?

Log in

No account? Create an account
implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Лечение переломов нижней челюсти. Спорные моменты.
implant-in.com
stsvv


Спасибо всем, кто оставил комментарии и поддержал мою задумку про стоматологический ликбез. Теперь у меня есть, чем заняться в свободное от работы время, и, думаю, первые записи об анатомии зубов появятся уже на следующей неделе.

А пока я хочу вернуться к актуальной теме последнего времени  - переломам нижней челюсти. Точнее, к лечению переломов нижней челюсти. В нем существует масса спорных моментов - шинировать-не шинировать, оперировать-не оперировать, удалять-не удалять... И, как показала практика, единого мнения по этим спорным моментам до сих пор нет.

  
(пример правильного лечения ангулярного перелома нижней челюсти)

Ниже я постараюсь обозначить четкие критерии, исходя из которых выбирается тактика лечения переломов. Если кто-то из моих коллег не согласен с нижесказанным - я жду аргументированные комментарии. Давайте побеседуем об этом.



Спорный момент №1. Нужно ли что-то делать вообще?
 Даже в самых простых случаях (односторонний закрытый перелом вне зубного ряда без смещения отломков) необходимо, как минимум провести мероприятия, направленные на профилактику возможных осложнений:
 - случайного смещения отломков челюсти
 - возможного инфицирования области перелома
 - развития воспалительных явлений в окружающих область перелома мягких тканях
 - случайной повторной травмы
Для этого нужна временная, на пару недель, иммобилизация нижней челюсти любым доступным способом, проще говоря, зафиксировать ее в прикусе. Это можно сделать с помощью пращевидной повязки, но гораздо удобнее (и надежнее) прибегнуть к лигатурному межчелюстному связыванию (например, по Айви). Имейте ввиду, чем больше связок сделано - тем лучше. Классические две связки по Айви (обычно в области четверок-пятерок) создают большую нагрузку на пародонт зубов и могут привести к их повреждению. Поэтому делать нужно, минимум, четыре.
Если же перелом сложный (со смещением, множественный, двух- или трехсторонний, открытый, в пределах зубного ряда), то лечение нужно обязательно. В противном случае можно остаться инвалидом.

Спорный момент №2. Пращевидная (элластическая) повязка.
Смысл ее - создать видимость" лечения". Даже при лечении травм нижней челюсти без повреждения целостности кости (ушибах и вывихах) польза от нее крайне сомнительная.
Во-первых, вряд ли пациент будет носить ее в том режиме, который рекомендует доктор.
Во-вторых, даже при очень тугом бинтовании существует значительная подвижность нижней челюсти, которая может привести к осложнениям.
В-третьих, пользоваться ей очень неудобно. Она громоздкая и некрасивая.
В-четвертых, эластическая повязка пережимает сосуды лица, что создает дополнительный дискомфорт, не говоря уже о риске развития синдрома длительного сдавливания (СДС).
Насколько мне известно, на курсе хирургической стоматологии в университетах до сих пор заставляют студентов шить эти самые пращевидные повязки. С той же практической пользой можно заставить студентов-юристов учиться современной юриспруденции по законнику великопетровских времен.

Спорный момент №3. Шинировать или нет?
Как я уже отмечал выше, иммобилизация нижней челюсти требуется в любом случае, даже при переломах без смещения. Пусть временная, но требуется. Ибо лечить потом осложнения гораздо неприятнее.
В случае перелома нижней челюсти со смещением полноценное шинирование ОБЯЗАТЕЛЬНО, вне зависимости от локализации перелома.
Иногда шинирование применяют также для лечения травматических вывихов и ушибов нижней челюсти. Я думаю, что это оправдано.


