?

Log in

No account? Create an account
implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Рекомендации по установке имплантов. Для всех. Часть II
implant-in.com
stsvv
Прежде, чем мы продолжим разговор про имплантационные системы, я хотел бы сделать небольшое объявление.

16 октября в Иркутске, совместно с учебным центром "ЯВрач" состоится последний семинар OneDrive.OneHole, посвященный немедленной имплантации. Всё, больше таких семинаров не будет. Вообще не будет. Никогда не будет. Ни за какие коврижки. И, если кому-то эта тема интересна, я рекомендую записаться, пока есть время.

А это продолжение большой и, как я надеюсь, интересной статьи про импланты. Начало статьи здесь>>. Рекомендую с него и начать.

dentsply1

Итак друзья, две недели назад мы выяснили, что существует лишь два правила касательно имплантов, все остальное - рекомендации. Позволю себе их напомнить:

Правило #1. Марка имплантационной системы, страна-производитель, фирма-производитель никак не влияют на конечный результат имплантологического лечения.


Правило #2. Успех имплантологического лечения в большей степени зависит от врача-имплантолога, от того. насколько хорошо он знает имплантационную систему и понимает принципы ее работы, насколько он представляет себе физиологические и патогистологические процессы, происходящие во время и после операции имплантации.


В прошлый раз из этих правил мы вывели две рекомендации, одну для врачей и одну для пациентов. Вот они:

Рекомендация #1.  (для врачей). Выбирая имплантационную систему для практики, не заморачивайтесь. Выбирайте то, что считаете наиболее удобным лично для вас. Другие критерии, о которых любят рассказывать менеджеры по продажам — «лучше интегрируется, меньше ломается, дольше стоит и пр.» не воспринимайте всерьез, пока вы в этом не убедились на личном (именно на личном, а не на чужом, показанном на семинаре) опыте.

Рекомендация #2. (для пациентов). Выбирайте не импланты, а имплантолога. Именно от него зависит, все ли у вас будет в порядке во время и после операции, получится ли нормальное протезирование и сколько ваши импланты вообще простоят. Про марку имплантов можно вообще забыть. Это забота вашего доктора и его зона ответственности.

И, как вы уже понимаете, сегодня мы поговорим о выборе имплантов: что на самом деле важно, когда мы выбираем имплантационную систему для практики. Или, например, как пациент, для замены своих утраченных зубов.



*  *  *

А сегодня, друзья, давайте рассмотрим следующую ситуацию. Точнее, несколько ситуаций:

Представьте, что вы - стоматолог-хирург, имплантолог. К вам в клинику приходит некий гражданин и предлагает купить и использовать их имплантационную систему. Как обычно, представители торговых организаций и производителей приносят красочные буклеты, каталоги и подборки статей, посвященных тому, насколько волшебны и уникальны их импланты (самые дешевые, самые приживающиеся, самые-самые-самые...). Плюс, если вы купите десять (сто, пятьсот) имплантов, вам сделают скидку в 80%, да еще подарят набор, свозят весь персонал клиники на отдых в Турцию... Как Вам такое предложение?

bud

Или, к примеру, вы - пациент, и вам необходима имплантация. Вы приходите в некую крупную клинику, где работают, например, пять-шестью имплантационными системами. И ваш будущий доктор, хирург-имплантолог, предлагает вам эти системы на выбор: эти израильские, эти немецкие, эти вообще хрен знает откуда, но оооочень крутые. Каким образом вы выберите имплантационную систему для себя?

Наверное, я почти не ошибусь, если скажу, что главным фактором выбора при покупке имплантов и имплантационной системы для большинства людей является ее цена. Нередко именно она является критерием "качества" (кавычки неспроста) и "крутости" (тем более, неспроста) имплантационной системы. При этом, никто, даже доктора и медицинские представители не могут внятно объяснить, как формируется стоимость тех или иных компонентов имплантационной системы, и почему одни импланты стоят дороже, а другие, почти такие же, дешевле. Обычно в таких случаях все валят на бренд, марку, производителя и т. д.

