?

Log in

No account? Create an account
implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Остеопластика или "наращивание" костной ткани - про выбор метода и отдаленные результаты.
implant-in.com
stsvv
Друзья, прошу прощения за длительное отсутствие. Декабрь выдался весьма суровым с точки зрения работы - каждую неделю проходили какие-то мероприятия и лекции, к которым, разумеется, нужно было готовиться. А это занимает определенное время, что, в сочетании с клинической практикой, заставило меня на время забыть о сайте и блоге. Надеюсь, что со временем я привыкну к такому темпу работы и буду вновь регулярно что-нибудь писать.

Я очень серьезно подхожу к тому, что публикую здесь, на сайте. Все, что вы здесь видите - это моя работа и ее результаты. В отличие от, например, терапии или протезирования, результат имплантологического лечения виден далеко не сразу. С наложением швов на операционную рану лечение не заканчивается. Самое интересное и важное, происходит уже после того, как операционная рана зажила. Поэтому, чтобы показать вам, уважаемые друзья, операцию остеопластики, мало ее провести и заснять. Нужно дождаться результатов лечения, а в идеале - результатов протезирования. А еще лучше - подождать некоторое время (как минимум, 6 месяцев) после протезирования - и только потом говорить о результатах лечения. Публикация "просто операции" мне немного непонятна - ну да, мы умеем это делать, и что? С таким же успехом, я мог бы показать вам "успешную" операцию пересадки почки в стоматологической операционной, но вот вопрос - можно ли считать ее успешной, если прогноз неясен?

Мы с вами много беседовали об операциях остеопластики, о различных методиках, которыми можно "нарастить" костную ткань в области будущей имплантации. Почитать про это можно здесь и здесь. А сегодня я хотел бы показать вам одну работу, которую я начал более года назад. А заодно рассказать о ее нюансах. Вы знаете, что секретов у меня нет, поэтому буду рад вашим вопросам и ремаркам в комментариях.

*  *  *

Существует множество методик остеопластики, причем, в стоматологических сообществах ведутся яростные споры о том, какая методика остеопластики круче и лучше. В своей клинической практике я использую множество методов "наращивания" костной ткани. Например:

1. Остеопластика с использованием аутокостных фрагментов. Проще говоря, пересадка костных блоков.

01

причем,нередко мы можем сочетать ее с одномоментной установкой имплантов. Таким образом, уменьшается количество хирургических этапов, и, следовательно, травматичность, время и стоимость лечения.

Вот установка импланта сразу с остеопластикой:

02

напомню, что остеопластика с использованием аутокостных фрагментов - это самый доступный и, одновременно, самый результативный вид остеопластических операций. Результат лечения через 3 месяца:

03

обратите внимание на полированную фаску вокруг торца импланта. Еще одно доказательство того, что все полированные части любых имплантов должны находиться выше уровня костной ткани. К полированным частям костная ткани не прирастает - и это хорошо видно на данной фотографии.

Вроде, как всё успешно - костная ткань восстановлена, имплантат интегрирован. Но это ли результат лечения? Конечно нет. Результатом имплантологического лечения является, как минимум, успешное протезирование. Вот фотография через полгода после протезирования:

04

обратите внимание на состояние десны и окружающих коронку тканей. Именно это я называю приемлемым результатом имплантологического лечения.

2. Другой способ - это так называемая "направленная тканевая регенерация" с использованием биоматериалов, каркасов и мембран. В определенных клинических ситуациях это очень хороший метод. Как, например, в этом случае.

У пациентки уже было несколько неудачных операций остеопластики, поэтому донорских участков, где можно было бы получить достаточное количество костной ткани для пересадки нет. А проблема в виде значительной атрофии костной ткани есть:

15

Что делать в данной ситуации? Аутокостный фрагмент в виде "каркаса" был бы неплох, но взять его негде. Поэтому мы строим, каркас из титановой сетки:

16

Потом заполняем смесью биоматериала и аутокостной стружки. Запомните: использовать в чистом виде биоматериал, даже самый крутой (типа Geistlich BiOss) ни в коем случае нельзя!

