?

Log in

No account? Create an account
implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Зубосохраняющие операции: Как все есть на самом деле.
implant-in.com
stsvv

От своих коллег мне нередко приходится слышать следующее:
 - Станислав, зачем тебе вообще все это надо? Думаешь, твою писанину кто-нибудь оценит?
В принципе, я не жду оценки. Мое мнение на этот счет звучит проще - чем больше Вы знаете о стоматологии, тем лучше и для Вас, и для меня. Знание - это всегда сила, а знание о собственном организме - сила вдвойне.
Поэтому стоматологический раздел далее будет только развиваться, и в новом году вас ждет еще масса интересного. Единственное, что меня задерживает - это сбор материала (плагиатом не занимаюсь, чужие фотографии не использую) и беседы со специалистами - конечно же, я не во всех вопросах компетентен и мне самому постоянно приходится учиться и совершенствоваться.

Сегодня мы продолжим частично начатую тему - мы поговорим о зубосохраняющих операциях и корневых кистах челюстей в частности. Что будет, если не лечить кисту, я уже писал, а сейчас вы узнаете как их лечат.


Начну издалека.

Есть категория пациентов, которая пытается сохранить зубы в самых безнадежных случаях, когда по всем показаниям больной зуб подлежит удалению. Некоторые врачи на этих надеждах пытаются заработать - если сорок стоматологов сказали: "На удаление", обязательно найдется один, который скажет: "Ерунда! Щас вылечу!" - и человек, естественно, хватается за этот шанс, как утопающий за спасательный круг.
Оправдан ли такой подход? Возможно.
НО Важно знать, что:
 - Если сорок стоматологов сказали "нет", а один говорит "да" - лучше поверить сорока стоматологам.
 - На любые зубосохраняющие операции и лечение "на грани" (типа, "лучше удалить, но если не хотите - полечим") не распространяется гарантия. Так что вся ответственность за принятие решения и за финансовые затраты на это лечение - целиком на Ваших плечах.
 - Зубосохраняющие операции имеют очень ограниченные показания. Противопоказаний у них гораздо больше.
 - То же самое касается и лечения "на грани".
 - Любые зубосохраняющие операции требуют подготовки (перелечивания) зубов, которые планируется сохранять.
 - Обязательна консультация стоматолога-ортопеда и стоматолога-терапевта, в некоторых случаях - пародонтолога. Вместе с ними надо решить - а стоит ли вообще этот зуб сохранять?
 - У любого заболевания есть причины. И, не устранив причину, мы никогда эту болезнь не вылечим. Иначе говоря, зубосохраняющая операция - не лечение, а всего лишь этап в лечении.
 - Чудес не бывает. Бывает грамотное планирование и виртуозное исполнение.

Какие бывают зубосохраняющие операции?

При всем обилии хирургических методик сохранение зубов, все их можно свести к трем основным операциям - резекция верхушки корня, гемисекция и короно-радикулярная сепарация. Всё остальное - лишь модификации. Есть, еще пародонтологические операции, но их мы рассмотрим в следующий раз.

1. Резекция верхушки корня.
Схема подобной операции выглядит примерно так:

Суть ее в следующем - если не удается ликвидировать периапикальные (околоверхушечные - показано красным пунктиром) изменения терапевтическим методом через канал зуба, то это можно сделать хирургическим путем.
Нередко резекцию верхушки корня сочетают с цистэктомией или цистотомией (полным или частичным удалением корневой кисты).
Иногда, если нет возможности запломбировать апикальный конец канал обычным способом, можно провести пломбирование ретроградно - со стороны операционной культи.
Операция резекции верхушки корня применяется достаточно часто - среди всех зубосохраняющих операций она имеет наиболее широкие показания. Однако, для того, чтобы операция прошла успешно и лечение имело благоприятный исход, необходимо соблюдать требования, о которых я уже упоминал выше.
Я бы не стал делать операцию резекции верхушки корня в следующих случаях:
 - Если зуб не представляет никакой функциональной ценности.
 - Если зуб планируется использовать как опору для массивных и больших (больше трех единиц) ортопедических конструкций.
 - Если зуб подвижен.
 - Если зуб подвергается неустранимому травматическому воздействию.
 - При пародонтите средней тяжести и обнажении корня зуба более чем на 1/3.
 - Если пациент болеет декомпенсированным сахарным диабетом и ему на это наплевать.
 - Если размеры корневой кисты больше полутора сантиметров в диаметре.
 - Если пациенту пофиг на результат операции.

Мне очень нравится сравнивать зубки с опорами моста - они также испытывают постоянную нагрузку и являются необходимыми - вы где-нибудь видели мост без крепких опор? В сравнении это будет выглядеть так:


Можно пользоваться таким мостом? Конечно можно, но с некоторыми оговорками - ведь подрезанная опора недостаточно прочна и долго служить она будет только в одном случае - если на въезде на мост мы поставим знак "Ограничение по массе".

