?

Log in

No account? Create an account
implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Лечение кариеса - подробно. Даже слишком подробно.
implant-in.com
stsvv

   Как и обещал, сегодня я расскажу вам о лечении зубов, причем очень подробно и наглядно. К сожалению, мне за неделю не удалось найти пациента, у которого можно было отснять эндодонтическое лечение (от начала и до конца - хотя бы потому, что большинство хороших стоматологов предпочитают лечить пульпитные зубы в два посещения), поэтому я решил ограничиться  лечением кариеса. О чем сейчас вам и поведаю.
   
  Предвидя придиристое отношение некоторых моих коллег к работам своих конкурентов, сразу обозначу то, что у каждого врача свой взгляд на решение нижеозначенной проблемы. По этой же причине я не называю вам фамилию и координаты врача, проводившего это лечение, добавлю лишь то, что это работа известного московского терапевта-стоматолога, кандидата медицинских наук (кому все же очень интересно - пишите в личку), врача одной из частных клиник.  Также не буду называть марки материалов использовавшихся в лечении - каждый работает с тем, что ему нравится. Но, в целом, лечение кариеса проходит именно по такой схеме.
  
  Итак, исходная ситуация (рис 1 и 2):
 

   Мы имеем кариес дентина на центральном и боковом резце справа. Ранее уже была попытка лечения этих зубов. как видите, не совсем удачная. В стоматологии эти зубы обозначаются цифрами 11 и 12, поэтому далее по тексту я могу их так называть.
   Нашей пациентке 53 года. Она не предъявляет каких-то завышенных эстетических требований, для нее важно, чтобы "все было незаметно, небольно и надежно, а также недорого". Исходя из этих требований мы выбираем способ лечения - постановку пломбы.
  Следует отметить, что во многом способ лечения в эстетической стоматологии зависит от требований и пожеланий пациента. К примеру, если бы наша пациентка была актрисой и для нее важно было бы иметь просто ослепительные сногсшибательные зубки, то, наверняка был бы выбран другой способ лечения - керамические виниры, полукоронки или коронки. 
  Одним из самых важных этапов лечения зубов является качественная анестезия. Анестетик подбирается индивидуально для каждого пациента (поэтому я, к примеру, держу в запасе 5-6 видов разных препаратов). Применять анестезию нужно всегда, даже при лечении самого простого кариеса.
На первом этапе мы производим препарирование зубов с помощью высокооборотистого (200-500 тыс. оборотов в минуту) вращающегося электроинструмента (т. н. "турбинки") (рис. 3 и 4):
  

В этом отношении очень удобны турбинные наконечники с фиброоптикой - за счет подсветки они делают обработку полостей более контролируемой. Кроме того, процесс препаровки контролируется на каждом этапе (рис. 5 и 6):
   

Полости придается также необходимая форма - важно не вскрыть пульпарную камеру, создать ретенционные "удерживающие" пункты, а также иссечь все поврежденные кариесом ткани. Одновременно с 12 зубом (боковым резцом) препарируется 11 зуб (центральный резец) (рис 7). На этом этапе сформированные полости выглядят следующим образом (рис 8):
 

Особая сложность - это обработка пришеечной части зуба (ближе к десне) и контактных пунктов (межзубные промежутки). Для этого  применяются специальные тонкодисперсные боры и штрипсы (полоски, что-то вроде наждачной бумаги) (рис 9 и 10):
 

Окончательно обработанная полость выглядит примерно так (рис 11):


Пока врач обрабатывает зубки, ассистент готовит кофердамм (рис 12). Это специальная защитная резиновая пленка, позволяющая изолировать зуб от полости рта. Необходимо это для того, чтобы в обработанную полость не попадала слюна и десневая жидкость (в противном случае, пломба вылетит через две недели), а используемые при пломбировании зубов реактивы не попали в полость рта и не повредили слизистую оболочку. Одевается кофердамм примерно вот так (рис 13 и 14):
 

