implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Ультракороткие импланты: когда размер действительно имеет значение
implant-in.com
stsvv
Уважаемые друзья! Признаться, я не ожидал, что тема про макродизайн имплантов вызовет такой интерес. Однако, еще раз перечитав всю свою писанину, я понял, что упустил один важный момент. А именно то, что:



размер действительно имеет значение

Я даже встретил одного фаната ультракоротких имплантов и достаточно весело провёл время, обсуждая в фейсбуке их плюсы и минусы. Поэтому сегодня я предлагаю порассуждать, об ультракоротких имплантах и, наконец, разобраться, как жить с таким размером, для чего они вообще предназначены, когда они хороши, и в каких случаях лучше воздержаться от их использования.

*  *  *

Пожалуй, начну с того, что категоричность в суждениях - это признак примитивности мышления. Если дети делят всех людей на "хороших" и "плохих", а у подростков появляется еще и нейтральное "мне пофиг", то интеллигентный и образованный взрослый человек понимает, что мир устроен гораздо сложнее, нежели "хорошее/плохое/мне пофиг". Иной раз то, что считалось плохим, приносит обществу ощутимую пользу. И наоборот, иногда восхваляемые и обожаемые герои поступают так, что вызывают ненависть у всего мира. Наверное, поэтому никакую личность/вещь/событие/ситуацию (нужное подчеркнуть) невозможно рассматривать, обсуждать и оценивать в отрыве от обстоятельств. Увы, но мы очень редко об этом задумываемся.

Лет десять назад, когда я только начинал имплантологическую практику, для меня существовало два типа имплантов: "аццкая крутотень" и "полный отстой". И не секрет, с какими бы имплантами я на тот момент ни работал, они были "аццкая крутотень", а всё остальное, с чем работали мои так называемые "конкуренты" - "полный отстой".

Прошли годы, я изучил и протестировал в практике множество различных имплантационных систем. Чем больше практического опыта я получал, тем больше понимал, что не существует однозначно плохих имплантационных систем, равно, как и не бывает хороших, на все сто процентов, имплантов. И сейчас я рассматриваю имплантаты в рамках совершенно иной парадигмы, гораздо более обширной, сложной и, на первый взгляд, более запутанной, нежели две обозначенные категории. Подробнее об этом можно почитать здесь>>.

Но. вернемся к нашей теме, а именно - к размерам имплантов.


Итак,

Ультракороткие импланты


Когда мы говорим об ультракоротких (7 мм и менее) имплантах, то в первую очередь на ум приходит Bicon:



В далеком 1986 году американский профессор V. Morgan разработал концепцию субкрестальных коротких имплантов с фрикционной платформой. Последнее означает, что ортопедический интерфейс не имеет каких-либо антиротационных элементов (шестигранника и т. д.), а фиксация супраструктуры, коронки или абатмента, происходит путём "заклинивания":



В этом есть, безусловно, революционность имплантов Bicon, их отличие от других современных имплантационных систем, в этом их главное преимущество и главный недостаток.

Между тем, на современном имплантологическом рынке существуют и другие ультракороткие импланты. И, на самом деле, они есть у многих производителей. Например, Astratech 4.0x6.0 (Dentsply Sirona Implants):


Nobel Active 5.5x7 (Nobel Biocare):



Straumann Standart 6.5x6.0 (Straumann):



Ankylos 4.5x6.6 (Dentsply Sirona Implants):



и много, что еще:



Как видите, мир ультракоротких имплантов гораздо шире и разнообразнее, чем просто Bicon. Однако, их доля в общей массе выпускаемых имплантов очень невелика. Почему? Об этом речь пойдет чуть позже.


А пока я предлагаю сосредоточиться на ультракоротких пиписьках имплантах, в целом, а не на какой-то конкретной марке. Здесь и далее, мы говорим о явлении в целом, а не о Bicon, в частности.



Почему вообще возникла необходимость в ультракоротких имплантах?


