implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Консультации пациентов. Мозговой штурм. Планируем лечение.
implant-in.com
stsvv

На днях прочитал на одном из форумов Ленты.Ру очень интересную заметку:
".... Сергиево-Посадские врачи съездили в Германию на ознакомительную экскурсию. Впечатлений много, но вывод единодушен: наши доктора ничуть не уступают докторам импортным по теоретической и практической подготовке, однако у нас очень слабая материальная база - поэтому мы в медицине отстаем..."

Странно получается - если наши врачи и в теории, и в практике не уступают тем же немцам, то зачем их приглашают к нам в Россию читать лекции и для чего наши доктора ездят учиться в Европу, Японию и США?

Странно получается -  я не видел ни одного европейца, приехавшего набираться опыта к нам, в Россию. Равно как и не слышал, чтобы кого-то из наших медицинских профессоров пригласили прочесть курс лекций для врачей....

Странно получается - весь стоматологический мир равняется на Германию. А мы, оказывается, ничуть не хуже - только об этом не все знают...

Ну это так, лирическое отступление.

Уважаемые коллеги, я приглашаю Вас поучавствовать в разборе клинического случая. Думаю, он будет интересен и потенциальным пациентам, и студентам, и всем-всем-всем. Ибо речь здесь самой сложной части нашей работы - планировании лечения.

Давеча получил письмо от девушки с прикрепленным снимком. Вот снимок:



Пожелания пациентки следующие: хотелось бы вернуть все зубки на место, чтобы это было максимально удобно и, по возможности, не очень дорого. Свой взгляд на эту ситуацию я прошу изложить в комментах.

Пока же под катом - мой разбор этого случая:



Для начала - то, что видно на снимке. Я называю это "отправной точкой А":



Согласно красным цифрам и стрелкам на снимке:

1, 3. Низкое расположение дна гайморовой пазухи создает некоторые сложности при постановке имплантов. Проблема решаема двухсторонним синуслифтингом.
2. Анкерные штифты в 14, 12, 21 зубах. В 14 зубе штифт стоит мимо корневого канала. Надежность сей реставрации нулевая. Эстетика, надо полагать, тоже нулевая.
4. В области 28 зуба (верхнего зуба мудрости) зреет большая гранулема. Нижний 38 зуб мудрости восстановлен пломбой, надежность которой также на нуле.
5. Смею предположить, что из-за длительного отсутствия зубов в нижнем правом сегменте произошла существенная горизонтальная атрофия гребня альвеолярного отростка.
6. Насколько я понимаю, эти зубки закрыты вкладками-коронками. Однако, каналы зубов пролечены очень некачественно (на верхушках корней 37 зуба растут гранулемы), корневые части вкладок очень короткие.

Остаются неизвестными следующие вопросы:
1. Курит ли пациентка? Как у нее дела со здоровьем?
2. Какова ситуация с гигиеной полости рта?
3. Какова ситуация с прикусом?
4. Насколько адекватно работает височно-нижнечелюстной сустав и справится ли он с нагрузкой, если мы восстановим все зубки?

Думаю, это легко выяснить в ходе личного общения с пациенткой, а также проведения функционального анализа.

Варианты лечения:
1. Съемное протезирование. Это быстро, недорого. Однако, очень-очень неудобно и недолговечно. На нижней челюсти мы получим балансирующий протез, которым пациентка просто не сможет пользоваться.
2. Комбинированное протезирование. Дефект нижнего зубного ряда восстанавливается с помощью имплантов, дефект верхнего - съемным протезом. Качество жизни пациентки будет несколько лучше, чем при пользовании съемными протезами на обе челюсти. Даже если удастся изготовить верхний протез с максимально открытым базисом, пациентка все равно будет испытывать дискомфорт от "одевания-снятия" протеза. Также не забываем, что даже протезы на замковых креплениях постепенно расшатываются и расшатывают опорные зубки.
3. Несъемное протезирование коронками на имплантах. Минусы: это долго и недешево. Плюсы: Это на всю жизнь (при условии соблюдения пациенткой рекомендаций врача), это максимально естественно выглядит и функционирует. Это не надо снимать или переделывать. Но это потребует изрядного терпения пациентки, ибо работа может занять больше года.

