?

Log in

No account? Create an account
implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Остеопластические операции: факторы успеха
implant-in.com
stsvv
Друзья, сегодня я предлагаю вернуться к теме остеопластики или, как говорят в народе, "наращивания костной ткани". Общаясь с пациентами, а иногда с докторами, нередко слышу истории про "дикую сложность" подобных операций и малопрогнозируемый результат лечения. Некоторые не очень добросовестные коллеги апеллируют к невесть откуда взявшейся статистике "50/50" (получится/не получится) и на этом основании предлагают пациентам альтернативные планы лечения с использованием странных имплантов, вроде вот этих:

1

Да-да, угадали. Это т. н. "базальные импланты", которые активно рекламируются в качестве альтернативы остеопластическим операциям. Они удалены из-за подвижности и неспособности обеспечить качественную опору протетической конструкции. И, должен заметить, это бывает даже слишком часто, чтобы быть просто случайностью. В общем-то, эта картинка вполне себе дает представление, как нужно поступать с подобными методиками и к чему приводит желание сделать все "быстро, качественно и недорого".

Итак, друзья,

ЗАЧЕМ вообще нужна остеопластика?


Если обозначить цель имплантологического лечения как "вкрутить имплантат", то могу заверить - имплантат можно "вкрутить" в 99% случаев и в любой объем костной ткани. Достаточно лишь взять имплант покороче, потоньше, сместить его в то место, где, на взгляд доктора, есть костная ткань. Если придерживаться такого подхода, то, наверное, следует работать имплантами диаметром 2.3 мм и длиной 8 мм, а самым популярным местом для их установки стал бы лоб - а что, ведь там всегда есть достаточные объемы костной ткани!

Однако, если рассматривать имплантологическое лечение как воссоздание функционального и эстетического зуба, пусть и искусственного, то приоритеты и подход определенно меняются. Все естественные зубы имеют свои размеры, положение в челюстной кости и определенное соотношение с соседними зубами. И, если мы хотим добиться идеального результата имплантологического лечения, нам необходимо воссоздать этот зуб во всех подробностях: начиная от размера и заканчивая углами наклона и отношением к антагонистам. Так в нашей работе появляется имплантологическое правило #2:

размер и положение импланта в челюстной кости должны максимально соответствовать размеру и положению естественного зуба


любое отступление от этого правила является компромиссом с непредсказуемыми результатом и последствиями, и нести ответственность за такую работу весьма сложно.

Рекомендуемые размеры имплантов в зависимости от групповой принадлежности удаленных зубов (Васильев С., 2013)

Безусловно, эта таблица допускает вариации, но, тем не менее, наглядно отражает зависимость размера имплантов от размера зуба, который планируется к замещению.

Соблюдение имплантологического правила #2 создает некоторые трудности для проведения лечения. Дело в том, что с утратой зубов в челюстной кости начинают развиваться атрофические процессы, которые приводят к уменьшению ее объема. И неважно, сколько времени прошло с момента удаления - у некоторых людей выраженная атрофия альвеолярного гребня развивается за несколько месяцев, у других аналогичные изменения происходят в течение нескольких лет. Лично я связываю эту разницу с индивидуальными особенностями кровоснабжения и микроциркуляции в челюстной кости, а также с травматичностью операции удаления зуба. Чем более тяжелым было удаление, тем выше уровень утраты кости.

Эта проблема решается методикой немедленной имплантации, когда быстрое замещение дефекта зубного ряда не позволяет допустить существенных изменений объемов костной ткани. Но получается это не всегда и не у всех.

Так как правильно расположить правильный имплантат, если в результате атрофии существенно изменилась конфигурация альвеолярного гребня? Вот, для этого и нужны операции остеопластики или, как их называют обычные люди, "наращивания костной ткани". Мы воссоздаем не только зуб, но и все окружающие его ткани - только так можно получить долговечный эстетический и функциональный результат.

А что, собственно, является результатом остеопластики?


