?

Log in

No account? Create an account
implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Почему нужно удалять зубы мудрости, даже если они не беспокоят? Кисты, биоматериалы и хирургия.
implant-in.com
stsvv
Одним из недостатков хирургии как специальности является то, что результат хирургического лечения, увы, виден не сразу. К примеру, провели мы хирургическую операцию. Показали, что руки у нас растут из правильного места, а в плане мануала круче нас никого нет. А дальше что? Как пациент будет реабилитироваться? Что будет чувствовать, как будет жить после хирургической операции? Каковы ее отдаленные результаты и последствия? К сожалению, этот вопрос нередко остается за кадром.

Ну, как в нейрохирургии. Удаляем опухоль мозга. Да, удалили полностью, но пациент оказался в пожизненной коме. Можно ли считать такую операцию успешной? Вряд ли.

А, между прочим, это очень важный вопрос. Ибо нельзя говорить об успехе хирургического лечения сразу после операции. Хирургическое вмешательство - это всего лишь часть лечения. Хирургия, в целом - это 10% мануала и 90% терапии и реабилитологии. Вот почему золотые головы в хирургии ценятся гораздо выше золотых рук.

Ну это так, лирика. Хотя, и имеющая отношение к нашей сегодняшней теме.

*  *  *
На моем сайте достаточно много информации о зубах мудрости, о том, почему от них нужно избавляться, как это сделать правильно и как быстро реабилитироваться после подобной операции. Почитать об этом можно здесь и здесь.

Мне нередко приходится как от врачей, так и от пациентов: "ЗАЧЕМ ИХ УДАЛЯТЬ? ОНИ ЖЕ НЕ БЕСПОКОЯТ!" Особенно это касается ретинированных зубов.

Отчасти, такое мнение оправдано: интернет постоянно пугает многочасовыми и сложными операциями удаления зубов мудрости, рассказывает про страшные последствия и т. д. При этом, совершенно забывает, что у большинства людей зубы мудрости рано или поздно приводят к таким проблемам, что даже самое страшное превентивное удаление покажется сущим пустяком. Ну, это как бояться удаления маленькой родинки и ждать, пока она превратится в серьезную злокачественную опухоль. Вам вообще нужны такие риски? Почитайте о них здесь.

Ну и, если я скажу вам, что удаление зубов мудрости нынче занимает 15-20 минут (даже в самых сложных случаях), совершенно безболезненно и безопасно, и, при этом вы, фактически, превентивно решаете ряд серьезных проблем - это изменит ваше мнение о зубах, "которые не нужно удалять, пока не беспокоят"?

Пример, который я вам покажу ниже, не уникален. Несколько раз в год я сталкиваюсь с подобными клиническими ситуациями разной степени сложности. И я считаю, что людям, у которых эти проблемы были выявлены "как бы случайно" очень и очень повезло.

Итак, ситуация:

Примерно полтора года назад к нам в клинику обратилась молодая и красивая девушка. Все бы ничего, ничто ее не беспокоило, но вот однажды пошла она лечить зубки, и ей сделали панорамный снимок. Сделали панорамный снимок - забегали, заохали, послали на компьютерную томографию. Вот она:
4

или вот:
5-с

Для тех, кто не разбирается в компьютерной томографии, я поясняю:
4-с

Как видите, большую часть тела и ветви нижней челюсти справа занимает гигантская фолликулярная киста. Она образовалась из-за ретинированного зуба мудрости #48. Дело в том, что вокруг ретинированных зубов мудрости сохраняется фолликул, оболочка зачатка зуба. И в определенных условиях (каких - науке пока неизвестно) клетки фолликула могут пойти в рост - он постепенно вытесняет костную ткань и формирует гигантские кисты, которые называются фолликулярными.

Причем, эти кисты могут существовать длительное время без каких-либо внешних симптомов. И обнаруживаться случайно, либо на рентгенограмме (если пациент пришел лечить зубы), либо в тот момент, когда во время зевания или малейшей жевательной нагрузки челюсть ррраз! - и ломается. Последнее, согласитесь, - очень неприятная штука.

