implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
"Искусственная кость". Противопоказания к применению.
implant-in.com
stsvv

Вспомнил тут старую байку:

 - Х..йня эта ваша Феррари! - сказал мне Петрович, закончив читать автообзор в газете "Мухосранская правда", - ни картошку с дачи привести, ни прицеп навесить, ни удочки в салон сложить. Да и клиренс-то маловат - все ямы соберешь. То ли дело наш УАЗик....

*   *   *
Любой стоматологический материал раскрывает все свои возможности лишь тогда, когда используется по показаниям, по инструкции и со "включенным мозгом". В первую очередь это касается хирургических материалов, использующихся для воссоздания утраченного объема костной ткани, которые в народе называют "искусственной костью".

Ну буду вдаваться в классификацию и особенности тех или иных остеопластических материалов. Нужно лишь знать, что все они работают по схожим принципам, следовательно правила их применения справедливы для всех марок и производителей. Когда кто-то заявляет, что "с этим материалом получится то, что не получилось с другими" - он, мягко говоря, лукавит.

В своей практике я использую весь спектр материалов швейцарской компании Geistlich Biomaterials, а с недавнего времени участвую в ее опинион-программе (по направлению Mucograft):



До этого имел счастье поработать с массой других материалов (Cerabone, Biograin, Easygraft, Bonegraft и др.)

В свое время я наделал кучу ошибок, тыкая "искусственную кость" куда попало. Со временем пришло понимание того, что можно и что нельзя, выработалась тактика и концепция применения остеопластических материалов. Следует отметить, что сейчас мы используем их гораздо реже, чем некоторое время назад.

Сейчас делюсь с вами своим опытом, дабы моих ошибок никто не повторял. Ниже перечислены пункты, название которым "НЕЛЬЗЯ":


Итак,

1. НЕЛЬЗЯ использовать остеопластические материалы без добавления в них аутокостной стружки (АКС). Особенно, если требуется восстановить большой объем кости. Оптимальное соотношение материала и АКС - примерно 50/50. 
Конечно, есть методики и публикации об использование того же Bioss пропитанного кровью, тромбомассой или специальным раствором белков и факторов роста (Эмдогейн), но надо понимать, что это 3-5 успешных случаев из десяти. Другими словами, риск неудачного результата очень высок.

Ради справедливости отмечу, что нельзя использовать АКС без добавления "искусственной кости". Рассасывается. Особенно это касается открытого синуслифтинга - было несколько случаев, когда под верхнечелюстной пазухой вообще не оставалось АКС из-за ее быстрой резорбции. Добавление искусственного материала (Biograin или Bioss) позволяет удержать заданный объем и предотвратить чрезмерную резорбцию АКС.

2. НЕЛЬЗЯ заполнять лунку только что удаленного зубов остеопластическим материалом. Особенно, если зуб удаляется в обострении хронического воспаления. Особенно, если не проводится тщательнейший кюретаж лунки.

Периодически слышу рассказы пациентов и хирургов: "Щас мы удалим зуб, насыпем туда "искусственную кость", а потом, через полгода, поставим имплантат". Так вот, друзья, по своему опыту могу сказать, что "насыпать" в лунку какой-то там порошок - значит мешать нормальному физиологическому процессу заживления. Конечно, в некоторых случаях удается избежать проблем, но чаще всего материал не только не способствует, но и мешает восстановлению костной ткани.

3. НЕЛЬЗЯ оставлять крупнодисперсный материал под надкостницей и не закрывать его мембраной. Прорежется и растворится. Особенно если речь идет о т. н. "трехмерной" остеопластике.

Ну и, что касается мембран. Если на ней имеется хотя бы один сгиб, ее необходимо фиксировать пинами или винтами. 

4. НЕЛЬЗЯ пропитывать остеопластический материал физраствором. Только кровью, эмдогейном или тромбоцитарной массой. В противном случае он инкапсулируется, превращается в инородное тело и никак не способствует восстановлению костной ткани.

5. НЕЛЬЗЯ использовать остеопластический сухим, без добавления жидкости. Все по той же причине.

6. НЕЛЬЗЯ трамбовать остеопластический материал. Даже если очень хочется. Обязательно должно оставаться свободное пространство между частичками материала. В противном случае он инкапсулируется.

