследованиями и работами показали, что местная анестезия катит даже в "большой хирургии", тем самым существенно расширили показания к её использованию.

История вторая. Общехирургическая.


Я пришёл в "большую хирургию" в качестве студента-чернорабочего-затычки-на-всех-операциях  на третьем курсе университета.



В 2000 году, если быть точным. Мне реально повезло - я простоял ассистентом на куче хирургических вмешательств. Начиная от проктологии и гинекологии, заканчивая кардиохирургией и трансплантологией. Я застал время, когда под местной (!) инфильтрационной анестезией проводили аппендэктомию или ушивали пробордную язву желудка. В травматологии под проводниковой анестезией до сих пор проводится очень большое количество хирургических вмешательств, от первичной хирургической обработки раны до репозиции и остеосинтеза переломов костей. А в нейрохирургии... в нейрохирургии местная анестезия обожаема, поскольку позволяет поржать вместе с пациентом отслеживать сознание пациента при операциях на открытом мозге.

История третья. Стоматологическая.


Прошло время, больничная жизнь кончилась, я стал работать стоматологом-хирургом. В муниципальной поликлинике. Причем, на мой взгляд, это была самая зачуханная стоматологическая поликлиника Уфы - именно такую работу я заслужил своим примерным поведением за время учёбы и интернатуры.



Так вот, артикаина, септанеста, мепивакаина и ультракаина у нас не было. Не было даже карпульных шприцов. Зато был лидокаин в стеклянных ампулах и бутылках. И еще новокаин. Очень много новокаина. Этими самыми препаратами мы делали анестезию перед удалением зубов и другими хирургическими вмешательствами в полости рта. И знаете, что? Не было случая, чтобы она не подействовала. Вообще не было.

Да, бывало такое, что анестезия с первого раза не получалась - в этом случая я грешил на собственный мануал, повторял инъекцию, и вроде как, обезболивание "заработало". Иногда приходилось повторять дважды, но, я признаюсь, никогда-никогда не было такого, чтобы анестезия не включалась и пациент орал от боли.

История четвертая. Ультракокаинистическая.

В 2008 году я переехал в Москву и устроился на работу в одну известную клинику.

Современных анестетиков у нас было просто завались, а хирургов-стоматологов - еще больше. В одну только смену работало 2-3 доктора - и это, согласитесь, прекрасные условия для обмена опытом. В общем, два из пяти наших тогдашних стоматологов-хирургов каждое собрание поднимали вопрос о, якобы, "неэффективности" Убистезина  и его замене на "более эффективный и мощный" Ультракаин. При этом, три других доктора спокойно работали Убистезином и никаких проблем с эффективностью не замечали. Но убедить двух других они никак не могли - не помогали ни научные выкладки, ни учебники по фармакологии, ни даже аннотации к этим самым анестетикам.

*  *  *

С тех пор прошло много времени. Уже десять лет я работаю в Москве, теперь уже в собственной клинике. Десять лет я использую несколько разных анестетиков, подбирая их соответственно конкретной клинической ситуации и особенностям здоровья пациента. И сейчас в нашей клинике используются:

- Убистезин форте - в качестве "основного" анестетического препарата

- Ультракаин Д-С форте - для того, чтобы "просто был". Ну и, некоторые наши доктора предпочитают именно этот анестетик.

- Ультракаин Д-С - препарат с пониженным содержанием адреналина, подходит пациентам с рядом хронических заболеваний, детям, беременным женщинам и т. д. В практическом плане отличается от Ультракаина Д-С форта меньшей продолжительностью действия.

- Ультракаин Д - чистый артикаин, без добавления адреналина. Продолжительность действия невысока, поэтому препарат используется редко.

- Мепивастезин - препарат на основе мепивакаина без адреналина. Держим на всякий случай, если вдруг у кого-то будет аллергия на артикаин (гипотетически).

- Анестезиолог - специально обученный человек в комплекте со специальными препаратами, используется для седации. Применяется редко, поскольку надо кормить дорого стоит и, чаще всего, нет прямых показаний к применению. Ибо 99,991% хирургических вмешательств в полости рта можно (и нужно) провести под местной анестезией, а зарабатывать на страхе пациентов мы как-то не научились.

И вот, как я уже написал выше, в одном из стоматологических сообществ развернулась дискуссия на тему эффективности артикаинсодержащих анестетиков. В связи с этим, мы решили провести независимое исследование эффективности наиболее часто используемых препаратов для местной анестезии - Ультракаина Д-С форте и Убистезина Форте.

Исследование эффективности местных анестетиков в стоматологольфической практике.



1. Ультракаин Д-С форте. Карпулы по 1.7 мл



Действующее вещество:


- артикаина гидрохлорид 40 мг/мл. Заметьте, 40 миллиграмм в одном миллилитре! Это значит, что в одной карпуле - 68 мг. Это, на самом деле, очень важно. Почему - см. далее.

- эпинефрина гидрохлорид 12 мкг/мл. Опять же, обратите внимание, что речь идёт о микрограммах (миллионная доля грамма) в миллилитре. Получается, что в карпуле - 20,4 мкг эпинефрина гидрохлорида. Ну. или 17 мкг, в пересчёте на чистый адреналин.

Недействующее вещество:


- натрия дисульфит (натрия метабисульфит) - 0.5 мг/мл (0.85 мг/карпула)

- натрия хлорид (физраствор) - 1 мг/мл (1,7 мг/карпула)

- вода - всё остальное.

