implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Снова о ретенционных кистах малых слюнных желез.
implant-in.com
stsvv
Знаете, когда я рассказываю друзьям и знакомым о своей работе, часто слышу: "Аааааа! Зубы выдираешь!". К сожалению, советское время и "бесплатное" здравоохранение серьезно подпортили имидж профессии хирурга-стоматолога. Многие почему-то считают, что вся хирургическая стоматология - это выдирание (именно выдирание, а не удаление) зубов и вскрытие флюсов. Хотя в структуре лично моей практики, удаление зубов - от силы, 50%, и, в основном, это всякие сложные зубы мудрости, за которые не каждый хирург возьмется.

Хирургическая стоматология (более правильный термин - "хирургия полости рта") - это гораздо больше, чем просто удаление зубов и дренаж периоститов. Даже не считая дентальную имплантологию, в ней множество других операций и методик лечения, много сложностей и интересностей. По объему необходимых знаний и мануальных навыков она ничем не отличается от других стоматологических отраслей, а по некоторым направлениям (например, по фармакологии, клинической патофизиологии и реабилитологии) значительно превосходит их.

Вчера мы с Вами рассуждали о врачах-суперпупермегауниверсалах. В конце дискуссии сошлись на том, что нужно заниматься тем, что делаешь лучше всего, а не хвататься за каждую работу, которая тебе попадается, аки голодный гастарбайтер. Мой друг 100matolog_spb совершенно прав, утверждая, что хороший врач должен обладать широким кругозором и знать предел своих возможностей. К словам Кирилла добавлю лишь, что когда доктор ставит в приоритет своей работы деньги (хватаясь за все, лишь бы заработать), он перестает быть доктором.

Сегодня я хочу вновь поговорить о лечении ретенционных кист малых слюнных желез. Я подозреваю, что тема раскрыта плохо, публикаций по ней, не считая вот этой, очень мало и, как следствие, ко мне обращается подозрительно много пациентов с данным заболеванием. Каждый месяц я делаю с десяток подобных операций, что, на самом деле, немало для такой небольшой клиники как наша.

В этой записи я расскажу Вам о том, на что нужно обращать внимание при операции удаления ретенционной кисты, как проходит процесс послеоперационной реабилитации, каковы типичные ошибки врачей и пациентов в ходе лечения и к чему эти ошибки приводят. Статья предназначена, в первую очередь, для докторов, но, думаю, она будет интересна всем, кто интересуется своим здоровьем.

Фото до операции:


Фото после операции:


Это я к тому, что при правильно сделанной операции совершенно не меняется конфигурация губ, а сам процесс реабилитации проходит абсолютно безболезненно и комфортно.



Нужно понимать, что ретенционная киста малой слюнной железы - это опухолевидное образование. Это значит, что ее появление имеет причины (пусть не всегда очевидные), она растет и очень-очень редко исчезает самостоятельно, без посторонней помощи. Относиться к ней надо также, как к любому другому заболеванию - чем раньше начато лечение, тем выше шансы на то, что оно пройдет легко, быстро и без осложнений.

Самая главная ошибка пациентов с ретенционной кистой малой слюнной железы (назовем сокращенно РКМСЖ) - надежда на то, что все "пройдет само собой" и, как следствие, доведение опухоли да такого размера, что и операция по ее удалению, и последующий реабилитационный период начинают представлять серьезные сложности.

Нельзя забывать, что губы - это эстетически значимая зона, от внешнего вида которой зависит психологический комфорт. Чем больше РКМСЖ - тем больше риск нарушить форму губы и, следовательно, испортить эстетику. Тут, кстати, следует напомнить, что операции на губах - одни из самых сложных в пластической хирургии.

Далее начинаются врачебные ошибки.

Первая и самая главная заключается в том, что некоторые доктора воспринимают пациента как объект для отработки мануальных навыков и экспериментов. Ну нельзя, ни в коем случае нельзя браться за операцию, которую раньше не делал. Нельзя делать операции, в результате которых ты не уверен. И, - внимание, это самое важное, - необходимо включить мозг и спрашивать себя: "Почему я делаю именно так, и никак иначе?". Самый тупой ответ на данный вопрос: "... нас так учили." нужно вообще забыть.

Недавно один из пациентов прислал мне фотографии. Оперировал небезызвестный Вам доктор Косякин.

