implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Мои работы. Лечение переломов нижней челюсти.
implant-in.com
stsvv

О лечении переломов нижней челюсти я уже писал. Тогда я наткнулся на волну непонимания со стороны некоторых из своих коллег - зачем же так все усложнять? Ведь еще Шаргородский в 60-х годах прошлого столетия писал, что 97% переломов нижней челюсти можно вылечить с помощью шин Тигерштедта. То, что бывает с зубами, полостью рта и человеком после двухмесячного шинирования, профессор деликатно умалчивал.

Но, согласитесь, что как с момент изобретения способа шинирования военным врачом Тигерштедтом (1915 г.), так и с середины прошлого века, когда тезисы Шаргородского еще были актуальны, многое, очень многое в медицине изменилось. На первое место выходит самый главный пункт клятвы Гиппотраха "не навреди", ну а методика лечения переломов челюстей межчелюстным связыванием или шинированием, ну никак не отвечает этому требованию.
Именно поэтому лечение переломов челюстей методом накостного остеосинтеза выходит на первый план. И сейчас почти не осталось технических препятствий для проведения этой операции в амбулаторных условиях.

В этой записи я расскажу Вам о данной методике, ее преимуществах и недостатках, о показаниях и противопоказаниях к операции остеосинтеза в амбулаторных условиях, об особенностях ведения пациентов с переломами нижней челюсти и т. д.

  



Несмотря на свою простоту и хорошие результаты, метод редко используется не то, что в стоматологических поликлиниках, но и в стационарах. Причина этого не только в особенностях советской и постсоветской медицины, задачей которой ставится не здоровье пациентов, а выполнение каких-то непонятных показателей. К сожалению, во многих докторах еще сильно убеждение, что любая операция - это зло, которого нужно избегать любой ценой. Ну а то, что при некоторых заболеваниях консервативное лечение не только неэффективно, но и ведет к непоправимым последствиям, как-то упускается из виду.

Когда Тигерштедт придумывал свои шины, когда Шаргородский, Робустова, Бернадский и сотоварищи писали свои учебники, возможности медицины были весьма ограничены. Еще не существовало высокоэффективных анестетиков и антибиотиков, не было биоинертных материалов и хороших инструментов. Не было методик, которые позволяли бы провести хирургическую операцию с минимальным риском для жизни. Никто не задумывался о качестве жизни пациентов, а получаемый процент осложнений считался вполне приемлемым - ведь все работали на госпредприятиях, где не было проблем с больничными листами и зарплатой.

Разве кто-то не согласится с тем, что времена изменились? Изменились требования пациентов к качеству проводимого лечения, изменилась сама система оказания медицинской помощи, в стоматологии и хирургии появилось все, о чем хирурги шестидесятых могли только мечтать. Люди давно поняли, что время - это деньги, что здоровье - это деньги. Поэтому и стал актуальным вопрос о проведении лечения в кратчайшие сроки и без отрыва от основной деятельности, ибо вряд ли кто-то сейчас захочет сидеть с перевязанным ртом в течение пары месяцев, а потом еще полгода восстанавливать поврежденные зубы и слизистую оболочку десен.
По этой  причине лечение переломов челюстей любым из видов шинирования или межчелюстного связывания теряет актуальность.
 - При шинировании очень сильно повреждаются зубы, ткани пародонта, что требует после снятия шин длительной и дорогостоящей реабилитации.
 - На время шинирования, а это приблизительно полтора-два месяца, человек нетрудоспособен.
 - Из-за проблем с питанием на время шинирования возможно обострение желудочно-кишечных заболеваний.
 - При черепно-мозговой травме шинирование и особенно межчелюстное лигатурное связывание становится опасным, поскольку создает опасность асфиксии при возможной рвоте или тошноте.
 - При проблемах с носовым дыханием шинирование, особенно на длительный период, либо не представляется возможным, либо может привести к серьезным осложнениям.
 - Длительное шинирование неприменимо в детском или подростковом возрасте, в период активного роста лицевого скелета.
 - При отсутствии части зубов шинирование не обеспечивает надежную репозицию и фиксацию отломков челюстей и не обеспечивает качественной их репозиции.
 - В случае переломов со значительным смещением отломков, а также при некоторых локализациях перелома, шинирование не обеспечивает качественной репозиции отломков.
 - Шинирование создает серьезную бактериальную нагрузку на полость рта, в результате при открытых переломах нижней челюсти существенно повышается риск развития остеомиелита и других гнойно-воспалительных осложнений.
 - Большинство переломов нижней челюсти со смещением отломков НЕВОЗМОЖНО качественно вылечить с помощью шинирования или межчелюстного лигатурного связывания.