Покажу лишь один снимок:

3

Мы его сделали через 2 года после проведенного лечения. Подробнее о том, как оно планировалось и проходило, можно почитать здесь>>. Эта рентгенограмма дает наглядное представление о результате проведенной остеопластики: ремоделирование регенерата, уровень его атрофии (почти отсутствует), состояние костной ткани в области установленных имплантов (почти идеальное). Именно такой результат я называю успешным и, поверьте мне, он достижим при использовании любых методов остеопластики, начиная с направленной костной регенерации и заканчивая усложненными комбинированными методиками (например, сендвич-техникой). Ибо дело не в способе, а в том, насколько мы понимаем и учитываем факторы, от которых зависит успех остеопластической операции.

Итак,

ФАКТОРЫ УСПЕХА остеопластической операции.


Вне зависимости от метода остеопластики, существует ряд факторов (или, если хотите, правил), определяющих результат оперативного вмешательства. Их, на самом деле, не так много, поэтому о каждом можно поговорить подробнее.


ФАКТОР #1. Жизнеспособность графта и принимающего ложа.


Наверное, этим на 90% определяется успех остеопластической операции, и вот почему.

В 19-м веке Рудольф Вирхов, подглядывая в микроскоп за сексом микробов, сформулировал один из основополагающих законов биологии "omnis cellula e cellula", более известный как "всякая клетка происходит от клетки". Другими словами, для того, чтобы кратчайшим путем получить клетку костной ткани, нам изначально нужна другая клетка костной ткани. Если мы хотим "нарастить кость", нам необходимы живые клетки, которые смогли бы размножаться.

Если мы помним о Рудольфе Вирхове, то понимаем, почему в материале, который мы пересаживаем, должны быть ЖИВЫЕ клетки костной ткани. И почему это является "золотым стандартом"при подобных вмешательствах. И почему его игнорирование, упование на какие-то "волшебные биоматериалы" или "искусственную кость", приводит к закономерным результатам:

Не существует "волшебных биоматериалов". Игнорирование принципа "omnis cellula e cellula" приводит к закономерным результатам.

Никакие биоматериалы, никакая "искусственная костная ткань" не содержит в себе живых клеток. Любые биоматериалы следует рассматривать как матрикс, своего рода наполнитель для собственных клеток. Именно поэтому при проведении остеопластики в биоматериалы вводятся клетки костной ткани, как правило в виде стружки:

пропорции смешивания биоматериала и аутокостной стружки могут быть разными  и зависят от клинической ситуации

Таким образом, мы получаем жизнеспособный графт, который легко регенерирует и интегрируется в нужной области. Как в примере:

Изначальная клиническая ситуация: существенная утрата объема альвеолярного гребня. Необходимы остеопластика и синуслифтинг

Фрагмент такой сложной конфигурации проще всего выстроить с помощью аутокостной стружки и биоматериала. Тем более, синуслифтинг нужен, а это значит, необходим достаточно большой объем графта. Мы "разбавляем" аутокостную стружку биоматериалом Bio-Oss в пропорции, примерно, 50/50:

графт, готовый к пересадке.

Для его изоляции потребуется барьерная мембрана. С технической точки зрения, правильно сначала зафиксировать мембрану. Затем заполняется субантральное пространство  выстраивается будущая форма альвеолярного гребня:

заполненное субантральное пространство. Следующий шаг - моделирование альвеолярного гребня

Графт изолируется с помощью барьерной мембраны. В данном случае - это Bio-Gide:

барьерная мембрана необходима для изоляции медленно регенерирующей костной ткани от быстрорастущей слизистой оболочки

и при таком подходе через четыре месяца мы получаем достаточный для установки имплантов объем костной ткани:

в сформировавшийся новый альвеолярный гребень установлены импланты Ankylos

Что и требовалось добиться остеопластикой.

В рекламных брошюрах, на различных симпозиумах и мастер-классах мы периодически видим остеопластику, которую проводят исключительно с помощью биоматериалов: порошков, гранул, блоков и т. д. В таких работах расчет делается на то, что кровь, которая пропитывает биоматериал, чудесным образом содержит в себе стволовые клетки, которые и станут островками регенерации костной ткани. Но давайте вот о чем задумаемся: сколько этапов нужно пройти стволовой клетке прежде, чем она станет клеткой кости? И какова вероятность того, что она пройдет все эти этапы? А клетка костной ткани.... она уже клетка костной ткани, ей не нужно ни во что превращаться. Отсюда - кратчайший путь и "клетка от клетки".

