?

Log in

No account? Create an account
implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
MUST HAVE при немедленной имплантации: Geistlich Bio-Oss Collagen и другие биоматериалы
implant-in.com
stsvv
Уважаемые друзья, напомню, что 3 апреля в Васюках в Москве  состоится первая в этом году и вторая, вообще, Межгалактическая Гольфическо-Космическая Имплантологическая Лекция по немедленной имплантации OneDrive.OneHole. Проводить ее будет Межпланетный Космическо-Стоматологический Учебный Центр "СтомКосмоПорт". Все подробности об этом, в полном смысле слова, Вселенском Мероприятии есть здесь>>, рекомендую ознакомиться.

news_banner_onedriveonehole_moscow

Блин, надо завязывать с травой))) На тему названий "Международных" конгрессов, учебных центров и клиник можно шутить примерно столько же, сколько про звания, членства, награды и прочие свистелки-перделки, которыми любят себя обвешивать некоторые доктора. Ну, да ладно)

Сегодня я бы хотел поговорить с вами о нюансах немедленной имплантации, а точнее - об использовании биоматериалов для аугментации окружающих имплантат тканей. Еще точнее - я хотел бы познакомить вас с Bio-Oss Collagen компании Geistlich. Этот материал почему-то незаслуженно игнорируется большинством имплантологов, несмотря на то, что ничего удобнее для аугментации костной ткани в условиях сложного доступа еще не придумали.

Я решил исправить этот пробел.

A09A9186 (2) A09A9188 (2)

Для начала, давайте разберемся, какие биоматериалы вообще используются в дентальной имплантологии.

В общих чертах, это:

- графты (от английского graft - "трансплантат"). Их еще называют "искусственной костью" или "заменителями костной ткани". Их основная задача: создать и удержать объем там, где это необходимо. Вопреки распространенному мнению, графты не способны к самостоятельной регенерации и не превращаются в костную ткань, а лишь удерживают пространство, в котором она регенерирует. Наиболее частый пример использования графтов - операция синуслифтинга.

- барьерные мембраны, с помощью которых отделяют медленно растущие ткани (например, регенерирующую костную ткань) от быстрорастущих. Эта способность барьерных (в основном, коллагеновых) мембран - основная "фишка" метода направленной костной регенерации (НКР), широко используемого в современной имплантологии.

- коллагеновые матрицы. В отличие от барьерных мембран, с которыми их часто путают, они представляют из себя трехмерных коллагеновый каркас, который сам по себе служит субстратом для регенерации слизистой оболочки. Их задача - не разделять, а удерживать в себе живые клетки, обеспечивая регенерацию и формирование новых тканей. Очень упрощенно, это тот же графт, но для слизистой оболочки. Типичный пример их использования: мукогингивальные операции, аугментация лунок и т. д.

И по такой схеме можно разложить любой ассортимент любого производителя биоматериалов, будь то Bottis, Osteobiol или кто-то там еще. Еще существует куча "похожих по структуре и свойствам", "таких же материалов, как ....(вставь любое название), только дешевле" и "не имеющих зарубежных аналогов, российских ...." и много чего еще. Тысячи их!

Какие свойства биоматериалов действительно важны для практики?


В качестве примера возьмем графты - наиболее известные и часто используемые биоматериалы в имплантологической практике.



О них нужно знать следующее:

- в зависимости от источника происхождения (натуральные или синтетические), все графты всех компаний изготавливаются примерно одинаково. Есть разница в технологических нюансах производства, этим объясняются различия в физических и биологических свойствах.

- у всех графтов, вне зависимости от источника происхождения, одна задача - удержать заданный объем на время, необходимое для регенерации костной ткани.

- не существует "волшебных" графтов, которые сами превращаются в костную ткань. Они не содержат в себе ни клеточных элементов, ни факторов роста, ни каких-либо питательных веществ, ускоряющих регенерацию костной ткани. Наличие органических веществ в составе графта на сегодняшний день является предметом дискуссий - кто-то говорит, что это плохо, кто-то считает, что ничего страшного в этом нет. Истина, как обычно, находится где-то посередине.

Следовательно, истории о том, что "вот этот графт превращается в костную ткань лучше, чем другие" могут распространять только теоретики и дилетанты. Закономерности и физиологические механизмы регенерации костной ткани общие для всех клинических случаев и не зависят от типа применяемых графтов. Смиритесь с этим, наконец.

Если все, что я написал выше, верно, то тогда возникают вопросы:
Какие свойства графта действительно важны для практики? И на какие из его особенностей можно забить?