17

Сверху закрываем всё барьерной мембраной:

18

И вот это не совсем правильный порядок. Точнее, с точки зрения канонической методики, он правильный, но будет лучше, если сначала будет уложена барьерная мембрана, а потом - сетка. Как показывает практика, это позволяет решить целый ряд проблем при последующем лечении.

Через 3 месяца можно делать имплантацию. Вот мы открываем область остеопластики и видим:

20

Если бы мы зафиксировали титановую сетку поверх барьерной мембраны, а не наоборот, нам было бы легче ее потом удалить. Тем не менее, у нас получился достаточный объем костной ткани для установки имплантов:

21

Это, конечно, не результат лечения, а результат только одного этапа - остеопластики. С помощью титановой сетки, барьерной мембраны и ксенотрансплантата мы воссоздали достаточный объем костной ткани, практически, из ничего. Метод хорош, но он очень дорогостоящий, трудоемкий и, к сожалению, не всегда применимый.

3. Направленная тканевая регенерация с использованием только барьерных мембран.

Да, и такое тоже бывает) Как, например, в данном случае. Пациентка потеряла два передних зуба в результате травмы, это нередко сопровождается потерей некоторого объема костной ткани. В данном случае, мы, конечно же, можем сразу поставить импланты, но они окажутся не в том положении, какое нужно для нормального протезирования в эстетически значимой зоне. А поставить импланты в правильное положение не позволяет недостаток костной ткани.

22



тут всё просто. С помощью остеохарвестера мы получаем достаточный объем аутокостной стружки. Фиксируем барьерную мембрану:

23

с помощью нее и аутокостной стружки формируем будущие контуры альвеолярного гребня. Напомню, что наша пациентка - девушка, а для нее очень важна красивая улыбка. В данном случае, мы начинаем думать об этом уже на этапе остеопластики:

24

через три месяца мы открываем рану для установки имплантов:

25

и всё бы хорошо, но вот аутокостная стружка, даже с ксенотрансплантатом, дает усадку. Иногда значительную, до 30%  - и это надо предвидеть. Формируемый объем должен быть на треть больше планируемого.

Устанавливаем импланты - они оказываются именно там, где и должны:

26

Конечно же, это тоже не результат лечения, но результат остеопластики. Как я уже сказал, метод очень хороший и надежный, Но, к сожалению, весьма дорогостоящий и не всегда применимый. В частности, большие объемы костной ткани в определенных участках зубного ряда восстановить с помощью него сложно, а иногда и просто невозможно.

4. Комбинированные методики: аутотрансплантация костных фрагментов в сочетании с барьерными мембранами и биоматериалами.

Это одна из наиболее популярных методик остеопластики, особенно в последнее время. Например:

мы удалили четверку, планируем немедленную имплантацию, но для установки имплантов в область давно отсутствующих зубов необходимы остеопластика и синуслифтинг:

28

Что мы и делаем. В лунку зуба ставим имплантат. Делаем синуслифтинг. Костный фрагмент, который получился при создании доступа в субантральную полость. мы используем в качестве "каркаса" для будущего объема альвеолярного гребня:

29

Получившееся пространство заполняется биоматериалом в смеси с аутокостной стружкой:

30

И закрывается барьерной мембраной:

31

Через три месяца:

32

Объем получился настолько большим, что имплантат зарос почти полностью. Теперь у нас достаточное количество костной ткани для установки имплантов в область пятого и шестого зубов:

33

Вуаля! Не результат лечения, но результат остеопластической операции!

К чему я вам всё это показываю? А к тому, уважаемые друзья, что совершенно глупо придерживаться только одной методики остеопластики, отрицая все остальные. Это как в моей любимой поговорке про плохого танцора и мешающие ему части тела. У каждой из методик остеопластики есть свои плюсы и минусы, они могут отличаться в зависимости от конкретной клинической ситуации. Их надо знать и уметь использовать.

Поэтому в каждом клиническом случае мы выбираем метод "наращивания" костной ткани, наиболее подходящий данному пациенту. Более того, даже в одной клинической ситуации у пациента есть выбор, какой метод применить. Конечно, чтобы это не было в ущерб результату лечения.

Например, я нередко слышу о том, что использование аутокостных блоков не очень хорошо, ибо они со временем рассасываются -так утверждают любители мембран и биоматериалов. Так ли это? Попробую ответить на данный вопрос.

