?

Log in

No account? Create an account
implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Entries by category: медицина

Рекомендации по установке имплантов. Для всех. Часть I.
implant-in.com
stsvv
Об этом много говорят и пишут. Недавно, на одном из известных стоматологических сайтов я нашел большую статью, посвященную этой теме. Называлась она "Правила установки имплантов". Статья действительно хорошая, я очень рекомендую ее нагуглить и прочитать.

Потом я сел и задумался. Возможно ли как-то определить общие правила для всех существующих имплантационных систем и всех существующих клинических случаев? Ведь производители разных имплантационных систем, даже в пределах одного бренда, могут предлагать совершенно разные хирургические и протетические протоколы, зачастую очень противоречивые. Не говоря уже о том, что любая клиническая ситуация сама по себе уникальна, и не существует единственно верного импланта или схемы лечения для ее разрешения. Получается, что в каждом клиническом случае, для каждой имплантационной системы, будет свой набор правил, нередко имеющих между собой существенные отличия.

Поэтому я начну, пожалуй, с того, что не буду называть правила имплантации правилами. Назовем их рекомендациями. Которые, безусловно, стоит пропускать через фильтры собственного опыта, логики и здравого смысла, и, только потом решать, прислушиваться к ним или нет.

Так, решено.

Это будут "Рекомендации по установке имплантов". Вот только каких?

...."О, сколько в мире есть имплантов, что и не снилось нашим докторам!..."

Козьма Прутков поговаривал, что нельзя  впихнуть невпихуемое. И, хотя водители московским маршруток опытным путем давно опровергли это выражение, я с ним вынужден согласиться. Поэтому рассмотрим рекомендации к установке имплантов для тех систем, с которыми я работаю достаточно продолжительное время и которые, конечно же, знаю лучше всего.

Это лучшее, что есть в мире имплантов на сегодняшний дент

- XiVE Dentsply Implants

XiVE_TempI_XE 1 6 10


- Ankylos Dentsply Implants

b14014a6cdef12df_org (2) A09A1429 (2) A09A1436 (2) A09A7749 (2) A09A1095 (2)


- Astratech Dentsply Implants

astra_tech_2 A09A1863 (2) A09A1868 (2) A09A1872 (2) A09A3050 (2)

Каждой из этих уважаемых систем я решил посвятить отдельную статью и поделиться собственным опытом их использования, разбором и анализом наиболее частых имплантологических ошибок (которые, впрочем, случались и у меня), нестандартными решениями и всем тем, что поможет работать с этими имплантами лучше. Помимо этого, отдельной статьей мы рассмотрим рекомендации по позиционированию и подбору имплантов. Проще говоря, имплантологическое правило  #2, которым я всех уже достал и которое, к счастью, не теряет актуальности.

Я не планирую сравнивать имплантационные системы, говорить, что лучше, а что хуже. Не буду приводить статистику, поскольку, и вы это и так знаете, большинство статистических данных ангажировано в пользу того или иного производителя. Я не буду приводить ссылки на какие-то там исследования и статьи, ибо наука местами коррумпирована больше, чем известное правительство известной страны. Вместо этого, мы с вами включим три безотказных фильтра, позволяющих всегда и в любой ситуации с высокой степенью достоверности отделять истину от лжи.

Вот эти фильтры:


.IMG_6713

Если информация, проходящая через эти фильтры застревает хотя бы в одном - я бы десять раз подумал, брать ее в оборот или нет. Что и вам советую.

И, прежде, чем вы начнете читать далее, я приведу несколько дисклеймеров:

Приведенное здесь и далее, отражает исключительно мой опыт работы с имплантационными системами. Он может противоречить рекомендациям производителя, заявлениям, типа, авторитетных специалистов в области имплантологии и опыту некоторых моих коллег. Чему он точно не противоречит, так это логике и здравому смыслу. Поэтому вам не составит труда понять мои мысли и доводы.

Я не ищу чьего-то одобрения, мне никто не платит деньги и не дает никаких преференций за то, что я пишу. Это позволяет говорить как о преимуществах, так  и о недостатках имплантационных систем, совершенно без купюр. И иногда даже с матом.

Поскольку я пока так и не нашел корректора и редактора, в статьях ниже вы найдете массу кровавых и, возможно, неприятных картинок, сопровождающихся обильным количеством мата и косноязычия. Если это оскорбляет ваш изысканный эстетический вкус, пожалуйста, не читайте дальше.

Вот, как-то так.

Ну и, я, пожалуй, начну. И вернусь к вопросу, с которого начал.

А возможно ли вывести общие правила установки имплантов для всех существующих имплантационных систем?

Есть два таких общих правила. И это, пожалуй, единственные правила, которые вы найдете в этой и последующих статьях.

Правило #1. Марка имплантационной системы, страна-производитель, фирма-производитель никак не влияют на конечный результат имплантологического лечения.


Все истории про "то, что это приживается лучше, а это не приживается вообще", носят, почти исключительно, заказной и субъективный характер. Не бывает полностью независимых статистических исследований, именно поэтому в них лидирует тот, кто за них, собственно, заплатил. Ну и, огромную роль как в успехе, так и в неудаче имплантологического лечения играет человеческий фактор, а это значит, что даже в рамках практики одного специалиста не представляется возможным достоверно установить, насколько зависит успешность его лечения от марки имплантационной системы.

Из правила #1 следует правило #2:

Правило #2. Успех имплантологического лечения в большей степени зависит от врача-имплантолога, от того, насколько хорошо он эту систему знает и понимает принципы ее работы, насколько он представляет себе физиологические и патогистологические процессы, происходящие во время и после имплантации.

Иными словами, если у доктора работает голова, а руки растут из нужного места, он успешно будет работать с любой из имплантационных систем. И наоборот, даже самая совершенная имплантационная система не спасет от криворукости и пустоголовости имплантолога.


Исходя из этих правил, мы можем вывести пару общих рекомендаций. А это уже ближе к нашей теме.

Итак, рекомендация #1, адресована она докторам, хирургам-имплантологам и ортопедам:

Выбирая имплантационную систему для практики, не заморачивайтесь. Выбирайте то, что считаете наиболее удобным лично для вас. Другие критерии, о которых любят рассказывать менеджеры по продажам - "лучше интегрируется, меньше ломается, дольше стоит и пр." не воспринимайте всерьез, пока вы в этом не убедились на личном (именно на личном, а не на чужом, показанном на семинаре) опыте. К вопросу выбора имплантов для работы мы еще вернемся, но чуть позже.

Рекомендация #2 - для пациентов.

Выбирайте не импланты, а имплантолога. Именно от него зависит, все ли у вас будет в порядке во время и после операции, получится ли нормальное протезирование и сколько ваши импланты вообще простоят. Про марку имплантов можно вообще забыть. Это забота вашего доктора и его зона ответственности.


Вот, пожалуй, с этих рекомендаций мы и начнем. И продолжим уже в следующей статье, посвященной критериям выбора имплантационной системы.


Продолжение следует>>>



promo stsvv august 19, 00:22 2
Buy for 20 tokens
имплантация зубов в сложных клинических ситуациях, лечение и реставрация зубов, эстетическое и функциональное протезирование, исправление прикуса - РАЗ И НАВСЕГДА! +7 495 222 24 20 www.clinicin.ru г. Москва, Сеченовский переулок, 2 (м. Парк Культуры и м. Кропоткинская)

Зубы мудрости. Показания к удалению.
implant-in.com
stsvv
Уважаемые друзья, недавно в одном из известных стоматологических сообществ прошла интересная дискуссия на тему удаления зубов мудрости. И, честно говоря, это довольно забавно - мы тут про нанотехнологии рассуждаем, в космос летаем, а в имплантологии проводим такие операции, которые еще 5-10 лет назад казались невозможными, но до сих пор никак не можем выработать однозначной позиции по поводу удаления/сохранения зубов мудрости.

Я уже неоднократно об этом писал. Здесь, здесь и здесь. Да, я не профессор, не доктор наук и не преподаватель, не отягощен прочими свистелками-перделками, благодаря которым мое кунг-фу мнение могло бы быть более сильным, чем какого-нибудь чудика с кафедры хирургической стоматологии. Но все же, я хотел бы обратиться к вашему разуму, здравому смыслу и логике, ибо полагаю, что они лежат в основе любой науки, в том числе и медицинской.

Для начала, покажу вам несколько снимков.

К нам в клинику обратился молодой человек с целью плановой санации: почистить зубной налет, вылечить кариес и т. д. Перед лечением ему сделали панорамный снимок. На снимке вот это:

1

Напомню, он пришел с целью плановой санации, а это значит, что ни зуб мудрости, ни киста. ни что-то там еще его не беспокоят. А теперь, внимание, вопрос ко всем вам:

- Нужно ли удалять зуб мудрости?

Следуя логике некоторых из моих коллег, а именно "если не беспокоит - не трогать", этот зуб мудрости и кисту удалять не нужно. Не беспокоит же! Вот когда заболит, тогда придете! Слышали такие рекомендации? Я тоже слышал, причем неоднократно. Причем, от очень "авторитетных" (кавычки неспроста) специалистов.

Однако, если мы так все оставим, то, скорее всего, это приведет вот к такой ситуации, при которой мы всерьез будет рассуждать уже не только об удалении выросшей кисты и зуба, но и о сохранении соседних зубов и части нижней челюсти вообще. Скажет ли пациент "спасибо", когда узнает, что именно наше бездействие привело к таким результатам? Мы, конечно, в ответ можем помахать списком литературы и ссылками на "авторитетные" (кавычки неспроста) источники, но станет ли ему от этого легче? Вряд ли.

Да, друзья, любая хирургическая операция или просто медицинская манипуляция сопряжена с риском. Местная анестезия.... да, черт с ним!... даже прием витаминов может негативно сказаться на здоровье человека и привести к серьезным проблемам (читайте "Противопоказания и побочные эффекты" к любому витаминному препарату). Но при этом никому, за исключением, разве, что самых упоротых, не приходит в голову отрицать их важность для нашего организма.

Удаление зуба - это тоже риск. Удаление ретинированного зуба мудрости - особенно. Вопросы лишь в том, насколько риск соразмерен последствиям невмешательства, и как часто бывают какие-то проблемы после удаления. И на эти вопросы ответы очень простые:

- риск осложнений значительно меньше, чем возможные последствия невмешательства.

- проблемы после удаления ретинированных зубов мудрости бывают не чаще, чем после удаления обычных зубов.

Вернусь к нашему клиническому случаю. Да, ни зуб мудрости, ни киста, которая из-за него возникла, нашего пациента не беспокоят. Тем не менее, все вы видите явные показания к удаления и ретинированной восьмерки, и кисты.

Что мы и делаем. До удаления я попросил нашего терапевта Михайлову Елену депульпировать соседний седьмой зуб, поскольку, по данным КЛКТ, его корни выходили в просвет кисты. Жалко, конечно. Но вот, такие коварные эти зубы мудрости.

Итак, удаляем зуб и кисту.

Это занимает, в общей сложности, около получаса: 10 минут на удаление зуба, еще 15 минут на удаление кисты и наложение швов.

2

Представьте себе - 30 минут. И все. Нет никаких угроз здоровью.

После операции в таких случаях совершенно обычными являются отек, незначительные болезненные ощущения и т. д. Пациент получает стандартные рекомендации по послеоперационному режиму, курс антибактериальной противовоспалительной терапии и остается полностью работоспособным.

Повторюсь: РАБОТОСПОСОБНЫМ! А это значит, что ни стационар, ни больничный лист после таких операций, чаще всего, не нужны.

Вот снимок, примерно, через год после удаления.

3

Ни от зуба, ни от кисты не осталось и следа. Чего мы и хотели добиться.