Ну а то, что во многих городских больницах и поликлиниках этот метод считается основным в лечении переломов нижней челюсти, говорит только о пофигизме врачей по отношению к своим пациентам.

Кстати, если рассматривать операцию остеосинтеза, то основной довод "против" звучит так:
"Как? Ну это же операция!".
Больше доводов у противников нет.

Не буду рассматривать все методики и способы накостного остеосинтеза, ибо для этого потребуется целая книжка. Разговор пойдет лишь об адаптации метода для работы в амбулаторных условиях, а также о ведении пациентов на всех этапах лечения.

Для начала нужно решить, возможно ли проведение операции в поликлинике, или же нужно обращение в стационар? Критерий отбора довольно простой: можно ли сделать операцию из полости рта?



На образцово-показательной ортопантомограмм зеленым пунктиром указана зона, в пределах которой можно сделать операцию остеосинтеза без особых проблем. Красный пунктир - зона определенного риска, лечение перелома этой области уже требует специальных навыков и опыта. В целом же, при наличии нужного оборудования и инструментов (например, эндоскопической техники) можно сделать операцию остеосинтеза на любом участке челюсти, вплоть до мыщелковых отростков. Но, к сожалению, большинству амбулаторных клиник, не только государственных, но и частных, такое оборудование лишь снится в сладких снах.

Важно знать, что все переломы нижней челюсти со смещением в пределах зубного ряда - открытые. Это значит, что инфекция из полости рта легко попадает в область перелома, следовательно риск таких грозных осложнений как остеомиелит, существенно повышается.
Именно поэтому во всех случаях переломов челюсти в пределах зубного ряда со смещением отломков нужно назначать антибактериальную терапию. Забудьте про институтское зомбирование, что наиболее подходящий для этого антибиотик - линкомицин. Типа, остеотропный.
На самом деле, большинство современных антибиотиков широкого спектра действия - остеотропные, поэтому подходят для профилактики гнойно-воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти.

Отдельный вопрос, который почему-то до сих пор вызывает много дискуссий - это удаление зубов из линии перелома. Практическое же правило очень простое: если есть сомнения, нужно ли удалять зуб - лучше удалять.
Ни в коем случае нельзя оставлять в линии перелома зубы мудрости, разрушенные кариесом или пораженные периодонтитом зубы, а также многокорневые зубы, зубы с несформированными или поврежденными корнями. Стоит ли говорить о вывихнутых, подвижных или мешающих репозиции отломков зубах?

Удалением зубов лучше всего заниматься перед шинированием.

На некоторое время до операции и после нее потребуется иммобилизация отломков нижней челюсти. Для этого нужны шины Тигерштедта. Их лучше изготовить из кламмерной проволоки (я использую №8), а для фиксации к зубам использовать тонкие ортодонтические лигатуры. "Любимые" всеми докторами шины из толстой алюминиевой или медной проволоки в сочетании с латунными лигатурами - издевательство над пациентами.
Также можно использовать шины Васильева, но с оговоркой, что стоять они должны не дольше двух недель. Хотя и за это время они успевают навредить так, что мало не покажется.

Итак, пациент зашинирован. Готовимся к операции. Обычно назначаю ее через 3-5 дней после установки шин. За это время заживает поврежденная отломками слизистая оболочка полости рта, проходят болезненные и воспалительные явления, которые очень часто сопровождают перелом нижней челюсти. К тому же пациент привыкает к шинам и уже научился правильно за ними ухаживать. Тем не менее, непосредственно перед самой операцией нелишней будет профессиональная гигиена полости рта.

Накостный остеосинтез можно проводить под местной анестезией. Если есть возможность седации - очень-очень хорошо.
Общее обезболивание, то бишь наркоз, требуется лишь в исключительных случаях, такие случаи лучше отдать стационару.

Вот пример из практики:

Молодой парень, 19 лет, очень хорошо встретил новогодние праздники:



В результате диагноз: "Закрытый левосторонний ангулярный перелом нижней челюсти со смещением отломков". Закрытый - потому что несмотря на то, что вроде как перелом находится вне зубного ряда, 38 зуб ретинированный, видимого повреждения слизистой оболочки полости рта нет.

В день обращения произведена репозиция и фиксация отломков шинами Тигерштедта с межчелюстной резиновой тягой. Зуб мудрости из линии перелома решили удалить во время операции накостного остеосинтеза, которая планируется через три дня.