После потери зубов с альвеолярным гребнем происходит ряд серьезных изменений. Утрата функции ведет к изменению микроциркуляции крови в области удаления, а воспалительные явления (из-за чего, собственно, удаляются зубы) еще больше усугубляют этот процесс. Как результат, оставшиеся без зубов и трофики участки альвеолярного гребня начинают меняться в форме и объемах, т. е. атрофироваться. Причём, атрофия челюстей после удаления зубов происходит всегда и у всех, разница лишь в её степени:



Разумеется, мы можем на неё влиять. Так, немедленная имплантация и превентивная аугментация лунки уменьшают степень атрофии, хотя и не предотвращают ее полностью:



В целом, заметна статистическая разница между спонтанным (обычным) заживлением лунки и заживлением после превентивной аугментации. Это исследование провели в Цюрихском Университете (prof. D. Thoma et al):



С другой стороны, использование съемных протезов даже непродолжительное время может серьезно её ускорить и усилить:



Кстати, именно поэтому съемные протезы крайне не рекомендуются в качестве временных, в своё время я написал об этом в статье "Факторы успеха остеопластических операций".


Так вот, чрезмерная атрофия альвеолярного гребня может лишить нас возможности имплантации - нам просто не хватит объемов костной ткани для нормальной установки имплантов. Однако, эта проблема решаема - существует целый ряд методик остеопластики (включая синуслифтинг), позволяющих восстановить любой объем костной ткани в в любом участке зубного ряда с высокой степенью эффективности. И, как правило, хорошие врачи в хороших клиниках так и поступают:



Увы, но подобные методики подходят не всем. Скажем так, я бы десять раз подумал прежде, чем проводить остеопластику пациенту, которому больше 80 лет, у которого есть серьезные проблемы со здоровьем. Также было бы сложно восстановить до необходимого полностью беззубый альвеолярный гребень со значительной атрофией по высоте:



Ну а, в Европе, США и некоторых других странах, где медицинская страховка покрывает установку имплантов, но не покрывает остеопластические операции, в некоторых случаях также есть резон пытаться обойтись без наращивания костной ткани (исключительно в целях экономии):



и использовать ультракороткие импланты и другие "оригинальные решения", типа Astratech TX Profile:


 


Их можно установить в минимально возможный объем костной ткани, где установка обычных взрослых имплантов невозможна без предварительной остеопластики. В некоторых случаях они даже позволяют избежать синуслифтинга, что, согласитесь, звучит очень заманчиво.


Другими словами, уважаемые друзья, ультракороткие импланты призваны сделать нашу работу проще. Мы реально получаем шанс избежать сложной остеопластики, в некоторых случаях - открытого синуслифтинга, которым любят пугать некоторые фанаты с ультракороткими писюнами.


И, наверное, у вас, как и у меня, возникает закономерные вопросы:


Почему?


Если это такая классная технология, то, сцуко, почему она занимает ничтожно малую долю рынка?


Почему, если эти импланты делают работу врача проще, их используют далеко не все клиники?


И, в конце концов, если мы можем обойтись без наращивания костной ткани, то почему мы до сих пор проводим остеопластические операции и синуслифтинг?


Только не нужно валить всё на консерватизм, привычки, незнание, отсутствие опыта и т. д. Я не думаю, что у уважаемых и востребованных хирургов-имплантологов, скептически относящихся к широкому использованию ультракоротких имплантов, его не хватает. Очевидно, существуют какие-то другие причины, из-за которых не происходит повсеместного распространения этой технологии.



В чём же подвох?


Начну с главного.


Чтобы быть хорошим имплантологом, нужно думать, в большей степени, как ортопед, а не как хирург. Нужно помнить, для чего мы вообще устанавливаем импланты, какую цель этим преследуем. При этом, полезно представлять себе не только будущую протетическую конструкцию, но и то, как пациент будет с ней, этой конструкцией, жить. Повышение качества жизни пациента - вот наша с вами основная задача. Если после установки имплантов и протезирования пациент, мягко говоря, мучается - нафиг нам нужна такая работа?