О том, как формируется цена на ту или иную стоматологическую услугу, от чего она зависит и почему в разных клиниках стоимость одной и той же стоматологической услуги может различаться в разы - мы поговорим как-нибудь в следующий раз. Это настолько обширная и сложная тема, что ее нужно выделять отдельной статьей и не смешивать со всем остальным.

Итак, вернемся к нашим ситуациям. Наверное, в ситуации пациента выбрать имплантационную систему проще, потому как есть рекомендация #2 ("выбирайте не импланты, а имплантолога"). Хороший доктор знает, с какими имплантами будет легче добиться нужного вам результата, их он вам и посоветует.

Например, если речь идет о простой имплантации одного зуба, можно вообще не заморачиваться - хороший и долговечный результат можно получить с любой имплантационной системой, любым типом соединения, конусом или шестигранником и т. д.:

4 7 9 17

Однако, если речь идет о чем-то более сложном - о немедленной имплантации, одномоментных синуслифтинге или остеопластике, даже просто об объединении нескольких имплантов в единую протетическую конструкцию - правильный выбор имплантационной системы может не только существенно облегчить процесс лечения, но и снизить риски осложнений. Например, импланты с коническим типом платформы упрощают и облегчают протезирование при полной потере зубов:

A09A6368 (2) A09A6370 (2) A09A6373 (2) A09A3014 (2)

Конечно, это не значит, что подобную работу нельзя провести на имплантах с плоской платформой, типа XiVE, 3i Biomet или Straumann - вспоминаем правило #1 ("зависимость конечного результата от марки имплантационной системы"). Вопрос заключается лишь в технологических сложностях такого лечения.

Другими словами,

- планируя собственное имплантологическое лечение, выберите достойного имплантолога и доверьте ему выбор имплантационной системы.


Хотя бы потому, что он в этом лучше разбирается.


Но, что, если нам нужно выбрать имплантационную систему для собственной практики? На что нужно обратить внимание? И какие критерии выбора имплантационной системы существуют для хирурга-имплантолога?


Начнем с того, что всё, что приносят торговые представители, дилеры и менеджеры продавцов - это реклама. Какими бы убедительными ни казались бы вам статьи про предлагаемые ими импланты - это реклама. Воспринимайте это как рекламу. Через "фильтры" для информации. Учитывая то, что в современных реалиях все продается и покупается, вполне резонным выглядит мнение о том, что "статистика приживаемости" лучше у того производителя, кто заказывал и оплачивал исследование. Скидки, подарки и поездки в Ебипет тоже не берутся с пустого места - если в магазине колбаса продается со скидкой в 146%, это значит лишь одно - у этой колбасы выходит срок годности, и магазин изо всех сил пытается от нее избавиться. Либо это, на самом деле, очень дешевая колбаса, которую ранее пытались впарить с наценкой в 146%. И вы вряд ли захотите ее есть.


Сейчас я приведу вам несколько вполне реальных практических ситуаций, а вы сами решите, насколько вам пригодятся для решения рекламные брошюрки, тусовки, заказные типа-научные статьи или халявный отдых в Крыму.


Итак,



ситуация #1.


Представьте, что нашлась таки имплантационная система, идеально подходящая для вашей практики. В ней идеально все, кроме одного - в России ее эксклюзивно представляет небольшая контора со штатом в пять человек. Эта контора вам сделала эксклюзивное предложение, вы купили сто имплантов по цене двадцати, получив в подарок набор инструментов и путевку на фабрику, где их производят. В Буркина-Фасо или Зимбабве, к примеру.


И все бы отлично, импланты шикарные, пациенты довольны, но... небольшая контора банкротится и прекращает свое существование. К этому времени вы уже установили 80 из 100 имплантов, ваши пациенты ждут ортопедию. А компонентов для ортопедии нет. И аналогов к ней нет, поскольку в Буркина-Фасо посчитали, что производить импланты невыгодно и вернулись назад, к производству шпингалетов. Что делать вам и вашим пациентам в таком случае?


