implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Синуслифтинг. Что это такое и как делается?
implant-in.com
stsvv
Синуслифтинг (правильное название "субантральная аугментация") - наиболее распространенная костнопластическая операция, применяемая в дентальной имплантологии. Практически каждый второй пациент, которому планируется установка имплантов в боковые отделы верхней челюсти, нуждается в этой манипуляции - и связано это исключительно с анатомическими особенностями челюстно лицевой области.

Сегодня мы поговорим о синуслифтинге. На примере своих работ я расскажу Вам о показаниях к операции, технике проведения, результатах и возможных осложнениях. Буду рад любым вопросам и комментариям по этой теме:

    

Читать далее

Существует масса разновидностей данной операции, но, в целом, все методики можно разделить на две группы:
 - латеральный синуслифтинг с доступом через боковую стенку верхнечелюстной полости. Иногда его называют "большим" синуслифтингом.
 - вертикальный (транскрестальный) синуслифтинг с доступом через лунку импланта. "Малый" синуслифтинг

Мы с Вами рассмотрим латеральный синуслифтинг, так как вертикальный осуществляется остеоконденсорами в ходе установки имплантов, имеет весьма ограниченные показания и, с наглядной точки зрения, особого интереса не представляет.

Как я уже написал выше, существует масса методик и модификаций латерального синуслифтинга. Исследователи и врачи постоянно что-то придумывают, чтобы облегчить себе работу. Так появился "балонный", "эндоскопический", "ультразвуковой" и другие виды операции. Тут уж каждый работает так, как ему удобно, ибо все возможные методики синуслифтинга преследуют одну цель - создать адекватный объем костной ткани для надежной инсталляции дентального импланта.

Почему вообще нужно делать синуслифтинг?

В отличие от нижней челюсти, представляющей собой сплошную кость, верхняя челюсть имеет внутри большую воздушную полость. Эта полость выстлана слизистой оболочкой и соединяется с полостью носа, мы ее называем "верхнечелюстной" или "гайморовой" пазухой. Гайморова пазуха - самая большая из придаточных пазух носа, ее назначение - обогрев поступающего в легкие воздуха, резонирование голоса, ну и, уменьшение веса черепа. 
Если сделать компьютерную томограмму, то на ней верхнечелюстные пазухи будут выглядеть следующим образом:



Размеры пазухи и ее форма  - индивидуальная особенность каждого человека. У одного она большая и воздушная, у другого - маленькая, с толстыми стенками.

И все бы ничего, но когда человек теряет зубы, и встает вопрос об их протезировании с помощью имплантов, у нас встает вопрос об объеме костной ткани между полостью рта и верхнечелюстной пазухой. Если этот объем небольшой, то наш имплант просто не удержится в костной ткани и провалится в гайморову пазуху.

Так вот, для создания объема костной ткани в зоне имплантации была придумана операция синуслифтинга.

Следует учесть, что при длительном отстутствии зубов альвеолярный отросток атрофируется (уменьшается в размерах), и расстояние между полостью рта и пазухой еще больше уменьшается. Однако, близкое расположение верхнечелюстной пазухи, глубокая альвеолярная бухта - все же больше анатомическая особенность, не зависящая от уровня атрофии костной ткани. Поэтому своевременная (через 1.5-2 месяца) установка имплантов вовсе не гарантирует возможность избежать операции синуслифтинга.

Показания и противопоказания к операции синуслифтинга

Собственно, показание одно - недостаточный объем костной ткани в зоне предполагаемой операции. Как я уже говорил, синуслифтинг в том или ином виде требуется, практически, каждому второму пациенту, планирующему установку имплантов в боковых сегментах верхней челюсти.

Для этого мы делаем компьютерную томографию, по которой определяем толщину костной ткани в зоне операции(обозначена цифрами, измеряется в миллиметрах):



Если объем достаточный для обеспечения первичной стабильности нужного нам импланта (минимум 10-13 мм), то синуслифтинг не требуется. Если же толщина меньше - синуслифтинга не избежать.