Теперь зубы подготавливаются к пломбированию.
Сначала наносят специальную протравку, которая придает полости шероховатую поверхность и очищает ее от мелких опилок (рис 15 и 16):
 

Протравка наносится на 10-40 секунд, в зависимости от ее состава, марки и производителя. В данном случае мы использует 15-секундную протравку. По истечение 15 секунд ее необходимо тщательно смыть водой (рис 17):


Следующим этапом наносится специальный препарат для снижения чувствительности зубов и укрепления оставшегося дентина. Он блокирует дентинные канальцы - после этого зубки будут менее чувствительны к внешним раздражителям, а содержащийся в препарате фтор снижает риск развития кариеса под пломбой (рис. 18 и 19):
   

После этого зуб просушивается воздухом (рис 20):


Теперь наносится бондинг. Это связующее звено между пломбой и зубом. За счет своей текучести бондинг проникает в дентинные канальцы и надежно их герметизирует (рис 21 и 22):
 

Поскольку бондинг уже светоотверждаемый, мы засвечиваем его гелиолампой (рис 23) и контролируем получившийся результат (рис 24):
 

  Теперь можно приступить непосредственно к постановке пломбы.
  Как вы знаете, зуб в цвете неоднороден и неодинаково прозрачен - поэтому стоматолог в своей работе использует несколько пломбировочных материалов разных цветов и различной степени прозрачности. Работа эта в чем-то похожа на живопись))).
Первым слоем укладывается непрозрачный опаковый слой, но имитирует непрозрачный дентин. Вы видите, что при постановке пломбы используется прозрачная матрица, позволяющая изолировать зуб с контактной стороны (рис 25). После постановки опак засвечивается (рис 26):
 

Для восстановления резцового края используется практически прозрачный материал. Он имитирует прозрачную эмаль края зуба (рис 27 и 28):
 

Материал засвечивается (рис 29):


Опять же, равномерных переходов цвета на наших зубах нет, да и сами зубы немного неровные. Поэтому с помощью материалов и инструментов формируются  мамелоны (продольная ребристость зуба). Это придает нашей реставрации более естественный вид) (рис 30 и 31):
 

Вот так заканчивается формирование пломбы, после чего она засвечивается (рис 32 и 33):
 

Аналогично восстанавливается и небная поверхность зуба и формируется контактный пункт (рис 34 и 35):
 

После этого производится первоначальная шлифовка пломбы штрипсами и специальными борами. К тому же, нельзя забывать, что нам еще и соседний зуб лечить - надо оставить место и для него (рис 36 и 37):
 

Вот теперь мы смело можем приступить к пломбированию соседнего зуба.
Все действия, в принципе, аналогичны предыдущей работе, поэтому пройдусь по ним вкратце.
Наносим протравку на 15 секунд, затем смываем водой (рис 38 и 39):
 

после чего наносим и засвечиваем бондинг (рис 40 и 41):
 

и приступаем к формированию пломбы по точно такому же принципу, что и раньше.
Наносится и засвечивается  непрозрачный опаковый слой - имитация дентина (рис 42 и 43):
 

Затем формируется резцовый край с помощью почти прозрачного материала. Засвечивается (рис 44 и 45):
 

Моделируется вестибулярная (внешняя) поверхность зуба. Засвечивается. На всех этапах работа контролируется визуально (рис 46, 47 и 48):
   

Теперь снимаем кофердамм и приступаем к окончательной шлифовке и полировке наших пломб. Для этого также применяются штрипсы, турбинные финишные боры и специальные головки. Полировка преследует не только эстетические цели - на гладкой поверхности меньше удерживается зубной налет и бактерии. Поэтому наша работа будет долговечнее (рис 49, 50 и 51):
   

Теперь нам осталось только проверить пломбу по прикусу. Это очень ответственный этап. Важно понимать, что если пломба мешает человеку жевать и завышает прикус - мы очень скоро можем потерять не только пломбу, но и зуб.
Для проверки пломбы по прикусу используют специальную бумагу, похожую на копировку. Ее прикладывают к пломбированным зубам и просят пациента поделать жевательные движения (рис 52). Места супраконтактов и завышений видно по отпечаткам (рис 53):
 