Ответ очень прост:

- только то, что вы можете потрогать, проверить, измерить и понять, без всяких слухов, домыслов и заказных "научных" статей.


Это, в первую очередь:

- форм-фактор, то есть, в виде какой субстанции материал выпускается. Мы знаем, что графты бывают разными: в виде крупных фрагментов (блоков, колец или даже целых участков челюстей), порошков, жидких или полужидких субстанций (гелей, суспензий, мастик и т. д.). Графт может быть в обычной банке, шприце или специальном аппликаторе.

- физические свойства: гидрофильность, способность к агрегации, площадь поверхности и т. п.

-биологические свойства: способность к интеграции, антигенная чистота, скорость резорбции и проч.

Подробнее об этих свойствах и о том, насколько они важны, можно узнать, посетив RegenerationDay, специальный семинар, посвященный биоматериалам и их использованию в имплантологии.

Почему для немедленной имплантации нужны биоматериалы?


Если речь идет исключительно об удалении зуба и установке импланта, то, признаюсь честно, чаще всего они не нужны. Особенно, если учесть, какие зубы чаще всего приходится немедленно имплантировать:

нуждаемость

На картинке видно, что немедленная имплантация в эстетически значимой зоне проводится не так часто, как может показаться на первый взгляд. Просто ее проще отснять - именно поэтому все профильные сайты забиты работами в области фронтальной группы зубов, но очень мало случаев немедленной имплантации в боковом отделе зубного ряда.

Тем не менее, немедленная имплантация в боковом отделе зубного ряда проводится гораздо чаще, чем в эстетически значимой зоне. И, чаще всего, использовать какие-то материалы для аугментации лунки при установке импланта не требуется - в большинстве случаев, особенности строения и кровоснабжения альвеолярной кости в этих участках позволяют избежать значительной атрофии.

A09A2845 (2) IMG_8076 (2)

На приведенных фотографиях заметно, как изменились линейные размеры альвеолярного гребня с момента удаления 26 и установки импланта, до его интеграции (сравните толщину). Но это не так критично, и позволяет получить хороший результат протезирования:

IMG_8085 (2) IMG_8088 (2)

Однако, если одной из задач имплантологического лечения является максимальное сохранение окружающих зуб тканей, то без использования биоматериалов вряд удастся обойтись. На фотографии ниже: вроде как, проведена немедленная имплантация, но последующая атрофия альвеолярного гребня вконец испортила эстетический результат лечения.

A09A4382 (2)

Не только фронтальная группа зубов требует внимания с точки зрения эстетики - некоторые пациенты хотят, чтобы и в боковом участке "зуб был неотличим от настоящего". И в этих случаях мы также используем биоматериалы, чтобы сохранить на месте костные стенки лунки и получить хороший эстетический и функциональный результат:

A09A7813 (2) A09A7825 (2)

Учитывая то, что имплантат (за редким исключением) всегда меньше, чем удаленный зуб, нам необходимо чем-то заполнить освободившееся от зуба пространство, чтобы удержать окружающие лунку ткани на месте. В противном случае, последующая атрофия может свести на нет эстетические результаты имплантологического лечения:

A09A8004 (2) A09A8005 (2)

Согласитесь, не очень приятно, когда имплантат начинает просвечивать... и никакой, даже самой крутой коронкой это не компенсировать.

Так вот, чтобы такого не происходило - нам нужны биоматериалы и графты, в частности. Заполняя пространство между имплантом и стенкой альвеолы, мы удерживаем последнюю на своем месте, предотвращая изменение линейных размеров альвеолярного гребня в области импланта. Безусловно, какая-то степень атрофии все равно присутствует, но она значительно менее выражена и почти незаметна, чем в тех случаях, если бы мы ничего не делали.

Какие биоматериалы лучше использовать для аугментации лунки при немедленной имплантации?


При выборе графта лучше всего отталкиваться от того, что вы точно знаете и что не вызывает сомнений, а именно - от физических свойств и форм-фактора. Биологические свойства графта - штука, которая познается лишь со временем, после длительного использования и получения отдаленных результатов, а на это у нас с вами нет времени.
-  выбирайте то, что удобнее.




По сути, какая самая большая сложность при аугментации лунки? Это правильное позиционирование графта - он должен равномерно заполнить нужное пространство,  попасть в одни места и не попасть в другие, никуда не выдавиться, не размазываться и не вывалиться в дальнейшем. При этом, он не должен препятствовать установке импланта, а в идеале - хотя бы немного улучшить его стабильность.