Вот почему неплохо было бы хотя бы раз в год делать панорамные снимки, особенно если есть скрытые угрозы в виде ретинированных зубов. Чем раньше такая киста будет выявлена - тем легче ее лечение ((с) Доктор Очевидность).

Что вообще делать в таких случаях? Проблемный зуб - удалять. Кисту, разумеется, тоже удалять. Но прежде нужно внимательно изучить клиническую ситуацию и кое-как подготовиться к операции.

Составляем список сложностей, с которыми мы можем столкнуться в ходе лечения:

1. Полость кисты очень большая, переходит с тела на ветвь нижней челюсти. Проблема решаема правильным доступом.

2. Где-то на дне полости кисты находится нижнелуночковый нерв (на картинке ниже выделен красным). У пациентки пока нет парестезии, это дает основания предполагать, что нервный ствол не поврежден и располагается за пределами полости кисты. Нужно соблюдать осторожность и, на всякий случай, предупредить пациентку о возможном возникновении парестезии после операции.

3. Из-за больших объемов полости, у тела и ветви нижней челюсти остались очень тонкие костные стенки. И, даже если мы удалим кисту через относительно небольшой доступ, мы этим самым доступом ослабим и без того невысокую прочность нижней челюсти. Может случиться перелом даже во время зевка. Поэтому следует подумать о каком-то армировании или укреплении раны после операции. Запасаемся титановыми минипластинами и винтами.

4. 46 и 47 зубы проникают в полость кисты, электроодонтодиагностика показывает высокие значения (некроз пульпы). Следовательно, если оставить эти зубки с пульпой, останется риск рецидива кисты уже из-за этих зубов. Их нужно депульпировать - и это главная предоперационная подготовка их депульпированием занимается врач-терапевт.

5. Из опыта предыдущих операций я знаю, что нередко оболочка кисты образует спайки с корнями зубов, поэтому очень сложно от них отделяется. Нужно быть готовым на расширение доступа и резекцию верхушек корней 46 и 47 зубов.

Как-то так:
5

К сожалению, не могу показать вам операцию по ряду причин. В0-первых, такие операции очень сложно снимать. Во-вторых, в тот момент было просто лень снимать. В-третьих, сама операция не столь интересна в плане мануала, сколько интересны ее результаты.

Отмечу лишь некоторые ее моменты:

1. Операция цистэктомии и удаления ретинированного 48 зуба проходила под местной анестезией и заняла, примерно, 40 минут.  И да, это амбулаторная операция, не требующая госпитализации.

2. Апертура доступа кисте была площадью около 1,5 кв. см. В ходе операции апертура была расширена до 2,5 кв. см. - для доступа к верхушкам корней 46, 47 зубов.

3. После удаления кисты, костная полость осталась пустой. Мы ничем ее не заполняли. Еще раз подчеркну - НИКАКИЕ БИОМАТЕРИАЛЫ НЕ ИСПОЛЬЗОВАЛИСЬ. Ибо смысл? Само по себе заполнение образовавшейся полости каким-нибудь ксенографтом не придаст нижней челюсти большей прочности, зато его инфицирование (а мы работаем в инфицированной области, и избавиться от микробов тут невозможно) может сильно осложнить заживление послеоперационной раны. Вместо этого - см. пункт 4.

4. Как видите по КЛКТ, у нижней челюсти после удаления кисты остаются очень тонкие стенки. И риск перелома при неаккуратном жевании или травме никуда не пропадает. Поэтому, на всякий случай, мы фиксируем накостную титановую минипластину. Она специально выбрана очень длинной, чтобы возможно было зацепиться за непораженные участки челюстной кости. Другими словами, минипластина в данном случае - профилактика перелома.

5. В отличие от простых удалений ретинированных зубов мудрости, для швов мы исползуем нерезорбируемые монофиламентные нити (например, Prolene) - это связано с гигиеническими соображениями.

6. В послеоперационном периоде - обычные рекомендации и назначения.

Вот снимок сразу после операции:
да

Весь масштаб проделанной работы виден на этом снимке.  Видны и полость кисты, видна минипластина, фиксированная четырьмя винтами. При желании, ее можно будет удалить через какое-то время.