Про похожую, но гораздо более масштабную работу, можно почитать здесь>>

*  *  *

Казалось бы, все очевидно. Если есть проблема - нужно удалять. Если есть угроза возникновения проблемы - нужно ликвидировать угрозу, тогда и не будет проблемы. В контексте описанного выше случая - если бы зуб мудрости был удален ранее, возможно, не было бы никакой кисты, и нам бы не пришлось депульпировать седьмой зуб.

Если все так просто, то почему столько неоднозначных мнений по поводу удаления восьмерок?

Существуют два источника этих мнений: врачи и пациенты.

Почему некоторые доктора отговаривают удалять зубы мудрости?


Ответ простой.

- потому, что боятся.

А боятся потому, что не умеют этого делать. Я, например, пока боюсь пилотировать вертолет. Потому, что не умею. Но это не значит, что вертолет - какая-то опасная штука, и нужно всех отговорить летать на вертолетах. Если вы чего-то не умеете - это не значит, что это невозможно, так ведь?

Причем, я бы не сказал, что удаление зубов мудрости, даже самых-самых ретинированных - это какая-то очень сложная, в техническом отношении, операция. При должных навыках и наличии необходимого оборудования, она занимает 10-15 минут.

Почему пациенты боятся удалять зубы мудрости?


Ответ тоже очень простой.

- потому, что Интернет. Если начнете гуглить в интернете "удаление зубов мудрости", вы скорее всего, столкнетесь с массой негатива: у одного щека опухла, у второго возникла стойкая парестезия, у третьего все болит уже четвертую неделю... Создается впечатление, что положительного опыта удаления зубов мудрости ни у кого вообще нет! Так ли это на самом деле?

Давайте рассмотрим вот какой пример. Десяти пациентам удалили зубы мудрости. У восьми из них всё прошло нормально, у двух возникли осложнения: у одного возник отек, у второго - длительные болезненные ощущения. Скорее всего, восемь пациентов, у которых все прошло хорошо. не полезут в интернет и не будут тратить времени на описание своих эмоций и ощущений - ибо, зачем? У них итак все хорошо! Два пациента с осложнениями, наоборот, либо пожалуются своим френдам в соцсетях (особенно, если доктор их жалобы не слышит), либо полезут искать ответы на возникшие вопросы по своему состоянию (особенно, если доктор внятных ответов не дает). Получается, что доля осложнений (которые, к тому же, успешно лечатся и проходят) у нас 20%, но доля негативных отзывов в сети получится 100% (у двух проблемы, и двое написали). Другими словами, отражают ли отзывы в интернете реальную картину осложнений по конкретной операции, методике или доктору?

Нет, не отражают. Смиритесь с этим. Интернет, особенно социальные сети, по уровню чепухи и бреда давно уже приблизился к телевизору и советским газетам.

Бывают ли ситуации, когда зубы мудрости действительно лучше оставить и не удалять?


Да, такие ситуации бывают. По сути, их две:

- зубы мудрости находятся в зубном ряду, в правильном положении, функциональны и интактны (т. е. не повреждены кариесом). При этом, с прикусом у пациента все в порядке.

- если предполагается использование этих зубов при ортодонтическом лечении - перемещение, дополнительная опора и т. д. Разумеется, при этом восьмерки также должны быть интактны и находиться в подходящем положении: горизонтальные ретинированные зубы вытянуть в правильное положение, практически, невозможно.

Как вы, наверное, догадались, такие условия случаются нечасто. Определить их можно только после соответствующей диагностики (например, функционального анализа) и консультаций (например, ортодонта). Конечно же, это касается тех зубов, состояние которых спорно: если речь идет о горизонтально расположенном ретинированном зубе мудрости, то есть ли смысл отнимать время у ортодонта или тратить деньги на функциональный анализ?

Скажите, имеет ли смысл думать об удалении/сохранении такого зуба:

4

Конечно нет! Тем более, ситуация аналогична предыдущему случаю. Удаляем. Без сожалений!

И вот картинка через год:

5

Как видите, все просто.

Справедливым было бы отметить, что существует единственная ситуация, по которым точно нельзя дать однозначный и категоричный ответ:

- если риск удаления выше, чем последствия невмешательства.

Но тут, как вы понимаете, все зависит от того, кто удаляет, как удаляет, в каких условиях удаляет, а также то, как пациента реабилитируют после удаления. Ведь любую, даже самую простую хирургическую операцию можно осложнить так, что пациент просто ее не перенесет.

Итак, мы с вами подходим к главному вопросу, который я вынес в заголовок статьи:

Каковы показания к удалению зубов мудрости?


При всей сложности вопроса, ответ на него можно сформулировать одной фразой:

- любая из проблем, связанных с зубами мудрости, а также риск возникновения этих проблем являются показанием к их удалению.


И всё.

Теперь давайте рассмотрим различные клинические случаи через данную парадигму:

- ретинированные зубы мудрости. Существует риск возникновения кист, разрушения корней соседних зубов. Удалять.

- перикоронарит. Уже возникшее осложнение, связанное с тем, что зубам мудрости не хватает места для прорезывания. Удалять.

- неправильно расположенные зубы мудрости (дистопия или аномалия положения). Им не хватило места в зубном ряду, они не функциональны и, в дальнейшем, будут приводить к мышечно-суставным и ортодонтическим проблемам. Удалять.

- кариес дентина или пульпит зуба мудрости. Их лечение - штука неблагодарная (частые рецидивы плюс техническая сложность), при полном отсутствии функциональности. Удалять.

и так далее.

При этом, не нужно ждать, когда проблема или осложнение себя проявит. Рано или поздно, это произойдет, и пациент придет уже не простым удалением зуба, но и с кистой, острой болью, проблемным прикусом и чем-нибудь еще.

В общем-то, это и называется профилактической медициной - удаляя зубы мудрости, мы с вами предотвращаем другие, гораздо более серьезные проблемы.

Ну а, профилактика... у кого из вас еще есть сомнения в ее важности.

*  *  *

Уважаемые друзья, завершая эту статью, я хотел бы задать вам один вопрос.

Уже очень давно, мы совместно с Ассоциацией Молодых Стоматологов вынашиваем идею семинара, целиком посвященного удалению зубов, в том числе ретинированных зубов мудрости. Целевая аудитория - студенты, интерны, клинические ординаторы и начинающие стоматологи. Все-таки, удаление зубов - это самая распространенная хирургическая операция в мире, ее должны уметь делать врачи всех специальностей.

Как вы считаете, был бы такой семинар актуальным?

Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев.


Синуслифтинг: что делать при перфорации слизистой оболочки гайморовой пазухи?
implant-in.com
stsvv
Уважаемые друзья, уже скоро, в это воскресенье в Москве пройдет OneDrive.OneHole - Межгалактическая Мегаавторская Суперлекция по немедленной имплантации, проводимая при поддержке Очень Зззакрытого Масонского Клуба Остеоперфораторов. Клуб Остеоперфораторов настолько зззакрытый, что даже если вы просто о нем подумали - к вам сразу выезжает бригада соседей с перфораторами и всё, прощай спокойная жизнь....

banner_perfo

Подробности о мероприятии тут,  рекомендую поучаствовать всем, кому интересна немедленная имплантация и все, что с ней связано. Приходите, будет очень интересно.

*  *  *

А сегодня я хотел бы вернуться к теме синуслифтинга и поговорить об одной из причин послеоперационных осложнений - перфорации (или повреждении) слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Когда и почему это случается? Так ли это страшно и опасно? И что делать в том случае, его это произошло? Ответы на эти вопросы вы найдете ниже, в этой статье.
Read more...Collapse )

Удаление ретинированных зубов мудрости за 7-13 минут - возможно ли такое?
implant-in.com
stsvv
Итак, уважаемые друзья, в фейсбучном сообществе "Мир стоматологов" происходит сейчас серьезная битва. И, как ни странно, речь идет о зубах мудрости. По своей глупости, я тоже решил поучаствовать (блин, блин, блин, соцсети - это адское зло, сам виноват), в результате нарвался на кучу очень интересных мнений, касающихся, в первую очередь, моей компетенции в этом вопросе.

Ну что ж, не буду отрицать. У меня нет свистелок-перделок и прочих научных званий, которыми можно было бы посвистеть-попердеть, дабы вызвать всеобщий респект и уважуху. Мне сложно будет помериться индексом цитирования с каким-нибудь профессором или кандидатом медицинских наук. Да и нафиг мне это? Не хотите - не удаляйте. Ваши пациенты придут к нам, и мы поможем им справиться с тем, с чем вы справиться не могли.

Потому, что у нас есть нечто, более ценное, чем звания и регалии - это огромный опыт в работе с самыми сложными зубами мудрости. И, самое главное - готовность этим опытом поделиться.

Итак.... не буду разбираться здесь, прав был доктор, что оставил половину зуба, или не прав... пусть разбираются отважные комментаторы, у кого еще хватает сил и желания лезть в этот фейсбучный гадюшник.

Начну с того, что удалению зубов мудрости посвящено достаточно большое количество публикаций как на моем сайте, так и в блоге:

- Почему зубы мудрости нужно удалять, даже если они не беспокоят?

- Перикоронарит. Затрудненное прорезывание зубов мудрости.

- Почему зубы мудрости нужно удалять и не ждать, когда они создадут проблемы?

- Снова про зубы мудрости. Про перикоронариты и другие проблемы.

- Зубы мудрости. Зачем удалять? Как удалять? ... и продолжение истории.

- Зубы мудрости. Удаление в современной клинике. - это статья аж 2009 года, сейчас, если честно, все стало быстрее и проще. Но технологически также.

- Зубы мудрости: современные подходы к решению проблемы. - это тоже статья 2009 года. Но, как ни странно, не теряющая актуальности.

Если же этого недостаточно, я, пожалуй, покажу вам еще кое что:

Однажды ко мне обратилась девочка по направлению от ортодонта. Принесла снимок:

1

Помимо аномального положения зуба мудрости есть еще одна проблема: восьмерка заблокировала седьмой зуб, в результате он не может прорезаться. В другой клинике ей предложили удалить два зуба, но она, по совету своего доктора, решила обратиться к нам в клинику.

Read more...Collapse )

MUST HAVE при немедленной имплантации: Geistlich Bio-Oss Collagen и другие биоматериалы
implant-in.com
stsvv
Уважаемые друзья, напомню, что 3 апреля в Васюках в Москве  состоится первая в этом году и вторая, вообще, Межгалактическая Гольфическо-Космическая Имплантологическая Лекция по немедленной имплантации OneDrive.OneHole. Проводить ее будет Межпланетный Космическо-Стоматологический Учебный Центр "СтомКосмоПорт". Все подробности об этом, в полном смысле слова, Вселенском Мероприятии есть здесь>>, рекомендую ознакомиться.

news_banner_onedriveonehole_moscow

Блин, надо завязывать с травой))) На тему названий "Международных" конгрессов, учебных центров и клиник можно шутить примерно столько же, сколько про звания, членства, награды и прочие свистелки-перделки, которыми любят себя обвешивать некоторые доктора. Ну, да ладно)

Сегодня я бы хотел поговорить с вами о нюансах немедленной имплантации, а точнее - об использовании биоматериалов для аугментации окружающих имплантат тканей. Еще точнее - я хотел бы познакомить вас с Bio-Oss Collagen компании Geistlich. Этот материал почему-то незаслуженно игнорируется большинством имплантологов, несмотря на то, что ничего удобнее для аугментации костной ткани в условиях сложного доступа еще не придумали.

Я решил исправить этот пробел.

A09A9186 (2) A09A9188 (2)

Для начала, давайте разберемся, какие биоматериалы вообще используются в дентальной имплантологии.

