February 10th, 2020

clinicin

Протезирование с опорой на имплантаты - как это делается?

Беглый обзор стоматологического контента в интернете выявил крайне несправедливое распределение полезной информации о восстановлении зубов с помощью имплантатов. Многие пишут об имплантации, имплантатах, различных хирургических методиках восстановления десны и костной ткани, но вот информации о протезировании имплантатов, изготовлении коронок, этапах протезирования, крайне мало. Мы решили исправить эту несправедливость. Поэтому сегодня мы расскажем вам о том, как что происходит с имплантатами с момента интеграции и как проходят этапы их протезирования.

Важное замечание! Задача этой статьи - показать все аспекты протезирования как этапа стоматологической реабилитацией с использованием дентальных имплантатов.
 Ежу понятно, что это невозможно сделать в рамках одного клинического случая и одной имплантационной системы. 
Поэтому для создания публикации мы взяли самые важные и показательные этапы из разных клинических случаев с разными имплантационными системами.
 Пожалуйста, отнеситесь к этому с пониманием.


Самое главное...


что нужно знать об имплантации и протезировании

-  ИМПЛАНТАТЫ БЕЗ КОРОНОК НИКОМУ НЕ НУЖНЫ.


Цель имплантации - создание долговечной, максимально физиологичной и надёжной опоры для зубного протеза. Для того, чтобы добиться этой цели, необходимо выполнить два пункта:

1. Иметь представление о будущем протезировании и его план.

2. Исходя из плана протезирования, расставить имплантаты нужного размера в нужное положение (имплантологическое правило #2).

Задачи по первому пункту выполняет врач-ортопед: подбирает оптимальную для вас схему протезирования с учётом ряда физиологических параметров и, конечно, ваших пожеланий. В хороших клиниках и при наличии слаженной и компетентной команды стоматологов, ортопеда не волнует сама возможность установки имплантатов, наличие/отсутствие объёмов костной ткани и т. д., поскольку всё это можно воссоздать, используя различные методики наращивания кости и десны.  Что уже является задачей имплантолога.

В общих чертах и в зависимости от клинической ситуации, вам могут предложить следующие схемы протезирования:



На основе плана протезирования формируется схема имплантации, определяются размеры имплантатов и места для их установки. Для этого нужна хорошая и ясная коммуникация между ортопедом и имплантологом, плюс соблюдение правил позиционирования (см. Рекомендации по имплантации, часть V). В нашей клинике ортопеды также помогают подобрать подходящую к вашему клиническому случаю имплантационную систему , поскольку правильно подобранный макродизайн имплантата может существенно облегчить и удешевить протезирование. Именно по этой причине мы установили фиксированную стоимость на установку любых имплантатов.

Самый простой (но не самый дешевый) способ не ошибиться при позиционировании - это использовать хирургические шаблоны:



Они также изготавливаются врачом-ортопедом и, по сути, повторяют будущую протетическую конструкцию.

Хирургические шаблоны бывают накостные и надесневые. Первые, более точные, чаще используют для "обхода" каких-то анатомических препятствий - верхнечелюстных пазух, нервных стволов и т. д. Вторые просто ориентируют имплантат по оси с известной погрешностью, что позволяет проводить остеопластику, удаление зубов и т. д., одновременно с имплантацией.



Таким образом, уважаемые друзья, при планировании и проведении имплантации

врач-ортопед - самый главный и самый необходимый доктор.


Имплантологическое лечение, стоматологическая реабилитация с использованием дентальных имплантатов, начинается с консультации ортопеда. А не имплантолога, как многие думают.

Проще всего представить этот этап подготовки к имплантации, сравнив его со строительством дома.

Представьте, что у вас есть участок земли и много-много лишних денег. Вы хотите построить дом. С чего вы начнёте?