Установить импланты можно почти всегда. Любое количество, в любое место - достаточно взять имплантат потоньше, покороче, поставить его чуть левее-правее - и он нормально интегрируется. Но будет ли потом возможность нормально и надежно протезировать такой имплантат? Вряд ли. Улучшится ли качество жизни пациента с подобной конструкцией? В этом я тоже сильно сомневаюсь.


И вот тут, уважаемые друзья, мы опять приходим к имплантологическому правилу #2:


Размер и положение имплантата в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба.


Так, что же с ультракороткими имплантами не так? Давайте посмотрим на них, с точки зрения протезирования и дальнейшей эксплуатации зубного протеза.


Если обозначить точки смыкания верхних и нижних зубов, мы получим кривую. В науке ее называют кривой Шпее, и в нормальном прикусе она выглядит следующим образом:



и, несмотря на то, что все мы разные, имеем разное строение черепа, разные по размеру зубы и челюсти, эта кривая у всех нас выглядит примерно одинаково. Так уж устроена наша зубочелюстная система, именно такое смыкание зубов обеспечивает нормальную работу жевательных мышц и суставов. И изменение формы этой кривой, завышение или занижение линии смыкания, приводит к образованию преждевременных контактов (т. н. суперконтактов) и, нередко - к мышечно-суставной дисфункции. Хорошие ортопеды это знают, поэтому стараются сохранить эту кривую Шпее в рамках физиологической нормы:



Кроме того, существует понятие биологических размеров коронок зубов. То есть, форма и размер коронковой части не берутся произвольно, а моделируются с учётом целого ряда параметров - и все хорошие ортопеды тоже это знают. Я, к сожалению (или, к счастью) простой хирург-имплантолог, не ортопед, поэтому подробно рассказать об этих параметрах не могу. Впрочем, всё это есть в ортопедической литературе.


Почему всё это должен знать имплантолог? Дело в том, что суммарная длина конструкции "имплантат-абатмент-коронка" должна оставаться неизменной, если мы хотим, чтобы коронка была в прикусе и нормально функционировала. Это значит, что небольшая длина импланта должна быть компенсирована раздутым эго и большим джипом увеличением размеров супраструктуры, а именно - абатмента и коронки:



Хотя изобретатель имплантов Bicon, профессор Винсент Морган утверждает, что супраструктура может превышать длину импланта в пять раз:



и приводит результаты целого ряда научных исследований на эту тему, я должен заметить, что существует одно важное исследование, проведенное в III в. до н. э. неким Архимедом (не имплантологом, а простым физиком-экспериментатором), результатом которого стало сформулированное правило рычага:



позже обобщенное в формулу:



Другими словами, нагрузка в 30 Н, приложенная к коронке в точке А, в точке B , будет равняться 90 Н, при условии, что соотношение имплантат/супраструктура будет как 1:3:



А это это уже, как вы понимаете, немаленькая цифра. Например, момент силы при затяжке болтов колёс большинства автомобилей составляет 100-120 Нм, что, согласитесь, ненамного больше.


И, может быть, имплантату на это пофиг, остеоинтеграция позволяет и не такое. Но как насчет соединения имплантат-абатмент? Особенно, при отсутствии антиротационных элементов и соединяющих винтов на имплантах Bicon? Уверен, по этому поводу тоже есть какое-то научное исследование и, скорее всего, оно тоже утверждает, что "усё нормуль", но, опять же, Архимед.... физика.... простая механика... Извините, но как-то это не укладывается у меня в голове.


Но это еще не самое веселое. Допустим, мы решили проблему соединения "имплант-абатмент", у нас нет проблем с люфтами, а сам имплантат настолько хорошо интегрировался, что способен любую нагрузку в любом направлении. Возникает другая проблема - размер супраструктуры и соответствие ее нормальной биологической длине коронки зуба:



На фотографии выше, коронки опираются на обычные импланты, но даже в этом случае увеличение высоты супраструктуры усложняет гигиену и требует более пристального дальнейшего наблюдения. С ультракороткими имплантами, если честно, всё еще хуже.