до лечения


после репозиции и иммобилизации отломков шинами Васильева с межчелюстной резиновой тягой

Спорный момент №4. Зачем нужны шины Тигерштедта, если есть межзубное связывание?
Вся прелесть шин Тигерштедта состоит в том, что они равномерно распределяют нагрузку на весь зубной ряд. Поэтому, несмотря на всю их громоздкость, они меньше повреждают зубы, чем, скажем, две лигатурные связки по Айви. Последние часто либо перегружают, либо вытягивают зубы из десны, причем до такой степени, что их потом не спасти.
Переломы челюстей со смещением с помощью лигатурного связывания иммобилизировать нельзя - оно не создает нужной фиксации и может мешать правильной репозиции отломков.
Также в случае с резиновыми тягами пациент чувствует себя более безопасно. В случае каких-то проблем (например, при рвоте или тошноте, иногда сопровождающих черепно-мозговые травмы) резинки можно легко перерезать ножницами и открыть пациенту рот. В случае с проволочными лигатурами сделать это невозможно, что приведет к асфиксии рвотными массами и смерти пациента.
Запомните - пациентам с сочетанной черепно-мозговой травмой жесткое связывание противоказано!
Некоторые локализации переломов требуют вытяжения, которое создает резиновая тяга.
Ну и, последнее - чем меньше у пациента зубов, тем больше показаний для применения шин Тигерштедта.

Спорный момент №5. Шины Васильева или шины Тигерштедта?
Разница следующая: шины Тигерштедта изготавливаются индивидуально, в то время как стандартные шины Васильева выпускаются медицинской промышленностью. Нужно ли говорить, что все индивидуальное работает лучше, нежели стандартное?
Форма шин Васильева (лента с крючками) такова, что под ними часто образуются пролежни, повреждается пародонт и эмаль зубов. В то время как правильно изготовленные индивидуальные шины Тигерштедта наносят зубам гораздо меньший ущерб.


стандартная ленточная шина имени Васильева. Широкая и неудобная.


индивидуальная проволочная шина имени Тигерштедта. Обратите внимание на ее толщину и размеры

Спорный момент №6. Нужно ли удалять зубы из области перелома?
Чаще да, чем нет. Зубы из области перелома удаляются в следующих случаях:
 - если это зуб мудрости. Причем неважно, ретинированный он или нет.
 - если это многокорневой зуб и линия перелома проходит между его корней.
 - если это зуб с невылеченным периодонтитом или какими-то периапикальными воспалительными процессами (например, кистой или гранулемой).
 - если зуб не подлежит лечению или перелечиванию по ортопедическим или терапевтическим показаниям.
 - если зуб подвижен, вне зависимости от степени подвижности.
 - если зуб мешает правильной репозиции и фиксации отломков челюсти.
 - если зуб сильно поврежден (например, низкий перелом коронки с обнажением пульпы). Это условное показание к удалению, иногда такие зубы можно сохранить.
 - если зуб вывихнут или вколочен.
 Во всех остальных случаях зубки можно сохранить, но они требуют тщательного наблюдения.


ретинированная восьмерка прямо в линии перелома


Одно движение - и нет больше восьмерки. 


Спорный момент №7. Делать ли остеосинтез?
Накостный остеосинтез ОБЯЗАТЕЛЕН  при любых переломах челюсти со смещением отломков, либо если существует угроза такого смещения.
Он также необходим, если нет возможности надежно иммобилизировать нижнюю челюсть (например, при отсутствии большей части зубов).
Также не стоит забывать, что длительное ношение шин сильно повреждает зубы и пародонт и иногда, после шинирования, пациент вынужден тратить массу времени и денег на восстановление поврежденных зубов и десен. Поэтому, чем меньше пациент носит шины - тем лучше. А остеосинтез позволяет сократить время иммобилизации челюсти буквально до считанных дней (7-14 дней максимум).
К тому же, современные технологии делают подобную операцию очень комфортной и безопасной. Иногда даже не требуется госпитализации.

      

Спорный момент №8. Остеосинтез минипластинами или чем-то еще?
Если не рассматривать минипластины, то остеосинтез можно сделать спицей Киршнера, скобой с памятью формы или даже внеротовым аппаратом (например, аппарат Рудько или Бернадского).
Но наиболее удобным и безопасным на сегодняшний день является именно остеосинтез минипластинами. Внеротовые аппараты забудьте и никогда больше не вспоминайте.

Спорный момент №9. Операция остеосинтеза делается из полости рта или через разрезы на коже?
Современные технологии (в том числе, эндоскопия) позволяют провести операцию остеосинтеза в любом участке нижней челюсти из полости рта, без кожных разрезов.