В общих чертах, это:

- графты (от английского graft - "трансплантат"). Их еще называют "искусственной костью" или "заменителями костной ткани". Их основная задача: создать и удержать объем там, где это необходимо. Вопреки распространенному мнению, графты не способны к самостоятельной регенерации и не превращаются в костную ткань, а лишь удерживают пространство, в котором она регенерирует. Наиболее частый пример использования графтов - операция синуслифтинга.

- барьерные мембраны, с помощью которых отделяют медленно растущие ткани (например, регенерирующую костную ткань) от быстрорастущих. Эта способность барьерных (в основном, коллагеновых) мембран - основная "фишка" метода направленной костной регенерации (НКР), широко используемого в современной имплантологии.

- коллагеновые матрицы. В отличие от барьерных мембран, с которыми их часто путают, они представляют из себя трехмерных коллагеновый каркас, который сам по себе служит субстратом для регенерации слизистой оболочки. Их задача - не разделять, а удерживать в себе живые клетки, обеспечивая регенерацию и формирование новых тканей. Очень упрощенно, это тот же графт, но для слизистой оболочки. Типичный пример их использования: мукогингивальные операции, аугментация лунок и т. д.

И по такой схеме можно разложить любой ассортимент любого производителя биоматериалов, будь то Bottis, Osteobiol или кто-то там еще. Еще существует куча "похожих по структуре и свойствам", "таких же материалов, как ....(вставь любое название), только дешевле" и "не имеющих зарубежных аналогов, российских ...." и много чего еще. Тысячи их!

Какие свойства биоматериалов действительно важны для практики?


В качестве примера возьмем графты - наиболее известные и часто используемые биоматериалы в имплантологической практике.

Read more...Collapse )

Текущие новости
implant-in.com
stsvv
Уважаемые друзья, для вас у меня есть несколько хороших новостей.

news_banner_implant-in

Первая - это сайт. Да, вот этот. Наконец-то за него взялась команда профессионалов, он стал выглядеть и работать не так колхозно, как раньше. Ну и, сняв с себя технические вопросы, я могу полностью сосредоточиться на контенте, а это значит, что на нем появится еще очень много интересной и полезной информации. Заходите, смотрите, читайте и оставляйте комментарии. Буду благодарен за найденные ошибки и недочеты, а также советы по его дальнейшему улучшению.

news_banner_onedriveonehole_novgorod

Вторая новость касается уже анонсированной лекции по немедленной имплантации OneDrive.OneHole - мы определили место и дату проведения в Нижнем Новгороде. Итак, мероприятие пройдет 28 мая (суббота) в учебном центре компании "Марта Биотек" (Н. Новгород, ул. Медицинская, 1а). Контактное лицо: Ольга Гаврилова (т. 89534158024), подробности здесь>> и на сайте www.martainstom.ru

news_banner_onedriveonehole_moscow

Также не забывайте про московскую лекцию - она пройдет 3 апреля в учебном центре StomPort.Ru. Подробности тут.

Третья новость также адресована докторам. Особенно тем, кто делает первые шаги в имплантологии. На базе клиники "Немецкий Имплантологический Центр" у вас появилась возможность пройти индивидуальное практическое обучение по интересующей вас теме. Мы не собираем группы, не устраиваем показательных выступлений, не занимаемся продажами чего-то там имплантологического. Для этого есть другие мастер-классы и лекции. Мы приглашаем только одного человека в день и полностью погружаем его в рабочий процесс - консультации, операции, осмотры и т. д. На мой взгляд, это интереснее, чем вкручивание имплантов в бараньи челюсти, полезнее, чем наблюдение за операцией по монитору или из-за плеча. Вы увидите имплантологию такой, какая она есть на самом деле. За подробностями - в соответствующий раздел сайта.

Четвертая новость - уже для пациентов. Всем известно, что большая часть оборудования, материалов и инструментов, используемых в имплантологии закупается за доллары, франки или евро. И многие думают, что из-за изменения курсов валют (а, я напомню, в сравнении с летом доллар и евро подорожали примерно на треть), все стало сильно дороже. Так оно и есть, но только не в наших клиниках. Партнерские отношения с ведущими европейскими производителями (Такими как Dentsply Implants, Geistlich Pharma и т. д.), грамотная финансовая политика и оптимизация расходов, позволили нам сохранить цены на уровне прошлого года. Наши возможности стали больше, качество - выше, а стоимость лечения (за небольшим исключением) осталась прежней. Сколько это продлится - не знаю, всё зависит от дальнейшей экономической ситуации. Но, бесспорно, сейчас лучший момент, чтобы заняться тем, что вы давно откладывали, а именно - восстановлением отсутствующих зубов.

Добро пожаловать!

С уважением, Станислав Васильев.

Остеопластические операции: факторы успеха. Часть V.
implant-in.com
stsvv
Уважаемые друзья, прежде, чем мы продолжим обсуждать факторы успеха остеопластических операций, я хотел бы сделать пару объявлений.

1. Благодаря последней записи "про базальную имплантацию и всё такое..." выяснилось, что мой сайт не справляется с сильно возросшей нагрузкой. Причем ни увеличение дискового пространства, ни наращивание оперативной памяти сервера не дает нужного эффекта. Уверен, вы заметили, как он стал тормозить в последнее время.

В связи с этим, я ищу человека, который помог бы мне оптимизировать и настроить сайт на нормальную работу. Об оплате, разумеется, договоримся.

2. Сейчас, совместно с моими партнерами, мы составляем график мероприятий (лекций и семинаров) на 2016 год. Уже точно могу сказать, что ближайший XiVEDAY состоится 29 января в Москве, а RegenerationDay - 18 января в Москве и 22 января в Ставрополе. Кроме того, по многочисленным просьбам мы решили повторить лекцию по гольфу по немедленной имплантации OneDrive.OneHole, она пройдет 3 апреля. Подробности - на соответствующих страницах сайта. Если у кого-то будут пожелания, предложения по данным мероприятиям - пишите на staskins@implant-in.com, я обязательно их учту.

Ну и, поздравляю Вас всех с наступившим Новым Годом! Пусть у всех нас он пройдет намного лучше, чем предыдуший. Хотя, и предыдущий год тоже был неплохим.

*  *  *

А теперь мы продолжаем разговор о факторах успеха остеопластических операций. В прошлых частях мы рассмотрели наиболее важные из них:

- Фактор I. Жизнеспособность графта и/или принимающего ложа

- Фактор II. Отсутствие инфекции до, во время и после операции

- Фактор III. Герметичность послеоперационной раны

- Фактор IV. Иммобилизация

Рекомендую пройтись по ссылкам, чтобы быстро понять, что это вообще такое и для чего это нужно.

Сегодня же мы рассмотрим заключительный и наиболее простой для понимания

Фактор V. Отсутствие внешних воздействий.


Длительное отсутствие зубов очень часто сопровождается выраженной атрофией костной ткани. С разной степенью скорости, с разным изменением конфигурации, ее объемы уменьшаются. У атрофии есть множество причин: от изменений микрососудистого русла до постэкстракционных воспалительных явлений из-за одонтогенной инфекции или травматичного удаления зубов.

Если удаление происходит в эстетически значимой зоне и отсутствие зуба видно при улыбке, возникает разумное желание этот дефект как-то замаскировать. Немедленная имплантация с одномоментным протезированием, возможно, решила бы эти проблемы. Однако, она возможна далеко не всегда. Соседние зубы никто не будет обтачивать и закрывать коронками без веских на то показаний, а это значит, что мостовидный протез, пусть и временный, вряд ли подойдет.

В таких случаях пациенту нередко предлагается какая-то съемная протетическая конструкция (в народе называемая "бабочкой" или "жучком"), задача которой - замаскировать отсутствие зуба до его восстановления с помощью импланта:

_MG_7361 (2)

И, я должен заметить, что с маскировкой такой простейший протез отлично справляется:

_MG_7360 (2)

Все бы хорошо, но использование съемных протезов даже временных, даже в случаях, когда не предполагается дальнейшая имплантация, приводит к ряду нежелательных явлений:

Во-первых, это реально неудобно. Протез нужно периодически снимать и чистить (в идеале, после каждого приема пищи), его можно легко потерять или сломать. Даже небольшой протез в полости рта осязается как нечто огромное, он подвижен и, по сути, не функционален.

Во-вторых, опорой подобного съемного протеза служит слизистая оболочка альвеолярного гребня и пришеечные участки соседних зубов. Понятное дело, эти области вообще не способны воспринимать какую-либо нагрузку и воздействие на них ни к чему хорошему не приводит. Слизистая оболочка под протезом воспаляется, выделяющиеся при воспалении ферменты начинают разрушать костную ткань под ней. Как результат, мы получаем значительную убыль костной ткани в области альвеолярного гребня даже в  случаях превентивной аугментации лунки.

Именно поэтому при ожидании имплантации (напомню, оптимальные сроки для отсроченной имплантации - 1.5-2 месяца после удаления) следует, по возможности, избегать использования даже небольших съемных протезов.

Read more...Collapse )

Базальная имплантация, как она есть.
implant-in.com
stsvv
По сути, все существующие виды мошенничества основываются на двух вещах: т. н. "жажде халявы" и безграмотности. Для начала, мошенники предлагают человеку какую-то выгоду или обещают прибыль в +100500 процентов. Причем ему и только ему, избранному. В силу отсутствия знаний (или опыта) этот избранный человек не способен проанализировать ситуацию и задуматься, а почему, собственно, только ему? И, если получить +100500 процентов прибыли так просто, почему никто этим не занимается? Почему, если столько сайтов, предлагающих заработок в тыщу долларов в день всего лишь за то, что ты на них заходишь, люди до сих пор едут на заводы, фабрики и офисы, проводят там большую часть дня, стараясь заработать побольше денег? Они дураки? Безграмотный человек, не способный мыслить критически, на самом деле так думает. И, в итоге, сам оказывается в дураках. Без денег и с испорченным здоровьем.

Друзья, это последняя серьезная запись в этом году. И я хотел бы посвятить ее базальной имплантации (или бикортикальной, как ее еще называют).

Нередко я получаю письма такого содержания:

би

и, периодически, мне приходится видеть пациентов с базальными имплантами:

A09A4662 (2)

Как правило, вся работа с этими имплантами сводится к их удалению:

A09A3513

Затем - восстановление утраченных объемов костной ткани и нормальная, винтовая имплантация.

И в таких случаях очень сложно воздержаться от критики и обливания дерьмом всех тех, кто к этой теме причастен.

Тем не менее, я постараюсь быть максимально объективным и попробую разобраться, так ли хороша базальная имплантация, как о ней пишут в рекламе? Применима ли она в современной стоматологии? И, если и применима, то когда?

Почему это вдруг актуально?


Существует ряд причин, из-за которых базальная имплантация не уходит в прошлое, как, например, телефоны с дисковым номеронабирателем или трамваи на конной тяге.

Причина #1.


После удаления зубов в челюстных костях происходит ряд серьезных физиологических и патоанатомических изменений, приводящих к их атрофии, т. е. уменьшению геометрических размеров альвеолярного гребня. Атрофию усиливают воспалительные процессы, травматичное удаление зубов или, к примеру, длительное механическое воздействие (ношение съемных протезов). Иногда объем костной ткани оказывается утрачен настолько, что возникает вопрос: "А импланты сюда вообще можно поставить?", не говоря уже о правильном положении и подборе импланта по размеру.

В боковом участке верхнечелюстной кости можно даже не говорить об атрофии, ведь большую часть ее объема занимает воздушная гайморова пазуха, иногда подходящая очень близко к альвеолярному гребню. В 2012-2013 годах я проводит исследования и выяснил, что из-за анатомических особенностей расположения гайморовой пазухи, почти 92% пациентов требуется операция синуслифтинга для установки имплантов. Повторюсь, размер верхнечелюстной (гайморовой) пазухи - это не степень атрофии, а индивидуальная особенность каждого человека, как, например, размер ноги или цвет глаз. Подробнее об имплантации на верхней челюсти можно почитать здесь>>.