С учетом этих данных производится окончательная доводка пломб, а это может занять довольно значительное время.
В итоге, мы получаем вот такой результат (рис 54):


Обратите внимание, что цвет зуба приближен к естественному, он неравномерен, а сами зубы не выглядят так, что их только что полечили. Еще раз для сравнения приведу фотографию "до" и "после":
  

Поскольку я все же врач немного другой специальности, мне, к сожалению, не передать Вам всех нюансов этой работы. Будь у меня немного больше времени, я рассказал бы вам как подбирается цвет зубов, как, с помощью специального прибора можно определить прозрачность зуба, какое значение имеет правильная обработка и формирование полости под будущую пломбу. В любом случае, я надеюсь, что хоть частично удовлетворил ваше любопытство - теперь вы знаете о стоматологии немного больше.

Если вдруг вы захотите узнать больше или у вас просто появились вопросы по этой работе (а может быть, по каким-то другим стоматологическим темам) - вы можете смело писать об этом в комментах или же мне в личку. Я с удовольствием вам обо всем расскажу.


promo stsvv февраль 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

жуть какая, хоть половину под кат прячь )))

Обычно на стоматологических сайтах и в рекламе показывают только результаты "до" и "после", причем, нередко их конкретно фотошопят.
Мое же мнение, что чем больше пациент знает, как и что делается - тем лучше. Именно с этой целью я и пишу такие статьи. К тому же, ничего страшного нет. Хорошо, что я не гинеколог какой-нибудь. Или не уролог)))

дану на!

я и так врачей боюсь а еще видеть как оно происходит.. ))

Может быть, поэтому и боитесь, что не знаете?

очень интересно, спасибо!

рад, что понравилось. Спасибо за коммент.

(Deleted comment)
Можно любой вопрос, лишь бы по теме)))
Если металлокерамическая коронка правильно изготовлена и посажена на постоянный цемент - снять ее без повреждения самой коронки практически нереально. Если же коронка была посажена на временный цемент (обычно так фиксируют только что изготовленные коронки, чтобы была возможность в случае чего снять), то снять ее относительно легко. Делают это с помощью специального инструмента - коронкоснимателя.
Рад, что данная статья оказалась для Вас познавательной. Если что-то еще интересно узнать - пишите.

Хорошая работа, сделано качественно, молодец врач. У меня вот только вопрос про нумерацию. По какой классификации эти зубы будут 11 и 12? Откуда начинается отсчет? В Америке их бы назвали 7 и 8, начав отсчет от правого верхнего зуба мудрости (#1) и по часовой стрелке.

Спасибо за отзыв и оценку.
Согласно классификации ВОЗ, принятой во всем мире, зубной ряд человека делят на четыре сегмента:
десятки (верхние правые зубы, от центрального резца и до третьего моляра)
двадцатки (верхние левые зубы)
тридцатки (нижние левые зубы)
сороковки (нижние правые зубы).
Зубам присваивается номер, исходя из их положения в зубном ряду (начиная от центра) и принадлежности к сегменту. Так, например, центральный верхний правый резец будет носить номер 11, боковой верхний правый резец - номер 12, а нижний левый первый моляр - номер 36. Все очень просто и понятно и, самое главное - доступно для машинной обработки.
В детском молочном прикусе принцип такой же, только там сегментам присваиваются следующие номера:
верхний правый - пятидесятки
верхний левый - шестидесятки
нижний левый - семидесятки
нижний правый - восьмидесятки
Иначе говоря, если мы говорим о 85 зубе - это значит говорим о нижнем правом первом молочном моляре.
Насчет Штатов... был там недавно, какой-то особой америкосовской классификации не встречал. Также на оборудовании штатовском (например, на визиографе), зубки тоже обозначены по классификации ВОЗ.
Хотя... фиг его знает, может где-нибудь на Западном побережье и такая классификация есть))). В любом случае, спасибо за информацию.