вид операционной раны после остеосинтеза

Спорный момент №10. Когда снимать шины Тигерштедта?
Чем пациент старше - тем больший срок требуется для реабилитации.
Если не проводилась операция остеосинтеза, шины можно снять на 30-45 день, в зависимости от локализации и сложности перелома.
После операции остеосинтеза шины можно снять через 5-14 дней, также в зависимости от сложности перелома.

Спорный момент №11. Нужно ли ждать, пока на рентгене исчезнет линия перелома?
Не нужно. Можно спокойно снимать иммобилизационные шины в указанные выше сроки.
Очень часто линию перелома видно в течение полугода после получения травмы или даже дольше. Это не значит, что полгода нужно ходить с шинами.


ортопантомограмма через 4,5 месяцев после операции остеосинтеза

Спорный момент №12. Нужно ли принимать какие-то лекарства после операции остеосинтеза или после шинирования?
Чаще всего нужно. Любой перелом со смещением в пределах зубного ряда является открытым. Это значит, что существует риск инфицирования места перелома (особенно в условиях затруднения гигиены из-за шинирования) и развития травматического остеомиелита. А это травматический остеомиелит - очень-очень страшная штука.
Если перелом без смещения и находится за пределами зубного ряда - от антибактериальной терапии можно отказаться.

Спорный момент №13. Целесообразен ли прием витаминов и препаратов кальция для ускорения заживления перелома?
Да, целесообразен. Особенно нужны витамины группы Д, витамины С и Р, при повреждениях нервов - витамины группы В. 
Прием препаратов кальция считаю излишним, поскольку после перелома уровень кальция в крови увеличивается и он просто не усваивается организмом. Об этом я уже писал.

Спорный момент №14. За какое время заживает перелом нижней челюсти.
Сроки заживления переломов очень индивидуальны и зависят от локализации и сложности перелома, возраста пациента и проводимого лечения. Но, в среднем, срок полной реабилитации составляет 45-60 дней.

Спорный момент №15. Справедливо ли мнение, что перелом нижней челюсти возник из-за недостатка кальция в организме?
Нет, это миф. Почему - читайте здесь.
Увы, но чаще всего переломы нижней челюсти случаются по глупости...

Спорный момент №16. Для лечения переломов нижней челюсти нужно обязательно госпитализироваться.
Нет, не обязательно. Шинирование при переломах нижней челюсти можно провести в условиях амбулаторной клиники. Оно, собственно, и должно там проводиться.
Операция остеосинтеза также может быть проведена в обычной стоматологической клинике, за исключением случаев перелома мыщелкового и венечного отростков и высоких переломов ветви нижней челюсти.

ОБЯЗАТЕЛЬНА госпитализация пациентов в случае сочетанной, особенно черепно-мозговой, травмы, при сложных или осложненных переломах нижней челюсти или невозможности провести лечение в амбулаторных условиях.

О том, что можно сделать в обычной стоматологической клинике, читайте здесь>>

Такие дела.

Может быть, есть еще какие-то непонятные Вам моменты в лечении переломов и травм нижней челюсти? Давайте их обсудим!

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.



promo stsvv февраль 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

Спасибо. Интересно и доступно.

Спасибо, Станислав!
Очень интересно.

а напишите, пожалуйста, по какой глупости случаются переломы? Неужели бывают бытовые переломы (без драк, ДТП)

А на моего пациента упали футбольные ворота! Вот так... Перелом верхней челюсти... Ле Фор II.

Браво,Станислав!Все лаконично,обоснованно и четко.Вам обязательно надо заняться преподавательской деятельностью.

нет уж, пусть зубы пока полечит, адекватных докторов очень мало

Хорошее руководство. На мой взгляд даже и "бесспорное"

Мне при переломе нижней челюсти, по совету друга-стоматолога, ставили специальные брекеты с крючками для резинок, после недели ношения шин Тигерштедта. Разница в ошущениях и в удобстве, я скажу, огромная. В чем их минусы? И почему они практически не применяются в отечественной гос медицине?