Я вижу конечный результат таким (конечная точка В):



1. Для постановки имплантов на верхнюю челюсть надо восстановить изначальный объем костной ткани. Это осуществляется с помощью операции двухстороннего открытого синуслифтинга. На верхнюю челюсть требуется, минимум, пять имплантов.
2. Анкерные штифты из 14, 12, 21 зубов следует удалить, зубки перелечить заново и установить в них штифтово-культевые вкладки. То же самое я бы сделал еще и с 11 и 13 зубами. Идеальный эстетический вариант - покрытие 14, 13, 12, 11, 21 зубов (как минимум) коронками из безметалловой керамики.
3. На правый боковой сегмент нижней челюсти потребуется два импланта. Если постановке имплантов мешает существенная горизонтальная атрофия костной ткани, то необходима костная пластика.
4. 36, 37 зубы требуется перелечить, а вкладки с коронками на них - поменять. Если этого не сделать, через пару-тройку лет эти зубки придется удалить. И протезировать.
5. Зубы мудрости... Ну конечно же удалять. Причем, только после протезирования. Если сделать это раньше, то возрастет нагрузка на фронтальную группу зубов - в результате резцы и клыки могут существенно пострадать.

Вот таким мне видится хитрый план. Конечно, по ходу лечения возможны некоторые коррективы. Ведь сама работа очень немаленькая - займет, как мне кажется, год-полтора, а то и больше.

Что Вы думаете по этому поводу? Каковы Ваши предложения? Давайте вместе обсудим!

Заранее спасибо.

С уважением, Станислав Васильев.




promo stsvv february 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

  • 1
План оптимален для данной ситуации.Особенно хитёр момент с удалением восьмых зубов.Я б ,если честно ,не заметил.Теперь возьму на вооружение.Спасибо.

По поводу ортопедического лечения верхней челюсти:
судя по снимкам можно предположить ,что эстетика оставляет желать лучшего.Поэтому все депульпированые ранее ,по всей видимости,идут под коронки.
Вариант дуги на вч(рассматриваем как более бюджетный по сравнению с имплантацией):мне видится разделение оставшихся зубов по сегментам
и изготовление "разборных" мостовидных протезов(для равномерного распределения нагрузки ,и стабилизации с(профилактика от "разъзжания" и эстетического дефета)),дугового пр на атт и фрезеровке.если есть условия конечно)))

Грамотное решение, хоть я не ортопед, но заценил))). Спасибо.

Стас,полностью согласен со всем выше сказанным. Мой план лечения на 99% совпадает с твоим.
Безметалл можно заменить на металлокерамику-в целях экономии денежных средств. Непонятными остаются подвижность зубов, возможность удаления вкладок из 36,37...
В 14 анкер установлен в канал,либо в нёбный,либо в щёчный.
Мне кажется или по снимку нижние резцы подвержены стираемости??? Тогда и их надо протезировать...(

Скорее всего, у пациентки есть еще и патология прикуса. Про стираемость тоже заметил, спасибо.
Если есть стираемость, наверняка есть бруксизм. Объем работ прибавляется...

Вы ставите импланты на семёрки?
И, да, семь имплантов наверное не отвечают требованию "по возможности, не очень дорого"

Мы устанавливаем количество имплантов исходя из ортопедических требований.
В целом Вы правы, есть методики протезирования "укороченного" зубного ряда, когда семерки не протезируются. Такое возможно, но... нужно предупреждать пациента о возможных последствиях. Все-таки 24 зуба - это не 28... нагрузка на зубочелюстную систему меняется...
Поэтому идеальная работа - это когда каждый удаленный зуб замещается имплантом. Разумеется, за исключением зубов мудрости.
Действительно, семь имплантов не отвечают требованию "не очень дорого". Но здесь вопрос больше в планировании. Цель - не сэкономить, идя на уступки и компромиссы, а сделать так, чтобы пациентка не тратила деньги на бесполезную, лишнюю и ненужную работу.
Вы считаете, что импланты седьмых зубов не нужны? Почему?