2. Гемисекция.
Эта операция проводится на многокорневых зубах, во время нее удаляется один корень в расчете на то, что всю жевательную нагрузку возьмут на себя оставшиеся корни:


У этой операции ооочень ограниченные показания - ну физически не способен один корень нести нагрузку целого зуба. По этой же причине очень часты неблагоприятные исходы - через короткое время зуб все равно приходится удалять.
Именно поэтому лично я не являюсь сторонником этого метода - в силу его ненадежности.
Ни в коем случае нельзя использовать зубы после гемисекции как опору мостовидного протеза - сколько я видел таких работ, все они достаточно быстро развалились.
Возможно, гемисекция оправдана лишь в одном случае - у подростков, когда еще не завершился рост скелета и постановка импланта невозможна. Здесь важно сохранить место для будущей коронки и не допустить перемещения зубов - поэтому, если резецированный зуб хоть год-два простоит - будет хорошо. Хотя, на мой взгляд, лучше поставить ретейнер - так хоть тревоги за состояние костной ткани не будет... 
Другой возможный и оправданный вариант применения гемисекции - резекция одного, не поддающегося перелечиванию корня у трехкорневых зубов при условии, что оставшиеся корни достаточно большие и смогут выдержать возросшую нагрузку. Но это бывает крайне-крайне редко. 
Защитникам гемисекции (таких, как выясняется, немало) я предлагаю сравнение. Представьте сами, по аналогии с мостом:


Вы бы рискнули по подобному мосту перевезти тяжелый и ценный груз?
Если у кого трудности с мостостроением, можно представить автомобиль с двумя-тремя колесами вместо четырех - далеко на таком уедете?

3. Короно-радикулярная сепарация.
Этот метод имеет, скорее, историческое значение. В современной стоматологии он не применяется по той же причине, что и гемисекция. Суть этого извращения вот в чем:

Здесь вместе с пораженным корнем отпиливается часть коронки. А оставшуюся часть зуба обычно покрывают коронкой, в надежде на то, что она еще послужит. Как правило, это "служба" очень коротка - "дембель" наступает уже через несколько месяцев.
Причина все та же - перегрузка зуба. Представьте, что средняя нагрузка на жевательный зуб - 100 кг на кв. см. Площадь опоры в процессе короно-радикулярной сепарации или гемисекции мы уменьшили вдвое - теперь нагрузка составляет 100 кг на 0,5 кв. см или 200 кг на кв. см. А зуб - это не строительная конструкция, в него при проектировании не закладывают шестикратную прочность. Результат - потеря зуба в скором времени.
Ну и наш мост после короно-радикулярной сепарации выглядит так:


Пользоваться ли таким мостом - решайте сами...

Цистэктомия с резекцией верхушки корня - как это делается.

Ниже я расскажу (и покажу) Вам, как проводится операция цистэктомии с резекцией верхушки корня. Фотографии собраны из нескольких случаев - просто не всегда удается отснимать все во время операции. Но, я думаю, основные этапы Вам будут понятны:

Начнем с того, что пациент приходит подготовленный - он проконсультирован ортопедом, терапевтом и пародонтологом, вместе с ними мы решаем, что зуб сохранить возможно.
Терапевт пломбирует каналы зуба. Обычно используется гуттаперча или система "Термафил". Мне лично больше нравится гуттаперча.
Ортопед делает функциональный анализ, определяет нагрузку на зуб. Не будет ли он перегружен после лечения?
Пародонтолог оценивает состояние окружающих зуб тканей и проводит сеанс профессиональной гигиены полости рта. Мне важно, чтобы после резекции зуб удержался на своем месте. При необходимости, проводится избирательное пришлифовывание зубов, оперируемый зуб разобщается с антагонистами.

Перед операцием мы берем кровь для изготовления FRP-геля или мембраны. Обогащенная тромбоцитами плазма очень хорошо подходит как для заполнения оставшейся костной полости, так и для изоляции ее от слизистой оболочки:
 
 

Любое стоматологическое вмешательство начинается с качественной анестезии. Как я уже говорил и не устаю повторять: "Не бывает людей, на которых анестезия не действует. Бывают врачи, которые не умеют делать анестезию."


 

Делаем разрез  - я предпочитаю L-образный по переходной складке (научился у американцев). Отслаиваем слизистую оболочку вместе с надкостницей - мы практически всегда видим перфорацию кости в зоне кисты - особенно при неоднократных обострениях:
 
На правом снимке мы также видим выведенный в полость кисты лечебный материал "Метапекс" - долгое время кисту пытались вылечить консервативно.