Сразу после операции:

на фотографии хорошо видна линия оперативного доступа. Пациента сразу смутил образовавшийся дефект, на что Косякин сказал: "Само пройдет" и не стал ничего делать.

Через пару недель:
  

Губа деформировалась и, к сожалению, исправить эту деформацию может только сложная пластическая операция. А пока пациент даже воду без трубочки пить не может.

Как избежать встречи с таким доктором Косякиным? Очень легко:
 - не обращайте внимания ни на какие регалии, звания и награды.
 - на консультации спросите: "Доктор, а Вы делали раньше такие операции?"
 - если он ответит "Да, делал", попросите его показать фотографии его работ хотя бы в формате "до-после". Это пластическая хирургия, поэтому именно внешний вид и эстетика являются показателями работы врача в данном направлении.
 - не ищите места, где подешевле или бесплатно. Критерий выбора - это качество работы, сколько бы она не стоила. Потому как исправить последствия выйдет намного сложнее и дороже. Это, блджад, не имплант переставить и не зуб доудалить.

Давайте рассмотрим основные моменты операции удаления ретенционной кисты малой слюнной железы.

Вот пример:


Молодая и красивая девушка обратилась с жалобами на появление кисты на нижней губе. Это самая типичная локализация РКМСЖ.

Респект пациентке за то, что не стала затягивать с обращением. Хотя, из-за кисты уже наблюдается легкая деформация формы губы:


Совместно с пациенткой мы принимаем решение о проведении операции. К сожалению, других способов избавиться от ретенционной кисты нет.

Немного о методиках удаления кист губы. Научно-технический прогресс не обошел стороной медицину, поэтому сейчас предлагаются различные способы лечения РКМСЖ - от лазера до криодеструкции. Однако, самым эффективным, безопасным и эстетически благоприятным способом   лечения остается классическая хирургия с применением скальпеля, рук и головы хирурга. Нельзя забывать, что губы - эстетически значимая зона, поэтому всякие эксперименты по применению холодного термоядерного синтеза плазменного излучения могут закончится очень печально.

Первое - это, конечно, анестезия. При пластических операциях на губах я предпочитаю делать ментальную (подбородочную) анестезию, либо, в крайнем случае, инфильтрационную анестезию по переходной складке. Инфильтрация области кисты может серьезно исказить соотношение мягких тканей и создать сложности для последующей пластики.

Не вижу необходимости использования седации или наркоза при данных манипуляциях. Мы же не даем наркоз при обработке небольших ранок на губах и лице? К малым пластическим операциям следует относиться абсолютно также.

Исключение - это дети младшего дошкольного возраста. Операция очень точная и деликатная, поэтому если ребенок дергается и не может спокойно посидеть в кресле 15-20 минут, лучше проводить подобное вмешательство под седацией или общей анестезией (наркозом).

Итак, операционный доступ. Именно на этом этапе делается большинство врачебных ошибок, приводящих к сложнопоправимым деформациям губы.

Обозначим ретенционную кисту красным пунктиром. Важно знать, что она обычно несколько больше того, что мы видим:


Следует запомнить, что все разрезы в эстетически значимых зонах всегда делаются ПОПЕРЕК направления мышечных волокон. То есть, правильный разрез на губе должен проводиться ПЕРПЕНДИКУЛЯРНО красной кайме.

Вот так:


Мы выбираем именно ромбовидный разрез, так как для полного удаления оболочки кисты необходим широкий доступ. Линейный разрез не дает нужного обзора, а при его проведении можно повредить саму РКМСЖ, что сильно осложнит операцию цистэктомию и может привести к рецидиву (вследствие неполного удаления оболочки кисты).

Разрез, параллельный красной кайме губы, обязательно приведет к ее деформации, хотя, с точки зрения некоторых хЕрургов выглядит более логичным. Посмотрите и запомните - вот это:

как Вы поняли - неправильный доступ. Именно он, вкупе с высокой травматичностью операции, привел к деформации губы в этом случае:
  

В общем, запомните и никогда-никогда не повторяйте косяков доктора Косякина.

Доступ следует располагать в пределах слизистой оболочки и стараться не попадать на переходную зону (там, где губа сухая и розовая), тем более - на кожу.