7. НЕЛЬЗЯ надеяться исключительно на "волшебные" свойства материала.

8. НЕЛЬЗЯ допускать попадания материала между надкостницей и слизистой оболочкой.

9. НЕЛЬЗЯ не учиться, не читать инструкции, а надеяться на то, что "где-то что-то видел или слышал".

Пожалуй, это основные НЕЛЬЗЯ при работе с искусственными остеопластическими материалами типа порошков, гранул, гелей или блоков. Вне зависимости от производителя и торговой марки.

В любом случае, с любыми стоматологическими материалами нужно обращаться очень осторожно, без чрезмерной самонадеянности. Тогда вы не разочаруетесь сами и не разочаруете ваших пациентов.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.




promo stsvv february 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

(Deleted comment)
Если Вы имеете ввиду остеопластические материалы-наполнители, то их можно разделить на несколько категорий:

1. Трупного происхождения (Аллоплант)
2. Животного происхождения (Cerabone, Bioss)
3. Искусственного происхождения (Biogran, Synthograft)

Первая категория понятна - это переработанный трупный человеческий материал. Берут шейку бедра, очищают, обжигают, лиофилизируют, упаковывают - и вперед!

Сырьем для второй категории служит крупный и мелкий рогатый и не рогатый скот: свиньи, коровы и лошади. В остальном все то же самое - очистка, обжиг, лиофилизация, упаковка, стерилизация.

Третья категория - это целиком искусственные материалы, полученные из неживотного сырья. Например Biogran - это стеклянный порошок, либо химически осажденный гидроксиапатит, либо какой-нибудь там кальций-фосфат-силикат.

Конечно, есть еще комбинированные материалы. Но про них я мало что знаю.

(Deleted comment)
(Deleted comment)
(Deleted comment)
Стас, спасибо за ликбез:)

Чем грозит то, что в лунку сразу после удаления положили колапол?
23.08 удалили нижнюю 8-ку (была под десной). Зуб был под наклоном. Удаление сложное. В лунку положили колапол и наложили 9 швов!!!! Уже пошли 3 сутки, я похожа на бомжа)))))) сильный отек, даже синяк начал проявляться. Сижу на обезболивающих, иначе готова лезть на потолок. Швы снимут только 3 сентября.

Ничем не грозит. Другой вопрос - для чего его туда положили? С какой целью? Мне не совсем это понятно.

Станислав, несколько обескуражен рекомендацией не заполнять лунку удалённого зуба материалом, ибо именно практически каждый первый хирург в Америке это делает после удаления, если планируется заменять зуб имплантатом. Я правильно понимаю, что вы рекомендуете ВООБЩЕ ничего не помещать, или просто нужно знать ЧЕМ ИМЕННО заполнять?

Привет. Не исключаю, что кто-то так делает - и, возможно, с высоким процентом успеха. Однако результат в 60-70% (при котором еще неясно, оказал ли материал какое-то воздействие или лунка сама по себе нормально зажила) я считаю недостаточным для широкого клинического применения.

Чтобы обеспечить пространство для установки имплантата, при удалении зуба мы должны соблюсти ряд условий:
1. Сохранить максимальный объем костной ткани и слизистой оболочки.
2. Удалить из лунки соединительнотканные образования (кисты, гранулемы, связки зубов, и т. д.)
3. Создать условия для удержания кровяного сгустка на всем протяжении лунки.

2 и 3 условия друг другу противоречат, поскольку для удаления остатков периодонтальных тканей требуется хороший, годный кюретаж, а оставшиеся волокна периодонта способствуют удержанию кровяного сгустка. Другими словами, чем больше лунку кюретажить (до "зеркального блеска"), тем больше шансов получить впоследствии выпадение сгустка и альвеолит.

С точки зрения регенерации трансплантатов (в том числе, ксенотрансплантатов, каковыми являются большинство остеопластических материалов), нам необходимо, чтобы между трансплантатом и костной тканью не было соединительнотканных прослоек. В противном случае, рост соединительной ткани идет быстрее, чем формирование костной ткани на трансплантате и развивается отторжение последнего.