С помощью фрезы мы создаем доступ и обзор полости кисты:
 

В итоге, мы видим следующее:

Справа в операционной ране - верхушка корня зуба, которую нам предстоит убрать. Лучше это сделать сейчас, чтобы получить хороший обзор.

С помощью фрезы Линдемана мы убираем верхушку корня зуба. В идеале, мы должны четко увидеть пломбировочный материал и саму культю - поэтому лучше всего резекцию делать под углом:


Теперь нам ничто не мешает убрать всю оболочку кисты под контролем зрения. особенно тщательно надо выскабливать околокорневую область:
  

На этом этапе, если необходимо, проводят ретроградное пломбирование корневого канала.
Вопрос о том, чем лучше заполнять образовавшуюся костную полость и надо ли вообще это делать, остается предметом дискуссий. На мой взгляд, важно указать, чего туда засовывать ни в коем случае нельзя - это всякие гемостатические губки с йодом, йодоформные турунды, антибиотики и т. п.
В своей работе мы используем ксенотрансплантаты Синтографт, Биосс и т. п., которое дают неплохой результат. Но чаще достаточно просто FRP-геля, который мы изготовили из крови пациента:

Иногда стоит добавить костную стружку, собрать которую можно скраббером вокруг костного дефекта.

Теперь накладываем швы:

Вот этим и удобны L-разрезы. Они позволяют обойтись минимумом лигатур при максимальной герметичности.

Далее назначаем пациенту комплексную противовоспалительную и антибактериальную терапию (в рамках того, что мы уже провели антибиотикопрофилактику), назначаем на осмотры. Контрольные снимки делаем раз в месяц, чтобы отследить динамику процессов заживления. Если интересно посмотреть рентгенограммы - могу специально их для Вас подобрать.

Как видите, все довольно несложно. По времени такая операция занимает максимум двадцать минут со всей подготовкой:


а при грамотном планировании дает очень хорошие результаты.

Вот такие дела.
Будут вопросы - пишите в комменты.

С уважением, Станислав Васильев.


promo stsvv февраль 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

большое спасибо!

Спасибо. Рад, что статья понравилась.

Станислав, по себе знаю насколько важна мотивация к написанию таких подробных сообщений и насколько приятно читать положительные отзывы.
Хочу Вам выразить благодарность за столь увлекательное и понятное объяснение интересных вещей. Мне почти всегда интересно то, что неизвестно :) поэтому ваш блог для меня очень интересная находка. Я довольно мало комментирую вообще, но тем не менее всегда знайте, что каждый Ваш пост про стоматологию я вычитываю "до корки" что называется :)

Спасибо Вам. Надеюсь, последующие посты Вас не разочаруют.

Спасибо, статья очень интересная!

Спасибо Вам за отзыв.

а можно еще один (похоже не последний) от меня глупый вопрос?

Зачем выполняется блокада носонебного нерва?

И теперь о главное
>> Любое стоматологическое вмешательство начинается с качественной анестезии. Как я уже говорил и не устаю повторять: "Не бывает людей, на которых анестезия не действует. Бывают врачи, которые не умеют делать анестезию."

Это миф! Такие люди бывают и их много, как много обстоятельств, при которых эффективность анестезии снижается.
Не надо накручивать пациентов на эти бредни

Если стоматолог хорохорится и говорит, что он всегда обезболит зуб, то надо срочно мотать из клиники, где он практикует в другое место, т.к:
-при первой неудачной попытке врач может увеличить предельно допустимую дозу
-попробовать "уколоть в другое место"
-забудет, наконец об анатомии, физиологии и о нервной проводимости
-и, наконец, изрядно накачав человека анестетиков, сменит препарат

Для всех желающий - кафедра стоматологии общей практики и анестезиологии под руководством д.м.н., проф, избранного президента EFAAD С.А. Рабиновича проводит курс повышения квалификации по стоматологической анестезиологии, где жестко критикуют тех, кто голословно оглашает вышеуказанный миф

Ответ на глупый вопрос - потому что была необходимость.
По поводу анестезии - Ваше дело. Хотите - не делайте. Я же предпочитаю делать.
Если Вы знаете такие обстоятельства, когда эффективность анестезии снижается - приведите пример. Я таких обстоятельств не знаю.
Если стоматолог делает анестезию при любом вмешательстве - это хороший стоматолог:
- неудачных попыток быть не должно.
- другие места иногда себя оправдывают
- такое чувство, что об анатомии и физиологии забываете, как раз, Вы.
- если метко сделать анестезию - можно обезболить поллица двумя карпулам анестетика. Надо просто уметь это делать.

Я был на курсе у Рабиновича. Критикуют там тех, кто не умеет или не желает делать анестезию.

кстати Вы указали нагрузку на жевательный зуб в 100 кг на см кв - это на самом деле такая нагрузка или просто для примера?
Рентгенограммы интересно было бы посмотреть.

