?

Log in

No account? Create an account
implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Перелом челюсти, зубы мудрости и травматический остеомиелит.
implant-in.com
stsvv
Так как писем с вопросами по лечению переломов нижней челюсти приходит очень много, я предлагаю вновь вернуться и обсудить эту тему. А конкретнее - поговорить об осложнениях переломов и профилактике этих самых осложнений.

Речь пойдет о травматическом остеомиелите - самом опасном, неприятном и грозном осложнении переломов нижней челюсти. И, поскольку лечение этого заболевания находится в зоне ответственности стационарных челюстно-лицевых хирургов, основную часть статьи мы посвятим  его профилактике. Благо, с этим легко может справиться любой врач первого эшелона (тот, кто принимает пациента с переломом первым).

    
развитие хронического травматического остеомиелита нижней челюсти вследствие некорректной тактики лечения перелома.



Итак, хронический травматический остеомиелит нижней челюсти - гнойно-воспалительное заболевания костной ткани в области перелома. Редко бывает острым (чаще говорят об обострениях), редко проходит самостоятельно, часто требует серьезного лечения, часто приводит к инвалидизации.

Грубо говоря, хронический травматический остеомиелит (ХТО) нижней челюсти развивается:
 -  из-за инфицирования области перелома
 - из-за недостаточной фиксации и стабилизации отломков челюсти
 - чаще всего - из-за сочетания вышеперечисленных причин.
 - очень-очень-очень-очень редко - из-за чего-то другого.

Другими словами, чтобы не допустить развития ХТО, необходимо  выбирать такую тактику лечения, которая не допускала бы ни инфицирования костной раны, ни подвижности отломков, но при этом позволяла бы обеспечить комфортный и удобный для пациента реабилитационный период.

ВАЖНО запомнить два постулата:

1. Любой перелом со смещением в пределах зубного ряда следует рассматривать как открытый, а следовательно - инфицированный. Со всеми вытекающими последствиями - антибактериальной терапией, качественной репозицией и фиксацией отломков, обеспечением хорошей гигиены полости рта.

2. Любое, даже самое незначительное нарушение прикуса, любой диастаз отломков на снимке - признак перелома со смещением. Следовательно, он требует оперативного лечения методом накостного остеосинтеза.

Так вот, друзья, лечение  переломов нижней челюсти мы планируем, исходя из этих постулатов. К примеру, если исходная ситуация: односторонний перелом основания мыщелкового отростка без нарушения прикуса и без диастаза отломков на снимке можно рассматривать как не требующий оперативного лечения - можно обойтись шинированием на несколько недель. И наоборот, открытый перелом в области восьмых зубов с нарушением прикуса - однозначно показан остеосинтез.

В общем, если бы два этих постулата соблюдались, не было бы такого осложнения как хронический травматический остеомиелит.

Если перелом находится в пределах зубного ряда, сразу возникает вопрос - а что делать с зубами, попадающими в линию перелома? В 99% случаев ХТО развивается именно при открытых переломах челюсти и в 99,99% случаев причина ему - зубы, попавшие в линию перелома.

Итак, удалению из области перелома подлежат:
 - зубы, мешающие нормальной репозиции и фиксации отломков челюсти
 - периодонтитные и пародонтитные зубы, имеющие прикорневые воспалительные очаги
 - подвижные зубы, если они не имеют прочной фиксации ни к одному из отломков.
 - многокорневые зубы, если линия перелома проходит по бифуркации корня.
 - зубы с переломами корня
 - резорцин-формалиновые зубы
 - ретинированные зубы
 - ЗУБЫ МУДРОСТИ ИЗ ЛИНИИ ПЕРЕЛОМА УДАЛЯЮТСЯ ВСЕГДА И БЕЗ ИСКЛЮЧЕНИЙ! Специально акцентирую на этом внимание, поскольку неудаление зуба мудрости из линии перелома - одна из самых распространенных ошибок, приводящих к развитию хронического травматического остеомиелита.

Вот пример.
Пациентка, молодая и красивая девушка, получила травму в аварии. Диагноз: ангулярный перелом челюсти со смещением отломков:

  
Голубая стрелка - линия перелома. Красная - зуб мудрости.

