?

Log in

No account? Create an account
implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Функциональная диагностика зубочелюстной системы. Как и для чего?
implant-in.com
stsvv

Иногда я лезу в другие области стоматологии. Я уже писал и про лечение кариеса, и про ортодонтию, и про коронки... хотя это, собственно, не мои работы. И иногда натыкался на непонимание коллег, типа: "Не лезь не в свое дело!".
Но, во-первых, мне самому это очень интересно. Во-вторых, напишите про это лучше меня - я дам ссылки на Вашу запись и буду Вам безмерно благодарен. Ну и, в третьих, несмотря на вполне четкое разделение по специализации, некоторые разделы стоматологии находятся в сфере интересов разных врачей.
Ну как может врач-имплантолог не знать ортопедию или, к примеру, пародонтологию?



Сегодня мы затронем достаточно актуальную тему. Мы поговорим о фунциональной диагностике зубочелюстной системы. Вообще-то это стезя стоматологов-ортопедов - и я был бы очень рад, если бы они дополнили мою статью своими замечаниями и комментариями, ибо допускаю в ней некоторые неточности.



Что такое зубочелюстная система?
Если говорить совсем простым языком, то зубочелюстная система включает в себя верхнюю и нижнюю челюсти вместе с зубами и окружающими их тканями, а также прикрепляющиеся к ним жевательные мышцы и височно-нижнечелюстные суставы - единственный подвижные суставы черепа. Все эти компоненты взамосвязаны между собой, взаимодействуют и работают синхронно, по принципу прямой и обратной связи.
Например, периодонт зубов содержит рецепторы, реагирующие на механическое давление, они не позволяют жевательным мышцам развивать усилия больше, чем нужно. Только представьте - пиковая нагрузка, которую развивают жевательные мышцы, достигает 600 кг/кв. см., но зубы остаются целыми! Это происходит благодаря периодонтальным рецепторам и равномерному распределению жевательной нагрузки по всему зубному ряду.
Так все работает в норме, при наличии всех зубов и их правильном контакте. Но что случается, если у человека длительно отсутствуют один несколько зубов или имеются нарушения прикуса? Мозг уже не получает адекватную информацию о жевательной нагрузке и не может правильно управлять работой мышц и височно-нижнечелюстных суставов. В результате, и в жевательных мышцах, и в суставах, да и в самом мозге развиваются патологические изменения, которые приводят к серьезным заболеваниям: артритам, артрозам, миалгии и мигрени и т. д.
Таков патогенез большинства заболеваний жевательных мышц и суставов.
Да, да, Вы не ослышались. В 98% случаев причина заболеваний височно-нижнечелюстных суставов - длительное отсутствие зубов или нарушение прикуса.

И это легко проверить на себе.
Встаньте перед зеркалом, попробуйте медленно и максимально равномерно открыть-закрыть рот на полной амплитуде. Обратите внимание на движение нижней челюсти. Если у Вас имеется проблема с прикусом или длительно отсутствуют какие-то активные зубки, то сделать это равномерно не получится - нижняя челюсть движется зигзагообразно, рывками. По степени отклонения от равномерного и прямолинейного движения можно судить о состоянии жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов - чем оно больше, тем хуже. Иногда можно почувствовать щелчки и хруст в области ушей - это уже запущенная форма артрита височно-нижнечелюстных суставов.
Так вот, для оценки степени влияния состояния зубов на работу мышц и суставов, для учета этого влияния при исправлении прикуса или протезировании отстутствующих зубов и нужна фунциональная диагностика или, как называют эту процедуру у нас в клинике, функциональный анализ.

Что такое фунциональный анализ?
Мы не всегда можем увидеть движения зубов относительно друг друга. Не всегда можем определить в полости рта пациента, что явилось причиной тех или иных заболеваний в зубочелюстной системе. Однако, мы с состоянии моделировать движения челюсти конкретного пациента на специальных приспособлениях  - и уже по этой функциональной модели выявлять причину неприятностей.
Для этого и нужна фунциональная диагностика. Это - первое исследование, которое должно проводиться при обращении пациента с жалобами на отсутствие зубов, неправильный прикус или проблемы с челюстными суставами и жевательными мышцами. Без этого нежелательно начинать протезирование, исправление прикуса и некоторые челюстно-лицевые операции.

Пару лет назад в нашу клинику обратился пациент с жалобами на болезненное затрудненное открывание рта, хруст, щелчки в суставах при жевании и разговоре. До этого он пытался обследоваться в ведущем стоматологическом учреждении нашей страны, где ему, по каким-то причинам, в первую очередь сделали МРТ суставов в динамике, КТ нижней трети лица - и выкатили за это счет в 40 тыс. рублей. Потом за лечение от отдал еще около сотни тысяч - состояло оно в очень неприятном введении в полость сустава специальных лекарств. Очень болезненная процедура, кстати. Это принесло лишь временное облегчение.
По обращении к нам пациенту сделали только функционал (около 4 тыс. рублей), учли данные КТ (с боем выбили из предыдущей клиники), рекомендовали удалить восьмерки, провести ортодонтическое лечение и рациональное протезирование. Результат - через полтора года проблем с суставом нет. Пациент здоров, все счастливы.

