implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Факторы успеха остеопластических операций. Часть IV
implant-in.com
stsvv
В любой клинической ситуации, в любом клиническом случае можно найти плюсы и минусы. Даже в такой:

A09A4108 (2)

С минусами все, вроде, ясно. Они видны сразу. Дефицит костной ткани, атрофия как по высоте, так и по ширине, верхняя челюсть, необходимость синуслифтинга и все такое.

От минусов не убежишь. Они не делают невозможной имплантацию, но создают определенные риски и затрудняют достижение нужного результата имплантологического лечения. В то же время, если сосредоточиться только на минусах (читай, на осложнениях), то лучше вообще отказаться от всякой имплантологии, сделать съемный протез и забыть о пациенте. Но вот каково пациенту будет? Если, к примеру, это мужчина 40-45 лет, в самом расцвете сил? У него, можно сказать, только жизнь начинается. А мы ему съемный протез... так мы очень быстро из него старика сделаем.

Плюсы. Их важно искать. Именно на плюсах строится тактика и выбор метода имплантологического лечения. Именно плюсы создают необходимый для нормальной работы оптимизм. И, как вы для себя их найдете - любая клиническая ситуация станет по плечу. Конкретно в этом клиническом случае плюсов несколько:

а) почти сохранена высота альвеолярного гребня в дистальном отделе

б) достаточные объемы кератинизированной десны, не будет проблем с герметичностью раны (фактор #3)

этого уже достаточно, чтобы планировать и нормально провести остеопластическую операцию:

сначала формируем контур будущего гребня с помощью костного фрагмента, полученного при создании апертуры в субантральную полость:

A09A4122 (2)

образовавшееся пространство заполняем биоматериалом в смеси с аутокостной стружкой. Предварительно фиксируем барьерную мембрану:

A09A4132 (2)

и мембраной все это дело потом перекрываем:

A09A4134 (2)

Потом, как обычно - швы, назначения, послеоперационная реабилитация и т. д. Через 4 месяца получилась такая картина:

IMG_3342 (2)

Сравните с тем, что было в самом начале нашей работы. Круто, правда?

Теперь осталось просто поставить импланты:

IMG_3360 (2)

что мы с легкостью делаем. В данном случае, мы использовали имплантационную систему Dentsply Ankylos:

IMG_3362 (2)

IMG_3364 (2)

Как вы поняли, я не только с Xive Dentsply Implants работаю))). Мы подбираем оптимальную имплантационную систему в каждом клиническом случае. В этом вся хитрость)

Другими словами, друзья, ищите плюсы. На них строится тактика лечения, с их учетом выбирается метод остеопластической операции. И будьте оптимистами, в конце концов.

*  *  *

Именно поэтому я предпочитаю говорить о факторах успеха остеопластики, а не, к примеру, о факторах риска. Любая хирургическая операция - это уже риск. Риск, в данном контексте, - это вероятность осложнений. А осложнения бывают при использовании всех методов без исключения.

Ну и, сколько методов остеопластики сейчас существует? Огромное количество. По авторам - так вообще. Любая модификация, любое отклонение от метода Васи Пупкина может рассматриваться как новый метод, успевай только имена присваивать и лекции читать. Вот почему я отобрал и рассматриваю "Факторы..." в некоем общем ключе. Они справедливы для абсолютно любых методов и подходов.

Итак, сегодня мы продолжим разговор о факторах успеха остеопластических операций. В прошлых публикациях мы рассмотрели некоторые из них:

Фактор#1. Жизнеспособность графта и принимающего ложа

Фактор #2. Отсутствие инфекции до, во время и после операции

Фактор #3. Герметичность послеоперационной раны.

Ознакомиться с ними можно по соответствующим ссылкам, здесь, здесь и здесь.

Осталось еще два, и я предлагаю вам поговорить о наиболее важном из них. Рассмотрим

Фактор #4. Иммобилизация.




Попытаемся понять, в чем суть остеопластических манипуляций? Фактически, за исключением, пожалуй, синуслифтинга, мы перемещаем ткани организма из одного (донорского) участка в другой (принимающее ложе) в надежде, что они регенерируют и консолидируются между собой. Другими словами, мы полагаемся на способность костной ткани к регенерации и восстановлению.

Точно такие же надежды испытывают травматологи и ортопеды, соединяя отломки кости при переломе или, например, исправлении дефектов опорного скелета. И им хорошо известно, что малейшая подвижность костных отломков относительно друг друга приводит, как минимум, к образованию ложного сустава, и, как максимум, к травматическому остеомиелиту. Именно поэтому методам фиксации отломков костей в травматологии уделено очень большое внимание: от обычной для всех гипсовой повязки, до  сложных систем накостного остеосинтеза и аппаратов, типа Елизарова.