Некоторые врачи для диагностики и измерения объемов костной ткани используют ортопантомографию. Что ж, такое возможно, хотя точность подобного исследования даже на современных цифровых ортопантомографах всегда ниже, чем у 3D-томографии, следовательно, есть вероятность ошибки (например, при многокамерной пазухе или неправильной проекции).


Противопоказаний к операции синуслифтинга немного:
 - обострение хронического верхнечелюстного синусита
 - реабилитационный период после операций на верхнечелюстной пазухе и полости носа
 - опухолевый процесс в верхнечелюстной пазухе или верхней челюсти
 - противоопухолевая лучевая или химиотерапия
 - аутоимунные заболевания
 - активное табакокурение (больше двух пачек в день). Но тут вопрос, скорее, о возможности качественного лечения и протезирования вообще.

В ходе операции мы не проникаем в просвет верхнечелюстной пазухи, не повреждаем ее, поэтому пациентам с хроническим гайморитом, в том числе и с полипами слизистой оболочки, синуслифтинг делать можно, но с осторожностями.

С имплантами или без?

Операция синуслифтинга может сочетаться как с одномоментной установкой имплантов, так и проводиться отдельной операцией.

Критерий выбора следующий: если толщина альвеолярного отростка позволяет обеспечить первичную стабильность импланта, перекрывает его хотя бы на половину (примерно 5 мм), то мы можем сразу во время операции синуслифтинга инсталлировать дентальные импланты. Если же объем альвеолярного гребня не позволяет надежно зафиксировать имплантат в кости, костная ткань перекрывает его меньше, чем наполовину (меньше 5 мм), то лучше провести синуслифтинг отдельной операцией. Хотя некоторые доктора устанавливают импланты при толщине гребня в 2-3 мм (видел такое в Германии), но это, скорее, неоправданный риск, и делать подобное я бы не рекомендовал.

Вот, например, следующая ситуация. Пациентке требуется установка имплантов в боковые отделы верхней челюсти. Мы делаем компьютерную томографию и видим следующее:



С помощью прилагаемого программного обеспечения проводим измерение толщины альвеолярного гребня в области имплантации:



Как видите, с левой стороны (обозначена буквой L) толщина альвеолярного гребня составляет 4,43 мм, а с правой (обозначена буквой R) - 8,17 мм. Это значит, что с правой стороны мы можем спокойно делать синуслифтинг и устанавливать импланты, а с левой лучше сначала сделать синуслифтинг, дождаться, пока регенерирует костная ткань - и только потом заниматься имплантацией.

Как проводится операция синуслифтинга?

Прошу простить мои художества, но, надеюсь, по ним все будет понятно.

Операция проводится под местной анестезией, общее обезболивание или наркоз, как правило, не требуются.

Исходная ситуация:



Из полости рта на боковой стенке верхней челюсти (обычно над зоной имплантации) создается доступ в верхнечелюстную полость. Он представляет собой маленькое окошко, которое делается с помощью фрезы, ультразвукового или механического скребка. Создание доступа - самая сложная и самая ответственная часть работы, поскольку важно сохранить целой слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи.

В своей работе я предпочитаю либо механические скребки, либо фрезы. Ультразвук - это очень хорошо, но пока денег на него не накопил):



Через окошко видна слизистая оболочка гайморовой пазухи. На схеме это выглядит вот так:



С помощью набора специальных инструментов, мы аккуратно приподнимаем слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, создавая под ней пустое пространство:



И на схеме:



Залог успеха - в правильно подобранных инструментах и хорошем обзоре. Очень важно сохранить в целостности слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи.