Поставленные условия задачи исключают использование жидких и полужидких графтов, вроде EasyGraft и т. п. По той причине, что они размазываются, выдавливаются и не удерживают нужную форму. Об улучшении стабильности импланта речь даже не идет.

Не слишком удобны в использовании "костные" порошки и графты в виде мелких фрагментов: их сложно контролируемо протолкнуть между стенкой лунки имплантом, иногда они попадают в подготовленную лунку импланта и мешают его установке, размазываются, вымываются с кровью и т. д. Тем не менее, их используют наиболее часто, в т. ч. в наших клиниках.

Приведу пример. Вот клиническая ситуация:

A09A5888 (2)

Нам необходимо удалить клык, одномоментно заменить его имплантом, провести остеопластику в области пятерки и синуслифтинг в области пятерки-семерки. Три импланта, один немедленно с удалением зуба, синуслифтинг и остеопластика - не поверите, но все это можно объединить в одну операцию. Ведь одна операция лучше, чем четыре.

Итак, мы удаляем клык, по шаблону устанавливаем импланты, строим "каркас" будущего альвеолярного гребня в области пятерки:

A09A5923 (2) A09A5927 (2)

Для синуслифтинга мы используем Geistlich Bio-Oss, который пригодился нам как для остеопластики (наполнения построенного "каркаса"), так и для аугментации лунки:

A09A5929 (2) A09A5931 (2)

Проводя остеопластику, мы не забываем о "факторах успеха остеопластических операций", в частности о факторе #3. Поэтому, несмотря на то, что "классикой" немедленной имплантации является установка формирователя десны, мы перекрываем лунку клыка барьерной мембраной и ушиваем ее наглухо:

A09A5934 (2) A09A5933 (2) A09A5943 (2)

Через 4 месяца клиническая ситуация выглядит подобным образом:

IMG_5020 (2)

мы можем спокойно приступить к формированию десны:

IMG_5024 (2) IMG_5023 (2) IMG_5033 (2)

В данном случае, применение Geistlich Bio-Oss связано с соображениями рациональности: если он все равно нужен для синуслифтинга - есть ли смысл использовать что-то дополнительно и увеличивать стоимость операции?

Если бы речь шла просто о немедленной имплантации в области клыка - имеет ли смысл так заморачиваться? Удобно ли, рационально ли использовать Bio-Oss в таком случае? На мой взгляд, не очень.

Существует ли графт, исключительно удобный для аугментации лунок при немедленной имплантации? Да, существует.

Итак:

Geistlich Bio-Oss Collagen


Я называю его "уникальным", поскольку ни один другой производитель не сделал пока ничего подобного.

Начну с того,  что это не коллагеновая губка. Многих докторов смущает слово "Collagen" в названии, отсюда начинаются сравнения с коллагеновыми губками, типа Коллапан или Collacone. На самом деле, в Bio-Oss Collagen всего 10% коллагена, остальные 90% - знакомый вам ксенографт Bio-Oss, спрессованный в параллелепипед:

boc-2

Свойства обычной коллагеновой губки и Bio-Oss Collagen различаются также, как динамические характеристики трекового спорткара и внедорожника. Следовательно, они имеют разное предназначение и показания к применению: коллагеновая губка применяется для остановки кровотечения, в то время как Bio-Oss Collagen предназначен для аугментации костной ткани.

Вот это губка:

boc-1

Вот это - Bio-Oss Collagen:

boc-3

Это не крупный костный лиофилизированный фрагмент. Его нельзя просто взять и привинтить к принимающему ложу в надежде, что там "что-то вырастет". Напомню, что Bio-Oss Collagen - это, своего рода, спресованный с гранулами Bio-Oss коллагеновый каркас. Благодаря этому его можно легко резать и адаптировать с помощью обычного скальпеля:

A09A3034 (2)

При этом, ему присущи все свойства обычного графта Geistlich Bio-Oss: гидрофильность, способность удерживать объем, большая суммарная площадь поверхности и т. д. Он не теряет форму приувлажнении, легко позиционируется и, благодаря тому же коллагену, не размывается и не вываливается по крошкам. Именно поэтому он отлично ведет себя в местах, где применение обычных графтов затруднено: в лунках удаленных зубов, в области бифуркации и костных карманах при пародонтологических операциях и т. д. Мы даже приспособились использовать его для синуслифтинга в случаях сложного рельефа альвеолярной бухты - там, где затруднительно ввести графт даже с помощью аппликатора:

A09A1092 (2) A09A1093 (2) A09A1094 (2) A09A1095 (2)

и, как результат:

A09A4546 (2) A09A7418 (2)

Признаться, компания Geistlich не очень одобряет такое использование Bio-Oss Collagen (ведь есть же Bio-Oss!!!), так, что аккуратнее с этим.))