пошел чистить зубы)

Это опять я.......

Я просто очень рада,что наткнулась на Ваш журнал!
По сути хочу у Вас поспрашивать,так как не у кого больше....
Я ужасная трусиха,у меня с зубами беда уже давно и по ходу дела им крендец конкретный.Даже подумываю вырвать их всех(((((((((Только бы не лечить.Это конечно ужасно звучит и выгляжу я со своими взглядами отвратительно...На дворе 21 век,а я вот такая темень боязливая)
Передние зубы до клыков в норме,а вот дальше -тёмный лес...Зубы рушатся,при чём почемуто с боков от низа.
У меня трое деток и последние один за другим+грудное вскармливание завершают своё дело.В беременность они болели(два пришлось вырвать.Так как врач в поликлинике заверила,что такие разрушения сложно востанавливать...Второй пробовала лечить,но даже с анастезией было очень больно...Она не смогла завершить и поставила мышьяк....
Пришла домой,вытащила мышьяк и больше не пошла.
Вопрос:Можно ли это всё безобразие вылечить под общим наркозом?
И самое главное,сколько денег?Совсем много-при много?
Извините за сумбур,прошу ответить!

Edited at 2009-12-04 07:56 pm (UTC)

Re: Это опять я.......

Здравствуйте еще раз. С удовольствием отвечу.
Не стоит пользовать общий наркоз, если все можно сделать под местной анестезией. Та врач, что пыталась Вас "лечить" - просто олень (не умеет делать анестезию, да еще мышъяк поставила), Вы абсолютно правильно сделали, что к ней не пошли.
Для того, чтобы определить, что надо лечить и как лечить, нужен, как минимум, снимок, как максимум - объективное обследование. Но могу Вас полностью уверить, что нерешаемых проблем сейчас в стоматологии нет.

Что же касается денег... Надо, для начала, определиться, что и как делать. Но хочу Вас сразу предупредить - хорошая работа дешево не стоит. Экономить на этом нельзя.

Я Вам уже предлагал перейти на общение по электронной почте. Думаю, лучше разговаривать о Ваших зубах и прочем именно там - здесь мне этика не позволяет задавать Вам вопросы и просить ответы. Было бы неплохо прислать мне на почту скан панорамного снимка (если есть). Если нет - можно его сделать. Бесплатно.
Будут еще вопросы - пишите или звоните.
Спасибо за коммент. С уважением, Станислав Васильев.

можно вопросы?

как я рада что попала на ваши записи. можно несколько вопросов?(и можно ли вам задать вопросы лично и как) ...Скажите а можно ли на подобные пломбированные зубы ставить виниры? и существуют ли виниры без обточки?есть ли какие нибудь аналоги?(мечта просто белые зубки, но всякие хим отбеливания боюсь да и еще проблемка есть). а вообще можно ли вопросы лично задать?

Re: можно вопросы?

Конечно, вопросы только приветствуются.
Виниры можно ставить на любые зубы фронтальной группы. Главное, чтобы были показания к их установке. Где-то в своих записях с тегом "Стоматология" я уже об этом писал. Вроде здесь - http://stsvv.livejournal.com/7301.html.
Виниры без обточки не существуют. Разница лишь в том, какой слой эмали необходимо снять для установки виниров. Иногда требуется просто выровнять поверхность, а в некоторых случаях - убрать эмаль вплоть до дентина. Этот вопрос решается индивидуально.
Аналогами виниров являются коронки, полукоронки и вкладки. Есть вариант с простой реставрацией поверхности зубов с помощью пломбировочного материала, но он, несомненно, проигрывает винирам в эстетике.
Если у Вас есть вопросы - Вы можете мне написать прямо на электронную почту: staskins@mail.ru
Если вопрос очень срочный - мой телефон 8-9154595824.
Все-таки я врач, а врач всегда должен быть доступен.