Ход операции:

1. Проводниковая и инфильтрационная анестезия в области перелома. Объем анестетика (Убистезин) - 5,1 мл.

2. L-образный разрез в левой ретромолярной области, создани доступа к линии перелома и наружной косой линии, куда планируется установка минипластины.




4. ОБЯЗАТЕЛЬНО удаляется 38 зуб.



5. Примеряется минипластина, подгоняется по размеру и форме, после чего фиксируется четырьмя минивинтами.



При этом важно контролировать прикус (для этого нужны шины и пациент в сознании). Необходимо плотно сопоставить отломки челюсти перед фиксацией, они должны совпадать как конструктор Lego. В некоторых случаях бывает так, что либо прикус не совпадает, либо отломки не совпадают. В этом случае приоритетом все же является прикус.

6. Контролируем степень фиксации отломков. Они должны быть неподвижными:



7. Накладываем швы.



8. После операции фиксируем нижнюю челюсть в прикусе резиновыми тягами.

9. Делаем контрольный снимок:



В послеоперационном периоде назначаем пациенту комплексную противовоспалительную и антибактериальную терапию. Приглашаем на послеоперационный осмотр.

Шины Тигерштедта можно снимать через 7-10 дней. После снятия шин пациент обязательно проходит пародонтологическое лечение, а в данном примере - еще и санацию полости рта.

В течение месяца рекомендуем пациенту исключить из рациона грубую пищу и принимать лечебные дозы витаминов С и D3.

Как видите, накостный остеосинтез вполне осуществим в амбулаторных условиях и не требует чего-то сверхъестественного. На реабилитацию пациента после перелома челюсти в данном случае потребуется максимум 14 дней вместо полутора-двух месяцев хождения с закрытым ртом.

Конечно, лучше челюсть вообще не ломать. Но если это все-таки случилось, было бы неплохо избавиться от навязываемого "Операция - это зло" и принять правильное решение.

Как обычно, жду Ваших комментариев и вопросов.

С уважением, Станислав Васильев.




promo stsvv february 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

  • 1
Красиво! Загляденье просто!
Жду снимков по окончании лечения.

Видимые изменения в области перелома будут заметны только через несколько месяцев. Иногда линию перелома видно в течение целого года. Но снимки покажу обязательно!

ну мы же умеем ждать! ;-)

Отличная работа, доктор)))
Пациенту реально повезло, что он попал в Ваши руки...
Помню дежурила я второго января и привезли мальчика, которому лошадь ударила копытом в лицо.
Удаляли 6 центральных зубов.
А уж переломы челюстей-отдельная тема. Мы после автомобильной травмы реабилитируем сейчас нескольких пациентов:
-после Тигерштедта как стандарт-жуткий циркулярный кариес
-репозиция в полевых (областных, походных) условиях как праило не всегда точна и своевременна-следовательно повторные операции
-остеомиелит как следствие неправильной репозиции, в том числе суставных отростков...
По полтора-два года в брекетах, потом долгая история с реконструктивными операциям, масса потраченных денег.
А люди рады, что остались жить.
Хотя все могло бы быть иначе, попади они на этапе оказания первичной помощи к человеку с Вашими руками и головой. Респект.

Спасибо за теплые слова.
Знаете, мне повезло учиться у замечательного новосибирского хирурга профессора Сысолятина П. Г. Так вот, он говорил, что на следующий день после получения перелома, пациент должен нормально принимать пищу и жевать. Это, конечно, пока утопия, но мы находимся на верном пути)))).

"Цели определены.Задачи поставлены.За работу,товарищи!"(из речи Н.С.Хрущева)

Тигерштедт изобрел свои шины в 1915 году, во время ПМВ

Спасибо за уточнение.
Мне почему-то помнится, что это была Русско-Японская война и был 1901 год.В каком-то учебнике такое было.

Но все равно спасибо.

русско-японская была с 1904 по 1905 ;)

а Тигерштед свои шины использовал в Киевском госпитале , вместе с Энтиным- судя по лекциям в ВМедА по истории стоматологии

Дважды лоханулся))) Ну что ж, спасибо за уточнение и отличное знание истории)

уж отек-то у него был будь здороооов...
*это я о наболевшем )))*
Клево, клево, прям паззл

Потрясающе!!! Молодец, Стас!

(Deleted comment)
Как Вы определяете, сросся перелом или нет?