Ну, или другой вариант - вы давно работаете с известной имплантационной системой, у вас заканчивается грандиозная работа (два тотальных протеза на десяти имплантах каждый), вы заказываете необходимые ортопедические компоненты к ближайшему вторнику, а вам говорят, что "на складе их нет, застряли на таможне, когда будут не знаем". С каким лицом и какими словами вы будете объяснять перенос приема пациенту, который так его ждал? И как вы будете относиться к поставщику, у которого такие проблемы с таможней случаются регулярно?


Доступность. Не в смысле "дешево и много", а в смысле возможности получения любого компонента имплантационной системы в течение одних-двух суток - вот это, на мой взгляд, действительно важно. Может быть, для Москвы и С.-Петербурга это не столь актуальная тема (в конце концов, тут есть склады и таможня), но для регионов, особенно удаленных, ожидание имплантов или супраструктур в течение недели-двух может быть совершенно неприемлемым. Поэтому, выбирая имплантационную систему, учитывайте, что:


- она должна быть достаточно распространена, как минимум, в вашей стране и, в идеале, в вашем городе. Старайтесь избегать малоизвестных и "эксклюзивных" имплантационных систем невнятного происхождения, с осторожностью относитесь к новым, только что появившимся на рынке имплантам.


- ищите прямого поставщика в пределах вашей геолокации. Если в вашем городе или регионе есть крупный представитель Anthogyr, а до ближайшего магазина с имплантами Nobel - две недели на перекладных по зимникам - наверное, будет правильно работать с Anthogyr, а не с Nobel. Тем более, со временем вы перестанете чувствовать разницу в результате.


Еще раз повторюсь, первый критерий выбора имплантационной системы



ДОСТУПНОСТЬ.


С этого все начинается.


Идем дальше.



ситуация #2.


Допустим, все в порядке, вы выбрали, купили и успешно работаете с какой-то имплантационной системой. И все, вроде, хорошо, никаких проблем.


Но вот, вам приходится ставить имплантат в область одного нижнего резца. Что-то вроде вот такой ситуации:


1


где нужно удалить 41 зуб и поставить имплантат.


А через день после этой операции, вам предстоит еще одна:


A09A5442 (2)


В ходе которой необходимо сделать остеопластику и поставить два импланта в область 45 и 46 зубов.


У меня к вам вопрос.


В этих случаях вы будете использовать одну и ту же или две разные имплантационные системы?


А теперь представьте, что вы используете имплантационную систему Zimmer, а конкретно - линейку имплантов Spline Twist. В ней - всего два диаметра имплантов, 3.75 и 5 мм:


zimmer


И, если во втором случае, почти наверняка не возникнет сложностей, то как безопасно использовать имплантат диаметром 3.75 мм в таких тесных условиях? Никак.


Вот вам и первое ограничение, которая выдает имплантационная система.


Конечно, Zimmer Spline Twist - это крайность крайностей. Большинство размерных линеек современных имплантационных систем начинается с диаметра 3,0-3,5 мм, что, в принципе, позволяет спокойно и безопасно провести имплантацию в области одиночного нижнего резца. И, если обратиться большинству современных имплантационных систем, то в попытке охватить максимальный диапазон клинических случаев, их производители пошли двумя путями:


- некоторые из них, например Nobel Biocare, MIS, Alpha-Bio Tec, 3i Biomet и т. д., решили выпускать несколько линеек имплантов, каждая из которых предназначалась для решения конкретных клинических задач. В частности, Nobel Biocare имеет в арсенале импланты Active, предназначенные, почти исключительно, для немедленной имплантации, Replace Select для переключения платформ (сейчас эта компания выпускает более 10 видов имплантатов).


- другие компании, например Dentsply Sirona Implants (изначально Friadent), Dentium и т. д., наоборот, разработали такой дизайн имплантов, который позволяет использовать их в максимально широком диапазоне клинических случаев. Иначе говоря, как первый случай, так и второй, можно решить одним видом имплантов и одним хирургическим протоколом, что, как мне кажется, удобнее и логичнее.