Другая информация:


По данным ряда исследований (А. И. Марахова, М. А. Журавлёва с соавт., 2015) препарат Ультракаин Д-С форте по данным высокоточной хроматографии содержит около 0,047% примесей, которые авторы относят к производным артикаина.

рН раствора Ультракаина Д-С форте - 3,960. Причём, допускается колебание pH в пределах 3,0-5,0

Происхождение:


Компания Sanofi-Aventis Deutchland GmbH, Germany.

2. Убистезин форте



Действующее вещество:


- артикаина гидрохлорид 40мг/мл, что соответствует 68 мг в одной карпуле.

- эпинефрина гидрохлорида 12 мкг/мл, что соответствует 17 мкг адреналина в карпуле.

Недействующее вещество:


- натрия сульфит - 0,6 мг/мл (1,02 мг в карпуле)

- натрия хлорид - 1,125 мг/мл (1,913 мг в карпуле)

- вода - всё остальное.

Другая информация:


Cтабилизация Убистезина по водородному показателю осуществляется буферным раствором соляной кислоты и гидроксидом натрия, очевидно присутствующих в виде примесей, но не указанных, почему-то, в аналитическом паспорте.

pH раствора Убистезина форте - 3,90. Допускается колебание pH раствора 3,6 до 4,4.

Происхождение:


3М Deutchland GmbH, Germany

===========================

В общем, что я могу сказать про два этих препарата... разница между ними, как вы видите, очень небольшая. Настолько незначительная, что надо быть совсем уж анестетическим сомелье или наркоманом химиком, чтобы её заметить. Кто-то тут утверждал, что вся разница - в водородном показателе pH, но она тоже весьма и весьма незначительная.

Так почему же доктора, причём весьма известные и авторитетные, утверждают, что Убистезин действует хуже, чем Ультракаин? И почему среди зубных врачей стоматологов существует легенда о том, что Ультракаин более эффективен и безопасен, нежели Убистезин?

Мы решили в этом разобраться.

Эксперты по анестезии.


Быстрый опрос докторов (всего 113 человек) показал, что количество фанатов того или иного анестетика примерно равно. Свою фанатичность почти 98,9% врачей объясняют привычкой, внятных же ответов на вопрос "почему вы выбрали именно этот анестетик?" мы не получили. Кроме того, на вопрос "в чём разница между Убистезином и Ультракаином Д-С форте?" мы получили следующие ответы:







На мой взгляд, любая фанатичность - это плохо и может повлиять на результаты исследования, поэтому мы пригласили независимых экспертов, которые в жизни не сделали ни одной анестезии. А это значит, что их мнение абсолютно не предвзятое, и ему можно доверять.

Это члены и сотрудники Целеево Гольф и Поло Клуба. С длиной члена HCP не более 28,0 см.

Метод исследования.




В общем, мы попросили наших экспертов сделать драйв (длинный удар) с двух карпул - Убистезина и Ультракаина. Тесты проводились мячом Titleist Practice и разными драйверами при боковой скорости ветра 0,5-1 м/с. Всего было сделано по 10 инъекций анестетика драйвов с каждого вида карпул.


Результаты исследования и их обсуждение.


По результатам проведенного исследования экспертами были сделаны следующие выводы:

- доктор Васильев, ты там вообще обдолбался, что ли? - в целом, правильное суждение. Обсуждению не подлежит.

- что это за бабуйня вообще? - скорее, вопрос, а не результат.

- бить драйв с карпулы анестетика, по меньшей мере, странно. То же самое мне сказали уважаемые эксперты.

- длина драйва никак не зависит от марки анестетика. Эффективность анестезии, очевидно, тоже.

Выводы.


Вывод, собственно, один:

Между Убистезином форте и Ультракаином Д-С форте нет никакой принципиальной разницы.


Да, дорогие мои друзья, эффективность анестезии, ее длительность, выраженность побочных эффектов и т. д. зависят почти исключительно от двух факторов:

- умения доктора вообще делать анестезию. Если вы делаете инъекцию анестетика в ногу и ждете, что обезболится рука - это, как минимум, неправильно. И если что-то не анестезируется - тут, скорее всего, вина именно доктора, а не анестетика.

- особенностей организма пациента. Скажем, у человека с 1-2 биотипом кости челюсти инфильтрационная анестезия будет действовать медленнее, чем у человека с 3-4 биотипом кости. У кого-то анестезия будет проходить быстрее просто из-за ускоренного обмена веществ. У другого, наоборот, медленнее потому, что он тормоз потому как обезболиваемый участок просто хуже кровоснабжается.

Впрочем, я про это уже писал в 2011 году.

Отдельно стоит разъяснить пугающий всех момент - вероятность аллергической реакции на эти анестетики. В заключениях аллергологов я неоднократно видел разницу между Ультракаином Д-С форте и Убистезином форте - типа, аллергия более вероятна при использовании одного препарата, нежели другого. Но теперь-то мы с вами знаем, что имеем дело с одним и тем же лекарством, схожим до степени смешения. И насколько после этого можно верить таким аллерготестам?

В общем, друзья, выбирайте анестезиолога, а не анестетик. Качественное обезболивание на стоматологическом приеме - пожалуй, одна из главных составляющих успешного стоматологического лечения.

Не болейте!

С уважением, Станислав Васильев.