Далее, необходимо обеспечить герметичность трансплантата в лунке. То есть, он должен быть закрыт слизистой оболочкой. Вариант с подтягиванием краев раны не канает - мы лишаемся кератинизированной десны, создаем давление на подлежащую костную ткань, что приводит к ее атрофии. Оптимальный вариант - лоскут-крышечка с неба, микрохирургический шов по периметру лунки.

Другими словами, попытка ускорить регенерацию на 1-2 недели выливается в нехилую такую работу с сомнительными шансами на успех и сильно увеличивает сложность (и травматичность) операции удаления зуба - хотя бы из-за необходимости забора слизистотканного аутотрансплантата.

Оно нам нужно?

Если отмести чисто коммерческий интерес и сосредоточиться исключительно на результатах работы, то можно заметить, что лунка с биоматериалом и без него заживает совершенно одинаково.

весьма странное заявление - за 11 лет использования костно-пластическиз материалов в большей части биоосс и изиграфт никаких проблем с заживлением лунки. костная пластика в подавляющем большинстве дает только положительный результат
от силы 5-7 случаев инфицирования при синусе

расщепление и аугментация так вообще без негативных случаев


Тот же Эристов советует заполнять лунки после удаления для каркасной функции, так как стенки альвеолы все равное будут "уходить" и при костносберегающем удалении - для поддержки слизистой


При правильном удалении лунки и без всяких наполнителей заживают очень хорошо. В случае травматичного удаления (к примеру, отвалилась стенка лунки), ни биосс, ни, тем более, изиграфт не спасают.

Хотите пример? Вот вам:



Один деятель пытался "костносберегающим удалением" поддержать слизистую оболочку. В результате, мы имеем разросшиеся грануляции вперемежку с Bioss, которые, естественно, не могут быть использованы для имплантации.

Если хотите, я Вам с десяток подобных примеров приведу. Если Вы при этом мне покажете хотя бы три-четыре случая, когда заполнение лунки остеопластическим материалом РЕАЛЬНО СПОСОБСТВОВАЛО ее заживлению и давало бы преимущество перед обычным удалением - признаю свою неправоту.

Все же, давайте включим голову и попытаемся понять без советов Эристова и кого-то еще - для чего нужно заполнять лунку каким-нибудь материалом? Не, серьезно, без шуток и иронии? Какие цели мы преследуем и как, на Ваш взгляд, работает этот самый остеопластический материал в лунке зуба?

Доктор, как у человека, которому предстоит остеопластика, возникло два вопроса:

1. Это больно?
2. Проводится ли эта операция под общим наркозом?

Заранее спасибо за ответ.

Здравствуйте. С удовольствием отвечу.

1. Совершенно не больно. Ни во время операции, ни после нее.

2. Нет, для остеопластики достаточно местной анестезии. Даже в самых сложных случаях.


А вообще, всё зависит от того, кто и какой методикой эту самую остеопластику делает...

Спасибо за ответ

Спасибо за ответ.

Честно говоря не знаю чем будут делать, но я спрошу и с Вашего позволения вновь с Вами посоветуюсь.

Хотя, вроде доктор зубы лечит не больно.

Хирург-стоматолог посоветовал, рекомендовал, настаивал? использовать костную ткань после удаления зуба мудрости, чтобы не был оголённым корень соседнего зуба. Прочитала вашу статью и понимаю, что заживление идёт одинаково, что с костной тканью, что без. И потом, зачем мне кость на месте зуба мудрости, почти на щеке, имплант мне там тоже не нужен. Развод на деньги?

Вы совершенно правильно поняли. Более того, любые искусственные материалы легко инфицируются и, тем самым, мешают нормальному заживлению лунки.

Однако, нельзя объяснять злонамеренностью то, что можно объяснить глупостью (с).

Возможно, доктор просто начитался рекламных брошюр и повелся на красивые картинки.

Здравствуйте, Станислав.

Опять я к Вам с вопросом или уточнением уж не знаю, как сказать.

В общем остеопластику мне сделали три дня назад. Сейчас чувствую себя неплохо, отека практически нет и болей тоже. Однако с в одном месте (межу швами) вытекает жидкость похожая на свернувшееся молоко, пропитанная кровью. Что это? Экссудат? Не похоже. Тогда получается, что именно материал и вытекает. Такое может быть?

За ранее спасибо за ответ.

С уважением,
Валентина.