Для того, чтобы обеспечить нормальную регенерацию графта в нужном участке, он должен быть неподвижен. Подвижность костного фрагмента или конгломерата из аутокостной стружки и биоматериала не только не позволит получить предсказуемые контуры альвеолярного гребня, но и поставит под сомнение успех остеопластической операции вообще.

Рассмотрим различные варианты фиксации графта применительно к различным методикам остеопластики.

Фиксация больших аутокостных фрагментов.


Мы перемещаем цельный фрагмент костной ткани в нужное место. И фиксируем его так, как нам удобно.

Наиболее часто для этого используются специальные титановые винты. И, с одной стороны, чем их меньше - тем лучше:

51

IMG_2668

IMG_2670

То есть, если костный блок можно надежно зафиксировать одним винтом - нужно рассматривать эту возможность. Излишнее количество винтов не только ухудшает качество регенерата, но и создает трудности для одномоментной имплантации:

52

53

Ну и, не забывайте, что винты потом убирать нужно.

Количество фиксирующих винтов может варьироваться в широком диапазоне, в зависимости от поставленных задач. В частности, при обычной остеопластике можно использовать любое их количество и не заморачиваться с направлением:

A09A5101 (2)



потом винты можно убрать и спокойно ставить импланты:

A09A6053 (2)

но при проведении остеопластики одновременно с имплантацией мы должны, с одной стороны, получить возможность "провести имплантат через графт", а с другой - постараться не попасть фрезой или имплантом в фиксирующий винт. В таких случаях лучше предусмотреть дополнительные возможности для фиксации и адаптации аутокостного фрагмента. Как, например, в этом случае.

A09A4618 (2)

Я хочу поставить имплантат в область шестого (требуется остеопластика) и седьмого (удаление было месяц назад) зубов. Поэтому готовлю в пересаживаемом блоке сразу несколько отверстий:

A09A4624 (2)

Это даст мне возможность переставить винты при адаптации блока и установке импланта. Сначала фиксируем костный блок. Для этого нужно использовать самые длинные винты, чтобы он никуда не съехал:

A09A4626 (2)

Затем - адаптация, после которой винты можно переставить в заранее подготовленные отверстия. Это даст пространство для установки импланта.

A09A4631 (2)

После этого можно приступать к установке импланта:

A09A4640 (2)

A09A4651 (2)

Теперь осталось только подождать 3 месяца. И приступить к установке формирователей десны:

IMG_3659 (2)

Как видите, в данном клиническом случае у меня даже избыток костной ткани над имплантом образовался. Пришлось убирать.

Другими словами, друзья, планируя остеопластику одновременно с имплантацией, учитывайте, что графт может отлететь при подготовке лунки под имплантат. И то, что вы можете попасть фрезой в винт или фиксирующим винтом в имплантат, если делать операцию в другой последовательности. Используйте длинные винты, рассматривайте возможность их перемещения в процессе установки имплантов.

Однако, бывают ситуации, когда с помощью даже очень длинных винтов не получится зафиксировать перемещаемый костный фрагмент. В этих случаях можно использовать минипластины. По типу тех, что используют челюстно-лицевые хирурги и травматологи.

Вот вам клиническая ситуация. Раньше было ороантральное соустье, сейчас остался только костный дефект.

A09A9842 (2)

Я планирую использовать для пластики окклюзионной поверхности альвеолярного гребня костный фрагмент, который получился при проведении синуслифтинга:

A09A9848 (2)

Но есть проблема. С помощью винтов я не смогу его зафиксировать достаточно надежно. Поэтому использую минипластины:

A09A9852 (2)

Далее - совершенно обычный для таких случаев синуслифтинг. Плюс изоляция всего участка барьерной мембраной:

A09A9855 (2)

A09A9857 (2)

Как и с предыдушем случае, осталось только подождать 3-4 месяца - и можно ставить имплант:

A09A5065 (2)

A09A5081 (2)

еще через 3 месяца - временная коронка:

A09A1210 (2)

Как вы поняли, каких-то существенных проблем с фиксацией больших аутокостных фрагментов нет. В зависимости от конфигурации принимающего ложа, планируемой имплантации и т. д., можно выбрать некий оптимальный способ фиксации. Самое главное, чтобы графт был неподвижен относительно восстанавливаемого участка. И все будет хорошо.

Аутокостная стружка, биоматериалы и направленная костная регенерация.


С фиксацией графтов другого типа, таких как аутокостная стружка, биоматериалы и т. д. нередко возникают проблемы.