Наверное, для начала, вы пригласите геодезиста и какого-нибудь инженера-геолога-топографа. Они разметят ваш участок, определят характер грунта, уровень грунтовых вод и выдадут вам заключение, можно ли на нём вообще что-то построить. А, если можно - то какого размера? По сути, это та диагностика и обследование, которую мы проводим в самом начале любого лечения.

Затем, вы пригласите архитектора, который, пользуясь полученными от геодезистов и геологов данными, спроектирует ваш будущий дом. Планируя этажность, количество спален и санузлов, он будет отталкиваться, в том числе, от ваших пожеланий, образа жизни и т. д. И, если вы имеете дело с хорошим архитектором, он никогда не предоставит вам безальтернативный проект - у вас всегда будет выбор и возможность внести коррективы. Именно так планируется протезирование.

На следующем этапе проект будущего дома передаётся инженеру, задача которого - рассчитать и сконструировать фундамент. Он может быть совершенно разным, но обязательно - надёжным и технологически связанным с проектом вашего дома. Если вы планируете строить деревянный дачный домик - ему будет достаточно простого свайного или ленточного фундамента, если же в планах строительство небоскрёба - то и опора вашего скромного трамп-тауэра должна быть соответствующей. В нашем случае - это этап планирования имплантации.



Мы не знаем ни одного человека, который, сначала залив фундамент, звал бы архитектора и требовал, чтобы тот построил на этом фундаменте дом его мечты. Не знаем ни одной строительной организации, которая приступила бы к постройке дома без проекта и необходимых геодезических и геологических изысканий. Но, увы, в имплантологии и протезировании такой подход встречается очень часто, и нарушение последовательности принятия решений - одна из основных причин ошибок, осложнений и последующего разочарования пациентов.



Когда все планы составлены, решения согласованы, у вас не остаётся никаких вопросов - можно приступать к установке имплантатов.

Этап имплантации


Имплантация зубов - это одна из главных специализаций  нашего стоматологического центра CLINIC IN. Ежегодно мы устанавливает около тысячи имплантатов в самых разных клинических ситуациях, от простых до невероятно сложных, включающих, например, наращивание костной ткани. Наши доктора являются менторами компании Dentsply Sirona Implants, они обучают других докторов работе с имплантатами и помогают им решить возникающие в практике проблемы.



Неудивительно, что мы много пишем об имплантации, имплантатах и имплантационных системах. Еще больше их на сайте www.implant-in.com, который, в большей степени, предназначен для докторов. Иными словами, у вас всегда есть, что почитать, поэтому данный этап мы пропустим.

Пожалуй, единственное участие ортопеда на этом этапе заключается в т. н. "немедленном протезировании" - ситуациях, когда пациента просто нельзя оставить без зуба даже на день. Такое регулярно встречается при т. н. "немедленной имплантации" в эстетически значимой зоне - мы удаляем зуб, устанавливаем имплантат и сразу фиксируем к нему временную коронку.





Если не сильно погружаться в нюансы, то для реализации подобного плана лечения нужно выполнить ряд условий:

- имплантат правильного размера и в правильном положении

- достаточная, не менее 15 Нсм, первичная стабильность. Если во временную протетическую конструкцию объединяются несколько имплантатов, то момент силы может быть снижен до 10 Нсм.

- наличие необходимых компонентов для временного протезирования:



- достаточные и легко прогнозируемые объемы окружающих имплантат мягких тканей.

- свободное время у врача-ортопеда.

Решение о временном протезировании только что установленного имплантата принимается только после того, как имплантат установлен.


Вообще, немедленная имплантация и, тем более, протезирование - это уравнение с большим количеством переменных, которое не так уж просто решить. Поэтому мы еще вернёмся к этой теме. Пока же, вам просто нужно знать, что такая методика существует, и мы её активно используем:


Методы протезирования с опорой дентальные имплантаты.


К сожалению, временное протезирование только что установленных имплантатов возможно далеко не всегда.