Предельно простой план лечения: удаление зуба мудрости, шинирование, операция накостного остеосинтеза. Срок реабилитации - максимум, 20 дней. 
НО! Девушка не захотела удалять зуб, кое как уговорили шинироваться на десятый день, от операции остеосинтеза наотрез отказалась. Пришла "сдаваться" к доктору, когда состояние стало совершенно невыносимым - сильные боли, отек, плохое открывание рта и ухудшение самочувствия.

Картинка после шинирования и удаления зуба мудрости. Респект доктору - сумел уговорить на удаление зуба и шинирование. Нереспект - не смог убедить в необходимости остеосинтеза:

  
Красная стрелка - линия перелома и лунка удаленного зуба мудрости. Диастаз отломков значительный, требуется остеосинтез.

Фотография через несколько месяцев. Постоянное гноетечение и выход кусочков кости из лунки зуба мудрости. Незаживающая лунка восьмерки, периодически возникающие отеки и боли. Невозможность нормально открыть рот. Неприятный запах изо рта. Это уже хронический травматический остеомиелит:

  
Синей стрелкой показан формирующийся секвестр - участок омертвевшей костной ткани. Через какое-то время он выйдет вместе с гноем, а процесс омертвения кости продолжится.

*  *  *

Но всегда ли остеосинтез спасает от ХТО? Да, если все сделано правильно. А если неправильно, то не спасает.
Например, недавно прислали вот какой снимок:
  
Снимок сделан через несколько недель после операции остеосинтеза.
1. Не удален зуб мудрости. Причем, этот зуб надо удалять по всем показаниям, а не только из-за перелома.
2. Фиксация минипластины на двух винтах. Для надежной стабилизации необходимо, минимум, четыре винта. Геометрию и механику никто не отменял.

Как результат, на снимке появляются признаки деструкции костной ткани (обведены красным контуром), из симптомов - пациент не может нормально открыть рот, не проходит отек в области перелома. Могу пока только предполагать, но это вполне могут быть предвестники хронического травматического остеомиелита.


Такие дела.

Если есть вопросы или замечания - давайте обсудим в комментариях.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.


promo stsvv февраль 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

  • 1
В ДТП или в другую похожую неприятную ситуацию можно попасть где угодно.
Не рассматриваю случаи, когда кроме перелома челюсти ещё куча травм и пострадавший без сознания.
Что делать при таком переломе? Едва-ли в какой-нибудь мухосранской больнице или травмпункте окажется опытный в ЧЛХ врач. Какие меры надо предпринять, чтобы добраться до цивилизации и нормальных докторов не ухудшив состояние? Почти наверняка врач в глубинке прикрепит нижнюю челюсть к верхней дабы поменьше болела и не потерялась ненароком, при этом никаких вмешательств в место перелома делать не станет, спихнув пациента на его местную поликлинику/больницу.

Edited at 2012-10-04 02:10 pm (UTC)

Долго об этом думал. Вижу только единственный выход - хотя бы малость самостоятельно разбираться в снимках.
В принципе, определить отношение зуба к линии перелома несложно. Тем более в таком случае, как последний пример. Следовательно, если по вашему мнению зуб подлежит удалению, а доктор не хочет его удалять - либо настаивать на удалении, либо просить врача обосновать его решение о сохранении зуба. В письменной форме. В случае чего, пригодится в суде.

Станислав,этим комментарием вы определяете доктора, как нкоего ловкача, который мурыжит, ленится и недоговаривает.Такое давление со стороны пациента всегда неприятно, и лучше сразу разойтись полюбовно.
Случай, описанный вами в посте,есть результат наоборот - "переговаривания" :-)
Т.е. доктор расписал вариант лечения,как программу максимум - с непременным остеосинтезом, что отвратило пациентку от любого продолжения лечения.И.остеомиелит. как результат. Если помните. года два назад. мы с вами беседовали на эту тему ( вы писали, что остеосинтез сокращает вполовину сроки лечения/реабилитации, что особо ценно для деловых людей). А я отвечал вам, что лишь услышав пугающее слово "операция", бежал бы стремглав. :-)) \И дело, как понимаете, не только в добавочной стоимости лечения .