По аналогии с предыдущим типом графтов, любой биоматериал или аутокостную стружку можно прижать с помощью небольшого (или большого) аутокостного фрагмента, одного или нескольких:

IMG_4174 (2)

IMG_4175 (2)

IMG_4176 (3)

Однако, это не всегда возможно. Чаще при направленной костной регенерации графт фиксируется барьерной мембраной и натяжением слизистой оболочки:

A09A8552 (2)

A09A8554 (2)

и, как результат:

A09A2059 (2)

Нужно ли фиксировать саму мембрану - во многом зависит от поставленной задачи и свойств самой мембраны. В частности, Geistlich BioGide, благодаря своим свойствам, чаще всего не требует фиксации. И напротив, барьерные мембраны Bottis Jason или 3i OsseoGuard нуждаются в дополнительной фиксации пинами или винтами:

A09A2646 (2)

A09A2647 (2)

как результат:

A09A5090 (2)

И все бы хорошо, но использование пинов или винтов усложняет операцию и делает ее более дорогой. С другой стороны, упругие мембраны позволяют добиться более предсказуемого контура альвеолярного гребня. Те же цели преследует использование полужестких каркасов, которое продвигают некоторые врачи и производители.

Еще один вариант фиксации графта, а это именно фиксация, а не изоляция - использование титановых сеток:

IMG_9524

Однако, иногда возникают сложности с их удалением. Да и, не очень хорошо, что титан соприкасается с графтом на такой большой площади. Вот почему:

IMG_9525

Поэтому, исключительно с моей точки зрения, между каркасом из титана и графтом должна быть барьерная мембрана:

A09A8281 (2)

A09A8289 (2)

С одной стороны, такая тактика должна сделать более предсказуемым формирование будущих контуров альвеолярного гребня. С другой, не должно возникнуть проблем с удалением этой самой сетки.

Насколько я прав - покажет время.

*  *  *

Попробую подвести итоги этой публикации. Иммобилизация графта, перемещенного на принимающее ложе также важна, как и другие факторы, влияющие на успех остеопластических операций. Неважно, каким способом и чем вы фиксируете графт - он должен быть абсолютно неподвижен относительно нужного участка. Выбирайте наиболее удобный для вас способ фиксации, учитывайте свойства барьерных мембран и не забывайте о поговорке:

- катящийся камень мхом не обрастает.

А в нашей ситуации очень важно, чтобы камень, таки оброс хоть чем-нибудь.

О том, что заставляет камень катиться, мы с вами поговорим в следующий раз.

Спасибо, что дочитали до конца. Если есть вопросы - пишите, постараюсь ответить.

С уважением, Станислав Васильев.

P. S. Чуть не забыл. Подробно и очень подробно мы рассматриваем остеопластику на мероприятии, организуемом компанией Geistlich. Оно называется RegenerationDay (#regenerationday). Сделайте закладку в календаре, чтобы посетить его в следующем году.



Posts from This Journal by “остеопластика” Tag


promo stsvv february 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

  • 1
Когда только начинал вас читать были серьезные проблемы с восприятием такого количества красных тонов*) Сейчас все равно. И как следствие более расслабленное отношение к лечению, что очень радует. Несколько лет назад, предчувствуя скорое появление в кабинете врача, вызывало несколько бессонных ночей.

Edited at 2015-12-16 07:00 pm (UTC)

совершенно верно! чем больше видишь, тем спокойнее и понятнее.
Красный цвет жизни "... дело прочно,
Когда под ним струится кровь..." )

Edited at 2015-12-16 07:21 pm (UTC)

Здравствуйте. Прекрасно Вас понимаю и прошу прощения - не все, что я хочу Вам показать, нормально воспринимается простыми обывателями.
Но я исхожу из мысли, что "Знание - Сила!".
Чем больше вы знаете - тем ответственнее подходите к самому процессу лечения. Чем больше вы знаете - тем сложнее вас надурить. А, поверьте, мошенников в медицине более, чем предостаточно.

Здравствуйте, Станислав. Извините за оффтоп. Но хотелось бы выслушать ваше мнение по поводу моей проблемы. Месяц назад мне пломбировали нижний правый пятый зуб (также был запломбирован пятый верхний этой же стороны). После пломбирования появилось небольшое болезненное ощущение при сильном надкусывании на самом краю зуба, по ощущениям тонкий краешек. Два раза ходил к врачу, она перепроверяла пломбу и шлифовала зуб. Но все равно болезненное ощущение осталось, когда, например, раскусываю куриный хрящик. Можно ли как-то это исправить?


Edited at 2015-12-25 04:59 pm (UTC)

Здравствуйте. Я боюсь, что это можно исправить только коррекцией пломбы и дальнейшим наблюдением. Поэтому - снова к врачу, снова проверка, снова коррекция пломбы.

Спасибо. То есть надо шлифовать до победного результата? Я правильно понял?

Вы совершенно правильно поняли. Шлифовать до победного, во всех вариантах окклюзии

Спасибо. С праздниками Вас!

Здравствуйте доктор ,Сделал три недели назад операцию по удалению ретенционной кисты на щеке.Заживления нет. Надувается новый шарик буквально за сутки лопается,потом два дня как спустивший шар.затем по новой наполняется каким то кровяным содержимым.Есть шансы что все заживет .или это может рецидив.Во время операции грохнулся в обморок с судорогами и врач делал операцию не более десяти минут видел что торопился.может это повлияло.

  • 1
?

Log in

No account? Create an account