Сама операция занимает по времени 15-25 минут, в зависимости от сложности и объемов. Гемостаз во время операции достигается за счет прижатия краев операционной раны. Можно пользоваться электрокоагулятором, но только в глубоких тканях. Нельзя задевать слизистую оболочку, ибо это приведет к ее некрозу и формированию некрасивого послеоперационного рубца.

После удаления кисты имеет смысл внимательно осмотреть операционную рану и удалить все увеличенные малые слюнные железы, если таковые имеются. Они могут стать причиной рецидива кисты, особенно если повредить их при наложении швов.

Для ушивания операционной раны я использую исключительно нерассасывающийся шовный материал. Причина - с ним легче контролировать процесс рубцеобразования, он образует тонкие лигатурные каналы, не депонирует налет и бактерии, за ним легче ухаживать, а сами узелки получаются меньше. НЕЛЬЗЯ для пластических операций в эстетически значимых зонах (а это  все - именно пластическая операция) использовать кетгут. Vicryl или PGA Resorba нежелательны, как и любые другие плетеные материалы. Не очень удобны мононити вроде Resolone или Prolene, так как острые усики лигатур раздражают рану и пациентов.
Идеальный шовный материал для пластических операций, в том числе и для этой - Gore-Tex. Да, он дорогой, с ним сложно работать, но это того стоит. Желательно использовать Gore-Tex 6-0, в крайнем случае - 5-0, не толще.

Нельзя прошивать всю толщу тканей. Если операционная рана глубокая, лучше зажить ее послойно - внутреннюю часть каким-нибудь рассасывающимся шовным материалом (например, Vicryl 5-0 или 6-0), а слизистую оболочку - Gore-Tex 6-0.

После наложения швов операционная рана обрабатывается антисептиком. Я использую обычную зеленку.

Рекомендации по послеоперационному режиму следующие:

1. Избегать травматических воздействий на область операции, на несколько дней ограничить мимику (если возможно), игру на духовых инструментах и поцелуи взасос.
2. Тщательно следить за гигиеной полости рта, после еды споласкивать рот раствором антисептика (подойдет любой ополаскиватель).
3. Исключить грубую, горячую, острую пищу.
4. Дважды в день обрабатывать операционную рану антисептиком (зеленкой). Это нужно делать хотя бы пару дней.
5. В случае болезненных ощущений принимать рекомендуемые анальгетики (Кетонал или Нурофен).
6. Придти на контрольный осмотр через пару дней, а на снятие швов - через 5-8 дней.

Не нужны антибиотики, режим, приближенный к тюремному, какие-то особые лекарства и процедуры. Как я уже отметил выше, по ощущениям и травматичности данная операция - точно также, как получить в драке по губе. Думаю, губы в детстве все разбивали, но никто не принимал по этому поводу кучу лекарств.

Полезная штука при любых пластических операциях - витамины. Особенно витамин С. Суточную дозу в послеоперационном периоде можно довести до 1 г в сутки, это ускорит процесс заживления раны и поможет формированию красивого рубца.

Вернемся к нашей пациентке. Я попросил ее придти на осмотр через 2 дня после операции. Губа выглядит вот так:


а сама операционная рана - вот так:


Пока сохраняется небольшой отек области операции, но больше пациентку ничто не беспокоит. Болей нет, неприятных ощущений нет. С ее стороны все рекомендации выполняются.

Я прошу ее уделить больше внимания гигиене полости рта и приглашаю на снятие швов через пять дней.

Да, швы снимать иногда очень даже противно. Иногда даже приходится делать анестезию, так как нитки зарастают слизистой оболочкой. Но я никогда не видел гнойных или воспалительных осложнений, расхождения краев раны, неконтролируемого рубцеобразования и т. д. Один раз за всю практику был рецидив, связанный с тем, что я не удалил находящуюся рядом с кистой малую слюнную железу. Естественно, сейчас я таких ошибок не делаю.

Через две недели после операции пациентка выглядит так:


а послеоперационный рубец - вот так:


Пока рубец изменен в цвете, он более плотный, чем окружающие ткани. Но, через 2-3 месяца он вообще исчезнет, не останется даже следов. 

На мой взгляд, получилось неплохо. 