Увы да, все дело - в мотивации доктора. Если брать муниципальные больницы и поликлиники, где врач получает оклад вне зависимости от того, есть пациенты или нет, работает он или спит в ординаторской, то часто мы действительно имеем дело с ленью, недоговорами и мурыженьем). Нафига что-то делать, ведь зарплата все равно капает? И, к сожалению, большинство громких "врачебных дел о халатности" имеют в своей основе банальное нежелание врача поднять свою жопу с дивана и пойти заниматься лечением людей.

Когда-нибудь попадали в травмпункт? Я попадал. Со сломанной рукой, в состоянии сильнейшей боли можно просидеть и полчаса, и час, пока доктор, наконец, изволит тебя принять. Даже если ты - единственный пациент за ночь.

Это советская медицина сделала слово "операция" таким страшным. Но, думаю, со временем ситуация поменяется.

Вы несколько подменили выражением "мотивация доктора", существующее на самом деле "отсутствие мотивации". Имея ввиду непосредственное и приличествующее вознаграждение за труд. Да, большое количество скандалов по "медицинским" делам имеют первопричиной именно это "отсутствие"( памятую ваше участие в телепрограмме у Андрея М.)
Но опустим вопросы оплаты и вернёмся к вашему комментарию выше - в нём речь совсем о другом - о настойчивости пациентов в выборе методов лечения. Здесь вы не правы. Во-первых: человек не может и не должен быть мало-мальским специалистом во всех областях жизни. Например, читать снимки и настаивать на неких видах работ, о которых он прочёл в интернете. Подразумевается, что доктор сможет и сделает всё во благо пациента без его мудрых подсказок, тем паче давления с его стороны.
Представьте себе, что у вас на приёме некто требует сделать нечто, что совсем излишне или не вписывается в ваше понятие лечения данной нозологии. И требует расписку,заведомо подозревая вас в лености и готовясь что-то с вас взыскать. Да, этот человек собирается оплатить всё, в том числе и все свои причуды, но всё же? Станете ли вы работать "по его правилам"?
Во-вторых: в медицинской документации принято аргументировать свои действия, а не бездействие : сделано то-то и то-то, по такой-то причине и таким-то методом. и это правильно - именно по этому документу и оценивается экспертами - всё ли возможное сделано и сделано ли правильно и вовремя. В случае таких осложенений, как постравматический остеомиелит челюсти, при разборе клинического случая будут учитываться многие факторы, почему он возник - вследствии "неудаления зуба" или же наоборот - "вследствии удаления", да и прочие причины. Но ни одна из этих причих не должна быть привязана к диктату пациента во вмешатнельстве в план лечения.НЕ ДОЛЖНА. Чтобы потом эксперты не смеялись: " А вы так сделали, потому что его послушались?". И, чтобы недовольный в любом случае больной впоследствии не пенял: " А я ж ему пидарасу говорил - удали зуб!" или диаметрально противоположное : " А я ж ему пидарасу говорил - не удаляй зуб!" - не послушался! ;-)
Ну, и в качестве бонуса, мой старенький пост "на эту тему" в Докторе -Киллере. если найдёте время. гляньте. если по правилам вашего журнала таких ссылок быть не должно, удалите комментарий:
http://doktor-killer.livejournal.com/857182.html

НО! Девушка не захотела удалять зуб - ее аргумент?

Кое как уговорили шинироваться на десятый день - ее аргумент? (чего жала 10 дней?)

От операции остеосинтеза наотрез отказалась - ее аргумент?
------

один из аргументов может быть страх, но если у тебя болтается челюсть (и подозреваю при этом весьма больно), куда уже страшнее то блин ихмо..

Ее аргументы во всех случаях - может быть, само все пройдет? Увы, но это аргумент большинства пациентов, не желающих лечиться. Посмотрите по тегам "что бывает, если не лечить".

Зачастую страх перед каким-либо вмешательством гораздо больше, нежели страх осложнений болезни.

Недавно вконтакте по стенам гуляла запись одного молодого человека. Типа "дорогие друзья, у меня саркома руки, лучи и химия бесполезны, опухоль не проходит. Врачи хотят ампутировать мне руку, а я еще молодой. Если кто-то знает какие-нибудь народные способы лечения саркомы или там к какому-нибудь шаману съездить - напишите мне". Ну а то, что врачи, не от большого желания поработать или поржать, ВЫНУЖДЕНЫ (а не "хотят") ампутировать парню конечность, ибо в противно случае могут быть метастазы и вплоть до смертльного исхода - встречается с непониманием.