Следующий этап - заполнение образовавшегося "пустого" пространтства остеопластическим материалом. Можно использовать ксенотрансплантаты типа Bioss, Cerabone или искусствунные Biogran, Easygraft, кто-то предпочитает аутокостную стружку - мелко размолотую костную ткань, взятую у самого пациента.
Я не сторонник применения только аутокостной стружки. Во-первых, ее нужно где-то взять в должном количестве (следовательно, еще один разрез и дополнительная работа), во-вторых, она имеет свойство довольно сильно рассасываться. А с точки зрения результата, принципиальной разницы, что применять, нет.

По мнению европейских врачей (и я к этому мнению присоединяюсь), лучшие результаты дает смесь аутокостной стружки и ксенотрансплантата в соотношении 50 на 50.

Итак, заполняем образовавшееся пространство остеопластическим материалом. В данном случае, Bioss:



на схеме:



Доступ-окошко закрываем барьерной мембраной. Я использую для этого Bioguide или Jason. Если доступ слишком большой, можно применить нерассасывающиеся мембраны, например титановые или Gore-Tex. Единственное неудобство - их нужно потом снимать.

Если же окошко маленькое, то можно обойтись совсем без мембран.

После всего операционная рана закрывается, накладываются швы:



Пациенту даются рекомендации, подробно рассказывается об особенностях послеоперационного периода.

Очень часто послеоперационный период сопровождает отек щеки, изредка - кровотечение из носа. Болезненность либо отсутствует, либо относительно небольшая.

И, если все сделано правильно. то через несколько месяцев мы можем спокойно приступить к установке имплантов.

Какие могут быть осложнения в ходе операции и после нее?

Самая частая проблема - это перфорация или повреждение слизистой оболочки гайморовой пазухи. Следует учесть то, что оболочка очень-очень тонкая и повредить ее весьма легко, особенно если учесть сложность доступа и плохо обозримое операционное поле. Один авторитетный немецкий доктор отмечал, что перфорации слизистой оболочки гайморовой пазухи при операции синуслифтинга происходят, примерно, в 30% случаев. Даже если доктор перфорации не замечает.

Ничего страшного в перфорации нет. Ее легко можно закрыть барьерной мембраной, либо FRP-мембраной. Очень большие перфорации можно просто зашить двумя-тремя швами тонкой рассасываемой нити (например, Vicryl или PGA 6-0).

Как правило, ничего необычного в послеоперационном периоде при перфорации не происходит - часто пациенты даже не знают о ней. Но все же лучше предупредить о том, что может быть, дать дополнительные рекомендации - не сморкаться, в носу не ковыряться, применять сосудосуживающие носовые капли.

Иногда бывает, что операция проходит почти безрезультатно - остеопластический материал рассасывается, костная ткань не регенерирует. Иногда такое бывает при перфорациях, иногда - при применении чистой аутокостной стружки. В этом случае нужно просто повторить синуслифтинг, действовать более аккуратно и использовать другие материалы.

Крайне редкое осложнение после синуслифтинга - обострение хронического гайморита. За всю практику встречал подобное только один раз, постфактум - пациентка рассказала о симптомах через несколько месяцев после операции, никуда не обращалась. Мы поставили ей импланты и успешно протезировали без всяких проблем.

В общем, все проблемы и осложнения синуслифтинга успешно решаются.

А что в итоге?

В целом же, весь процесс хирургического лечения можно рассмотреть на следующем примере. К нам обратилась пациентка с жалобами на отсутствие зубов на верхней челюсти справа.Не хватает пятерки и шестерки. Зубки удалены около года назад, и, на первый взгляд, ничего не мешает установить два импланта.
Мы делаем снимки, видим следующее:

  

Объем костной ткани в области будущего шестого зуба очень небольшой - около 4 мм. Поэтому мы решили первым этапом провести операцию синуслифтинга:

  

На снимках хорошо заметен получившийся объем костной ткани. Теперь нужно подождать - и можно ставить импланты.