В таких ситуациях имплантация сопряжена с дополнительными вмешательствами, такими как синуслифтинг или остеопластика. И 99,9% умных докторов так и поступают:

 - если нет возможности установить имплантат нужного размера в нужное положение, сначала создают эту самую возможность.


поскольку объем тканей, окружающих имплантат (кость и слизистая оболочка) не менее важны для получения эстетического, функционального и долговечного результата, чем сам имплант и ортопедическая конструкция. Это постоянно подтверждается мировым имплантологическим опытом и собственными наблюдениями умных докторов.

Разумеется, проведение остеопластики или синуслифтинга сопряжено как с определенными рисками, так и с некоторыми финансовыми затратами. Не все пациенты понимают, насколько важны адекватные объемы десны вокруг импланта, почему нужно правильно подобрать имплантат по размеру, и на что влияет его правильное положение в челюстной кости. Следовательно, оказываются не готовы ни к рискам, ни к дополнительным финансовым затратам. Тем более, если кто-то предлагает более "простой" и "менее рисковый" вариант имплантации с таким же результатом. Но будет ли результат имплантации, при которой выдержаны общепринятые стандарты и правила, таким же, как при использовании базальных имплантов? Конечно же, нет. Но доктора, которые всем и всегда предлагают эту самую базальную имплантацию, об этом деликатно молчат.

Причина #2.


Большинство людей думает, что дентальный имплант подобен шурупу, вкрученному в дерево. То есть, удерживается в челюстной кости за счет силы трения.

Но это не так. Все современные импланты удерживаются в костной ткани посредством т. н. "остеоинтеграции". Если говорить простым языком, то они, буквально, прирастают к окружающей кости, поэтому способны выдерживать значительную жевательную нагрузку.

По своей природе, остеоинтеграция достигается путем деления клеток костной ткани, другими словами, является частным случаем регенерации. И для того, чтобы регенерация костной ткани была возможна, необходимо обеспечить определенные условия, в частности, неподвижность регенерируемого участка. Именно для этого при лечении переломов костей травматологи накладывают гипс, а пионеры - иммобилизирующую повязку.

Широко рекламируемая и обсуждаемая немедленная имплантация и немедленная нагрузка (т. е., удаление зуба, установка импланта и протезирование за один прием) имеют ряд существенных ограничений и возможны далеко не во всех клинических ситуациях. Установкой коронки на неинтегрированный винтовой имплантат мы значительно повышаем риски неудачи, поэтому всегда должны быть готовы к т. н. "откату назад", то есть,  к снятию коронки с импланта и замене ее другой протетической конструкцией. Большинство умных докторов это знают, поэтому относятся к данной методике с предельной осторожностью и вниманием, пытаясь максимально снизить риски возникновения проблем.

Я уже не говорю о том, что реализация немедленной нагрузки практически нереальна в боковом (наиболее нагружаемом) отделе зубного ряда, в условиях дефицита костной ткани и т. д., поскольку любое физическое воздействие на область операции может нарушить регенеративные процессы и привести к отторжению имплантов.

Вопреки этому, казалось бы, здравому смыслу, одним из достоинств базальной имплантации нередко называется возможность "быстрого протезирования". То есть, установка протезов чуть ли не в один день с установкой имплантов. Если учесть, что при соблюдении общепринятой схемы протезирования на имплантах мы вынуждены соблюдать сроки интеграции импланта (минимум, 3 месяца), а с остеопластикой имплантологическое лечение может растянуться на полгода и больше, становится понятно, почему базальная имплантация выглядит довольно привлекательной для большинства пациентов, которые не совсем понимают, как импланты работают и за счет чего они удерживаются в челюстной кости. Доктора, которые вовсю пропагандируют базальную имплантацию, делают особый акцент на коротких сроках лечения, но, опять же, деликатно умалчивают о том, каким будет его результат и какие риски с ней сопряжены.

Причина #3.


Имплантация, с технологической точки зрения - сложный и длительный процесс. Сам имплантат - это не просто "болт", который вкручивается в челюсть, а конструктивно сложное изделие, изготавливаемое с высокой степенью точности. Погрешности и неточности в изготовлении всегда отражаются на результате лечения. Конечно, не всегда сразу после имплантации, но через какое-то время - обязательно.

Для протезирования на современном винтовом импланте требуются кое-какие "запчасти": формирователь десны, трансфер (чтобы перенести положение импланта в гипсовую модель), аналог (он фиксируется в гипсовой модели, на нем создается коронка) и, наконец, абатмент, который посредством винта фиксируется к импланту и служит непосредственной опорой коронки. Разумеется, все эти компоненты стоят каких-то денег, что не может не отражаться на конечной цене лечения.

При этом, использование разных типов формирователей десны и абатментов позволяет достичь высокого качества лечения в любой, абсолютно любой клинической ситуации. Именно количеством супраструктур и типом их фиксации достигается важнейшее свойство любой системы винтовых имплантов - универсальность. Вплоть до того, что, варьируя разные типы имплантов и абатментов в рамках одной имплантационной системы можно получить совершенно разный результат лечения. Умные доктора об этом знают, поэтому нередко обходятся одной имплантационной системой для решения самого широкого спектра клинических задач.

При базальной имплантации в этом нет необходимости. Имплантат уже соединен с абатментом на гибкой ножке, форма которого меняется за счет обычной обточки и изгибания его в нужную сторону. С одной стороны, это сильно упрощает работу доктора, существенно снижает себестоимость лечения. С другой стороны, внутриротовую обточку абатмента вряд ли можно назвать прецизионной и точной, а все, что хорошо гнется - также хорошо разгибается, не говоря уже о напряжениях, возникающих в металле при изгибе, что снижает его прочность в этом месте. За подробностями - на кафедру прикладной механики, слушать лекции по сопромату. Доктора, которые активно пропагандируют базальную имплантацию, очень часто называют ее низкую стоимость существенным преимуществом, особенно в случаях, когда отпадает необходимость в остеопластике и синуслифтинге. Но, почему-то молчат о том, как ортопедическая конструкция на этих имплантах будет выглядеть, и том, каким образом будет перераспределяться жевательная нагрузка на импланты. Особенно, если мы говорим о "зубах за один день", то есть протезировании на только что установленных базальных имплантах.

Другими словами, друзья, базальные имплантологи просто эксплуатируют страхи ("остеопластика - это страшно!"), безграмотность ("мы сделаем все быстрее, сроки регенерации пусть соблюдают дураки") и жажду халявы ("это стоит в три раза дешевле, чем обычная имплантация!"). Налицо - все признаки мошенничества, о которых я писал выше. О том, что вся базальная имплантация - это мошенничество, можно почитать интернете, на эту тему уже высказались большинство моих коллег.

Более того, есть еще один признак того, что здесь явно не все чисто. Вне сайтов клиник, промышляющих базальной имплантацией, дистрибьюторов и откровенно рекламных отзывов, типа, "пациентов", вы вряд ли найдете о базальной имплантации что-то хорошее. Особенно, если изучить интернет за пределами России и СНГ.

Но можно ли назвать базальную имплантацию мошенничеством, а базальные импланты - абсолютным имплантологическим злом?

Нет. Я думаю, что нет. И ниже я попытаюсь пояснить, почему.

Read more...Collapse )

Не усложняйте! Остеопластика - это не так уж и страшно.
implant-in.com
stsvv
Удивительно, насколько сильно изменилось наше представление об остеопластических операциях за последние 10-15 лет. От фразы "тут нельзя поставить импланты, потому что мало костной ткани", до "в любом месте можно восстановить любой объем кости". От мнения, что это "дорого и небезопасно", до "вполне обычная и доступная процедура в ежедневной имплантологической практике". Нет, это, правда, очень классно!

Еще недавно, всего десять лет назад, у нас существовал строгий протокол: сначала остеопластика, затем перерыв на 6 месяцев, затем имплантация. Такой протокол был обязательным даже при утрате небольших объемов костной ткани, когда, казалось бы, можно было обойтись имплантом меньшего размера и компромиссом по протезированию. Мы думали, что нужно ждать, теряли время, невероятно усложняли саму процедуру имплантологического лечения.

А иногда, те же десять лет назад, мы шли на вполне осознанные компромиссы  - для того, чтобы избежать остеопластики, могли взять имплантат поменьше, поставить его немного не туда, либо заставляли ортопедов придумывать какие-то очень уж странные ортопедические конструкции.

К чему приводил такой подход, упоминать, я думаю, не стоит - любой компромисс рано или поздно дает сбой, на то он, собственно, и называется компромиссом. И, может быть, на тот момент такой подход был оправдан - ведь остеопластика или "наращивание костной ткани" представлялась нам и нашим пациентам чем-то страшным, сложным и дорогим. Ну и, не имеющим внятного результата.

А что сейчас?

Поставить импланты очень легко. В любой объем костной ткани. Без исключений.  Взяли имплантат покороче и потоньше, воткнули его где-нибудь в область твердого неба (где есть костная ткань) - и порядок. Вот только получить приемлемый функциональный и эстетический результат на таком импланте будет очень и очень сложно. Иногда, просто невозможно.

Нельзя забывать, что цель имплантологического лечения - это не "вкрутить имплантат, штоб держался", а восстановить отсутствующий зуб. И, если мы говорим о зубе - необходимо учитывать, в том числе, объемы мягких тканей и кости, окружающих этот зуб. Только так можно получить приемлемый функционально-эстетический результат. Без компромиссов. И без исключений.

Именно поэтому остеопластика превратилась из чего-то "непонятного, опасного и дорогого" в обычную работу хирурга-имплантолога. Фактически, сейчас каждая третья (если не каждая вторая) имплантологическая операция включает в себя те или иные остеопластические процедуры. Ну и, сочетать остеопластику с имплантацией стало совершенно обычным и банальным, никого этим уже не удивишь.

Мы перестали беспокоиться о результатах остеопластических операций также, как когда-то перестали переживать об интеграции имплантов. Если процент успешных имплантаций давно известен и составляет, в среднем, 97-98% в десятилетней перспективе, то совершенствование методов остеопластики постепенно приближает ее эффективность к этим цифрам.

Другими словами, нет ничего страшного и необычного в обычной остеопластической операции. Она также безопасна и надежна, как простая установка импланта. И существующие методики позволяют нам успешно сочетать остеопластику с имплантацией, что существенно сокращает как сроки лечения, так и снижает его стоимость.

Покажу вам один очень простой пример.

Пару лет назад, одна милая девушка, катаясь на коньках, упала и выбила зуб. Зуб, к сожалению, найти не смогли, в ближайшем стоматологическом кабинете лунку просто обработали и оставили в покое.

Через год после травмы, девушка обратилась в нашу клинику для восстановления отсутствующего зуба. К тому моменту у нее уже был временный съемный протез, изготовленный в вышеозначенном стоматологическом кабинете, ну и, вот какая клиническая картина:

1

Хочу спросить вас, уважаемые друзья, можно ли в таком состоянии и при таких объемах альвеолярного гребня поставить имплантат в область отсутствующего зуба? Безусловно, можно. Для этого нужно просто взять имплантат потоньше и поставить его подальше, в сторону неба - и он нормально интегрируется.

Read more...Collapse )

Не усложняйте! Немедленная имплантация или аугментация лунки?
implant-in.com
stsvv
29 ноября состоялась лекция OneDrive.OneHole, посвященная немедленной имплантации и ее месту в стоматологической практике. Признаться, не ожидал такого интереса к этой теме. Поэтому я искренне признателен всем, кто принял участие в мероприятии и, надеюсь, мне еще удастся его повторить. А вам вообще лекция понравилась?