Циничный вопрос, но все же. Ампутация или смерть?

Боюсь что у нас в России, ампутация и смерть это примерно одно и тоже (если конечно ты, или твои родственники не очень богатые люди - тогда жить можно мне кажется).
В смысле что города и общество не приспособлены для инвалидов.

Edited at 2012-10-05 11:05 am (UTC)

Ну, каждый сам себе при необходимости отвечает на этот циничный вопрос. Но вот в последний момент, согласитесь, подавляющее большинство за жизнь таки цепляется. Россия, Америка... один хрен.

Это не аргументы, а страхи и непонимание подлинной серьёзности клинического случая. А аргументацию в необходимости лечения применяет доктор.Возможно даже примитивнейшую. но действенную.вплоть до такой: " Когда бесхозная собачка лапку ломает, ей никто гипс не накладывает. Тоже срастается. Но долго и неровно" ;-)

Поздравляю с днём рождения!

С днём рождения, лучший дентальный имплантолог рунета!!!
:-)))
Спасибо за вашу разъяснительную работу и интересные тексты о непонятных для непосвящённых людей вещах.
Люблю вас читать!

Станислав, поздравляю с Днём Рождения! Счастья и отличного настроения. Новых впечатлений и познаний:)

Поздравляю с Днём рождения! Желаю долгих плодотворных лет Вам и Вашему блогу!

Edited at 2012-10-09 10:03 am (UTC)

С днем рождения, камрад))
Отличный блог!

Edited at 2012-10-09 10:01 am (UTC)

С днем рождения!!! :)

С Днём Рождения, докток!!!

С Днем Рождения! Радости и добра!!! )

С Днем Рождения доктор!

В коментах рад встречать был Вас!
Хоть парой, но толковых фраз…

С Днем рождения!!


С днем рождения! Счастья, любви, вдохновения, удачи, крепкого сибирского здоровья!

шарики

Праздничные букеты из конфет

У меня когда рот открываю челюсть щёлкает с левой стороны, извечные русские вопросы, что это может быть, кто виноват и что делать?

добрый день. буду благодарна если подскажите, сколько в норме срастается нижняя челюсть? поставили шины только через 5 дней после перелома, проходили с ними 1,5 месяца, сняли на днях, по снимку ни каких изменений с первым снимком, перелом в двух местах такой же и остался. нужна ли операция по постановке пластин? может что то принимать нужно. чтобы быстрей срослась, БАДы, витамины? молоко, кефир йогурты все в рационе есть, пища через блендер в жидком виде. еще выбиты 2 зуба, что посоветуете имплантацию или мост(мост делать настаивают врачи стоматологи в нашем городе, как говорят с имплантами в последующем много проблем)?

Re: перелом

Здравствуйте. В норме, челюсть срастается за 30-40 дней. Что делать с выбитыми зубами? Нужно смотреть по конечной клинической ситуации. В целом, импланты надежнее, эстетичнее, функциональнее и долговечнее любых мостовидных протезов.

Спасибо за быстрый ответ.
А ещё скажите, пожалуйста, какие причины могут быть того что не срослось? врач который снимал шины, нам сказал "ничего страшного" после того как мы сделали КТ. Один перелом в районе зуба мудрости, второй перелом спереди какой это зуб по счету не знаю. Зуб мудрости точно удалять сказали, а вот передний ничего не говорят, сами не знают наверно а передний нужно удалять или можно спасти?

Re: перелом

Здравствуйте еще раз. На все Ваши вопросы должен ответить лечащий врач. Не имея данных клинического обследования, без очного осмотра и консультации, я не могу ответить на Ваши вопросы. Прошу отнестись к этому с пониманием.

С уважением, Станислав Васильев.

Добрый день, был перелом челюсти врач сказал , что перелом без смещения но, что то у меня на 24 день ношения шин, появляется не боль а нытьё можно сказать. Пришёл к нему со снимком сказал , что все нормально мне кажется, что не нормально как и куда можно отправить снимки ?

Как показать снимки ?

  • 1