Здравствуйте, мужчины и женщины, а так же те, у кого ещё все впереди

Здравствуйте!
Некоторое время назад я лечила зубы (и довольно успешно) у доброго доктора (дамы) в хорошей клинике. Нареканий по качеству нет.
Всегда перед началом процедур просила доктора и ассистентку время от времени смазывать мне уголки губ, так как в рот с трудом помещается 4 руки и кожа трескается в итоге.
В последнее посещение лечили мне верхний правый далекий зуб (не помню имя), и уже в конце этого мероприятия прижали какой-то металлический инструмент к нижней губе (из-за расположения зуба нам всем вообще было нелегко тогда). И в месте этого контакта через минуту появилась острая боль. Я поныла немного с открытым ртом, мне велели потерпеть, быстренько закончили вмешательство и посмотрели в зеркало. На коже ниже губы было что-то типа раздражения сильного, размером 15 х 5 мм, покраснение и припухлость. Я спросила, от чего? Сказали не знаем, может, аллергия какая... Я поплакала, заплатила и ушла.
В итоге на месте раздражения образовался настоящий ожог, зарубцевался, отвалился и оставил настоящий шрам.
На вопросы, что у тебя с лицом, я отвечала, что треснуло, от блинов с икрой. Было похоже ))
Шрам незаметный, психологическая травма легкая, но ощутимая, а вот любопытство одолевает... Что же это такое могло быть?
Что меня укусило? Сталкивались ли вы и ваши коллеги с такими случаями? Может, это препарат какой-то капнули жестокий, и не признались?
Спасибо за внимание и хороший блог.

Здравствуйте. Я предполагаю, что это был самый настоящий ожог. Дело в том, что когда пломбируют каналы зубов гуттаперчей, ее излишки отрезают нагретой гладилкой. Вполне возможно, что доктор случайно задел горячим инструментом слизистую оболочку - и появился ожог. Второй степени, кстати.
Слизистая оболочка гораздо более тонкая и чувствительная, поэтому любые подобные экзекуции на ней переносятся хуже. Отсюда и острая боль, и отек, и шрам.

Надеюсь, я ответил на Ваши вопросы? Будут еще - пишите или звоните.

С уважением, Станислав Васильев.

Здравствуйте! Скажите, пожалуйста, во сколько примерно обойдется лечение у вас одного зуба (дефект похож на показанный в посте, но соседний зуб вроде не затронут)?

Здравствуйте. Если речь идет об эстетической реставрации зуба пломбировочным материалом, то в зависимости от объема стоимость работы составляет от 3 до 5 тыс. рублей. Лечение каналов (если требуется) оплачивается отдельно.

Сам я не занимаюсь лечением зубов, это делает другой доктор. Если хотите, могу рекомендовать.

здравствуйте

посоветуйте пжлст доктора для восстановления зуба - откололась стенка с частью пломбы, зуб седьмой верхний

Отличный блог! Очень интересно читать. Интересуюсь стоматологией в качестве пациента,считаю что хоть чуть-чуть но надо понимать,что там тебе делают:)

Спасибо за наглядность! Теперь не так страшно идти на прием к стоматологу :)
Хотя нет, все же страшно. Я жуткая трусиха. Детство без анестезии сказывается :(
Есть у меня один такой зуб, верхний левый, его еще в детстве запломбировали, но с возрастом пломба по кусочкам отвалилась (мне 21, пломбе (если там что-то и осталось от нее) больше 10-ти лет), а зуб приобрел насыщенно фиолетовый окрас. Зубик особо не беспокоит (сам по себе не болит, если не считать прикосновений), но лечить его страшно. Не знаю, когда теперь дойду до поликлиники с этим зубом...

вы знаете, мне точь-в-точь читуация с таким же возрастом и зубом. Оказалось, что он был лечен резорцин-формалином, что его и окрасило и сделало очень хрупким. +киста на корне + кариес пришеечный и кариес на втором корне - решено было удалять. Только зуб - нижняя левая шестерка. Точно такая же справа, но пока не разваивается. Надеюсь, удастся спасти.

Впечатляет, как будто и не было ничего...