И сегодня я хотел поговорить с вами вот о чем.

На лекции мы с вами говорили о том, что, по сути, для немедленной имплантации нет ограничений, за исключением:

- случаев, когда немедленная имплантация не вписывается в общий план стоматологической реабилитации (например, предполагается ортодонтическое лечение)

- ситуаций, когда невозможно хоть как-то стабилизировать имплантат в лунке зуба после удаления.

- стадий обострения хронического воспалительного процесса.

Последнее весьма условно, ибо даже при наличии значительных по размеру кист и гранулем, свищевых ходов с гнойным отделяемым, метод немедленной имплантации вполне себе работает, при условии, что даже возникший из-за воспаления дефицит костной ткани не усложняет установку и позиционирование импланта, - и я это наглядно показал в своей лекции:

1-4

Кроме того, у меня есть примеры случаев, когда даже удаление зуба по острой боли не является препятствием для немедленной имплантации, хотя, я повторюсь, к таким случаям следует относиться очень и очень осторожно. И лучше отложить имплантацию до снятия острых воспалительных явлений.

*  *  *

Другими словами, немедленная имплантация возможна почти всегда. Сочетание немедленной имплантации с синуслифтингом или остеопластикой уже не является чем-то необычным, и это позволяет существенно расширить показания для использования этой имплантологической методики.

Вот немедленная имплантация с синуслифтингом:

A09A6606 (2)

а вот - с остеопластикой:

Рисунок1

Однако, любая хирургическая операция должна рассматриваться, безусловно, с точки зрения снижения риска. Любое хирургическое вмешательство - это риск, который должен быть, как минимум, оправдан с точки зрения результата. И, если тот же результат достижим более простыми решениями, то они должны быть рассмотрены в первую очередь.

- не нужно усложнять. Что-то усложнить - это всегда очень просто. А вот упростить что-то сложное - не так легко, как кажется.


Для примера, давайте рассмотрим вот этот снимок:



Возможна ли имплантация в области левого верхнего премоляра? Вполне. Зуб и гранулему можно удалить, сделать синуслифтинг, вопрос со стабилизацией импланта решить по ходу операции. Остается только один вопрос:

- зачем усложнять?


Read more...Collapse )

Остеопластические операции: факторы успеха. Часть III
implant-in.com
stsvv
Продолжаем разговор об остеопластических операциях. Точнее, о факторах, которые влияют на их результат. В предыдущих частях мы рассмотрели два самых важных:

Фактор #1. Жизнеспособность графта/принимающего ложа

Фактор #2. Отсутствие инфекции до, во время и после операции

кому это интересно - можно почитать в соответствующих статьях на моем сайте, тут и тут.

Безусловно, жизнеспособность трансплантата, которым мы восполняем утраченные объемы альвеолярного гребня важны. Не менее важным является отсутствие инфекции, ибо она способна превращать жизнеспособный графт в мертвую фигню нежизнеспособный. Отчасти, чистота области операции после хирургического вмешательства определяется тем, как проведен разрез (площадь операционной раны) и тем, как наложены швы. И сегодня мы с вами об этом поговорим.

Итак,

Фактор #3. Герметичность послеоперационной раны.


Забыв о нем, мы можем испортить любую, даже мастерски проведенную остеопластику:

30

Не моя работа (мне пришлось переделывать), но причины неудачи на фото выше вполне очевидны. Недостаточное внимание к слизистой оболочке и наложению швов привело к тому, что аутокостный фрагмент инфицировался и лишился способности к интеграции. И в таких случаях бесполезно пытаться сохранить импланты (доктор уже удалил их) и сам графт - только удаление и последующая переделка остеопластики, плюс повтор имплантации. Неприятно.

Вообще, любое расхождение швов после остеопластических операций чревато последствиями. Если аутокостные фрагменты (блоки) еще как-то способны сопротивляться инфекции, их можно сохранить, потеряв часть объема (в среднем, около 25-30%), то графты на основе аутокостной стружки и, тем более, биоматериалов инфицируются мгновенно, становясь отличным субстратом для размножения бактерий. Поэтому расхождение швов над трансплантатом из биоматериала, даже если он закрыт пятью слоями барьерной мембраны - это почти 99% потеря результата. Вне зависимости от марки ксенографта и мембраны:



Да, с этой точки зрения аутокостные фрагменты, безусловно, надежнее. И это должно влиять на выбор метода остеопластики в каждом конкретном клиническом случае.

С чего начинается забота о герметичности раны после хирургического вмешательства?

Read more...Collapse )

Японские ученые разработали....
implant-in.com
stsvv
новости науки прямиком из Японии:
- японские ученые разработали зубную пасту, которая сама лечит кариес и зубную щетку, которая сама ставит импланты.  Стоматологическая общественность в трауре - ведь теперь большинство дантистов останется без работы. Стоматологические ассоциации мира в срочном порядке организовали курсы маникюра и педикюра для оставшихся без работы врачей.

toothpaste

В августе эта новость прокатилась по большинству российский изданий. Мне даже пришлось давать комментарии одной газете по этому поводу. Вот тут>>.

Однако, заметку опубликовали чуть раньше, чем я ее отредактировал. Вот, как это должно было быть:

Мир облетала суперновость: японцы придумали пасту, которая способна заделывать дырки и трещины в зубах и восстанавливать эмаль. Да так, что от здорового зуба не отличишь.
Это же научный прорыв! - воскликнули мы и дружно посочувствовали стоматологам, которые наверняка окажутся теперь не у дел.
- Безработица нам точно не грозит, - развеял наши предположения хирург-имплантолог Станислав Васильев, согласившийся прокомментировать изобретение японских ученых. – Объясню, почему.
Во-первых, кариес – это только одна из стоматологических проблем. Причем, не самая сложная и не самая главная. Вспомните про существование пародонтита, патологии прикуса и, к примеру, дисплазии эмали.
Во-вторых, лечение кариеса – это не замазывание штукатуркой дырки в стене. Существует ряд сложных и ответственных этапов, через которые проходит кариозная полость прежде, чем будет закрыта пломбой. Все начинается с диагностики (больше, чем половина кариозных полостей скрыта от визуального обзора и обнаруживается либо стоматологом, либо тогда, когда превращается в пульпит), продолжается препарированием (удалением поврежденных тканей), протравливанием, нанесением специального клея-бонда, а иногда и лечебной прокладки, затем послойным нанесением пломбы (важно попасть в цвет) и заканчивается финишной обработкой и полировкой. На фотографии – пример качественного пломбирования зубов, проведенного одним из моих коллег. Попробуйте найти пломбы:

IMG_4058

Способна ли даже самая умная зубная зубная паста восстановить зубы хотя бы приблизительно таким образом? Вряд ли.
И не забывайте, что у всех людей разный цвет и форма зубов, структура эмали, прозрачность и т. д. Каким образом зубная паста будет это учитывать?
В-третьих, за счет каких механизмов зубная паста будет восстанавливать пломбы? Если речь идет о стимуляции энамелобластов (клеток, продуцирующих эмаль), то после прорезывания зуба они исчезают. Так что стимулировать нечего. Если за счет каких-то собственных компонентов – то каким образом будет подбираться нужные цвет и форма восстановленного участка? И самое главное – каким образом остановить этот процесс, когда кариозная полость уже «затянулась»?
Немаловажный фактор – как подобная мегаактивная зубная паста будет влиять на другие участки зубов и ротовой полости?
Как видите, слишком много вопросов, и ни одного внятного ответа.

Современная наука устроена таким образом, что все «революции» и «прорывы» не происходят случайно и в короткое время. Любое новое открытие, о котором становится известно широкой публике – результат многолетних исследований, испытаний и наблюдений. Простой пример – стоматологический биоматериал, который пару лет назад произвел прорыв в пародонтологии, разрабатывался до этого десять лет, неоднократно обсуждался на всевозможных конференциях и симпозиумах. Про подобную зубную пасту из Страны Восходящего Солнца никто из стоматологов никогда не слышал (что, согласитесь, очень странно), не было упоминаний ни в научной периодике, ни на каких-то научных симпозиумах.
А знаете, почему Япония и японские ученые – лидеры по количеству фальшивых новостей? Причина банальна – это языковой барьер, из-за которого найти и проверить первоисточник очень сложно. Поэтому не совсем добросовестные журналисты могут писать какие угодно «научные новости» из Японии – большинству читателей это не проверить.
Ну а, что касается самой зубной пасты… Ее роль в гигиене полости рта сильно переоценена. Никакая зубная паста не спасает от кариеса, не делает ваши зубы белее или лучше. Максимум, для чего нужна зубная паста – это для того, чтобы сделать чистку зубов более приятной. Ну и, чтобы изо рта не пахло. Поэтому, если вы беспокоитесь о здоровье своих зубов, обратите внимание, в первую очередь, на технику чистки, затем на зубную щетку. А пасту… можно взять совершенно любую.

С уважением, Станислав Васильев.

Остеопластические операции: факторы успеха
implant-in.com
stsvv
Друзья, сегодня я предлагаю вернуться к теме остеопластики или, как говорят в народе, "наращивания костной ткани". Общаясь с пациентами, а иногда с докторами, нередко слышу истории про "дикую сложность" подобных операций и малопрогнозируемый результат лечения. Некоторые не очень добросовестные коллеги апеллируют к невесть откуда взявшейся статистике "50/50" (получится/не получится) и на этом основании предлагают пациентам альтернативные планы лечения с использованием странных имплантов, вроде вот этих:

1

Да-да, угадали. Это т. н. "базальные импланты", которые активно рекламируются в качестве альтернативы остеопластическим операциям. Они удалены из-за подвижности и неспособности обеспечить качественную опору протетической конструкции. И, должен заметить, это бывает даже слишком часто, чтобы быть просто случайностью. В общем-то, эта картинка вполне себе дает представление, как нужно поступать с подобными методиками и к чему приводит желание сделать все "быстро, качественно и недорого".

Итак, друзья,

ЗАЧЕМ вообще нужна остеопластика?


Если обозначить цель имплантологического лечения как "вкрутить имплантат", то могу заверить - имплантат можно "вкрутить" в 99% случаев и в любой объем костной ткани. Достаточно лишь взять имплант покороче, потоньше, сместить его в то место, где, на взгляд доктора, есть костная ткань. Если придерживаться такого подхода, то, наверное, следует работать имплантами диаметром 2.3 мм и длиной 8 мм, а самым популярным местом для их установки стал бы лоб - а что, ведь там всегда есть достаточные объемы костной ткани!

Однако, если рассматривать имплантологическое лечение как воссоздание функционального и эстетического зуба, пусть и искусственного, то приоритеты и подход определенно меняются. Все естественные зубы имеют свои размеры, положение в челюстной кости и определенное соотношение с соседними зубами. И, если мы хотим добиться идеального результата имплантологического лечения, нам необходимо воссоздать этот зуб во всех подробностях: начиная от размера и заканчивая углами наклона и отношением к антагонистам. Так в нашей работе появляется имплантологическое правило #2:

размер и положение импланта в челюстной кости должны максимально соответствовать размеру и положению естественного зуба


любое отступление от этого правила является компромиссом с непредсказуемыми результатом и последствиями, и нести ответственность за такую работу весьма сложно.

Рекомендуемые размеры имплантов в зависимости от групповой принадлежности удаленных зубов (Васильев С., 2013)

Безусловно, эта таблица допускает вариации, но, тем не менее, наглядно отражает зависимость размера имплантов от размера зуба, который планируется к замещению.