Ну, а про "классический" вариант использования, аугментацию лунок удаленных зубов, я уже неоднократно рассказывал:

A09A3036 (2) A09A3047 (2) A09A5008 (2) IMG_3667 (2)

Другими словами, материал действительно из серии must have - теоретически, можно обходиться другими графтами, но использоватьBio-Oss Collagen действительно удобно во многих клинических ситуациях.

Когда нужно, а когда - нет? И, если нужно, то каким образом?


Аугментация лунки при немедленной имплантации требуется не так часто, как это принято считать. Следовательно, биоматериалы нам нужны далеко не в каждом клиническом случае.

Приведу простые примеры.



В этих клинических ситуациях критически важно максимально сохранить форму и линейные размеры альеволярного гребня. Рассмотрим два варианта состояния лунки после удаления центрального резца.

Вариант 1.

A09A6927 (2) A09A6938 (2)

Зуб удаляется по причине разрушения коронковой части и невозможности дальнейшей реставрации.  Периапикальный воспалительный процесс, если и присутствует, то выражен слабо.

Вариант 2.

A09A9310 (2) A09A9319 (2)

Зуб удаляется по причине периапикального воспалительного процесса, сопровождающегося активной экссудацией и образованием свищевого хода.

На ваш взгляд, в каком из случаев риски утраты вестибулярной стенки лунки (и, следовательно, атрофии и утраты эстетического результата) наиболее высоки?

Конечно же, во втором варианте. При таком типе воспалительного процесс происходит лизис тканей и, как результат, вестибулярная стенка лунки довольно быстро уходит, поэтому требует поддержки. В первом варианте состояние костной ткани и слизистой оболочки таково, а само развитие воспалительного процесса сдерживается организмом, поэтому риски утраты линейных размеров альвеолярного гребня минимальны. Поэтому можно добиться удовлетворительного результата даже без аугментации лунки (на фото справа - временная коронка, установлена на следующий день после имплантации):

A09A6947 (2) A09A6960 (2) A09A9861 (2)

Во втором варианте ситуация несколько сложнее.

После удаления зуба и сопутствующей гранулемы, остается большая по размеру лунка с тонкой и поврежденной воспалительным процессом вестибулярной стенкой:

A09A9319 (2) A09A9320 (2)

Первым делом, необходимо определиться с подготовкой лунки под имплантат. Проверить правильность позиционирования лунки можно с помощью аналогов имплантов, входящих в комплект XiVE Dentsply Implants:

A09A9322 (2)

Напомню, что при правильном позиционировании импланта в области фронтальных зубов, он прилегает к небной стенке лунки, а его ось выходит на небную поверхность будущей коронки. В крайнем случае, на режущий край.

Имплантат по объему всегда меньше, чем сам зуб:

A09A9325 (2)

Поэтому у нас возникает вопрос заполнения "пустого" пространства между вестибулярной стенкой лунки и поверхностью импланта. И, как ни странно, с Bio-Oss Collagen это удобнее сделать до установки имплантата.

Графт адаптируется (с помощью скальпеля), устанавливается в нужное положение. Для этого, опять же, очень удобно использовать аналоги имплантов из имплантологического набора (в крайнем случае, остеотомы или пины параллельности):

A09A9324 (2)

Напомню, нет необходимости заполнять графтом всю лунку. Тем более - полость удаленной кисты или гранулемы. Поэтому 100 мг вполне хватает, чтобы аугментировать лунку любого объема.

Благодаря своим свойствам. Bio-Oss Collagen не забивается в подготовленную лунку импланта, не съезжает и не сползает при его установке:

A09A9327 (2)

Вот, собственно, и всё. Далее, наш биоматериал ведет себя совершенно также, как и обычный Bio-Oss - он быстро пропитывается кровью и отлично удерживается на месте:

A09A9328 (2) A09A9330 (2) A09A9331 (2)

В данном случае мы планировали закончить этап немедленной установкой временной коронки, этим займется ортопед через полчаса после установки импланта. Пока же, я закрываю имплантат формирователем десны и накладываю швы:

A09A9332 (2) A09A9333 (2)

Таким образом, вопрос об аугментации при немедленной имплантации решается, исходя из состояния вестибулярной стенки лунки, применение биоматериалов оправдано в случаях, если есть риски ее лизиса. Аналогичным образом принимается решение в области боковой группы зубов. Разве, что эстетический фактор тут учитывается, в большей степени, исходя из пожеланий пациента.