Гораздо чаще мы выбираем более длительный и консервативный план лечения, не предполагающий быстрого восстановления отсутствующих зубов. Поэтому после имплантации необходимо подождать 3-4 месяца (срок, необходимый для интеграции имплантатов), сформировать десну - и можно отправляться к ортопеду.



Прежде, чем разберём то, что происходит дальше, мы предлагаем познакомиться с видами протетических конструкций, опирающихся на имплантат.

Существует несколько типов и вариантов постоянного протезирования с опорой на имплантаты. В ряде случаев, ему предшествует т. н. "временное протезирование.

Временное протезирование


Является очень важным этапом и необходимо, примерно, 95 пациентам из 100. И вот, почему:

- к сожалению, мы не можем себе представить, как ведёт себя имплантат под нагрузкой. В состоянии "покоя" мы не видим никаких проблем, снимки отличные, но как только он начнёт "работать", из-за нагрузки вокруг него начнётся перестройка тканей, меняется гемодинамика и т.д. Структурные изменения тканей, окружающих имплантат, может быть как положительными (когда всё хорошо) и отрицательной (когда жевательная нагрузка вызывает быструю убыль кости и изменение формы десны). А бывает и то, что имплантат под нагрузкой просто расшатывается и выпадает - как правило, это отсутствие остеоинтеграции из-за врачебных ошибок. Временные коронки - это отличный способ проверить, как "работает" имплантат.

- со временем, у нас вырабатывается привычка не пользоваться той стороной челюсти, где не хватает зубов. Компенсация идёт, в том числе, на уровне рефлексов, которые не так просто победить. Поэтому только что установленные коронки на имплантатах могут быть крайне неудобными, а их использование - непривычным до дрожи. В отличие от керамических, временные композитные коронки можно легко и быстро корректировать, подбирая наиболее комфортную форму жевательной поверхности. К тому же, они медленно и по аналогии с естественными зубами стираются. Потому их выход на "полноценную функцию" происходит быстрее, а привыкнуть к ним намного проще.

- из-за особенностей зубочелюстной системы и отсутствия привычки нормально жевать, коронки на имплантатах могут ломаться или слетать с абатментов. Иногда под действием нагрузки они развинчиваются и начинают болтаться. Так вот, ремонтировать и корректировать временные композитные коронки намного проще, быстрее и дешевле, чем керамические постоянные.

- за редким исключением, контур десны после использования формирователей не соответствует естественному. С точки зрения геометрии - это просто плоскость с круглыми углублениями, открывающими ортопедические платформы, межзубные сосочки отсутствуют, в принципе. Кроме того, контур десны может меняться, и исправить форму под изменившуюся десну гораздо проще на композитной временной коронке, но не на керамической постоянной.

- иногда лечение растягивается, включает в себя ортодонтические этапы, подготовку естественных зубов, изменение высоты прикуса и т. д. Если каждый раз и на каждом этапе делать керамические коронки - получается разнообразие форм и цвета, не говоря уже о необходимости постоянной "подгонки" жевательных поверхностей, контактов и т. д. В таких случаях мы сначала полностью восстанавливаем прикус, функцию и форму зубного ряда на временных коронках, и только после того, как у нас всё "заработало" как надо - меняем временные коронки на постоянные керамические.



Ранее временные коронки делали примерно также, как и пломбы - вручную, наслаиванием композитного материала на абатмент или гипсовую культю зуба, по типу того, как пломбируют или реставрируют зубы. Всё бы ничего, но прочность, долговечность и внешний вид таких коронок оставляли желать лучшего.

Современные временные коронки изготавливаются по тем же самым принципам, что и постоянные -  их фрезеруют из цельного композитного блока (или заготовки) на специальном станке с цифровым управлением. В качестве "чертежа" используется трёхмерная виртуальная модель зуба. Затем идёт их доводка, вклейка абатмента (если его не было заранее) - и они передаются в клинику для установки пациенту. Подробнее о лабораторных этапах изготовления зубных протезов мы поговорим в следующей статье.