Соблюдение имплантологического правила #2 создает некоторые трудности для проведения лечения. Дело в том, что с утратой зубов в челюстной кости начинают развиваться атрофические процессы, которые приводят к уменьшению ее объема. И неважно, сколько времени прошло с момента удаления - у некоторых людей выраженная атрофия альвеолярного гребня развивается за несколько месяцев, у других аналогичные изменения происходят в течение нескольких лет. Лично я связываю эту разницу с индивидуальными особенностями кровоснабжения и микроциркуляции в челюстной кости, а также с травматичностью операции удаления зуба. Чем более тяжелым было удаление, тем выше уровень утраты кости.

Эта проблема решается методикой немедленной имплантации, когда быстрое замещение дефекта зубного ряда не позволяет допустить существенных изменений объемов костной ткани. Но получается это не всегда и не у всех.

Так как правильно расположить правильный имплантат, если в результате атрофии существенно изменилась конфигурация альвеолярного гребня? Вот, для этого и нужны операции остеопластики или, как их называют обычные люди, "наращивания костной ткани". Мы воссоздаем не только зуб, но и все окружающие его ткани - только так можно получить долговечный эстетический и функциональный результат.

А что, собственно, является результатом остеопластики?


Покажу лишь один снимок:

3

Мы его сделали через 2 года после проведенного лечения. Подробнее о том, как оно планировалось и проходило, можно почитать здесь>>. Эта рентгенограмма дает наглядное представление о результате проведенной остеопластики: ремоделирование регенерата, уровень его атрофии (почти отсутствует), состояние костной ткани в области установленных имплантов (почти идеальное). Именно такой результат я называю успешным и, поверьте мне, он достижим при использовании любых методов остеопластики, начиная с направленной костной регенерации и заканчивая усложненными комбинированными методиками (например, сендвич-техникой). Ибо дело не в способе, а в том, насколько мы понимаем и учитываем факторы, от которых зависит успех остеопластической операции.

Итак,

ФАКТОРЫ УСПЕХА остеопластической операции.


Вне зависимости от метода остеопластики, существует ряд факторов (или, если хотите, правил), определяющих результат оперативного вмешательства. Их, на самом деле, не так много, поэтому о каждом можно поговорить подробнее.

Read more...Collapse )

Почему нужно удалять зубы мудрости, даже если они не беспокоят? Кисты, биоматериалы и хирургия.
implant-in.com
stsvv
Одним из недостатков хирургии как специальности является то, что результат хирургического лечения, увы, виден не сразу. К примеру, провели мы хирургическую операцию. Показали, что руки у нас растут из правильного места, а в плане мануала круче нас никого нет. А дальше что? Как пациент будет реабилитироваться? Что будет чувствовать, как будет жить после хирургической операции? Каковы ее отдаленные результаты и последствия? К сожалению, этот вопрос нередко остается за кадром.

Ну, как в нейрохирургии. Удаляем опухоль мозга. Да, удалили полностью, но пациент оказался в пожизненной коме. Можно ли считать такую операцию успешной? Вряд ли.

А, между прочим, это очень важный вопрос. Ибо нельзя говорить об успехе хирургического лечения сразу после операции. Хирургическое вмешательство - это всего лишь часть лечения. Хирургия, в целом - это 10% мануала и 90% терапии и реабилитологии. Вот почему золотые головы в хирургии ценятся гораздо выше золотых рук.

Ну это так, лирика. Хотя, и имеющая отношение к нашей сегодняшней теме.

*  *  *
На моем сайте достаточно много информации о зубах мудрости, о том, почему от них нужно избавляться, как это сделать правильно и как быстро реабилитироваться после подобной операции. Почитать об этом можно здесь и здесь.

Мне нередко приходится как от врачей, так и от пациентов: "ЗАЧЕМ ИХ УДАЛЯТЬ? ОНИ ЖЕ НЕ БЕСПОКОЯТ!" Особенно это касается ретинированных зубов.

Отчасти, такое мнение оправдано: интернет постоянно пугает многочасовыми и сложными операциями удаления зубов мудрости, рассказывает про страшные последствия и т. д. При этом, совершенно забывает, что у большинства людей зубы мудрости рано или поздно приводят к таким проблемам, что даже самое страшное превентивное удаление покажется сущим пустяком. Ну, это как бояться удаления маленькой родинки и ждать, пока она превратится в серьезную злокачественную опухоль. Вам вообще нужны такие риски? Почитайте о них здесь.

Ну и, если я скажу вам, что удаление зубов мудрости нынче занимает 15-20 минут (даже в самых сложных случаях), совершенно безболезненно и безопасно, и, при этом вы, фактически, превентивно решаете ряд серьезных проблем - это изменит ваше мнение о зубах, "которые не нужно удалять, пока не беспокоят"?

Пример, который я вам покажу ниже, не уникален. Несколько раз в год я сталкиваюсь с подобными клиническими ситуациями разной степени сложности. И я считаю, что людям, у которых эти проблемы были выявлены "как бы случайно" очень и очень повезло.

Итак, ситуация:

Примерно полтора года назад к нам в клинику обратилась молодая и красивая девушка. Все бы ничего, ничто ее не беспокоило, но вот однажды пошла она лечить зубки, и ей сделали панорамный снимок. Сделали панорамный снимок - забегали, заохали, послали на компьютерную томографию. Вот она:
4

или вот:
5-с

Для тех, кто не разбирается в компьютерной томографии, я поясняю:
4-с

Как видите, большую часть тела и ветви нижней челюсти справа занимает гигантская фолликулярная киста. Она образовалась из-за ретинированного зуба мудрости #48. Дело в том, что вокруг ретинированных зубов мудрости сохраняется фолликул, оболочка зачатка зуба. И в определенных условиях (каких - науке пока неизвестно) клетки фолликула могут пойти в рост - он постепенно вытесняет костную ткань и формирует гигантские кисты, которые называются фолликулярными.

Причем, эти кисты могут существовать длительное время без каких-либо внешних симптомов. И обнаруживаться случайно, либо на рентгенограмме (если пациент пришел лечить зубы), либо в тот момент, когда во время зевания или малейшей жевательной нагрузки челюсть ррраз! - и ломается. Последнее, согласитесь, - очень неприятная штука.

Вот почему неплохо было бы хотя бы раз в год делать панорамные снимки, особенно если есть скрытые угрозы в виде ретинированных зубов. Чем раньше такая киста будет выявлена - тем легче ее лечение ((с) Доктор Очевидность).

Что вообще делать в таких случаях? Проблемный зуб - удалять. Кисту, разумеется, тоже удалять. Но прежде нужно внимательно изучить клиническую ситуацию и кое-как подготовиться к операции.

Составляем список сложностей, с которыми мы можем столкнуться в ходе лечения:

1. Полость кисты очень большая, переходит с тела на ветвь нижней челюсти. Проблема решаема правильным доступом.

2. Где-то на дне полости кисты находится нижнелуночковый нерв (на картинке ниже выделен красным). У пациентки пока нет парестезии, это дает основания предполагать, что нервный ствол не поврежден и располагается за пределами полости кисты. Нужно соблюдать осторожность и, на всякий случай, предупредить пациентку о возможном возникновении парестезии после операции.

3. Из-за больших объемов полости, у тела и ветви нижней челюсти остались очень тонкие костные стенки. И, даже если мы удалим кисту через относительно небольшой доступ, мы этим самым доступом ослабим и без того невысокую прочность нижней челюсти. Может случиться перелом даже во время зевка. Поэтому следует подумать о каком-то армировании или укреплении раны после операции. Запасаемся титановыми минипластинами и винтами.

4. 46 и 47 зубы проникают в полость кисты, электроодонтодиагностика показывает высокие значения (некроз пульпы). Следовательно, если оставить эти зубки с пульпой, останется риск рецидива кисты уже из-за этих зубов. Их нужно депульпировать - и это главная предоперационная подготовка их депульпированием занимается врач-терапевт.

5. Из опыта предыдущих операций я знаю, что нередко оболочка кисты образует спайки с корнями зубов, поэтому очень сложно от них отделяется. Нужно быть готовым на расширение доступа и резекцию верхушек корней 46 и 47 зубов.

Как-то так:
5

К сожалению, не могу показать вам операцию по ряду причин. В0-первых, такие операции очень сложно снимать. Во-вторых, в тот момент было просто лень снимать. В-третьих, сама операция не столь интересна в плане мануала, сколько интересны ее результаты.

Отмечу лишь некоторые ее моменты:

1. Операция цистэктомии и удаления ретинированного 48 зуба проходила под местной анестезией и заняла, примерно, 40 минут.  И да, это амбулаторная операция, не требующая госпитализации.

2. Апертура доступа кисте была площадью около 1,5 кв. см. В ходе операции апертура была расширена до 2,5 кв. см. - для доступа к верхушкам корней 46, 47 зубов.

3. После удаления кисты, костная полость осталась пустой. Мы ничем ее не заполняли. Еще раз подчеркну - НИКАКИЕ БИОМАТЕРИАЛЫ НЕ ИСПОЛЬЗОВАЛИСЬ. Ибо смысл? Само по себе заполнение образовавшейся полости каким-нибудь ксенографтом не придаст нижней челюсти большей прочности, зато его инфицирование (а мы работаем в инфицированной области, и избавиться от микробов тут невозможно) может сильно осложнить заживление послеоперационной раны. Вместо этого - см. пункт 4.

4. Как видите по КЛКТ, у нижней челюсти после удаления кисты остаются очень тонкие стенки. И риск перелома при неаккуратном жевании или травме никуда не пропадает. Поэтому, на всякий случай, мы фиксируем накостную титановую минипластину. Она специально выбрана очень длинной, чтобы возможно было зацепиться за непораженные участки челюстной кости. Другими словами, минипластина в данном случае - профилактика перелома.

5. В отличие от простых удалений ретинированных зубов мудрости, для швов мы исползуем нерезорбируемые монофиламентные нити (например, Prolene) - это связано с гигиеническими соображениями.

6. В послеоперационном периоде - обычные рекомендации и назначения.

Вот снимок сразу после операции:
да

Весь масштаб проделанной работы виден на этом снимке.  Видны и полость кисты, видна минипластина, фиксированная четырьмя винтами. При желании, ее можно будет удалить через какое-то время.

Можно ли назвать это результатом операции? Думаю, что нельзя. Да, мы удалили кисту и причинный зуб. А что дальше? Сможет ли организм восполнить такую потерю объема костной ткани? Не будет ли нервной патологии, останутся ли на месте соседние зубы? Одни вопросы и никаких внятных ответов....

Я попросил пациентку сделать еще один снимок через пару месяцев:
орто

На этом снимке можно увидеть, как регенерирует костная ткань: появляются зоны минерализации, изначальная полость теряет свои очертания. Ну и, самое главное - зубы на месте и выглядят очень-очень неплохо.

И да, нужно настроить пациентку на удаление оставшихся зубов мудрости.

Следующий снимок пациентка сделала через год после операции:
1

А на этой ортопантомограмме мы можем увидеть, почти окончательное восстановление костной ткани в зоне операции. Полость не только заполнилась костной тканью - появился характерный "ячеистый" рисунок, что говорит о нормальном процессе регенерации кости. Контуры костной полости пока видны, но такая картина может наблюдаться в течение нескольких лет после хирургического вмешательства.

Никаких жалоб у пациентки нет. Правда, мотивировать ее на удаление оставшихся зубов мудрости пока не могу - она все время ссылается на занятость))

Можно ли вот эту клиническую картину считать результатом? Пожалуй, да. Мы не просто удалили кисту и причинный зуб. Мы создали условия для регенерации костной ткани - и организм все сделал за нас. Без всяких биоматериалов или прочих хитростей, между прочим.