Но, допустим, вы взяли ту же систему Dentsply Astratech, благо у нее есть импланты диаметром 3.0 мм, и спокойно поставили имплантат такого диаметра в область 41 зуба. Через какое-то время, когда имплантат интегрировался, пациент пошел к ортопеду и, как ни странно, захотел коронку на оксид-циркониевом каркасе. Ну, или цельнокерамическую коронку - эстетически значимая зона же. Ортопед судорожно роется в каталогах и с ужасом понимает, что на импланты Astratech диаметром 3.0 мм нет супраструктур для изготовления цельнокерамических коронок, в каталоге только прямые и угловые стандартные абатменты! Что делать?


Как говорит мой коллега Сергей Балабанников, цивилизованными методами эту проблему не решить. Нецивилизованными методами изготовить и зафиксировать цельнокерамическую коронку на имплантат диаметром 3.0 мм конечно можно, но кто даст гарантии, что такая работа долго простоит, и с ней не будет никаких проблем?


Вот вам еще одно ограничение - количество и варианты супраструктур, которые возможно установить на один имплантат. Чем больше супраструктур (протетических компонентов) - тем выше вариабельность и диапазон клинических случаев, при которых можно использовать данную имплантационную систему.


Это свойство имплантационной системы обозначается  понятным словом:



УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ.


Она складывается из двух составляющих:


- макродизайн и размерный ряд имплантов.


- количество и разнообразие супраструктур, которые возможно установить на один имплантат.


Наверное, универсальность - это главное и самое желанное свойство любой имплантационной системы. Выбрав импланты с продуманным макродизайном и максимальным количеством протетических компонентов (супраструктур), вам не потребуется держать в клинике что-то еще, поскольку все клинические случаи вы будете решать в рамках одной системы и одного хирургического протокола, а у ваших ортопедов не будет проблем с подбором протетики.


Удобно ли это? Безусловно, очень удобно.


Кстати, об удобстве.



ситуация #3


Не только от макродизайна импланта зависит то, как он себя ведет. Прежде, чем поставить имплантат, мы должны подготовить подготовить для него лунку, а для этого нам требуется специальный набор инструментов, т. н. kit.


Разные производители по-разному подходят к формированию набора инструментов. Так, например, компания Dentium выпускает два отдельных набора, один для хирургов:


dentium-nabor


другой - для протезирования:


dentium-ortonabor


Другие компании-производители включают компоненты для протезирования (как минимум, для временного) в хирургический набор. Обычно это делают для систем, предназначенных для немедленной имплантации и т. н. "немедленной нагрузки". Такими являются, например, XiVE:


x_tray-30_55-s_l


или Ankylos, который композиционно очень на него похож:


31036530


Наверное, если речь идет о разделении труда, как, к слову сказать, принято в нашей клинике, то это не имеет большого значения. Но, если и имплантацию, и протезирование (хотя бы временное) проводит один и тот же доктор, то, безусловно, использование таких "общих" наборов, сильно облегчает работу и уменьшает затраты


Другая сторона - это сам хирургический протокол. В большинстве имплантационных систем он устроен примерно одинаково: от меньшего размера к большему. Однако, некоторые производители его настолько усложняют, что новичку в нем интуитивно не разобраться. Таков, например, хирургический протокол установки имплантов Astratech:


astratech-surgical-manual


разумеется, это влечет за собой увеличение количества инструментов и усложнение хирургического набора:


astratech-surgical-kit


Безусловно, когда вы уже десять лет ставите импланты Astratech, такое усложнение не играет для вас большой роли, но у имплантолога, впервые столкнувшемуся с подобной системой, установка импланта Astratech вызовет определенные трудности.


Отдельная тема - это тип фрез, используемых для подготовки лунки. Глобально, их можно разделить на два типа:


1. Фрезы с разметкой по глубине погружения. Таковыми являются фрезы в наборах Astratech:

16500-ref-22466-d


или XiVE:


x_drill-marks-en


2. Фрезы, калиброванные по глубине погружения. Например, Nobel Biocare:


03-nobelreplace-cc-rp-4-3-hands-on-drill-protocol


или всё тот же XiVE, но под навигационные системы:


x_twist-drill-gs-2


Казалось бы, со вторым типом фрез работать проще - не нужно париться с глубиной погружения и следить за отметками. Однако, при работе в тесных условиях, с ними могут возникнуть сложности - рабочая часть фрезы, конечно, откалибрована по длине, а вот хвостовик (та часть, которая вставляется в наконечник) у всех фрез одинаковый. И, возможно, потребуется специальный удлинитель для того, чтобы подготовить лунку под имплантат правильно:


a09a4689-2


Остальные инструменты во всех имплантологических системах более-менее похожи: ключи для установки заглушек и формирователей, имплантодержатели и т. д. Какой-то особой разницы между ними нет, следовательно, нет существенной разницы в плане удобства.