Можно ли назвать это результатом операции? Думаю, что нельзя. Да, мы удалили кисту и причинный зуб. А что дальше? Сможет ли организм восполнить такую потерю объема костной ткани? Не будет ли нервной патологии, останутся ли на месте соседние зубы? Одни вопросы и никаких внятных ответов....

Я попросил пациентку сделать еще один снимок через пару месяцев:
орто

На этом снимке можно увидеть, как регенерирует костная ткань: появляются зоны минерализации, изначальная полость теряет свои очертания. Ну и, самое главное - зубы на месте и выглядят очень-очень неплохо.

И да, нужно настроить пациентку на удаление оставшихся зубов мудрости.

Следующий снимок пациентка сделала через год после операции:
1

А на этой ортопантомограмме мы можем увидеть, почти окончательное восстановление костной ткани в зоне операции. Полость не только заполнилась костной тканью - появился характерный "ячеистый" рисунок, что говорит о нормальном процессе регенерации кости. Контуры костной полости пока видны, но такая картина может наблюдаться в течение нескольких лет после хирургического вмешательства.

Никаких жалоб у пациентки нет. Правда, мотивировать ее на удаление оставшихся зубов мудрости пока не могу - она все время ссылается на занятость))

Можно ли вот эту клиническую картину считать результатом? Пожалуй, да. Мы не просто удалили кисту и причинный зуб. Мы создали условия для регенерации костной ткани - и организм все сделал за нас. Без всяких биоматериалов или прочих хитростей, между прочим.

В этом-то и есть сакральный смысл врачевания - мы, доктора, должны лишь помочь организму справиться с болезнью, создать условия для его восстановления. Остальное за нас сделает природа.

*  *  *

Об этом простом клиническом случае можно рассказывать очень долго. Можно искать глубинный смысл в каждом корне каждого зуба. А можно сделать выводы, коими с вами хочет поделиться Доктор Очевидность:

1. Если есть предпосылки к возникновению проблемы (в данном случае, это ретинированный зуб мудрости), то сама проблема - это всего лишь вопрос времени. И решить эту проблему будет всяко сложнее, чем устранить предпосылки.

2. В регулярных профилактических осмотрах и снимках есть несомненная польза - можно выявить предпосылки, пока они не превратились в проблему. Есть шанс выявить заболевание на ранней стадии.

3. Любая проблема решаема. С разной степенью сложности или комфорта, но решаема. Разумеется, маленькие проблемы решаются проще больших.

4. Ретинированные зубы мудрости рекомендуется удалять даже в случае, если они не беспокоят. За редким-редким исключением.

5. И сделать последнее очень не сложно. Нужно просто найти своего доктора.

Вот, такие дела.

Если будут вопросы - с удовольствием отвечу в комментариях.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.

Posts from This Journal by “зубы мудрости” Tag


promo stsvv february 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

Такой вопрос немного не по теме. 25 лет назад удалили нерв, а зуб разрушился, но корни остались. Их надо все-таки удалять, или ничего в этом страшного нет?

А сами-то как считаете?))

Разрушенный зуб, оставшийся корень - это очаг инфекции. Любой инфекционный очаг рано или поздно обострится со всеми вытекающими последствиями. так что я рекомендовал бы Вам найти время и заглянуть к стоматологу.

С уважением, Станислав Васильев

Здравствуйте!
Скажите, к вам реально попасть на прием в Москве? Нашла у вас координаты двух клиник, где вы принимаете, насколько я понимаю, они из разряда очень дорогих (вип-цен я не потяну). Это так?
Мне, по идее, нужно удалять 3 зуба мудрости (один уже удален и врач очень долго с ним возился, а заживало потом вообще вечность, и один из оставшихся, тоже нижний, сидит аналогично, поэтому я, мягко говоря, побаиваюсь). И протезировать два-три зуба (депульпированы, корни на месте). Один из которых явно проблемный - побаливает, надо сначала разбираться, что там. Коронки - это по вашей части или нет? А обычное лечение зубов - совсем не ваше?
С уважением,
Елена

Елена, здравствуйте. Попасть на прием более, чем реально. Можно записаться в любую из клиник. Стоимость лечения зависит от ряда факторов, при этом клиники не считаются очень дорогими - просто качественное стоматологическое лечение сейчас очень не дешево)). Протезированием и лечением зубов я не занимаюсь, это не моя специальность. Как-то так.
С уважением, Станислав Васильев

Уберите часть снимков под кат, пожалуйста.