Здравствуйте.
С брекетами - шикарная задумка, такое давно используется в Европе и США. Плюсы очевидные - более надежное сцепление, отсутствие травмы пародонта, удобство гигиены полости рта, быстрота установки.
Минусов немного. Во-первых, это цена. Именно поэтому они не применяются в отечественной гос. медицине - слишком дорого. Во-вторых, надо уметь ими работать. В-третьих, при отсутствии одного или нескольких зубов нагрузка распределяется неравномерно, что может привести к перемещению отдельных зубов.
Поэтому их применение при потере зубов ограничено.
А так, штука очень полезная. Считаю, что Вам повезло с другом-стоматологом).


Уважаемый "Доктор" посмотрев ваши снимки, я сделал один вывод. Вы лечите практически здоровых людей, выставляя это как геройство. Ни на одном снимке, приведенных в ваших статьях, остеосинтез был не показан. Вы просто РАЗВОДИТЕ людей на деньги, внушая им, что все дураки кроме вас.
Кто вам сказал, что шины нужно носить 6 недель. 21 день при благоприятном стоянии отломков, запомните это.
Я, конечно, сам не люблю шинирование, но любое дело должно быть обосновано. А у вас получается операция ради операции, а точнее для собственного ОБОГАЩЕНИЯ за счет больных людей которым вы пудрите мозг.
Вы очень завуалировано описываете ситуацию с пациенткой 30 лет. Я так понял, что вы держали ей шину неделю, затем провели синтез и держали шину еще неделю. Вот вам 2 недели шин на зубах и все ваши проблемы, про которые вы так много пишите налицо.
Я вас умоляю, стоматолог лечите зубы и не лезьте туда, куда вас не просят. И не оскорбляйте врачей, которые помогают всем, а не только тем, кто может за это заплатить большие деньги.

Из Вашего комментария я понял, что у Вас заболело в одном месте. Это называется butthurt.

Я не ищу согласия с Вами. Спасибо, что высказали свое мнение.

Удачи.

Здравствуйте! Может Вы ответите на мой вопрос? Мне завязали челюсть 28 февраля, 4 марта у меня началась рвота и я самостоя тельно раскрутила проволочки. 5 марта обратилась к врачу, но он не стал связывать, сегодня пришла на прием, он скрутил с одной стороны. Как вы думаете, еще не поздно?

Re: перелом

Наталья, здравствуйте. Для того, чтобы решить, что с Вами делать, мне нужно хотя бы увидеть рентгеновские снимки. Без этого я не могу ничего Вам ответить.
Можете прислать их на электронную почту staskins@mail.ru?

Спасибо.

С уважением, Станислав Васильев.

доброго времени суток!
сегодня ночью стал "счастливым" обладателем шин Васильева.
сердце кровью обливалось, когда продевали проволоку между зубов - как же эмаль?
перелом находится в районе 7ки. про удаление пока не ясно. т.к. из снимка его необходимость не очевидна. направили на ортопантограмму в понедельник.
очень заинтересовали брекеты, упомянутые alexeyd08, т.к. я очень хочу минимизировать негативное воздействие на зубы и десны.
как называются подобные системы? где их можно поставить?
город Санкт-Петербург.
заранее спасибо!

травматический остеомиелит уже развился что делать?(

Привет. у мужа в следствие пластической операции( остеотомия нижней челюсти) развился хрон.травм.остеомиелит.образовались свищи с ходом, гноем и тд. делали уже 2 операции по удалению секвестров.. во второй раз удалили минипластины и челюсть закреплена не была..через какое-то время ее зашинировали лигатурами, все это время ждали сращения..этого не произошло, челюсть начала смещаться, а именно поползла вверх, отломки. Неделю назад была повторная секвестрэктомия, опасались ложного сустава. но по заверению врача между отломками образовалась некая ткань, которая в последствии минерализируется, челюсть как-то закрепили ,поставили в правильное положение некой проволокой, которая должна рассосаться в теч. 3 - х месяцев, внутрь был засыпан антибиотик,челюсть шинирована с помощью лигатур. Врач заверил, что с остеомиелитом покончено, так как все секвестры удалены и раны плотно зашиты.. но на 8 - й день потек гной - сегодня 9-й день и выделения усиливаются. Как кажется мужу - идет отторжение этой проволоки.. Завтра на осмотр. Как Вы считаете? что это может быть? и правильны ли действия врача? он не назначил после последней операции антибиотикотерапию.. что если сейчас провести антибактериальную терапию, есть ли шанс выздороветь и не лечь на еще одну операцию??? Надеюсь, изложила хоть и кратко , но понятно. Нигде не можем найти ответы на вопросы свои((

Re: травматический остеомиелит уже развился что делать?