Постоянное протезирование.


Оно может быть съёмным и несъемным.

К съемным конструкциям относят различные варианты тотальных (на совсем беззубую челюсть) протезов, которые могут опираться как на импланты, посредством специальных замков, так и на зафиксированную к имплантатам балку.



В первом варианте используются специальные замки, очень похожие на одёжные кнопки, или специальные телескопические абатменты.



По факту, такой метод протезирования не самый надёжный и удобный, однако, его плюсом является простота реализации и низкая стоимость. Поэтому иногда мы используем его в качестве временной меры для стабилизации уже существующих съёмных протезов.



Основной метод постоянного съёмного протезирования с использованием имплантатов - это использование для опоры протеза специальной замковой балки (или балок), прочно зафиксированной на имплантатах.



Плюсы такой методики - это очень удобно, очень долговечно и очень надёжно. Кроме того, за счёт высоты базиса можно компенсировать любую утрату высоты альвеолярного гребня - то, чего иногда невозможно добиться, используя популярные методы типа "всё-на четырёх" или "всё-на-шести".

Протез можно снимать, его легко чистить, гигиену полости рта поддерживать очень просто - этим и объясняется популярность данной методики у пациентов в возрасте.

Но есть и минусы. Это, всё-таки съёмный протез. Не всем это нравится, даже чисто психологически. А еще некоторые виды балочных замков требуют наличия ключа, а он, как известно, периодически теряется.

На этом варианты съемного протезирования с использованием дентальных имплантатов заканчиваются. И мы переходим к наиболее распространённым несъёмным протетическим конструкциям.

Принципиально, коронка (или коронки) могут фиксироваться к имплантату двумя способами.

Цемент

Первый, популярный лет десять назад и почти не используемый в современной стоматологии, предполагает использование специального переходника-абатмента.

Абатмент фиксируется к имплантату посредством винта, а к нему, с помощью цемента, приклеивается коронка.



Это и есть т. н. "цементная фиксация".

Разнообразие абатментов для цементной фиксации в некоторых системах просто зашкаливает. Встречаются стандартные (прямые и угловые), приливаемые (индивидуальные), цельные и составные оксид-циркониевые абатменты для цементной фиксации.



В зависимости от поставленной задачи, доктор и/или зубной техник выбирают тот вид абатментов, который лучше всего подходит для решения конкретной клинической задачи.

Цементная фиксация, в определённый пределах, позволяет компенсировать неправильное положение имплантата. Например, если его ось и, соответственно, шахта, выходят на переднюю поверхность у "видимых" зубов:


Важное замечание. В старинных книгах по имплантологии отмечался приоритет цементной фиксации перед винтовой. 
Причину предпочтения цементной фиксации авторы видели в том, что винты и точность изготовления компонентов 
не позволяли полностью исключить микроподвижность коронки относительно абатмента. Но времена изменились. 
И сейчас фиксация коронки с помощью винта является первостепенной по частоте применения и важности методикой,
 в то время как цементная фиксация является компромиссом.


При всей эстетичности (отсутствие шахты в коронке), у цементной фиксации много минусов, которые сводят на нет все её плюсы:

- невозможность разборки и обслуживания восстановленного зуба. Если вдруг возникнет какая-то проблема, то зафиксированную на цемент коронку можно снять, только полностью её разрушив.

- в основном, цементная фиксация осуществляется на индивидуальных абатментах, которые нужно изготовить отдельно и которые стоят примерно столько же, сколько и сама коронка.

- всегда существует опасность проталкивания излишков цемента под десну. Это может спровоцировать воспаление, убыль костной ткани и потерю имплантата.



По этим причинам, мы в CLINIC IN крайне редко используем цементную фиксацию, отдавая предпочтение винтовой. К счастью, у наших имплантологов светлые головы и хорошие руки - поэтому таких проблем как криво установленные имплантаты, у нас в клинике нет.