Рентгенограммы выложу на днях - надо просто их отснять на негатоскопе.
Про нагрузку - это очень условно. Естественно, у всех по-разному. Но, в среднем, получается именно такая цифра.

спасибо за статью

"Нередко резекцию верхушки корня сочетают с цистэктомией или цистотомией (полным или частичным удалением корневой кисты).
Иногда, если нет возможности запломбировать апикальный конец канал обычным способом, можно провести пломбирование ретроградно - со стороны операционной культи." Это именно случаи моих двух семерок и кисты были удалены тогда, когда в диаметре не имели более 1 см. Успели, что называется.

Видимо да))). Ну теперь Вы знаете, как это делается))).

Спасибо за интересные статьи. Прочтение их полезно как пациентам, так и врачам (многим из них ;)). И,хотя в некоторых аспектах Вы, на мой взгляд, излишне критичны и безапелляционны, я с удовольствием читаю как сами статьи, так и их обсуждения.

Спасибо Вам)))
Про критичность и безапелляционность - я согласен, есть у меня такое))).

зафрендила по нескольким причинам)))
понравилось, как нападали на саляма
понравились фотки в вашем жж
понравилось, что вы тоже оголтелый велотурист как я

Спасибо, удивили)))).
Больше никогда ни на кого нападать не буду - Салям меня этому очень хорошо научил))).
Велотурист велотуристу - большой велопривет!!!

здравствуйте,станислав.про кисту все мне понятно,с точки зрения пациента и немного ветврача))))у меня иной вопрос.вот,скажите,уже 3 года пытаюсь найти врача,который мне бы не за стописятмильенов сделал одну вещь.и вообще,может вы меня ткнете куда мне бежать...
вообщем имеется верхняя левая тройка молочная в почти мои 25.верхняялевая двойка стала клыком,а вот та,что должна быть нормальной двойкой-сидит над молочным.у молочного шейка стерается и я рискую остаться с вообще ужасом.мне предложили 3 варианта,но ни один меня не устраивает.то дорого,то страшно,то здоровый зуб под снос(((

че делать то?!а то я уже в панике.
спасибо.если это вопрос не сюда,не по адресу,то скажите ГДЕ по вашему мнению сделают ЭТО.вопрос и в эстетическом плане и в плане наличия зуба как такового

Ваша ситуация мне знакома. Какие варианты Вам предложили?

Здравствуйте!
Станислав, как вы считаете, если стоматологическая клиника не дает гарантии на эндодонтическое лечение–это нормально?

Если речь идет об эндодонтическом лечении хронического апикального периодонтита, то ни один уважающий себя доктор гарантию на это лечение не даст.
Вообще, важно понимать, что при периодонтите и хроническом пульпите воспалительный процесс покидает пределы зуба и распространяется в окружающих зуб тканях (периодонте). Как он себя там поведет - прогнозировать довольно сложно.
Будут вопросы - пишите. Рад буду помочь))).

Спасибо за такие откровенные статьи. Надеюсь, что со временем под влиянием ваших статей, я смогу перебороть себя и начать решать свои проблемы.

Спасибо Вам, рад, что статья понравилась. Конечно же, чем раньше Вы начнете решать свои проблемы, тем легче, быстрее и дешевле их можно будет решить.
Желаю удачи! С уважением, Станислав Васильев.

Полезная статья наверно // но страшная - ( надо будет всетаки полностью прочитать

спасибо большое за статью, Станислав!
может, если Вас не затруднит, Вы мне подскажите, к кому обратиться за консультацией по поводу зуба, который в моей клиники советуют удалять, а мне бы очень хотелось его сохранить.
масло масленное, но мне страшно.

Спасибо Вам, что обратили на мою статью внимание. Очень приятно.
Можете пояснить, что Вас больше всего пугает?
Если Вы не против, я хотел бы пригласить Вас к себе в клинику, где мы смогли бы подробно и с привлечением всех специалистов разобрать Вашу ситуацию.
Дело в том, что целесообразность сохранения зуба определяет множество факторов. И однозначно так сказать - "удалять/не удалять" очень-очень сложно.
Позвоните мне - 8-9154595824 и мы договоримся о встрече.
С уважением, Станислав Васильев.

подскажите пожалуйста, а можно ли делать резекцию нижнего зуба по общим наркозом?

Можно. Были бы показания к операции.

Здравствуйте,подскажите пожалуйста, пациентка 15лет , зуб-46-обострение хр. гранулематозного периодонтита, на медиальном корне киста, 2 канала проходимы,медиальный к.к непроходим, возможно ли сделать резекцию ,или резекция возможна только на однокорневых зубах?Спасибо..

Если это медиальный корень шестого зуба - операция вполне возможна. Но очень осторожно, ибо, если Вы помните, там недалеко выходит подбородочный нерв).