Что мы с вами еще не обсудили? Ах, да - остался, наверное, самый важный, но, одновременно, самый непонятный и субъективный критерий.


Сколько времени вообще служат импланты?


Каков их гарантийный срок?


Вопросы эти, во многом, дискуссионны, поскольку, как мы с вами уже неоднократно упоминали, что



результат имплантологического лечения зависит, в первую очередь, от доктора, а не от марки имплантов


О каких долгосрочных результатам можно говорить, если мы только-только начали использовать пока еще новую для нас имплантационную систему? Сколько времени нужно ждать, чтобы понять, удалась имплантация или нет? И как  оценить эти долгосрочные результаты? И какова роль макродизайна имплантов в достижении долгосрочных результатов, если мы утверждаем, что они зависят от опыта и квалификации доктора?


Я предлагаю вообще не использовать этот термин из-за его неопределенности (вообще, нужно избегать всего неопределенного), а заменить его более понятным словом:



ПРЕДСКАЗУЕМОСТЬ.


И сейчас я поясню, что это такое, и почему я связываю ее исключительно с имплантационной системой, а не с имплантологом.


Рассмотрим следующую ситуацию.


Вы решили удалить зуб и сразу установить имплантат, т. е. провести операцию немедленной имплантации:


a09a7836-2


Напомню, что в таких случаях решение об установке импланта принимается только после того, как зуб удален, поскольку оставшиеся после удаления зуба ткани должны обеспечить хоть какую-то стабильность импланта. Если он удерживается в получившейся лунке - это хорошо. Если не удерживается - плохо, переходим к отсроченной имплантации. В общих чертах, завершение операции установкой импланта, в данном случае - штука непредсказуемая, и целиком зависит от возможности его стабилизировать.


А от чего зависит возможность стабилизации импланта при прочих равных условиях? По сути, от двух вещей:


- макродизайна импланта


- хирургического протокола


а это уже напрямую зависит от того, как устроена и как построена имплантационная система.


Например, в данном случае мы не смогли закончить операцию так, как планировали, поэтому подождали полтора месяца и поставили имплантат отсроченно:


a09a1171-2 a09a1705-2


А вот другой пример. Та же самая ситуация:


a09a8186-2


и поставленная задача - закончить операцию установкой импланта. В данном случае мы выбрали импланты XiVE, известные, прежде всего, очень продуманным макродизайном. И нам удалось стабилизировать имплантат даже в таких сложных условиях:


a09a8190-2


и довести пациентку до протезирования всего одной хирургической операцией:


a09a0304-2 a09a5406-2


Другими словами, мы планировали провести определенный вид хирургической операции - и мы его провели. Это и есть



ПРЕДСКАЗУЕМОСТЬ


Но это, друзья. еще не всё. Можно ли назвать проведенную выше работу результатом имплантации? Вряд ли.


Потому, что результат имплантологического лечения - это несколько больше, чем интегрированный имплантат и установленная на него коронка. В моем понимании, успешный результат - это



отсутствие видимых изменений в окружающих имплантат тканях после протезирования импланта


Другим словами, если через год-два после установки на имплантат коронки мы не наблюдаем каких-то значимых изменений в тканях, окружающих имплантат, то, скорее всего, вряд ли такие изменения появятся в дальнейшем. И наоборот. Кстати, именно с этим связан юридический (а не рекламный) гарантийный срок на протетические конструкции с опорой на импланты.