На всякий случай напомню, что это - совершенно обычная работа без всякого эксклюзива, а фотографии пациентов размещены с их разрешения. Многие из тех, кто читал первую статью о РКМСЖ, обращались ко мне в клинику, и сами прошли через эту операцию. Не знаю, захотят ли они поделиться впечатлениями от нашей совместной работы. Это их право.

Если у Вас остались какие-нибудь вопросы по данной операции и лечению ретенционных кист, пишите в комментарии. С удовольствием отвечу.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.



promo stsvv february 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

Скажите пожалуйста, а что служит причиной появления подобных кист?

Основная причина - это травма. Механическая, химическая, термическая - неважно. Любое повреждение выводных протоков малых слюнных желез (коих у нас тысячи по всей слизистой оболочке) может привести к образованию ретенционной кисты.

Пользуясь случаем...

... выражаю благодарность :)
Веду занятия по хирургическим болезням у стоматологов, и, благодаря тому, что читаю Ваш блог, удается говорить с ними на понятном обеим сторонам языке :)

Re: Пользуясь случаем...

Спасибо. Надеюсь, студенты-стоматологи Вас не разочаровывают?

Присоединяюсь к вопросу

Присоединяюсь к предыдущему вопросу: Что именно вызывает кистообразование в подобных местах ???
Естественно, интерес не праздный. Хочется исключить из своей жизни (хоть сколько-нибудь) поиметь в будущем подобные проблемы, ведь не факт что так повезет с врачем как вашей пациентке.

Ну и безусловно - вам огромное спасибо за статью и наглядные фото. Было очень интересно и полезно прочесть.

Re: Присоединяюсь к вопросу

Основная причина появления ретенционных кист - это травма. РКМСЖ могут появляться не только на губах, но и на другой слизистой оболочке, где есть малые слюнные железы (щеки, подъязычная область и т. д.) Просто нижняя губа травмируется чаще.

Спасибо за отзыв. Надеюсь, мой блог и дальше будет для Вас интересным и полезным.

С уважением, Станислав Васильев.

(Deleted comment)
Ну что ж, повезло Вам! Круто!

Здравствуйте!У меня обнаружили ретенционную кисту нижней губы! Хотелось бы к вам попасть на приём!Как к вам записатся на приём?
vitalina-n@i.ua

Здравствуйте. Это очень просто - позвоните мне по телефону 8-9154595824, мы с Вами договоримся о встрече.

С уважением, Станислав Васильев.

Станислав,перебирая шовные материалы, вы мне напомнили соммелье :-)

Спасибо. Тут как в известной рекламе:

"Все водители разные, значит и КАСКО им нужно разное..."

В медицине все именно так. Нет стандартов, есть творчество.

удаление кисты ребенку

добрый день,
подскажите пожалуйста, как поступать с подобными образованиями у детей (1,5 года)? возможно у Вас есть знакомые, которых Вы могли бы посоветовать в Киеве, чтобы решить эту проблему?
спасибо!

киста угрудничков

здравствуйте доктор, а подскажите как делаю операции по удалению кисты совсем маленьким детям? дочке 3,5 месяца, появилась киста, как нам быть? спасибо

Re: киста угрудничков

Здравствуйте. Необходимо обратиться к хирургу в поликлинику по месту жительства, получить направление в стационар. Таким маленьким детишкам операции делают только под общим обезболиванием в условиях стационара.

Желаю скорейшего выздоровления.

С уважением, Станислав Васильев.

здравствуйте.
год назад у меня вырезали уже одну кисту, все прошло успешно, даже шрама не осталось.
две недели назад, я начала замечать что у меня на нижней губе начали образовывать опять шарики, недавно я сходила к стоматологу и врачь сказал, что у меня очень много образовалось таких кист( уже около 10), что почти все железы восполены, а вчера шарики начали образовываться на верхней губе, и мой стоматолог уже не знает что делать
выписал мазь солкосерил и сказал обрабатывать облепиховым маслом
подскажите что делать?
зарание большое спасибо

Edited at 2012-09-16 06:30 pm (UTC)

Здравствуйте. Для того, чтобы дать Вам какие-то рекомендации, нужно сначала поставить диагноз ("Шарики на губе" - это не диагноз).
После нужно понять причину возникновения заболевания.
И только после этого можно давать какие-то рекомендации.

А пока подсказать могу только одно: если Ваш стоматолог не знает, что делать - нужно искать другого стоматолога.

Желаю скорейшего выздоровления.