На мой взгляд, единственная остеопластическая операция, при которой успешно можно использовать только биоматериал без собственных клеток - это синуслифтинг. И то, не всегда.

Разумеется, к остеопластике методом пересадки аутокостных фрагментов это не относится. Костные блоки, взятые у пациента, содержат живые клетки по умолчанию, а наша задача заключается в том, чтобы сохранить их живыми во время и после операции. И вот тут важно знать, что с высокой степенью вероятности сохраняет жизнеспособность графтов:

- область и способ забора графта:

оптимальный способ забора аутокостного графта - ультразвуковая пьезохирургическая система.

Наиболее удобным, комфортным (как во время, так и после операции) является забор графта из области угла нижней челюсти. При необходимости, именно там безболезненно и малотравматично можно получить аутокостный фрагмент почти любого размера. Однако, принцип "одной раны" никто не отменял, и небольшие фрагменты кости для остеопластики можно получить, практически, из любого участка челюстной кости.

Существует множество способов забора аутокостных фрагментов. В основном, мы используем для этого специальные ультразвуковые хирургические установки, а некоторые доктора пользуются специальными пилками. И это тоже имеет право на жизнь, правда, для пилки нужно делать рану больших размеров. А это тоже сказывается на послеоперационной реабилитации.

- время нахождения графта вне организма:

общее правило - тем меньше, тем лучше

Этот тезис относится к любым типам графтов, как к блокам, так и к аутокостной стружке. Идеальный вариант - это перенос аутокостного фрагмента из донорского участка прямо на принимающее ложе, минуя чашку с физраствором. Но это удается далеко не всегда, поскольку нередко костный блок нуждается в адаптации. Тем не менее, нужно стараться максимально подогнать пересаживаемый фрагмент под принимающее ложе уже в процессе его формирования.

- размер и форма графта:

чем меньше клеток содержит пересаживаемый фрагмент, тем ниже его жизнеспособность

Когда в 90-е я учился в институте, существовало мнение, что после пересадки трансплантат питается за счет раны принимающего ложа. Когда я занялся изучением регенерации после института, в научных публикациях стало преобладать мнение, что ничто ничем не питается, а пересаженный трансплантат выживает до момента восстановления кровоснабжения исключительно за счет собственных ресурсов. Отсюда можно сделать вывод, что размер и форма аутотрансплантата напрямую влияют на его жизнеспособность: чем больше клеток содержит в себе аутокостный блок - тем выше его жизнеспособность. Костные фрагменты, состоящие почти исключительно из компактной кости, нередко показывают значительную резорбцию в отдаленном периоде.

И некоторые доктора решают сделать компактную кость губчатой, просто насверлив в ней дырок. Увы, но от этого она не становится более жизнеспособной. А все потому, что имеет значение

- адаптация и обработка графта:

идеальный вариант - отсутствие всякой обработки и адаптации

Общее правило здесь такое: чем меньше лапаешь блок, чем меньше к нему прикасаешься - тем лучше. Поэтому самый грамотный подход - умудриться выделить из донорского участка такой фрагмент, чтобы он идеально подошел без всякой подгонки. Увы, такое бывает далеко не всегда. Если и нужна адаптация - она должна быть минимальной:

В приведенном ниже случае, я стараюсь вообще не обрабатывать прилежащую к ложу поверхность графта. А вся адаптация происходит за счет его внешней стенки:

в костном блоке делается ряд отверстий, чтобы при необходимости переставлять и менять местами винты. Сейчас винты стоят в дистальной его части, поскольку мы обрабатываем медиальную часть костный блок подготовлен к адаптации "на месте"

после того, как медиальная часть фрагмента обработана, винты меняются местами - и доводится уже дистальная его часть. И так - пока он не примет нужную форму. Повторюсь, его часть, контактирующая с принимающим ложем, вообще не обрабатывается. Потом можно выставить винты в нормальное положение - и готовить лунку под имплантат:

адаптированный блок и подготовленная под имплантат лунка винты расставлены широко, чтобы не мешать установке импланта

Итак, друзья, жизнеспособность графта и ее сохранение во время или после операции - важнейший фактор успеха остеопластической операции. Важнейший, но не единственный. Поскольку даже идеально исполненную операцию можно испортить, если не учитывать остальные факторы, влияющие на ее успех.