В данном случае по ряду причин мы выбрали остеопластику методом аутотрансплантации костного фрагмента. Мы удалили седьмой зуб, поставили импланты в область шестого и пятого зубов, а недостаток костной ткани восполнили с помощью аутокостного блока:

1 (1 of 1)

Мы не использовали какие-то биоматериалы и мембраны. Только аутокостный блок. Дырок в блоке или принимающем ложе тоже не делали:

2 (1 of 1)



Вид раны после операци:

4 (1 of 1)

выглядит, конечно, не очень приятно. А вот снимок:

3 (1 of 1)

Несложная такая хирургическая операция. Обычные рекомендации, обычный послеоперационный период.

Через три месяца:

5 (1 of 1)

Судя по винтам, есть незначительная атрофия. Посмотрим, что внутри?

6 (1 of 1)

Сравните это со снимком выше. Велики ли потери объема? Ничтожны.

Ставим формирователи десны:

7 (1 of 1)

8 (1 of 1)

9 (1 of 1)

Разумеется, контрольный снимок:

11 (1 of 1)

Обратите внимание на характер заживления лунки седьмого зуба.

Итак, моя работа с пациентом закончена. Дальнейшее лечение проводит наш ортопед, Аветисян Роберт. Он изготавливает протетические конструкции на импланты.

Через 2 месяца после протезирования:

10 (1 of 1)

И вот, результат, который можно считать финальным. Прошло больше года после протезирования и, примерно, 15 месяцев после операции имплантации/остеопластики:

12 (1 of 1)



Есть ли потеря объемов из-за лизиса блока? Нет. А что на снимке?

снимок:

13 (1 of 1)



На снимке тоже никаких проблем. Всё в пределах нормы.

Пациентка довольна - мы уложили несколько операций  в одну, а всё лечение в данном участке заняло чуть больше четырех месяцев. Объективно - тоже никаких проблем. Вот это, друзья, и есть почти финишный результат лечения. А не конец операции или установка коронок, как принято считать.

Итак, друзья, надеюсь, что данной записью я убедил вас, что не бывает плохих методик, бывает неправильная их реализация. Про аутотрансплантацию костных блоков нередко говорят, что блоки лизируются и уменьшаются в объемах, и поэтому нужно использовать другие виды остеопластики. На деле, у лизиса блоков и утраты его объема есть ряд вполне себе объективных причин. Обозначим их.

Почему рассасываются костные блоки после остеопластики?

1. Если костный блок выглядит как экзостоз. То есть, он слишком выдается за пределы нормального контура альвеолярного гребня и имеет острые углы. Площадь контакта костного блока и принимающего ложа менее 40% поверхности.

2. Если костный блок имеет выраженный кортикальный слой, т. е. взят из участка, имеющего I-II биотип костной ткани

3. Вопреки расхожему мнению, перфорация блока или принимающего ложа никак не способствует быстрой регенерации, а в некоторых случаях наоборот, является причиной утраты объема

4. При мобилизации и ушивании операционной раны над блоком оказывается лоскут без надкостницы

5. Костный блок неплотно прилегает к принимающему ложу и ничем не защищен.

6. Излишнее натяжение краев операционной раны при ушивании.

Исключите все шесть пунктов - и вы получите один из самых доступных и надежных методов остеопластики. Если что-то исключить не удается (например, пункты 1, 2, 5) - имеет смысл подумать о другом виде "наращивания" костной ткани.

Удачи вам!

С уважением, Станислав Васильев.



promo stsvv february 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

  • 1
>>. Запомните: использовать в чистом виде биоматериал, даже самый крутой (типа Geistlich BiOss) ни в коем случае нельзя!

Как-то слишком категорично :)
Готовые смеси не предусматривают никакой дополнительной подготовки графта, даже крови (ну кроме той, что в лунке, конечно).
Доказано, что результаты не хуже, чем у смеси с ауто.
Но многие, конечно, работают по старинке (сорри, консервативно). Ради бога, результат тоже хороший, просто лишние телодвижения.