Например, однажды в блоге я показывал вот эту работу, но не показывал снимки. Смотрите сами:


вот фотография и снимок сразу после имплантации:


11 ahm2-1


вот снимки через полгода после протезирования:


a09a6695-2 ahm1


а вот - примерно через два года:


a09a6693-2 ahm3


Как видите, ни по фотографиям, ни по рентгеновским снимкам никаких серьезных изменений нет. А это значит, что мы получили хороший и, главное, ПРЕДСКАЗУЕМЫЙ результат. И контролировать его позволяют профилактические осмотры и долгосрочное наблюдение - именно это является основой гарантии, предоставляемой на имплантологическое лечение в нашей клинике.


Как-то мало у меня всего критериев получилось, не находите? Все разнообразие имплантационных систем я свел к четырем пунктам:



- ДОСТУПНОСТЬ


- УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ


- УДОБСТВО В РАБОТЕ


- ПРЕДСКАЗУЕМОСТЬ


Есть ли что-то еще?


Наверное, изучая имплантационные системы, можно выделить несколько десятков параметров, которые, на первый взгляд, имели бы значение при выборе "идеальной" имплантационной системы для практики. Попробую назвать некоторые и обозначить свое отношение к ним.


- цена. Наверное, это первый критерий выбора как для пациентов, так и для докторов. И здесь нужно знать следующее: какими бы имплантами вы бы ни работали, всегда есть имплантационные системы дешевле или дороже, чем та, что вы сейчас используете. Ну и, цена импланта не играет существенной роли в стоимости операции имплантации, если мы рассматриваем ее как медицинскую услугу. К примеру, с теми же имплантами Alpha-Bio работает множество московских клиник, и цена на операцию имплантации Alpha-Bio колеблется от 15 до 150 тыс. рублей. Почему, как вы думаете?


- сплав, из которого изготовлен имплантат. Вопреки распространенному мнению, "чистый" титан для изготовления имплантов не используется. По тем же самым причинам, по каким в нашей жизни не используют чистое железо. Титан для имплантов обязательно легируется специальными добавками (чаще всего, это алюминий, молибден и ванадий), что повышает его биосовместимость, прочность и ряд других показателей. Разумеется, состав получаемого сплава держится в секрете, но у всех существующих производителей используемые титановые сплавы более-менее одинаковы.


- тип ортопедической платформы. В основном, "битва" идет между сторонниками конусной и плоской платформ. По факту, и у конуса, и у плоской платформы (то, что многие ошибочно называют "шестигранником") есть свои плюсы и минусы, и не всегда можно сказать, у кого чего больше. Ортопедическую платформу и ее роль мы рассмотрим в следующей части этой статьи, в которой речь пойдет о макродизайне имплантов.


- микроструктура поверхности. Единственное причина создания этой самой микроструктуры - увеличение площади поверхности имплантов. Разные компании добиваются этого разным путем, но смысл остается прежним. А некоторые компании еще и покрывают поверхность имплантов какой-нибудь фигней в виде гидроксиапатита, думая, что это как-то улучшит интеграцию имплантов. Но получается, почему-то наоборот.


- наличие "цифровых" протетических решений, типа Cad/Cam, Nobel Guide и т. д. Сейчас есть цифровые решения под все существующие импланты.


- степень остеоинтеграции. На самом деле, нет никаких степеней остеоинтеграции, это абсолютно дискретный показатель - либо имплантат интегрировался, либо нет. Как известно, интегрируются все существующие на рынке импланты. Факт.


- степень "сохранения" костной ткани вокруг импланта в долгосрочной перспективе. Все зависит от того, кто проводит исследование, и кто его оплачивает. Не верьте рекламе. Учитывайте только то, что можно проверить самостоятельно.


Может, я что-то забыл, и вы мне напомните? Какие критерии, на ваш взгляд, нужно учитывать, выбирая имплантационную систему для практики?


Давайте это обсудим.


Спасибо, что дочитали до конца.


С уважением, Станислав Васильев.




Posts from This Journal by “dentsply implants” Tag


promo stsvv february 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

  • 1
Тип имплантовода-вроде мелочь, а иногда очень помогает/мешает в работе. С клипсовой фиксацией порой довольно тяжело извлечь его из импланта, а если торк низкий...
Вот с винтовой фиксацией и рожковым ключом в наборе позволяют снять имплантовод не воздействуя на имплантат

  • 1