Фактор #2. Отсутствие инфекции во время или после операции.


Оперируя в полости рта, мы работаем в изначально инфицированной среде. Хотим мы того или нет - в процессе операции в операционную рану попадают микробы, которые там остаются после. Графт, плавающий полчаса в физрастворе и ожидающий, пока мы подготовим для него ложе, также инфицирован. Поэтому уже на этапе подготовки и планирования хирургического лечения, следует подумать о профилактике инфекционных осложнений...

продолжение следует>>

следите за обновлениями.



Posts from This Journal by “остеопластика” Tag


promo stsvv february 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

  • 1
спасибо, интересно!
а утрата объема костной ткани происходит только после (в результате) удаления зуба? или этот процесс может начаться и раньше, если зуб был проблемным?

Утрата костной ткани также может быть следствием длительно существующего воспалительного процесса. Например, пародонтита или периодонтита. Так что лучше не тянуть с удалением зубов, если на это имеются показания.

Все это мне рассказывал врач, но увы, денег на пересадку нет. Так же как и на импланты. Все деньги в детей!;) но статья очень интересная, спасибо! Берегите костную ткань, я вот не смогла, видимо наследственное, хотя зубы 2. Раза в день чистила...

Edited at 2015-09-04 06:19 pm (UTC)

Очень жаль. Надеюсь, скоро все исправится

У меня ранее стоял огромный имплант родом из 2000х годов. Пришлось его удалять,т.к. стал шататься, почему не знаю. И при удалении была огромная ямка и пришлось засыпать туда (сорри,не знаю правильно ли выражаюсь) костную ткань. Да, через 4 месяца делали имплантацию. Уже год, как живу с новыми зубами. Всё чудестно. Но интерес к имплантации остался.

Как и в случае с синуслифтингом, полые (четырех- или пятистеночные) дефекты кости допускают использование чистых биоматериалов. Но до определенного размера. И еще есть мнение, что они и без биоматериалов нормально заживают)))
Респект Вашим докторам. Видимо, Вы попали в правильные руки.

Приятно услышать похвалу моим докторам из ваших уст. А это стоматолог хирург-имплантолог Шелег Владимир Леонидович. Минск.

Мне удалили зуб, после этого какую то костную стружку перемешали с плазмой моей крови и поместили этот "раствор" на место удаленного зуба. Это было года полтора назад.
Сейчас, после КТ, другой хирург внимательно глядя на монитор сказал: "Смотри, костной ткани для установки импланта мало- 8-9 мм., нужно делать синус-лифтинг!" - Дык я уже его делал )

Вот что мне делать то ?

Конкретно в Вашем случае неплохо было бы посмотреть КТ. Если на снимке расстояние действительно 8-9 мм, то синуслифтинг можно сделать так, что Вы его не заметите. Не физически, не финансово.
А так... я потому и пишу про остеопластику, чтобы все знали, в чем причина неудач. И как достичь хорошего результата.

А правда ли что бывает `тонкая длинная кость´ - по словам доктора, это телосложение (у меня удлиненное лицо с вытянутой челюстью). сказал что синуслифтинг будет с одной стороны, и две операции по наращиванию костной ткани. Там три области имплантации, я делала кт, вот, сижу оглушенная предстоящими расходами (кстати, есть ли практика скидок в принципе, так сказать, за объем:) - или из-за импортных материалов вряд ли? Я постеснялась спросить, возможно, зря).
и еще очень интересно, у меня тоже есть ситуация трех отсутствующих рядом - предложили в середине коронку - но там наращивание костной ткани будет как раз... не получится ли что сэкономив на импланте в середине -я получу оголенные импланты из-за того что не хватит костной ткани?.. насколько я поняла, доктор не собирается брать мою костную ткань, только искусственную... в общем, масса вопросов! Может быть, имеет смысл придти на консультацию с диском кт?.. просто я не представляю как вложить такие немаленькие деньги даже не перепроверив показания!:)