Хорошо, попозже сделаю.

Хня какаята..бабка моя дожила до 89 в здравом уме и памяти, зубов во рту 30 было, дырок с пломбами 4 и ниче .. дожила умерла и даже не представляла что надо удалять раз доктора так решили.

Ну что ж, я очень рад за Вашу бабку и за Вас лично. Увы, но не всем так везет.

Желаю удачи.

Edited at 2015-06-11 03:33 pm (UTC)

стоит ли переживать вот за такие зубы мудрости?
http://db.tt/53YVuxKJ
визуально они выглядят совершенно обычно, не беспокоят
(на другие зубы не смотрим, картинка 2012года, сейчас всё по другому)

Ну, а Ваши доктора что говорят по поводу Ваших зубов мудрости?

Станислав Юрьевич, здравствуйте! Назрела необходимость удалить 2 зуба мудрости. Один целый внизу, от другого вверху одни корни остались. Справа удалены давно, а слева вот предстоит операция 17 июня. Очень боюсь. Могу ли я Вам написать в личку и проконсультироваться насколько все серьезно? Из разговора с врачом сделала вывод, что операция будет серьезной (пока речь шла об одном зубе). Меня даже кладут в стационар. На данный момент есть снимок ОПТГ. Врач еще попросил сделать КТ, завтра еду ее делать.
Живу в Екатеринбурге.

Edited at 2015-06-11 07:05 pm (UTC)

Здравствуйте. Вот эта операция, как и все, о которых рассказывается в блоге, проведены в амбулаторных условиях. Редко-редко удаление зуба мудрости занимает больше 15 минут. Самое долгое удаление в моей практике - примерно 40 минут. После операции основная проблема - это отек, который проходит через 3-4 дня. Осложнения бывают крайне редко, примерно в одном-двухлучаях из ста. Также, за редким исключением, для планирования операции удаления зубов мудрости мы ориентируемся по ортопантомограмме. Серьезными я такие операции не называю, ежедневно в нашей клинике удаляют зубы мудрости несколько человек, в самых разных клинических ситуациях.
Делайте выводы.

Такой вопрос: в свое время выросли все 4 зуба мудрости, два сверху и один снизу выросли правильно и никаких хлопот не доставляют, четвертый из зубов мудрости снизу полез неправильно и был удален лет 10 назад (сейчас мне 39). Повторюсь, остальные три зуба мудрости прекрасно сидят на своих местах и проблем нет. Но была на днях у стоматолога и она настаивает на том, чтобы все три зуба удалить. На вопрос зачем, внятного ответа не дает. И это учитывая, что у меня и без того удалены седьмой левый снизу и шестой и седьмой правые снизу, плюс парочка верхних - четверка и пятерка с разных сторон (тяну до имплантации). Вопрос- чем мешают зубы мудрости и для чего их удалять?

Здравствуйте. Ответ на Ваш вопрос, на самом деле, есть в этой статье, а также в ряде других, которые есть в блоге. Все они находятся под тегом "зубы мудрости", я рекомендую Вам их внимательно прочитать.
Общий тезис всего: "Зубы мудрости в большинстве случаев - это проблема, которая рано или поздно даст о себе знать. Иногда это проблема с серьезными последствиями". И с этой точки зрения, было бы правильнее превентивно удалить их, не дожидаясь осложнений и последствий.
С другой стороны, у 98% людей зубы мудрости не функциональны, не несут жевательной нагрузки и не могут быть использованы для протезирования. Смысл их оставлять? Ради чего?
Девушка, клинический случай которой рассматривается в данной статье, думала также, как и Вы. Зачем удалять зуб мудрости, если он не беспокоит? Результат такого решения Вы, в принципе, уже увидели.
Вам такое надо?