В этом-то и есть сакральный смысл врачевания - мы, доктора, должны лишь помочь организму справиться с болезнью, создать условия для его восстановления. Остальное за нас сделает природа.

*  *  *

Об этом простом клиническом случае можно рассказывать очень долго. Можно искать глубинный смысл в каждом корне каждого зуба. А можно сделать выводы, коими с вами хочет поделиться Доктор Очевидность:

1. Если есть предпосылки к возникновению проблемы (в данном случае, это ретинированный зуб мудрости), то сама проблема - это всего лишь вопрос времени. И решить эту проблему будет всяко сложнее, чем устранить предпосылки.

2. В регулярных профилактических осмотрах и снимках есть несомненная польза - можно выявить предпосылки, пока они не превратились в проблему. Есть шанс выявить заболевание на ранней стадии.

3. Любая проблема решаема. С разной степенью сложности или комфорта, но решаема. Разумеется, маленькие проблемы решаются проще больших.

4. Ретинированные зубы мудрости рекомендуется удалять даже в случае, если они не беспокоят. За редким-редким исключением.

5. И сделать последнее очень не сложно. Нужно просто найти своего доктора.

Вот, такие дела.

Если будут вопросы - с удовольствием отвечу в комментариях.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.

Имплантация, расщепление альвеолярного гребня и немного НКР
implant-in.com
stsvv
Уважаемые друзья, давайте сегодня поговорим об одной весьма интересной методике "наращивания костной ткани" - расщеплении альвеолярного гребня. А я вам покажу, как из этого:
1

сделать вот это:
28

с минимальными усилиями.

Какие вообще методики остеопластики существуют в современной хирургической стоматологии? Если отбросить в сторону авторство и прочие понты, то всё можно свести к четырем категориям:

1. Остеопластика методом аутотрансплантации костных фрагментов (АКФ). Это наиболее известный и распространенный метод остеопластики. Суть его в следующем: берем небольшой фрагмент костной ткани там, где ее много, перемещаем и фиксируем туда, где ее мало. Ждем, ждем - и, вуаля! Костной ткани дофига.

2. Направленная костная регенерация (НКР). Очень популярная сейчас методика, которая нередко противопоставляется аутотрансплантации. На мой взгляд, это не совсем справедливо, ибо у нее тоже хватает плюсов и минусов. НКР или АКФ - это всегда вопрос выбора для доктора и пациента.

3. Комбинированные методы остеопластики. Из названия ясно, что в эту группу входят методы, объединяющие в себе аутотрансплантацию аутокостных фрагментов и направленную костную регенерацию. Многие авторские методики являются как раз комбинированными, например методика F. Khurry.

4. Остеопластика "местными тканями". Менее распространенные, но не менее значимые методы "наращивания костной ткани. Их использование предполагает, в первую очередь, моделирование альвеолярного гребня в области имплантации: дистракция с использованием специальных аппаратов, остеосинтез, ну и, расщепление альвеолярного гребня, о котором мы с вами сегодня и поговорим.

И вот тут важно понимать, что какую бы мы методику остеопластики с вами не выбрали - у нее всегда будут плюсы и минусы. В этой связи, первоочередная задача врача - это уметь нивелировать минусы и реализовывать плюсы того или иного подхода. На примере своих работ я неоднократно показывал, что абсолютно все методы "наращивания кости" имеют право на жизнь и работают при условии, что голова и руки у нас находятся в нужных местах.

Подробнее о методиках остеопластики можно почитать тут, тут или тут.

Read more...Collapse )

Финиш операции немедленной имплантации: заглушка, формирователь или коронка?
implant-in.com
stsvv
Уважаемые друзья, сегодня я вновь вернусь к теме немедленной имплантации. В принципе, мы об этом много беседовали. Например, здесь, здесь и здесь (кто не в курсе, можно почитать). Поговорим о том, чем заканчивается операция немедленной имплантации.

Когда заходит речь о немедленной имплантации, на конгрессах, семинарах, лекциях и т. д. нередко показывают работы в эстетически значимой зоне (верхние зубы от клыка до клыка). Оно и понятно - лечение в этой области более презентабельно и показательно выглядит, легче сделать фотографии, оперировать и т. д. И это правду выглядит очень красиво.

Однако, вместе с этим создается ложное впечатление, что немедленная имплантация актуальна именно в области фронтальной группы зубов, и обязательно должна сочетаться с установкой коронки. А иногда - что временная коронка на только что установленном импланте и является результатом лечения.

Так ли это на самом деле? Я тут проанализировал собственные данные за 2013 год (статистику 2014 года еще не считал). Главный вопрос, который я перед собой поставил, звучит как:

В КАКИЕ ОБЛАСТИ ПРИХОДИТСЯ СТАВИТЬ ИМПЛАНТЫ ЧАЩЕ ВСЕГО?

Вот 630 одиночных имплантов (не являющиeся опорами мостовидных или иных конструкций), установленных за 2013 год. На верхней челюсти:

1



на нижней челюсти:

2

Что показывают  эти диаграммы?

А показывают они то, что чаще всего приходится имплантировать (в т. ч. немедленно) зубы в боковом участке челюсти: от пятерки до семерки это суммарно около 83% на верхней и 84% на нижней челюсти. Доля зубов фронтальной группы (резцы, клыки, первые премоляры) не очень велика - почти 27% на верхней и менее 16% на нижней челюсти.

Это легко объяснить - утрата или повреждение зуба в зоне улыбки  влечет за собой эстетический дефект, поэтому люди изо всех сил стараются их сохранить. К тому же, нагрузка на эти зубы меньше, их легче чистить, а любые, даже самые минимальные их повреждения легко заметить.

Чего не скажешь о больших коренных зубах. Некоторые пациенты на предложение имплантировать давно отсутствующую шестерку задают вопрос: "А зачем? Его же не видно!", не понимая важной функциональной роли боковых зубов.

К чему я все это вам рассказываю? К тому, что боковые зубы тоже важны. И их тоже надо имплантировать, пусть даже их не видно. В том числе, немедленно, т. е. сразу после удаления.

*   *   *

По сути, немедленная имплантация - это не эксперимент, не какая-то уникальность. На сегодняшний момент она составляет почти 50% от общего объема имплантологической работы. Мы делаем ее одновременно с остеопластикой, синуслифтингом, удалением восьмерок и т. д., стараясь объединить несколько операций в одну, тем самым снизив травматичность и стоимость хирургических этапов.

Остается лишь один вопрос - чем заканчивать операцию? В демонстрационных работах мы чаще всего видим коронку. В очень крутых случаях - временную коронку на заранее изготовленном индивидуальном абатменте - и это действительно выглядит очень классно. Но существует три вопроса, про которые нельзя забывать, вне зависимости от восхищения финишем операции:

1. Что дальше? Как всё это будет регенерировать?

2. Что будет, если что-то пойдет не так?

3. Как часто это вообще возможно?

Конечно, мы всегда рассчитываем получить запланированный результат и настраиваем на него пациента, но... признаемся честно, бывает всякое.

Хирургия в целом и хирургическая стоматология, в частности - это та область медицины, где результат лечения виден далеко не сразу. Если стоматолог поставил пломбу и сделал всё правильно - конфигурация пломбы со временем, практически, не поменяется. Если она чем-то не устраивает - пломбу можно снять, сделать новую. То же самое касается коронок, протезов. В дентальной имплантологии мы не можем говорить о результате, пока не пройдет хотя бы несколько месяцев после протезирования. То есть, друзья, результат лечения - это не законченная операция имплантации, не установленная немедленно  коронка на имплантат. Всё немного дольше и сложнее.

Поэтому к любым супраструктурам на имплантат (коронка, индивидуальный абатмент или формирователь) нужно относиться с известной степенью осторожности. Нельзя забывать, что

любые супраструктуры ограничивают наши возможности в дальнейшей работе с окружающими имплантат тканями


В лучшем случае, можно сделать шаг назад: убрать коронку, "заглушить" имплантат, через некоторое время приступить к работе с десной, затем вернуться к формирователю и т. д.

В худшем - удалять имплантат и всё начинать сначала.

Поэтому, даже если мы говорим о немедленной имплантации - это отнюдь не всегда означает немедленную нагрузку в виде коронки или даже формирователя десны. Иногда лучше не торопиться и пожертвовать сиюминутным достижением эстетики ради долгосрочного стабильного результата.

Вот пример.


Пациентка, молодая и красивая девушка. В много лет назад получила травму, в результате которой был сильно поврежден 41 зуб и частично разрушен 31 зуб (перелом режущего края). 41 зуб реставрировали на анкерном штифте, но со временем в его области развилась корневая киста. Пару раз делали цистэктомию с резекцией верхушки корня, но безрезультатно. Зуб вообще потерял внешний вид:

1 2

Пациентку это вконец достало она приняла решение заменить зуб имплантом.

Read more...Collapse )

Оптимизация нужна. Но не та.
implant-in.com
stsvv
Моя коллега, врач Наталья Сметнева написала открытое письмо В. В. Путину с просьбой остановить оптимизацию московского здравоохранения. Оно доступно здесь, и, тем кто с ним согласен, я бы рекомендовал подписаться. Я же пока свою подпись не поставил, ибо, как говорят некоторые дочери офицеров, "не всё у нас тут так однозначно". В общем, друзья, я призываю к открытой дискуссии на эту тему.

Ниже - очередной набор букв, общий смысл которых сводится к избитому вопросу "как нам обустроить Россию отечественное здравоохранение?". Это мое личное мнение по поводу открытого письма Натальи и оптимизации здравоохранения, в целом.

В свое время у меня был опыт работы как в стационаре, так и в поликлинике, некоторое время назад я работал в государственных ЛПУ, сейчас работаю в частной клинике. Те, кто скажет, что в "стоматологии всё не так" - идут лесом, потому как стоматология - одна из наименее консервативных и передовых отраслей медицины, наиболее подверженная веяниям современности и гибко реагирующая на рыночную коньюктуру. Что поделать - конкуренция-с...

В общем контексте данной статьи я рассуждаю не как стоматолог, а как врач. Да-да, вы не поверите, но у стоматологов в дипломе так и написано "врач".

Итак, ни для кого не секрет, что современное российское здравоохранения выглядит как-то так:

023fb125b35f7c6bc7c2e52265c74c8b

Другими словами, вроде все складно сделано, руль есть, педали - но, сцуко, не едет! Почему это происходит - не совсем понятно даже проектировавшим этот драндулет конструкторам. А мы с вами сейчас возьмем и попробуем разобраться.

В письме Натальи Сметневой речь идет, в первую очередь, о взаимодействии трех субъектов здравоохранения: поликлиники, стационара и скорой помощи. И, на мой взгляд, именно это взаимодействие необходимо оптимизировать, ибо сложившиеся взаимоотношения "скорая-поликлиника-стационар" - это порочный круг всей системы здравоохранения.

А проблема оптимизации, на самом деле, всего одна. Это то, что каждый врач думает, что все вокруг

бездельники


В общем-то, это даже не секрет: врачи стационаров считают докторов поликлинического звена лоботрясами, которые только умеют выписывать направления на госпитализацию. Врачи поликлиники думают, что доктора в больницах - высокомерные жлобы, суть которых - отказать в госпитализации под любым предлогом. Доктора на скорой считают козлами вообще всех, поскольку им приходится просто кататься по городу в надежде, что кто-нибудь примет их пациента себе. В свою очередь, врачей на скорой (особенно фельдшеров) тоже никто не любит - привозят не туда и не по показаниям. И вот, почему-то мне кажется, что в этом болоте даже Путин с вежливыми людьми не разберется. И, тем более, не научит врачей разных субъектов друг друга уважать.

Самое удивительное в том, что каждый доктор по-своему прав.