Не то чтобы это моё независимое мнение, но нас так сейчас в институте учат, что имплантация семёрок технически возможна и оправдана только в очень редких случаях. Дескать, сложности установки (рот так сильно не открывается) и последующей гигиены (-> возможные осложнения -> удаление?)не окупаются функцией. К тому же, основная жевательная нагрузка в любом случае на шестёрках.

С современными технологиями и имплантационными системами имплантация в области семерок не представляет технических сложностей. Для сложного открывания рта есть короткие импланты и короткие фрезы. Гигиена целиком и полностью зависит от пациента, но, как показывает практика, в области семерок вполне осуществима - ведь обычные зубы вполне успешно прочищаются, верно?
Укорачивая жевательный ряд мы увеличиваем нагрузку на оставшиеся зубки - это, в результате, доставит пациенту массу неудобств.
Также, если антагонисты семерок "повиснут в воздухе" - мы получим зубоальвеолярное удлинение, травматический узел, который чреват проблемами с прикусом, суставами и мышцами.

Укорочение зубного ряда до шестых зубов - скорее исключение, чем правило.
Я допускаю его в следующих случаях:
1. Антагонисты протезируемых зубов - съемные протезы. В этом случае можно не опасаться за возрастание нагрузки.
2. Семерки более чем на половину перекрываются шестерками - нет опасности того, что они повиснут в воздухе без антагонистов.
3. Желание пациента. Но в этом случае предупреждаю, что протетическая конструкция значительно менее удобна и надежна. И за свое решение пациент сам несет ответственность.
Примерно так....

Да, и Вы не представляете, чему меня в институте учили... Вспомнить страшно...

Спасибо за развернутый ответ

Если честно (списываю на то, что ОПТГ часто неинформативна + фотография) , не вижу проблемы в 28 зубе. с чего там гранулема?

Увеличьте снимок, посмотрите внимательно. Обратите внимание на уровень костной таки в области 28 зуба. А также на дистальную часть корня.
Вообще, какой смысл сохранять этот зуб?

вот увеличить у меня не получается, а так проблемы не видно )) хотя вроде с дистальной стороны что-то заметно.

Даже если бы там не было ничего заметно - восьмерку все-равно пришлось бы удалять. Ибо как толку от нее никакого, а вот проблемы быть могут.

Хорошее дело делаете! Спасибо!

Когда же импланты станут дешевле-то?

Спасибо!
Понимаете, сами импланты относительно недорогие. К примеру теми, что использую я в своей практике - примерно 10-12 тыс. рублей (имплант+заглушка). Но в имплантологии самое дорогое - это именно работа. Плюс - масса расходников и амортизация оборудования. Не зря говорят, что сейчас имплантация - одна из самых низкорентабельных стоматологических отраслей.
Как-нибудь подробно я расскажу в своем блоге, из чего складывается цена на имплантацию. В самое ближайшее время, ибо вопрос этот возникает очень-очень часто.

(Deleted comment)
Спасибо. Насколько мне известно, Вы врач-стоматолог-терапевт. Скажите, как Вы оцениваете шансы перелечивания 14, 12, 21 и 36, 37 зубов? Понимаю, что по этому снимку определиться крайне сложно, но все-таки?
И второй вопрос - почему именно съемные протезы со стабилизацией на миниимплантах?

(Deleted comment)
Полностью с Вами согласен. Что же касается миниимплантов и съемников... все же, съемник - это съемник...
Хотя, предложение хорошее. Спасибо.

(Deleted comment)
Действительно, вариант нифига не бюджетный. Кейсы будут, еще какие.
У Вас, наверняка, тоже интересные случаи есть?

если бы наши пенсионеры были так же кредитоспособны, как их западные коллеги, то у нас бы давно не было пластиночных протезов в стаканаш, беззубых челюстей и т.д.

Пока цена на имплантат превышает пенсию среднестат пенсионера у нас будет все плохо

  • 1
?

Log in

No account? Create an account