Ну вот я совершенно осознанно попросил удалить левую нижнюю восьмерку еще десять лет назад, а правую - полтора. :) В первом случае лунку просто закрыли гемостатической губкой, и все было прекрасно. А во втором еще и зачем-то зашили, причем как-то очень криво, пришив к десне часть щеки, отчего я пару недель страдал от сильного воспаления, на что хирург неизменно отвечал, что все идет по плану. В итоге уже полтора года имею отеки и раздражения по правому краю языка, которые разные стоматологи/пародонтологи называют кто гиперемией, кто лейкоплакией, а одна и вовсе утверждала, что это красный плоский лишай. :) То есть, точного диагноза нет, как лечить - непонятно.

Удаляли в бердском филиале "Дентал-Сервиса", по Новосибирску и области он считается одним из лучших. И кому после этого доверять? :)

Без понятия)

Но, опять же, Вы должны знать, что все зубы у человека разные. Поэтому один может удалиться вообще легко, а другой - сложно и с последствиями.

Насколько быстро развивается киста? Впечатлившись вашим рассказом, предупредила подругу о том, что может быть, если не удалить ретинированные восмерки. Но она боится боли и осложнений после удаления.

Здравствуйте. Боюсь, что однозначного ответа тут нет. У кого-то процесс образования кисты может занять несколько лет, а у кого-то - несколько месяцев. В данном клиническом случае киста такого размера росла, на мой взгляд, точно больше пяти лет.

Отличная статья!

У тебя тут так интересно! Надеюсь, что тебе у меня тоже понравится! Может подружимся?

Стас, а где ссылки на статьи и исследования по данному вопросу. Хотя бы про связь между образованием кист и наличием ретенированных зубов.

Александр, нету ссылок. К сожалению, у меня нет на это времени. Это хорошо изученный вопрос, информации, должно быть, более, чем достаточно. Если хотите, поищите сами)

Станислав, здравствуйте!
Подскажите пожалуйста, ретинированные и дистопированные зубы не всегда удаляются предварительным разделением на части? Мне Вы точно так делали и прошло всё более чем отлично. А вот супруге видимо вытаскивали зуб целиком. И как-то это уже посложнее было. Зависит от конкретной клинической ситуации? Т.е. нет такого четкого правила, убирать такие зубы не целиком?

Здравствуйте. Тактика удаления зуба в каждом конкретном случае подбирается индивидуально. Критерий один - минимальная травматичность операции. Все люди разные, и клинические ситуации у них разные. Поэтому так и получилось - у Вас один случай, у нее другой. В этом разница.

С уважением, Станислав Васильев.

Меня интересует вопрос: какая технология удаления ретинированных восьмёрок применялась в советское время, особенно в таких случаях, как горизонтальное, дистальное погружение? Понимаю, наверное, рассказывать слишком долго, но, может, об этом можно где-то прочитать? Доводилось, кроме того, слышать, что в нашей стране устаревшие советские методы широко применяются и поныне, более того - медицинская промышленность продолжает выпускать инструменты для операций по таким технологиям. Это правда?

В учебнике девятого класса образца 1994 года говорилось, что зубы мудрости бывают, примерно, у половины населения. Это было связано с тем, что отсутствовало массовое рентгенологическое обследование, и наличие зубов мудрости определялось только по тому, прорезались они или нет. Ну и, плюс осложнения и случайно выявленные зубы.
Сколько лет мы знаем слова "ортодонтия" и "гнатология"? Сколько времени мы изучаем биомеханику зубочелюстной системы и понимаем связь между функциональным состоянием мышечно-суставного аппарата и прикуса? Согласитесь, очень-очень немного.
Так что в советское время не были определены даже показания к ретинированных удалению зубов мудрости, не говоря уже о способах их удаления) Ну и, советский подход предполагает полное отсутствие профилактики как таковой. "Заболит - тогда приходите", что-то вроде этого.
За пределами Москвы и Питера, такой "советский подход" остался во многих регионах. И дело даже не в инструментах, ибо они совершенно обычные. А в том, что творится в головах у докторов.