Отличная работа, прекрасное описание современной адекватной методики! Да уж, консерватизм везде рулит, и большинство так и ведут своих пациентов на шинах... Я и сам долгое время был уверен, что других способов реабилитации таких переломов просто не существует, хирургия не мой профиль - надеюсь это как-то оправдывает)) ведь линкомицин я давно уже не назначаю))
Давайте в ближайшее время обсудим противовоспалительную терапию (предпочтительные группы препаратов, схемы, дозировки и т.д.)? К вопросу о так любимом стоматологами линкомицине)

Побольше бы таких докторов как вы в наших клиниках! После прочтения возник такой вопрос: а каким образом переломы челюсти лечат в Америке, в Европе? нет ли такой информации? очень интересно было бы узнать.

(Deleted comment)

Re: Перелом нижней челюсти

Здравствуйте. Уже ответил Вам письмом. Посмотрите, пожалуйста, почту. И поправляйтесь поскорее)

Уважаемый Стоматолог, здравствуйте.
Мне как врачу ваша статья показалась весьма интересной.
Так как я работаю в стационаре и мне довольно часто приходится сталкиваться с различными травмами чло, как сочетанной так и осложненной гнойно-воспалительным процессом.
Не могли бы вы мне ответить на ряд вопросов:
1. как часто вы практикуете остеосинтез в амбулаторных условиях.
2. почему вы даете свои рекомендации основываясь лишь на одном клиническом случае приведенным в данной статье.
3. вы практикуете свою деятельность в частной клинике. и если да, то сколько стоило данное лечение рассмотренному выше пациенту.
4. почему если вы используете столь современные методики лечения и очень негативно относитесь к на зубному шинированию, все равно предлагаете для иммобилизации нижней челюсти шины Тигерштедта, а не ортодонтические миниимпланты, которые уже длительное время применяются в ведущих клиниках?

Спасибо за вопросы. Когда-то я тоже работал в стационаре, поэтому примерно представляю условия Вашего труда.

1. Примерно шесть-восемь случаев в год. Если область перелома труднодоступна (например, мыщелковый отросток) - - отправляю пациентов в стационар, своему врачу.
2. Этот случай я подаю как пример своей работы. Это не научная статья, я не занимаюсь сбором статистики, а просто поясняю схему лечения. Есть те, кто со мной не согласен - это их право, и я не могу его не уважать.
3. Да, я работаю в частной клинике. Лечение перелома указанным способом обходится от 20 до 30 тыс. рублей, в зависимости от сложности. Плюс наркоз, если необходим.
4. Я отношусь негативно не к зубному шинированию, а к срокам, на которое это шинирование делается. Потому как при длительных (свыше 2х недель) сроках сильно страдают зубы и пародонт, не говоря уже о психологическом состоянии человека.
Мы используем ортодонтические миниимпланты для иммобилизации и фиксации нижней челюсти. С недавних пор используем также специальные брекеты. Только это получается несколько дороже шинирования.

Скажите, я ответил на Ваши вопросы? Будут еще - пишите, с удовольствием с Вами побеседую.

Уважаемый СТОМАТОЛОГ я читал вашу статью и плакал.
Я оценил ваше беспринципное желание про рекламировать себя и вашу "Замечательную клинику", которая я думаю, вряд ли сертифицирована на лечение переломов ЧЛО, да и у вас вряд ли имеется сертификат по челюстно-лицевой хирургии; если бы он у вас был, вы бы не писали подобного.
Ну, так вот, мне как челюстно-лицевому хирургу очень интересно, сколько это в вашей стране под названием Москва стоит это удовольствие, ибо у нас в России не то, что наборов для остеосинтеза в стационарах нет, а даже шины Васильева выпросить сложно, я уже молчу про поликлинику.
Вы когда в следующий раз будите писать рекламу себе, учтите, что так: «...Ну а то, что во многих городских больницах и поликлиниках этот метод считается основным в лечении переломов нижней челюсти, говорит только о пофигизме врачей по отношению к своим пациентам...» говорить про своих коллег по крайней мире не этично.
Далее. Вы в своей статье совсем не принимаете социальный фактор больных во внимание. Если вам интересно, что это такое напишу отдельно.
И учтите еще, что это сайт посещают не только больные страны МОСКВА, но и из России тоже, поэтому не пудрите людям мозг.
А если вы НАСТОЯЩИЙ ДОКТОР И СТРЕМИТЕСЬ ДЕЛАТЬ ЛЮДЯМ ДОБРО приезжайте к нам в Россию (адрес только лично по политическим соображениям) в отделение ЧЛХ. Я гарантирую вам как минимум с десяток пациентов, которые нуждаются в остеосинтезе даже по канонам так вам ненавистных Робустовой, Шаргородскому, Бернадскому. А по вашим канонам как минимум 20.
Только захватите с собой наборчик для остеосинтеза, замечательную проволоку: «…Их лучше изготовить из кламмерной проволоки (я использую №8), а для фиксации к зубам использовать тонкие ортодонтические лигатуры…», бормашину, этот замечательный карпульный шприц, который изображен в одной из ваших статей, ну и всего остального на свой вкус.
Ждем с нетерпением!!!!!!!!!!