Дружище, в отличие от Вас, я сделал достаточное количество остеопластических операций, чтобы утверждать обратное. Более того, мое утверждение легко обосновать с позиции фундаментальной медицинской науки, в отличие от Вашего.
То, что показывают на конгрессах, симпозиумах или в рекламных буклетах:
а) возможно, один удачный случай из десяти неудачных
б) почти стопудово ангажировано кем-то в чью-то пользу.
В результате, некоторые из моих коллег смотрят эти слайды, буклеты, и решают, что весь смысл остеопластики - это "подсыпать искусственной кости" в нужное место. Потом удивляются проблемам, решают, что "материал хреновый" и т. п., не понимая фундаментальных основ остеопластических операций. Отсюда распространенное мнение, что успех остеопластики достижим только в 50% случаев. В нашей работе мы добились почти 98% успешности остеопластических операций - и это как раз является свидетельством правильного подхода.

Понимаете.... ну есть фундаментальные медицинские науки - физиология, гистология, биохимия, анатомия и т. д. Каким бы волшебным не был метод, что бы про него ни рассказывали - он не должен им противоречить. Никак. Вообще.

Повторюсь НЕЛЬЗЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ БИОМАТЕРИАЛЫ ПРИ ОСТЕОПЛАСТИКЕ БЕЗ АУТОКОСТНОЙ СТРУЖКИ. ИСКЛЮЧЕНИЕ: СИНУСЛИФТИНГ.

Если Вы сможете опровергнуть это утверждение с позиции фундаментальных медицинских наук - я признаю свою правоту и извинюсь. А пока, увольте.

Edited at 2015-01-04 06:57 pm (UTC)

Станислав, не обязательно сделать тысячи операций лично, чтобы знать общую статистику. В том то и дело, что у меня есть общая статистика со всей России, а также мировая.

Патрик Палаччи установил 45 000 имплантатов Нобель и использовал 20 000 упаковок МП3 для костной пластики и пользуется только им и всегда. Это достаточный авторитет для Вас? На пабмеде несколько десятков работ, подтверждающих НЕ меньшую эффективность чистого МП3 по сравнению с другие ксено+ауто.

В России в 2014 году сделано около 30000 операций с применений МП3. Вы же не считаете других своих коллег идиотами. Был бы плохой результат - не использовали. Кол-во докторов - более 1500. Это треть от всех имплантологов России.

Да, на эти тридцать тысяч приходится более 60 000 операций с обычной костью, которая нуждается в подготовке. Ну привыкли они так. Но этот факт не отменяет

моего утверждения. Да, есть дыа подхода...

И, кстати, Вы правда считаете, что я свои сведения черпаю из рекламных брошюр и публикаций??? Забавно, если и так. У меня довольно широкий круг общения (хирурги) + я много езжу и часто общаюсь и с иностранными докторами и производителями. И совсем не только с костниками, но и с производителями боров, ниток, имплантов и прочего. Конечно, я не доктор, но для понимания того, что 2*2=4 не надо быть математиком.

Я всего лишь отметил излишнюю категоричность и все :) до Коперника тоже все категорично утверждали, что Земля есть центр вселенной.

Что касается науки, то там смысл в том, что коллаген дает не худший эффект, чем ауто. При этом готовася смесь не теряет обьем так как ауто. А для активации процесса деления клеток достаточно собственной крови или активации кости путем насверливания.

Edited at 2015-01-05 02:35 pm (UTC)

Могу поинтересоваться?
Откуда статистика о 30 000 операциях с МП3? Каков процент удачных операций? Когда был достигнут планируемый результат?
По-Вашему, доктора, которые сделали в два раза больше операций с аутокостью - ретрограды? В привычке ли дело? Или в чем-то другом?
Вы всерьез считаете, что в России всего 4500 имплантологов?

Забавно, что Вы упомянули Коперника. Напомню, что Коперник всего лишь разработал модель, которая четко описывала его наблюдения. Потом эта модель была подтверждена и математически обоснована Ньютоном в его "Небесной Механике", потом ее уточнил Кеплер. Другими словами, было:
а) наблюдение
б) модель и теория, в которую наблюдение вписалось
в) математическое и физическое обоснование.
г) так, что не прикопаться.