Вот ситуация:

A09A1976 (2)

По ряду причин, мы вынуждены удалить верхнюю шестерку и заменит ее на имплантат.

Все начинается с удаления зуба:

A09A1979 (2)

Обратите внимание на состояние вестибулярной стенки лунки. В проекции верхушек корней вы можете увидеть костный дефект, вызванный длительным воспалительным процессом (собственно, почему этот зуб пришлось удалять). В этом случае, вестибулярная стенка лунки неизбежно лизируется после удаления зуба, а это приведет не только к проблемам в эстетике, но и осложнит последующий уход за протетической конструкцией. Поэтому в данном случае мы должны продумать, в том числе, аугментацию лунки. И порядок действий здесь несколько иной, нежели в предыдущем случае.

Устанавливается имплантат Astratech (Dentsply Implants):

A09A1985 (2)

Для аугментации также используем Bio-Oss Collagen 100 mg, нарезаем его по размеру с помощью скальпеля и позиционируем в лунках щечных корней:

A09A1982 (2) A09A1987 (2)

На имплантат ставим формирователь, ушиваем лунку. Напомню, что любой биоматериал должен быть герметично запечатан в ране (фактор успеха III). В противном случае, от него больше вреда, чем пользы:

A09A1989 (2) A09A1990 (2) A09A1991 (2)

Совсем уж стягивать края раны не нужно (если бы мы использовали обычный Bio-Oss, то это было бы необходимо). Отличие Bio-Oss Collagen еще и в том, что он не размывается при кровотечении.

Через неделю можно снять швы. Область раны выглядит следующим образом:

A09A2752 (2)

А через два месяца - вот так:

A09A6036 (2)

На этом этапе, для создания более правильного десневого контура, можно поменять формирователь размер больше:

A09A6184 (2) A09A6185 (2)

А еще через месяц - поставить временную коронку:

A09A0773 (2)

Могли бы мы в этом случае обойтись без аугментации лунки? Вполне, могли бы. Но в этом случае окружающие коронку ткани выглядели бы иначе, а сам пациент испытывал бы проблемы с уходом - из-за утраты объемов, у него постоянно застревали бы остатки пищи между коронкой и десной.

Результаты


Недавно мой коллега Андрей Карнеев опубликовал в Facebook фотографию одной работы на финишных этапах протезирования:

IMG_5073 (2) IMG_5074 (2)

Я горжусь тем, что тоже в ней поучаствовал.

Все началось с воспаления, свищевого хода и удаления зуба:

A09A3276 (2) A09A3284 (2)

Затем, мы готовим лунку и проверяем позиционирование импланта:

A09A3287 (2) A09A3288 (2)

После чего аугментируем лунку. Для упаковки Bio-Oss Collagen очень удобно использовать аналоги имплантов:

A09A3291 (2) A09A3293 (2)

Устанавливаем имплантат XiVE (Dentsply Implants):

A09A3294 (2)

Сразу на имплантат - временная коронка:

IMG_9622 (2)

которая через три месяца, к моменту интеграции импланта, выглядит совсем иначе:

IMG_8906 (2)

Ну и... к моменту установки постоянной коронки, у нас сохранился естественный контур прилегающей десны.

Что, собственно, нам и требовалось сделать.

Заключение


Я уверен, что после прочтения этой статьи, у вас сложилось впечатление о ее рекламном характере. И, как ни странно, вы не ошиблись - и про Geistlich, и про Dentsply Implants, и про OneDrive.OneHole. С другой  стороны, что такое реклама? Всего лишь информация.

Я надеюсь, что эта информация оказалась для вас интересной и полезной. Более подробно немедленную имплантацию, аугментацию лунок и т. д., мы разберем... угадайте, когда и где?)))))

Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев.


Posts from This Journal by “geistlich” Tag


promo stsvv february 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

  • 1
Очень интересно и познавательно!

зубы, они и в космосе зубы)

В первом клиническом случае, с удалением клыка, использовали только чистый графт? Без ауто-стружки?
Спасибо, очень полезная статья и прекрасный блог!

А скажите пару слов, как коронка крепится к имплантанту?

Здравствуйте! Через неделю после подсадки костного материала( bio oss) продолжались сильные боли , которые прекратились только после выхода гноя. налицо воспалительный процесс. Есть ли шанс сохранить подсадку? К своему врачу запланированно иду через два дня - снимать швы. Насколько часто бывает воспаление после подсадки и как эту проблему решают?
Оксана.

  • 1