99% современных коронок на имплантаты фиксируются винтами.

Винт

Для винтовой фиксации коронок также используются специальные абатменты-переходники. Они бывают трех типов.

Первый - это т. н. многоцелевые абатменты (MP, Multi-Purpose, Multi-Unit и т. д.), на жаргоне ортопедов - "мультики". Их основная задача - это перевод ортопедического интерфейса в наддесневое положение, а назначение - фиксация протетических конструкций, опирающихся на несколько имплантатов.



В некоторых имплантационных системах многоцелевые абатменты позволяют довольно существенно менять угол наклона ортопедической платформы.



Это свойство используется в таких схемах протезирования как "всё-на-четырёх". На наш взгляд, методика "всё-на-четырёх" является компромиссной, в её реализации огромное количество нюансов и масса противопоказаний. Мы вынесем её на обсуждение в будущих статьях.

Второй тип абатментов - не что иное, как заготовка под коронку. Он, фактически, "вклеен" в цилиндр из диоксида циркония, керамики или другого материала уже в заводских условиях, отделить его от каркаса будущей коронки невозможно.



Для изготовления коронки, эта заготовка обрабатывается на специальном фрезерном станке - и по цифровой модели создаётся  каркас будущей коронки.

Третий тип абатментов  представляют из себя простое титановое основание, обратную часть ортопедического интерфейса, к которому можно приклеить всё, что угодно - отдельные коронки или большой керамический протез из шести единиц.



Из-за удобства, относительно невысокой стоимости и универсальности, мы используем их весьма часто.

Другими словами, уважаемые друзья, протезирование с опорой на имплантаты существенно отличается от протезирования с опорой на естественные зубы. В первую очередь, необходимостью использования специальных компонентов, подбираемых индивидуально для каждого случая.

Этапы протезирования.


В какой-то момент, обычно через 3-4 месяца после операции имплантации, мы проверяем интеграцию имплантатов, делаем контрольные снимки и создаём первичный десневой контур с помощью специальных компонентов, называемых формирователями.



И, если всё в порядке, через неделю-две, пациент направляется к врачу-ортопеду для изготовления зубных протезов.

На этом этапе главная задача для доктора - перенести точное положение имплантата пациента на модель. Это делается с помощью т. н. "трансферов". Трансфер фиксируется на имплантат вместо формирователя десны. Затем, с помощью силиконовой массы делают оттиск, и трансфер остаётся внутри него.



Привычные всем оттиски иногда заменяют 3Д-сканированием полости рта, а вместо трансферов используют специальные скан-головки.

Сути это не меняет - точное положение имплантата передаётся зубному технику посредством оттиска или трехмерной виртуальной модели. Все остальные этапы изготовления ваших новых зубов проходят не в клинике, а в зуботехнической лаборатории.



О них мы поговорим в следующей статье. Впереди - самое интересное, и это повод подписаться на наш сайт и страницы в социальных сетях.

С уважением, CLINIC IN.
Что еще почитать про протезирование в CLINIC IN?
Раздел "Протезирование зубов" на сайте CLINIC IN
Раздел "Имплантация зубов" на сайте CLINIC IN
Вы планируете консультацию в CLINIC IN. Что нужно знать еще до приёма стоматолога?
Консультация имплантолога
Вы планируете протезирование зубов. Что нужно знать об этом еще до консультации стоматолога?
Ортопедическая платформа имплантата: конусы, шестигранники и винты

promo stsvv august 19, 00:22 2
Buy for 20 tokens
имплантация зубов в сложных клинических ситуациях, лечение и реставрация зубов, эстетическое и функциональное протезирование, исправление прикуса - РАЗ И НАВСЕГДА! +7 495 222 24 20 www.clinicin.ru г. Москва, Сеченовский переулок, 2 (м. Парк Культуры и м. Кропоткинская)