Что имеем в нашем с Вами случае? Есть утверждение, теория и модель, если угодно. Наблюдения говорят об обратном. Физиологического обоснования нет. Гистогенетического обоснования тоже нет - слов об "активации кости" в учебниках нет. Это термин, придуманный имплантологами.

Поймите же, я ничего не имею против биоматериалов, в том числе, выпускаемых и продаваемых Вами. Но Вы должны понимать, что рассказывая о том, что можно работать только МП3, Вы сильно упрощаете и вводите людей в заблуждение. При этом, даже не будучи практиком. А за неудачный результат кто будет нести ответственность? Вы? Производитель? Или Палаччи, у которого тоже еще не известно, каков процент удачных операций и почему он всегда использует только МП3?
Да и кто такой Палаччи? Я могу Вам назвать с десяток авторитетов, которые с Палаччи категорически не согласны. Или мои авторитеты не такие авторитетные, как Ваш Палаччи? Так и до разборок дойдем)))
Вы правы, не нужно быть математиком, чтобы знать, что 2х2=4. Но вот, чтобы понять, почему именно 4, а не 5 или 3, почему иногда получается не 4, а 7 или 6 - вот тут уж нужно быть математиком. Другими словами, еще раз - не упрощайте, пожалуйста.

Всё намного сложнее, чем может показаться на первый взгляд))))


Edited at 2015-01-05 04:30 pm (UTC)

И таки да, все графты теряют объем. Конечно, в разной степени, но абсолютно все. И этому тоже есть гистогенетическое обоснование.

Так статистика от докторов же, такх же, как Вы.
В россии за 8 лет применения продажи растут по 70% в год. Это однозначно свидетельствует об удовлетворенности докторами материалом.
У меня есть и прямая статистика, зарегистрированная ВАК, от докторов, которые являются профессорами и т.д.

Я думаю, что если вы говорите о наличии докторов, которые сделали 60 000 остеоплатисечских операция, то это лукавство. В россии таких нет, и будут только через десятки лет.

В европе таких единицы и Палаччи один из них.

Ваши учебники устарели, в них мало пользы. Поэтому Вы и другие стремящиеся к новым знаниям доктора посещают персональные обучения и Конференции. Учебники можно выбросить на помойку.

Утверждение "да кто такой Палаччи" не делает Вам чести. Есть разные школы, разные методы, но глобальные гуру уважают друг друга и свой друг (к нашим это не относится, клнечно. Наши считают себя умнее всех).

Станислав, обратите внимание на главное. Я не являюсь "фанатом" чего либо. Я априори принимаю множество равнозначных материалов и методов. Я против категоричности. Ваш метод может быть не самый плохой, но не единственной. И самя боьшая ошибка считать, что жизнь закончена и я познал все, что в ней существует и достиг совершенства. Главное, не надо быть посто фанатом чего-либо. Надо относится сухо и профессионально, а не повторять "лучше биосса ничего нет". Это просто неверное и опасное утверждение, т.к. Наука знает много "если"...

Если статистика - это кто и сколько покупает, то это не статистика эффективности метода, а статистика продаж. Увы, это не отражает эффективности метода.
В конце концов, я могу заморочиться, пролистать периодику, сделать статистическую выборку, пройтись по всем материалам, включая Ваши, провести собственное исследование и опубликовать его в рецензируемом журнале просто для того, чтобы доказать Вам, что Ваши утверждения не верны... но стоит ли? Для чего?
Чтобы Вы меня поняли, Вам, как минимум, нужно медицинское образование. Как оптимум - Вы должны быть практикующим имплантологом. Тогда было бы, о чем говорить.

Про учебники.... это очень несправедливо. Основа всего - это фундаментальная медицинская наука, а она вся в учебниках. Доктор без фундаментальных медицинских знаний превращается в обезьяну, которую научили оперировать или "резать", как говорят некоторые пациенты.
Лично я обезьяной быть не хочу. И никому не рекомендую.