Через 4 месяца приступаем у операции дентальной имплантации. Мы устанавливаем два импланта:

  

Хорошо заметно, что объем остеопластического материала немного уменьшился - это как раз следствие применения аутокостной стружки. Но, тем не менее, толщина достаточная, поэтому мы смело ставим импланты, на которые через несколько месяцев врач-ортопед сделает коронки, вернув, тем самым, пациентке нормальную улыбку и комфортную жизнь.

Надеюсь, я доступно и понятно все рассказал? Будут вопросы - пишите!

Спасибо за внимание.
С уважением, Станислав Васильев.


promo stsvv february 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

(Deleted comment)
Нет, еще ничего не добавлял. Пытаюсь разобраться с вики-движком)

Станислав, спасибо за статью!
Как всегда все понятно изложено и тщательно проиллюстрировано =)
Хотелось бы только уточнить, проводятся ли такого рода операции на нижней челюсти? Есть ли при убыли костной ткани на нижней челюсти какие-то особенности?
Заранее спасибо за ответ!

Присоединяюсь к вопросу.

Станислав, отлично как всегда. Весьма наглядно и без лишней "крови".)) Могу я это утащить к себе на сайт с указанием Вашего авторства? А то хирургические темы даются с трудом, когда этим сам не занимаешься) Вот про реставрации другое дело.

Ну конечно можно! Почту за честь).

отлично все расписали, спасибо :)

для того, чтобы установить имплант после удаления зуба, должно пройти какое-то время (около двух месяцев, вроде), так?
а есть ли вероятность (и насколько она высока), что за это время начнётся атрофия костной ткани? а именно в области моляров нижней челюсти.

атрофия и разрежение костной ткани - это одно и то же или нет?

Разрежение костной ткани - это, в первую очередь, нарушение ее структуры. То есть, костная ткань становится более пористой и воздушной. Оно может проходить как с атрофией, так и без нее.

Атрофия - уменьшение объемов костной ткани.

То есть, это разные вещи.

За два месяца после удаления зуба, как правило, серьезных изменений в объеме альвеолярного отростка, как правило, не происходит (если зуб удален правильно). Но если ходить без зуба полгода-год-два, то атрофические изменения могут существенно усложнить (и удорожить) дентальную имплантацию.

За статью спасибо.
Делала имплантацию верхних 6,7,8.
Осталась легкая степень недоверия к врачу, которому пришлось заплатить за "какой-то лифтинг".
(Я понимаю, это признание характеризует меня не совсем с хорошей стороны. Но, что было, то было).
Теперь знаю, что при имплантации верхних зубов, особенно, когда их не было последние 10 лет, как у меня, лифтинг необходим.

Извините, а зачем Вам имплантировали зуб мудрости (8)?

Стас,просто честь тебе и хвала:)

Станислав, а вы когда-нибудь использовали аутогенную кость в качестве остеопластического материала(самостоятельно или в смеси)? Если да, то где и как вы его забирали?

Re: Аутокость

Пробовал использовать самостоятельно - получается не очень.

Сейчас если и использую, то в смеси с Bioss или Biogran, в соотношении 50/50.

У меня есть специальные скребки для забора костной ткани. Например скребок META позволяет делать окошко в верхнечелюстную полость, одновременно собирая аутокостную стружку.

Если и этого мало, то есть остеохарвестр Comet - http://stsvv.livejournal.com/38326.html. Конечно, работа с ним требует определенных навыков, но это тоже способ собрать аутокость.

Здравствуйте Станислав
Опишу свой случай.Все анализы у меня в порядке.Ставили мне 2 импланта на нижнюю челюсь первый вылез почти через 4 недели.Другой через 4 месяца.Причем никаких воспалений оттечность прошла быстро через 2 недели и как только все прошло сначала вылез наружу первый ну а затем точно так же и второй, в чем дело может вы подскажите.Импланты Израиль.Курю примерно пачку в день.
С Уважением Игорь

Edited at 2012-02-17 07:57 am (UTC)

Игорь, здравствуйте. Думаю, Вам будет интересна вот эта запись - http://stsvv.livejournal.com/60174.html. Там подробно расписано все, в том числе и Ваша ситуация.