Наивно полагаете, что я не знаком с работой муниципальных больниц в регионах России? Скажу даже больше - когда я работал челюстно-лицевым хирургом в городском стационаре, я тоже считал стоматологов гавном, а себя - самым умным. Сейчас мне за это очень стыдно.

Я прекрасно понимаю, коллега, от чего у Вас болит попа. Обсуждать эту Вашу попоболь не имею никакого желания. Не согласны со мной - это Ваше право, не могу его не уважать. Не буду пытаться Вас переубедить.

Я все-таки склонен считать, что пациенты - умные люди, поэтому сами разберутся, кто из нас прав.

Удачи Вам.

Хотел бы проконсультироваться три недели назад сломали челюсть ударом с права в область левой стороны нижней челюсти,итог открытый левосторонний перелом нижней челюсти со смещением + закрытый фронтальный перелом нижней челюсти поступил в Ялтинскую городскую больницу на следующий день хирург-стоматолог поставил мне шину Васильева с которой я проходил три дня сделали снимки обломки оказались все ровно смещены отправили на консультацию в городскую стоматологию к хирургу-стоматологу тому что то не понравилось сняли шину,и поставили туже шину только с другой более тонкой проволокой и закрепили по крепче чем было,по прошествии пяти дней снова сделали снимки обломки так и остались смещены отправили в г.Симферополь в клинику при университете им.Симашко в отделение челюстно-лицевой хирургии там мне сделали операцию(остеосинтез отломков)выглядит все прям как у вас на выше размещенных снимках рентген,и фотографиях только нижний зуб который находился в месте перелома удалили,использовали пластину и болтики из медицинского титана(вроде так)снимки после операции показали что челюсть в порядке и стоит на своем месте отек быстро спал и с фронтальным переломом все в порядке,и сказали еще 2-3 недели с шинами потом снимут и все.
Еще будучи почти 2 недели в Ялте кололи линкомицин 2 раза в день утром и вечером,после чего у меня началось пото-выделения оранжеватого цвета уже в Симферополе врачи поругались на ялтинских заменили линкомицин на цифтриаксон курс 10 уколов после операции ругались на шину(мол зачем ставили шину Васильева да и еще 2 раза хотели заменить на какую-то вообще другую но при попытке вытянуть первую проволоку я ощутил большую боль так как представьте как все болело после двойного шинирования,и решили оставить ту что уже стояла.
И вот прошла уже неделя после операции меня отпустили амбулаторное лечение сказали приходить менять тяги и что ходить с шинами еще 2-3 недели это ладно,но когда я в очередной раз пытался поесть обнаружил что три верхних передних зуба шатаются один достаточно сильно другие два слегка,и я подумываю о том чтобы вообще снять эти шины боюсь без зубов остаться.Что вы подскажете? (мне 21 год)

Подскажите зуб стал длинее другого ,он станет на место?и больно ли снимать шины?)

Огромное спасибо за правдивую и обширную информацию Коллега. Отличное чувство юмора. Готов делится с вами клиническими случаями. За 10 лет в поликлинике работая врачом стоматологом хирургом столько насмотрелся. Жаль что не всё запечатлил. Вам успехов в работе и всём остальном.....

Огромное спасибо за правдивую и обширную информацию Коллега. Отличное чувство юмора. Готов делится с вами клиническими случаями. За 10 лет в поликлинике работая врачом стоматологом хирургом столько насмотрелся. Жаль что не всё запечатлил. Вам успехов в работе и всём остальном.....

Огромное спасибо за правдивую и обширную информацию Коллега. Отличное чувство юмора. Готов делится с вами клиническими случаями. За 10 лет в поликлинике работая врачём стоматологом хирургом столького насмотрелся. Жаль что не всё запечатлил. Вам успехов в работе и всём остальном.....

  • 1
?

Log in

No account? Create an account