Как будет выглядеть такая конструкция? Какой длины будут коронки? Возможно, на эстетику даже можно забить, ведь для некоторых людей красота зубов в боковом сегменте челюсти за пределами эстетически значимой зоны не так важна, но... как быть с уходом за протетической конструкцией и ежедневной гигиеной? Ведь, чем больше по размеру протез, тем сложнее за ним ухаживать. Тем больше мест, где может остаться зубной налет, а это, как вы понимаете, может привести к очень неприятным последствиям - периимплантиту, что для ультракоротких имплантов очень критично. А застревание пищи между протезом и десной? Можно ли назвать это "повышением качества жизни пациента"? Вряд ли.


В общем, уважаемые друзья, с точки зрения хорошего ортопеда, ультракороткие импланты - та еще задница. Да, для имплантолога работы меньше, поставить их очень просто, но вот когда доходит дело до протезирования, начинаются пляски с бубнами. А я. опять же, напомню, что мы должны выбирать такой план имплантологического лечения, чтобы максимально облегчить работу врачу-ортопеду. Чтобы он каждый раз, после приёма очередного пациента, делал так:



Вот почему, дорогие друзья, я рассматривал, рассматриваю и буду рассматривать ультракороткие имплантаты, исключительно как компромиссное решение. Их использование - это, безусловно, план B или даже план C, но никак не основной и главный план имплантологического лечения. Ну и, говоря о компромиссе, мы должны понимать, что это всегда чревато какими-то минусами, которые, возможно, на первый взгляд не слишком заметны. Причём, это знаю не только я. Это знает всё мировое имплантологическое сообщество, это известно и компаниям-производителям - именно поэтому ультракороткие импланты занимают ту нишу, которую занимают, и не получают, к счастью, широкого распространения.



Заключение


Вот, друзья, такое неоднозначное мнение у меня получилось. Разумеется, сейчас в комментарии набегут Д`Артаньяны с криками "вокруг все педерасты", со шпагой наперевес защищать полюбившиеся импланты. Пожалуйста, я буду только рад, если вы подробно представите и обоснуете свою позицию. Известная истина - на каждого эксперта найдется эксперт с противоположным мнением (А. Кларк).


Однако, я должен еще раз подчеркнуть - я не против ультракоротких имплантов, не считаю, что они какие-то плохие, и недостойны называться имплантами. Но, как и в случае с базальной имплантацией, я склонен полагать, что они имеют весьма ограниченные показания к использованию, и ставить их всем подряд, без учета ряда факторов (в первую очередь, протетики и качества жизни пациентов) - не хорошо и не правильно. Тем более, нельзя впаривать эти импланты, пугая пациента "страшной остеопластикой" или "ужасным синуслифтингом". Другое дело, что в практике случаются ситуации, когда по каким-то причинам мы просто НЕ МОЖЕМ провести наращивание костной ткани, и вот в таких случаях ультракороткие импланты - самое отличное решение.


Кстати, о том, у кого длиннее, о подборе имплантов по размерам мы поговорим, когда будем обсуждать очередные "Рекомендации по установке". Добавьте в избранное и не переключайтесь!)


Спасибо, что дочитали до конца.


С уважением, Станислав Васильев.




Posts from This Journal by “имплантология” Tag


promo stsvv february 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

  • 1
Спасибо, очень познавательно!

"Размер и положение имплантата в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба."

Дануна. Я наверное произошёл от бибизяны, и мои клыки всегда мешали мне. Да и челюсть нижняя, как понимаю, недоразвитая. Хули тут не поиграть вправо/влево/вперёд/назад имплантами?

Кстати вот чего подумалось.
А если коронку на таком импланте задружить с соседней, на нормальном импланте,
то вдвоём им будет легче стоять!
Ну то есть блок из двух коронок использовать, вместо двух раздельных.
Разумеется если есть рядом ещё имплант.

Кстати да. Жаль, что Станислав Юрьевич тут стал редко камментить

  • 1
?

Log in

No account? Create an account