Поймите же, Палаччи, не Палаччи... назову Вам десяток фамилий авторитетных специалистов, которых Вы не знаете только потому, что они не работают с Вашей компанией и не представляют продаваемые Вами материалы. И что, причем здесь чья-то честь? Их реально дофига, Вы вполне можете их не знать.
Я Вас тоже прошу обратить внимание вот на что. Есть некие базовые знания, фундаментальные понятия, если хотите. Вне зависимости от того, каким методом мы работаем, он не должен им противоречить. Другого и быть не может.
Это как при накопленных объемых знаний о космосе, ОТО и СТО пытаться вновь утверждать, что земля плоская, потому что так сказал Палаччи. Причем здесь категоричность? Речь о том, вписываются ли Ваши утверждения в эти базовые фундаментальные понятия или нет.
Вы просто реально далеки от практики. Не вижу смысла спорить.
Давайте закроем уже тему. Мы смотрим на вопрос совершенно с разных сторон.
И прошу простить меня за излишнюю резкость. "Сухое" использование биоматериалов и связанные с этим проблемы - наиболее распространенная ошибка при проведении остеопластических операций. И, вместо того, чтобы ее предупредить, своими утверждениями Вы ее поощряете.

Edited at 2015-01-05 06:13 pm (UTC)

И забыл добавить. Да, в России лишь около 5000 имплантологов. И большинство из них делаеь лишь 5-10 операция в ГОД!

Возможно, это Вас шокирует...

А реальное количество дельных 2000-2500, ну и тыщ десять студентов.

Реально шокирует. Откуда информация?

Так из статистики. И это при том, что в год ВУЗы заканчивает около 50 тысяч.
Статистика идет из количества клиник, учитывая, что многие докторы работаю в нескольких посменно. В Москве не более 1000 имплантологов (реально работающих и имеющих клиентов - около 500).

И таки да, я работал и работаю несколькими биоматериалами, Bioss - всего лишь один из них. Другими словами, мне есть, с чем сравнивать и что различать. Какой фанатизм, о чем Вы?)))
Я не получаю денег с продаж, у меня нет каких-то особых соглашений с Гайстлих, нет никаких откатов, нет специальных скидок и т.п. Я бы мог заработать кучу денег, просто продвигая в блоге какую-то продукцию, но принципиально отказываюсь от подобных предложений. Наименее ангажированного специалиста, который столько публикует столько информации, просто сложно представить))))
И я неоднократно это доказывал - Вы же следите за блогом, верно?)))
Удачи Вам!

Edited at 2015-01-05 06:22 pm (UTC)

Просто часто бывает ситуация, когда кажется, что я достиг всего. Вот он я, звезда, выще (дальше) меня только квазары. Это не так. Нет в жизни совершенства. И повторюсь: главное, не уртраться в фанатизм, "лучще гайстлиха ничего нет", "дентсплай - вершина совершентсва" и прочее. Это тупик. Даже деловые взаимоотношения не должны наталкивать на эту идею. Ну есть там Хури, Хансер, Гамборена, Салама - поверьте, они не так фанатичны в отношении производителей... И они понимют, что фанатизм вредит репутации.


P.s. Про меня Вы вообще должны понимать, мне пофиг что продаватб. Хоть Церабон, хоть Остеобиол, хоть Биосс...'ябпростотне делаю культа из в ез них и понимаю, что я круче :)))). И выше маркетологов этих контор. Мне 40 лет, и меня хрен так возбудишь.


А насчет звезд, поверьте. Если я сомневаюсь, я могу задать вопрос любому из тех кого Вы считаете авторитетом и получить ответ. Более того, мой круг авторитетов очень широк и не ограничивается менторами отдельных компаний.

Ну наконец, спросите у Анастасии, она иногда пользуетсч МП3... Спросите у Пети Лазукина.

Edited at 2015-01-05 06:34 pm (UTC)

Не могу не согласиться с Вами. Поддерживаю. Я такой же. Только не продаю биоматериалы.

Кстати, 12 числа я вам пришлю книгу, где предисловие написал сам Бранемарк. Это была его последняя официальная запись перед смертью.


И да, это подтверждение того факта, что ОБ не полное говно.... Бранемарк не будет вписываться за ерунду. Наттот момент, деньги его не интересовали. Он для Вас авторитет, дружище...?

Я с Вами и здесь согласен. И никогда не утверждал, что ОБ - гавно. Наоборот, скорее.

Книгу присылайте, очень интересно. И заранее благодарю.

Edited at 2015-01-05 06:52 pm (UTC)

  • 1