Думаю, тут проблема не в Вас, а в методике операции. Если импланты вываливаются в ближайшем послеоперационном периоде, скорее всего, при подготовке лунок была перегрета костная ткань и возник ее некроз. Естественно, в таких условиях имплантаты просто не могли интегрироваться. Отсюда и характер отторжения - без боли и воспаления. Но... 2 недели отека - это много. В среднем, отек держится, максимум, 5-7 дней.

Ну и, израильские имплантаты. Не люблю я их.

Будут еще вопросы - пишите или звоните. С удовольствием помогу.

С уважением, Станислав Васильев.

А при заполнении большого объема пазухи костной тканью, те страдает ли "ее
назначение - обогрев поступающего в легкие воздуха, резонирование голоса" ?

Ну, если и делается синуслифтинг, то ненастолько, чтобы сильно изменить конфигурацию верхнечелюстной пазухи. Другими словами, поднятие дна гайморовой пазухи на сантиметр (максимум) никак не влияет на ее функции.

Как всегда материал прекрасно подан!

Кстати, об ультразвуке. У нас в клинике простаивает пьезоскальпель. Не интересует?

Хм... а почему он у Вас простаивает? Какая марка и год выпуска?

Спасиба за статью и за блог, Станислав. Всё предельно ясно написано. И стало понятно. Надеюсь отёк щеки на второй день - это скорее норма, чем отклонение..
Буду следить за вашими постами!

Здравствуйте. Я бы сказал, что такое вполне допустимо. Отек после синуслифтинга бывает часто, примерно в 60% случаев. Думаю, скоро все пройдет.

Желаю скорейшего выздоровления.

С уважением, Станислав.

Edited at 2012-06-02 02:32 pm (UTC)

Станислав, спасибо за блог) Очень интересно читать)) Как и в любом деле - чем больше информации, тем меньше страха)) А я стоматологов жуть как боялась раньше)) Но год назад переборола)) Жалею, что несколько лет назад не нашла ваш блог (Если он уже был)..))

Так вот'с... у меня несколько вопросов...

___________

1) Цитата: Очень часто послеоперационный период сопровождает отек щеки, изредка - кровотечение из носа. Болезненность либо отсутствует, либо относительно небольшая.
___________
Это только же в случае перфорации (незамеченной перфорации) слизистой пазухи?

___________

2) Цитата: В своей работе я предпочитаю либо механические скребки, либо фрезы. Ультразвук - это очень хорошо, но пока денег на него не накопил)
___________

Для чистки десны используется какой-то другой ультразвук? Не тот обычный, которым налёт снимают или временные пломбы вытаскивают?

3) не начинает ли человек после синуслифтинга "говорить в нос"? Не меняется ли голос? Есть ли какой-то дискомфорт (хотя врядли ибо там вроде бы нет нервных окончаний практически)? Ощущения, что "мне там над зубом что-то лишнее положили?

4) И всегда интересовал вопрос с МРТ... Имплантанты (у меня их нет) и металлокерамика (у меня есть) не нагреваются ли при МРТ?

имплант немного выпирает в гайморопу пазуху, но находи

здравствуйте,

мне вчера установили имплант на верхню 6-ку. врач сделал закрытый синус лифтинг но без добавления искуственной кости. Теперь у меня имплант немного выпирает в гайморову пазуху, но вроде пока находится под слизистой оболочкой. Скажите, на сколько оправдано такое решение? (Я покапался в интернете и не вижу преимуществ такой установки. Но врач сказал, чтоесли бы мы добавили искуственнйо кости - был бы риск разрыва слизистой)

?

Log in

No account? Create an account