Такое может быть. Но лучше по этому поводу поговорить с Вашим доктором. Какой материал использовали?

Станислав, здравствуйте! Прочитала вашу статью и потеряла сон. дело в том, что мне сразу после удаления 22 зуба как раз добавили Bioss в лунку, потом зашили. рана потом кровила немного в течении всего дня, на второй день начали вываливаться крупинки, доктор сделала дополнительный шов. Сижу и переживаю теперь, что дальше. Зона то эстетически важная и хотелось сохранить и десну в том числе. А судя из вашей статьи понимаю, что подсыпка эта почти и не нужна была....

Станислав здравствуйте. Мне удалили остиному нижней челюсти. Заложили костный материал биос. Прошла неделя у меня все зудит и когда я трогаю руками челюсть нижнюю, такое ощущение что туда очень много заложили материала. У меня теперь неровный овал лица. Что делать. Или еще прошло мало времени и гвсе рассасется? Я еще грела магнитом наверное зря?


Edited at 2014-11-04 02:35 pm (UTC)

Здравствуйте. Как давно это было? Что Ваши врачи говорят по поводу Ваших проблем?

еще дополнительно

Еще дополнительно хочу привести работы касательно био осс из моей выписки:
1.Bios-oss - гранулы, 0.5 грамма

2.Имплантация мембраны для направленной регенерации костной ткани (без стоим. мембраны)

3.Использование собст. факторов роста человека. Технология APRF

4. Забор крови для APRF

остальные пункты работы не имеют отношения к наращиваю кости. Поэтому не привожу.

При этом в работе нет по п. 2 - самой мембраны.

Что не так в этой работе? Или они просто забыли указать мембрану ? )))
у меня ощущение, что они для APRF (процедуру имплантирования этого фактора или как его назвать) - вписали типа имплантация мембраны.

Edited at 2015-03-13 09:17 pm (UTC)

Re: еще дополнительно

APRF - это всего лишь сжатый с краев сгусток тромбоцитов, выделенный из плазмы крови. Это не "собственные факторы роста человека".

APRF также не является мембраной. Напомню, это просто сгусток.

Станислав, подскажите пожалуйста, является ли противопоказанием к костной пластике на нижней челюсти, наличие зубов на верхней челюсти, потенциально подлежащих удалению (наличие кисты, разрежение между корнем), Верхние зубы, не беспокоят, не болят, не качаются, закрыты коронками.

Re: противопоказания

Светлана, здравствуйте. Все зависит от локализации и размера кисты. Чаще всего, нет, не является.

здравствуйте, такой вопрос, надо переместить 7ой зуб в место где не хватает костной ткани, можно ли переместить его в искусственную?

Здравствуйте. К сожалению, нельзя. Как, на Ваш взгляд, ЖИВОЙ зуб будет функционировать в НЕЖИВОЙ искусственной костной ткани?
Вообще, перемещение зубов в область удаленных - очень сложная тема, даже у молодых пациентов. Относитесь к ней очень осторожно.

С уважением, Станислав Васильев.

Здравствуйте, Станислав!
Мне провели костную пластику искусственным материалом био осс на верхней челюсти в районе 4,5 зуба. Пластика прошла удачно и через 6 месяцев установили импланты. Проблема заключалась в том, что не хватало слизистой, чтобы зашить импланты. Десна очень плохо заживала, и пришлось накладывать шов повторно. В итоге с трудом но зажила. Врач сказал следить, чтобы десна не открылась, т к это грозит потерей кости и импланта.
Сегодня я увидела, что десна разошлась и видно заглушку импланта. Что делать? Я в Канаде сейчас, дозвониться до России не могу - там выходные. Идти к местным врачам и просить зашить десну снова?

Наталия, здравствуйте. Зашивать десну заново бесполезно - скорее всего, снова разойдется, будет только хуже. Я бы на всякий случай сходил к местным докторам, пусть посмотрят, нет ли чего страшного? И, если страшного ничего нет - просто подождать приезда в Россию, обратиться к своему доктору. Возможно, потребуется пластика десны.

От Вас сейчас требуется просто тщательно соблюдать гигиену полости рта и следить, чтобы в область разошедшихся швов ничего не попадало.

С уважением, Станислав Васильев.

?

Log in

No account? Create an account