Функциональный анализ отвечает сразу на несколько вопросов:
 - Какова роль прикуса в нарушении работы суставов и жевательных мышц?
 - Какие меры предпринять для ликвидации этих нарушений?
 - Как неправильная работа суставов и мышц отразится на планируемом ортодонтическом лечении и протезировании?
 - Какова должна быть конструкция протеза, чтобы не ухудшить состояние суставов и жевательных мышц?
 ...ну и, много чего еще.

Как это делается?
За этот раздел я хочу сказать большое спасибо двум отважным девушкам, которые разрешили использовать свои фотографии для этой статьи.

Функциональная диагностика зубочелюстной системы состоит из трех этапов:
1. Снятие оттисков с зубных рядов и параметров с зубочелюстной системы.
2. Загипсовывание моделей зубных рядов в артикулятор и его настройка.
3. Собственно, моделирование движений нижней челюсти в артикуляторе и поиск проблем.

Начинается все  со снятия оттисков:

   

Для этого используется специальная быстротвердеющая масса на основе силикона. Для большей точности оттиски делают двойными - на уже затвердевший материал вновь наносится очень текучий силикон и оттиск снимается заново.

После этого врач наносит силикон непосредственно на зубки пациента и просит их сомкнуть:

   


Так получается силиконовый ключ. По нему потом легко можно выставить в артикуляторе центральное соотношение челюстей.

После этого врач подготавливает лицевую дугу для переноса параметров зубочелюстной системы в артикулятор:



После этого на верхней челюсти пациента с помощью все той же силиконовой массы фиксируется специальная площадка:

 

и устанавливается лицевая дуга. Ее настраивают по четким анатомическим ориентирам:

 

Ключевой элемент всей этой конструкции - специальный шарнир. Он позволяет соединить и жестко зафиксировать площадку в полости рта с лицевой дугой:

 

После фиксации параметров, лицевая дуга вместе с площадкой снимается и в таком виде передается в лабораторию:

где зубной техник настраивает по ней артикулятор и загипсовывает в него заранее изготовленные модели пациента. Весь клинический этап занимает, от силы, всего полчаса - но при этом его диагностическая ценность огромна.

Второй этап можно проводить уже без пациента. У нас есть функциональная модель его зубочелюстной системы, созданная в артикуляторе.

Вот это, собственно, и есть артикулятор:



На челюсть с зубами он не похож, зато позволяет очень-очень точно моделировать движения нижней челюсти конкретного пациента.

К примеру, в сомкнутом состоянии зубки находятся у пациента вот в таком положении:



вид спереди:



такое положение челюстей называется центральной окклюзией. Это - исходная точка любых жевательных движений.

Когда пациент открывает рот, выглядит это вот так:

он открыл рот, откусил кусок пищи и начинает ее пережевывать. Челюсть смещается влево:



Это - боковое соотношение челюстей или боковая окклюзия (устаревший термин, поскольку окклюзии может и не быть).

Обратите внимание, что зубки между собой практически не контактируют. Почему? Вот ответ:



Им мещает неправильно расположенный зуб мудрости. Он выше, чем все остальные зубки, поэтому не дает им сомкнуться в боковом соотношении. Вот Вам и травматический узел - мозг не получает информацию от рецепторов пародонта и не может адекватно управлять мышцами и суставами. В этом причина проблем с суставами, на которые жалуется пациент.
Что нужно делать? Удалять зуб мудрости. Разрубить гордиев травматический узел.

Собственно, то мы с пациенткой и сразу сделали после функционального анализа. И ей стало намного лучше и легче жевать и разговаривать. Проблемы с суставами практически исчезли.

Движение нижней челюсти вправо. Контакт между зубами присутствует, хотя и не идеальный.



Причина все та же - верхний и нижний зубы мудрости слева. Это еще раз подтверждает их роль в нарушениях прикуса и возникновении таких заболеваний как артриты или артрозы височно-нижнечелюстных суставов.

Обратите также внимание на перекрытие верхнего и нижнего зубов мудрости. И сравните его с перекрытием других зубов:

Образуется, своего рода, замок, который существенно ограничивает движения нижней челюсти в боковом направлении. В результате, ей приходится делать сложные кульбиты, чтобы этот замок обойти. Это, в свою очередь, крайне негативно сказывается на работе жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

Какие данные мы получили в ходе функциональной диагностики? Как их использовать далее?
Что касается конкретно этого случая, то мы нашли причину проблем с височно-нижнечелюстным суставом - неправильное расположение зубов мудрости. Эти зубы подлежат обязательному удалению (кто против - поднимите руки). Пациентка планирует ортодонтическое лечение - ей не нравится щербинка между центральными резцами. Что ж, исправим щербинку - и ничего больше делать не будем.