Когда в стационар ЧЛХ скорая помощь привозит пациента с вывихом челюсти - это, извините меня, пипец. У меня братишка, не имеющий медицинского образования, но занимающийся боксом, умеет эти вывихи вправлять. Это вообще навык, который должен быть у каждого. Как, к примеру, наложение жгута для остановки кровотечения.

Когда в поликлинику заворачивают пациента с черепно-мозговой травмой и сопутствующим переломом челюсти - это тоже не совсем понятно. " У него же перелом челюсти! Шинируйте!" - кричат челюстно-лицевые хирурги. "Йокрный бабай, у него закрытая ЧМТ! Это посерьезнее перелома!" - отвечают им хирурги-стоматологи. И тут же направляют в стационар пациента для планового удаления зуба мудрости.

Ну, или когда из-за причуды одного маразматичного профессора, стационар ЧЛХ перегружен пациентами с фурункулами нижней трети лица. На резонный довод "почему бы не в поликлинике?" получаем ответ "могут быть осложнения". Так давайте пациентов с фурункулами сразу будет госпитализировать в реанимацию! А чо, могут же быть осложнения!

Ну и, совсем нонсенс, когда челюстно-лицевые хирурги в стационаре промышляют имплантацией. И ладно бы, если у них там есть ортопед, либо пациент направляется в стационар с уже готовым планом протезирования, имплантации, с хирургическими шаблонами и пр... Увы, но по мнению некоторых челюстно-лицевых хирургов, главное - это захренячить куда-нибудь импланты. А далее ортопед разберется, что на них делать.

Другими словами, вся эта котовасия занимается вовсе не тем, чем должна заниматься. Ее функции, функции каждого из звеньев здравоохранения нужно кардинально пересматривать. А не просто оптимизировать.

На мой взгляд, основа всей системы здравоохранения - это

поликлиника


Скорая помощь привозит и перевозит, со стационаром сталкиваются далеко не все люди, но через поликлинику и амбулаторию прошел каждый. Начиная с рождения и до самой старости человек связан с поликлиникой. Поликлинический врач, aka семейный доктор - вот кто знает о пациенте всё. По сути, он и должен быть главным специалистом в лечебной работе с пациентом.

У нас же все задачи поликлинического звена сводится к:

- выдаче справок/больничных

- выдаче направлений на госпитализацию

- помазать задницу зеленкой и померить давление.

- ну, вакцинация по плану. Причем, план спускается сверху.

Вернее, задачи амбулаторных докторов намного шире, вот только больше вышеперечисленного никто заморачиваться не хочет.

И это рождает совершенно дебильный замкнутый круг. С одной стороны, мотивация не та - нормально работать в поликлинике на таких условиях и за такие деньги никто не хочет. С другой стороны, если врачи стационаров пользуются хоть каким-то уважением (по ночам не спят - лечат, ага), то поликлинические врачи по мнению основной массы населения - что-то вроде парикмахеров, то есть вообще не медики, а писари больничных/справок/направлений. Ну и, руководство этого самого населения, состоящее на 146% из дилетантов и "эффективных менеджеров", думает почти также.

Лечение в стационаре стоит дороже - это, в принципе, обсуждению не подлежит. Эффективнее ли оно? Если мы говорим о, к примеру, удалении зуба мудрости - точно нет. Ибо это легко решается амбулаторно. Лечить в стационаре амбулаторную патологию только потому, что кто-то не мотивирован работать в поликлинике - это всё равно, что топить фейерверком печку. Дорого и ни фига не эффективно. В то время как человек, который реально нуждается в госпитализации (например, с сочетанной травмой), ее не получит - его койко-место занято пациентом с ретинированным, блин, зубом мудрости. Или фурункулом на заднице.

Когда я работал в отделении ЧЛХ городской больницы (60 коек), у нас постоянно дежурили два врача. При этом, срок госпитализации при переломе челюсти составлял 21 день, а при осложненном удалении зуба (осложнение создавал, как правило, сам врач) - 9 дней. План койко-дней спускался сверху, его нарушение крайне не одобрялось руководством больницы.

И я, в общем-то, считал, что так правильно. И вот тогда бы я подписался под открытым письмом Натальи Сметневой с превеликим удовольствием и надеждой на перемены.

Разрыв шаблона случился, когда я побывал на стажировке в одной областной больнице далеко за пределами Башкирии. Представьте себе, отделение ЧЛХ областной больницы - 40 коек. Дежурит один хирург. Срок госпитализации при переломе нижней челюсти - 8-9 дней. При других проблемах - 3-4 дня.

А теперь, внимание, вопрос: "Какое отделение работает эффективнее? И почему?"

Второе, в областной больнице. Потому, что в отделении областной больницы ведется совместная, именно совместная работа с врачами поликлинического звена. Каждый месяц доктора больницы проводят медсовет, куда в обязательном порядке приглашаются врачи-стоматологи из поликлиник. Следовательно, они работают последовательно, а не параллельно и, тем более, не супротив. Врачи поликлиник знают, что могут они делать самостоятельно, с какими вопросами имеет смысл направлять в стационар, чтобы обязательно приняли. А врачи больницы знают пределы компетенции поликлиник, следовательно, получая направление на госпитализацию прекрасно понимают, что врачи поликлиник сделали всё возможное. И доверяют им, выписывая пациента под наблюдение амбулаторного доктора. Почему другие больницы и поликлиники не могут работать также?

Увы, но никаким открытым письмом Путину такое взаимодействие поликлиник и стационаров не выстроить. Ни Шойгу, ни Медведев, ни даже Собянин не в состоянии заставить врачей с уважением относиться к работе друг друга. Еще сложнее научит их работать вместе. Последовательно, как я уже отметил выше.

Я специально не говорю о мотивации, деньгах, финансировании и прочем-прочем. Ведь для того, чтобы собираться раз в месяц и обсуждать ОБЩУЮ, в общем-то, работу, врачам поликлиник и стационаров не нужны деньги. Нужно просто желание. В том числе, желание руководства этих самых ЛПУ, а не руководства страны.



Я думаю, если мы действительно хотим что-то изменить в отечественном здравоохранении - нужно начать с себя. А не надеяться, что кто-то придет и сделает всем хорошо.

Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев.

Зы. Если уж оптимизировать здравоохранение, то так: 75% чиновников здравоотделов, гор- и облздравов, Минздрава, собственно, выгнать нафиг к чертям собачьим. Глядишь - появятся деньги на поликлиники.





 

Иногда приходится удалять импланты. Как быть и что делать дальше?
implant-in.com
stsvv
Уважаемые друзья! Хочу начать с благодарностей. Огромное спасибо всем вам за поздравления - такого количества писем и сообщений я никогда в жизни не получал. Всё это очень приятно.

А вот тема, которую я хочу с вами сегодня обсудить - не самая приятная. Тем не менее, все имплантологи с ней периодически сталкиваются.

A09A1760 A09A1770 A09A1169 A09A1327

Это необходимость удаления имплантов. Да-да, иногда их приходится удалять, вот что делать с этим дальше - ни пациентам, ни даже врачам не совсем понятно. Попробую внести ясность в этот вопрос.

*   *   *

Существуют всего две причины, по которым импланты приходится удалять: периимплантит (или, более народно, "отторжение" импланта) и невозможность проведения качественного протезирования на установленном импланте (имплантах). Каждая из причин предполагает свой порядок действий, который мы рассмотрим ниже.

Однако прежде, чем мы приступим к изучению вопроса, я бы рекомендовал вам прочитать вот эту статью. Написал ее давно, но она не потеряла актуальности. Пока.

Read more...Collapse )


Трудные решения
implant-in.com
stsvv
Давным давно, примерно на третьем курсе, я решил стать хирургом. Причем, не просто хирургом, а ХИРУРГОМ-ХИРУРГОМ. Таким, как Владимир Оппель или Николай Пирогов.

Соответственно, начал себя к этому готовить, поскольку для того, чтобы стать хотя бы хорошим хирургом, университетской программы явно мало. Были книжки, методички, учебные фильмы, а главное - дежурства в хирургическом отделении больницы. Благо, врачи относились к интересующимся студентам очень лояльно и всячески помогали в учебном процессе. Первые операции, на которых я ассистировал (отделение проктологии, между прочим) я почти не запомнил - всё слилось в одну большую красную картинку. Но к моменту перехода в ЧЛХ из общей хирургии (примерно, середина четвертого курса), я самостоятельно мог проводить несложные манипуляции, мне доверяли накладывать швы и даже быть первым ассистентом на  сложных операциях. А на дежурстве в больнице дополнительные руки всегда нарасхват, поэтому довелось постоять на вмешательствах во всех отделениях - от септической хирургии до трансплантологии.

IMG_0203



Запомнил одну операцию в отделении нейрохирургии. Оперируется пациентка, где-то под пятьдесят лет. Диагноз: опухоль правой лобной доли головного мозга. В процессе операции выясняется, что опухоль распространилась еще и на левую лобную долю. Следовательно, ее тоже нужно удалять.

Удалить пациентке обе лобные доли - это значит, почти стопроцентно превратить ее в овоща. То есть, человек, который сам, своими ногами и по доброй воле пришел на плановую операцию, вряд ли с нее сам, своими ногами уйдет.

Если оставить хотя бы часть опухоли - процесс распространится далее, и со временем, пациентка превратится в овоща. Если не хуже.

На оперирующем хирурге лежит тяжкий груз ответственности. Если он говорит ДА - он, фактически, лишает человека нормальной жизни. Если НЕТ - то же самое. Вот вы бы как поступили, если бы вам предстояло сделать подобный выбор?

Не буду рассказывать про исход операции, потому как уже упоминал о нем в своем блоге. Я, собственно, хотел сказать совсем другое.

В любой день любому врачу любой специальности приходится принимать подобные решения. Трудные решения. Такие, с которыми большинство обывателей ни разу за жизнь не столкнется. Многие думают, что самое сложное в медицине - это много-много знаний, много учебы, много работы. Нет, друзья, самое сложное в медицине - это принимать такие решения. И нести за них ответственность.

Поверьте, всё остальное, в сравнении с этим - ерунда.



Ранулы или ретенционные кисты подъязычной области - что делать?
implant-in.com
stsvv
Друзья, а чего это мы всё об имплантологии, да об имплантологии? Так можно подумать, что вся хирургия полости рта - это сплошная имплантология. На самом деле, конечно же нет, есть масса других интересных и актуальных тем. Есть удаление зубов мудрости и прочих ретинированных зубов, зубосохраняющие операции (когда очень не хочется что-то удалять), хирургия мягких тканей полости рта - от пластики уздечек до пародонтологических операций. Есть еще хирургическая онкология или онкологическая хирургия полости рта - хирургическое лечение новообразований, локализованнных в полости рта.

Вопреки распространенному мнению, онкология изучает не только злокачественные новообразования, типа рака или сарком. Предметом изучения онкологии являются и доброкачественные новообразования - от фибром и папиллом до кист и гранулем. Вообще, любая штука, которая выросла там, где расти не должна, попадает в сферу интересов онкологов. Ну просто получилось так, что при слове "онколог" большинство наших соотечественников падают в обморок и пишут завещание. Хотя, даже злокачественные новообразования в своем большинстве успешно лечатся. Если, конечно, вовремя обратиться к доктору.

Ну а, что бывает, если попытаться лечиться "народными средствами" или, как выразился один мой коллега, "неофициальной медициной" - можно посмотреть здесь>>. Предупреждаю: это самое шокирующее, что есть у меня в Живом Журнале!!!

А сегодня мы вновь вернемся к теме ретенционных кист. Или ранул, как их еще называют. Поговорим о самых сложных и неоднозначных РКМСЖ (ретенционных кистах малых слюнных желез) - о ранулах подъязычной области:

1



Read more...Collapse )