Здравствуйте. Не могли бы Вы выслать мне все имеющиеся у Вас снимки на электронную почту staskins@mail.ru? Думаю, что тогда я смог бы ответить на все Ваши вопросы более подробно.

С уважением, Станислав Васильев.

Ох отличные у вас статья,сижу сейчас с железяками во рту,уже пошла 5-я неделя,надеюсь осталось не много,двойной перелом нижней челюсти со смещением,один перелом в линии 8 зуба,удалили который,второй перелом где какой-то отросток...ходил снимок делать после 4х недель,сказали снимать еще рановато,зубы уже черные в ужасном состоянии,и десна просто мертвые,жрать постоянно охота ,чувствую как зубы уже пошатываются и болят,судя по всему правильно вы говорите что придется и денег и времени убить на восстановление и лечение зубов!!!

перелом нижней челюсти

здравствуйте!у меня двухсторонний перелом тела н/челюсти в области 3,4 зубов слева со смещением и суставного отростка справа хожу с шинами 5недель,у меня вопрос:надо ли удалять 5 зуб слева,если он не в линии перелома,не беспокоит,но весь раскрошился?

Re: перелом нижней челюсти

Проконсультируйтесь с доктором. Если зуб можно восстановить - тогда зачем его удалять? Этот вопрос лучше решить на очной консультации с доктором соответствующего профиля.

Станислав, ты не мог бы обосновать (или дать ссылку) причину удаления 8х зубов из линии перелома

Ссылка - диссертация Сулейманова А. М. посвящена как раз этой теме. Думаю, при желании можно найти в сети.

Ну и, с другой стороны, для чего их оставлять?

Шины или повязка

А я не перенесу шин, т.к. ночью даже в повязке захлебываюсь соплями, нос закладывает, мне обязательно надо бежать все это промывать, снимать и прочее, отхаркиваться... Думаю и перелом я каждый раз надрывал себе сам... Но сейчас я научился все это делать с закрытым на 90% ртом...

Вы действительно считаете что повязкой дело не исправить? Стараюсь целый день в ней ходить, менять ее, держать зубы вместе.

У меня перелом буквально волосяной но по коренному зубу (у колена челюсти или как это называется), по снимку смещений никаких, даже показывать нечего, мне кажется все как на собаке сростается в любом случае, верно?

Прошло вроде 3-4 дня и боль пропала, опухоль пропадает, ощупываю постоянно - вроде приоткрывается безболезненно, могу есть с ложки и улыбаться норм. Люди - будьте спок, до нашего века никаких технологий не было ;) Удачи

Re: Шины или повязка

Все зависит от конкретного клинического случая. В Вашем случае, возможно, действительно можно обойтись повязкой. Нет осложнений? Повезло.

Но в практике не все случаи такие, как Ваш. Другими словами, кто-то сейчас, прочитав Ваш комментарий, попытается лечить сложный перелом повязкой и доведет его до остеомиелита.

Поэтому будьте, пожалуйста, аккуратнее с такими рекомендациями)

Станислав, 10 дней назад сделали остеосинтез нижней челюсти титановыми пластинами. Двойной перелом. Под ухом никаких проблем, а во втором месте (между 1 и 2 зубом ) имеется подвижность. Шины стоят плотно,плотнее некуда, но при наклонах головы ощущается движение между зубами. Видимо мышцы тянут. Визуально также есть микродвижение в зазоре. Врач считает это допустимым и за месяц с лишним должно срастись. Хотелось бы Ваше мнение.

Думаю, Ваш врач прав. Это допустимо, хотя и не очень желательно.