С уважением, Станислав Васильев.


Доброе время суток. У меня киста на нижней губе. Сколько будет стоить операция по удалении кисты? Как можно с вами связаться? Хотела бы в ближайшее время удалить ее.

Здравствуйте. Вопросы стоимости лечения обсуждаются только на очной консультации. Вы можете позвонить либо мне (8-915-4595824), либо администратору в клинику (8-495-633-26-96 или 8-495-633-26-86) и записаться на прием. Консультации у нас бесплатные.

С уважением, Станислав Васильев.

Спасибо. А можете еще адрес и название клиники написать

Клиника "Канадская Стоматология". Дербеневская набережная, 1/2, м. Павелецкая или м. Пролетарская. Телефон администратора - 8-495-633-26-96 или 8-495-633-26-86

Не могли бы вы подсказать стоматологию в Санкт-Петербурге, где можно сделать подобную операцию, без риска?

Добрый день! Три недели назад удали кисту губы, сняли швы, но губа так и осталась " передавленной". Когда рот закрыт, то все равно есть небольшая дырка. И в том месте она немного как бы занемела. Меня сильно беспокоит эта деформация! Врач сказал, что нужно будет делать какие- то физ-процедуры, чтобы ее выровнять, но потом сказал, что нужно подождать еще две недели. Шов сам по себе твердый. Подскажите, пожалуйста, почему так? Это нормально или нет? У меня станет губа нормальной или нужно делать теперь пластическую операцию? Может мне сходить к другому врачу? Заранее благодарна.

Здравствуйте. Физпроцедуры не исправят форму губы. Если с момента удаления прошло уже три недели, а ситуация не поменялась, то нужно обратиться к врачу. Другому. Желательно, пластическому хирургу.

Очень сожалею, что так произошло с Вами.

С уважением, Станислав Васильев.

Здравствуйте, Станислав! Прооперировал пациентов с ретенционными кистами уже достаточно много, и , слава Богу, таких неудач , как на представленном фото с деформацией губы не было... Спасибо докторам, которые научили правильно проводить разрезы при создании доступа, как раз , как Вы описываете. И с рецидивами не возвращались... Но вопрос есть такой, как вы выделяете оболочку кисты, какими инструментами??? Она спаяна с окружающими тканями, и рвется легко. В учебниках абстрактный ответ по этому поводу- выделять тупо и остро...)) От докторов, которые учили на интернатуре, слышал разные варианты, кто-то выделяет ее остро, скальпелем , ножницами, заведомо с запасом здоровых тканей , отступя от оболочки кисты, чтоб не прорвать ее ... Кто-то выделяет гладилкой,скальпелем, ножницами, но максимально близко к оболочке... хотя так риск повредить ее выше, но получается менее травматично. Я придерживаюсь второго варианта, но было пара случаев, когда оболочку повреждал, и из нее начинала слюна вытекать, и тогда кисту от окружающих тканей уже не отличить... Правда, было это уже на завершающем этапе операции, когда почти всю ее выделил. Так что рецидивов не наблюдал, но хотелось бы минимализировать такие случаи. Понимаю, что ответить на такой вопрос, это что-то из области объяснить парой предложений, как удалять зубы, к примеру... )) Но, раз статья для врачей ( в первую очередь) , очень хочется услышать ваше мнение). Спасибо)

Edited at 2014-09-21 06:19 pm (UTC)

Здравствуйте. Я использую микрохирургические ножницы или микроскальпель с круглым лезвием (каталожный номер не помню). Шансы порвать кисту распатором или гладилкой намного выше. По поводу травматизма... не уверен, что будет существенная разница "острого" и "тупого" способа при реабилитации.

Если киста всё же рвется, ее можно перехватить в нужном участке с помощью зажима - и продолжить работу. Если же рвется так, что перехватить не получается - следует помнить, что подлежащей тканью кисты является круговая мышца рта, поэтому убираете всё вокруг, пока не увидите мышечную ткань. Ее-то ни с чем не спутаешь.

Как-то так.

С уважением, Станислав Васильев.

(Deleted comment)

Re: Ретеционная киста

Здравствуйте. Ну, бывает всякое. Иногда даже серьезные опухоли сами по себе исчезают. Почему - никто не знает. Вам повезло)

?

Log in

No account? Create an account