Кстати, именно Вы два года назад сказали что все будет хорошо и я обязательно смогу когда-нибудь подступиться к исправлению ситуации со ртом!:) я тогда почти не поверила, однако - уже почти все сложилось!:)

Безусловно, от биотипа костной ткани зависит и то, каким образом и в какой степень происходит ее атрофия. Однако, - и я это хочу подчеркнуть, - не бывает "плохой" костной ткани. Биотип кости - это как цвет глаз или размер ноги. Можно ли сказать, что голубой цвет радужки хуже, чем зеленый? Или наоборот? Кость есть кость - с любым типом костной ткани можно успешно работать.
Стоимость операции остеопластики сильно зависит от того, каким способом и кто ее проводит. Во-первых. даже в самом сложном случае можно вообще избежать использования биоматериалов, мы так довольно часто делаем. Во-вторых, работа хорошего и квалифицированного специалиста стоит всегда дороже, чем, к примеру, работа вчерашнего студента. И дело не в рекламе, а в его опыте, квалификации и, следовательно, гарантиях. Ну и в законах рынка - если спрос на его услуги превышает предложение - цена лечения идет вверх.
Я плохо представляю себе предстоящую Вам работу. Поэтому все вопросы, относительно конкретно Вашей клинической ситуации и способах ее разрешения, я бы рекомендовал задать Вашему доктору. Не стесняйтесь спрашивать. В конце концов, это Ваше здоровье. В идеале, вообще никаких вопросов не должно остаться.
Если хотите - приходите на консультацию. Вся информация об этом - на моем сайте www.implant-in.com в разделе ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ.
Конечно, все будет хорошо. Я очень редко ошибаюсь)

Осложнение после остеопластики

Полтора месяца назад мне вот уже в третий раз сделали операцию остеопластики на нижней челюсти в области коренных зубов с обеих сторон.
Первые две операции были неудачные - расходились швы и кость не приживалась. Хирург сказал, что это из-за того, что слизистая рубцовая и ее не хватает, чтобы натянуть.
В этот раз все повторяется. Слева швы разошлись на седьмой день. Хирург удалил винты, которыми был прикреплен костный блок, и сказал, что костный блок прижился. Затем повторно ушил десну. Через три дня швы вновь разошлись, но слизистая все же эпителизировалась. В общем, слева вроде пока все нормально.
Справа швы разошлись на десятый день. Хирург осмотрел костный блок и сказал, что он тоже прижился и повторно ушил десну. Винты при этом не удалял. Через три дня швы вновь разошлись. Я сам осмотрел десну, и мне показалось, что все нормально, кость не оголена. Два дня назад был на приеме у хирурга. Он сказал, что все хорошо и через два месяца можно будет установить импланты, чем меня очень обрадовал. Но вчера вечером я обнаружил, что костный блок частично оголен, и в этой области появились неприятные ощущения.
Обстоятельства складываются так, что попасть на прием к хирургу я смогу только через неделю. В связи с этим хотел бы спросить, есть ли надежда, что костный блок приживется, или уже однозначно все потеряно? И мог ли хирург утверждать, что костный блок прижился, не удаляя винты?

Re: Осложнение после остеопластики

Здравствуйте. Утверждать, что костный блок прижился без удаления винтов, конечно же, нельзя. Но отличие блоков от других видов остеопластики в том. что они очень живучие. По-хорошему, при расхождении швов НЕЛЬЗЯ пытаться зашить рану заново, нужно просто обеспечить условия для ее самостоятельного заживления вторичным натяжением. Как правило, для этого просто сошлифовывают часть блока.

С уважением, Станислав Васильев.

Здравствуйте. Пять дней назад сделала остеопластику н.ч. свои же костным блоком. Сразу после операции доктор обнаружил карман у десны в котором скопилась масса ( видимо костная стружка с кровью) . Болей не было, но область этого кармана отечна и инфицирована. Прошла курс антибиотиков и гормонов. Появился неприятный запах изо рта. Сегодня почистили ,поставили дренаж. Завтра предлагают резать десну что бы сохранить хотя бы сам блок. Сомневаюсь что будет эффективно. Какие шансы на успешное завершение начатого.

  • 1