В общем, функциональный анализ  - необходимый диагностический прием. Необходимый и для протезирования, особенно в сложных случаях, и для планирования ортодонтического лечения, и даже для нас, хирургов. После этого убедить пациента в том, что ему необходимо удалять зубы мудрости гораздо легче.

Вот, собственно, и все. Еще раз огромное спасибо всем тем, кто помог мне написать эту статью. Как обычно я жду Ваших комментариев и вопросов. Особенно интересует мнение специалистов - используете ли Вы функциональную диагностику в своей практике?

Спасибо за внимание. С уважением, Станислав Васильев.



 


promo stsvv february 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

  • 1
С прошедшим Новым годом, растите большим и здоровым!

Спасибо! Буду очень-очень стараться!

(Deleted comment)
Спасибо за полезную информацию.

(Deleted comment)
Да, Вы правы. Для количественных параметров (углы и расстояния) есть телерентгенография. Ортопеды ее используют редко, зато ортодонты - очень часто.

(Deleted comment)
Врач-стоматолог-ортопед занимается протезированием зубов.
Врач-стоматолог-ортодонт занимается коррекцией прикуса и исправлением зубочелюстных аномалий.
Разница примерно в этом)))

(Deleted comment)
Стас, сегодня удачный день:)

Я про поздравления говорил, когда зашёл в тему, кроме них ничего не было.

Станислав, так это же мой, мой случай. Неужели это решаемо, а? Будем у вас там всей командой 16-го, надо будет предметно поговорить. Если вы в клинике конечно. Ибо у меня оба сустава так и хрустят, ужас, окружающие шарахаются. При этом восьмерок нет (ну ладно, две внутри лежат).

Я думаю, когда Вы придете к нам в следующий раз, мы с Вами снимем слепки и тоже сделаем функциональный анализ. По его результатам определим, что делать. Хорошо?

ну скорее всего так и надо сделать, а то уже даже опасно.

Смею поправить - силиконовым ключом в ортопедической стоматологии называется совсем даже другое, а силиконовый регистрат, показанный в Вашем случае (в положении центральной акклюзии) не даст представления обо всех возможных положениях челюсти - для этого специальной массой снимают оттиски-регистраты в крайнем левом и соответственно правом сдвижении, и при выдвижении н/ч вперёд - таким образом эти крайние положения и переносятся в артикулятор

Все верно! Спасибо за дополнение!

(Deleted comment)
Вы сейчас точно имеете в виду артикулятор, а не окклюдатор? В окклюдаторе боковых движений нет, а для того чтобы перенести крайние положения НЧ в артикулятор нужны регистраты этих крайних боковых положений.

(Deleted comment)
Прикольно... А какой смысл в ненастрвиваемом индивидуально артикуляторе? )) я работаю с Ивокляровской лицевой дугой - довольно точно получается по окклюзии...

(Deleted comment)
С прошедшим!

И вопрос: сколько стоит подобный анализ. У самого прикус ужасный, и зубы мудрости кривые - в разные стороны лезли и выдавили вверху с одной стороны зубы в сторону.

Спасибо за поздравления! Подобный анализ стоит около 3 тыс. рублей, но периодически бывают промо-акции, когда его делают бесплатно. Если планируется большой объем работы (протезирование, имплантация и т. д.) - то его тоже делают бесплатно.
Не думали, чтобы избавиться от кривых зубов мудрости и заняться прикусом?

В детстве прикус исправляли - но потом зубы мудрости все "выдавили". Добратся бы до Москвы (я так понимаю, вы там проживаете)

Уверен, в Вашем городе тоже есть достойные специалисты и хорошие врачи. Может быть, получится к кому-нибудь обратиться?

Абсолютно согласен с тем, что врач-стоматолог должен знать смежные специальности. Не нужно быть в них большим специалистом, но понимать возможности, смысл лечения надо обязательно. Иначе как проводить лечение таких случаев, где в процессе участвуют сразу три специалиста: хирург, ортопед и ортодонт?

У нас функциональный анализ проводится по профессору Славичеку. Все, что вы описали + снятие данных с помощью кондиллографа (аксиографа), пальпация лицевых и шейных мышц, перенос и расчет данных ТРГ на данные кондилографии, и, конечно же артикуляционная диагностика.

Всё как в статье. Идёт зигзагом и щелкает. У меня 6-ки удалены 20 лет назад.
Вопрос: Возможно ли при выправить при запланированном протезировании моляров (опорная окклюзия) или обязательна другая методика - с каппами и тд тп..

Edited at 2015-08-17 09:38 am (UTC)

  • 1