implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Mucograft Seal и консервация лунок удаленных зубов. Только дураки не меняют своего мнения (с).
implant-in.com
stsvv
Если Вы помните, некоторое время назад я весьма скептически относился к необходимости консервации лунок после удаления зубов для сохранения объема окружающих тканей. Причиной этому было отсутствие внятных наблюдений по теме и неудачный опыт ряда моих коллег - типа, натолкали в лунку "искусственной кости", а она, мало того, что впоследствии вся вылезла, но и стала причиной образования грануляций, которые затормозили нормальную регенерацию костной ткани.

В общем, я серьезно занялся изучением данного вопроса, и именно об этом я хотел бы сегодня с вами поговорить.

3 6 8 11 12

Предваряя всё написанное ниже, хочу ответственно заявить: ЭТО РАБОТАЕТ. Разумеется, если делать всё правильно.

А вообще, уважаемые друзья, мы с вами похерили (извините, другого слова не подберу) очень много интересных методов лечения только потому, что не понимали их или делали всё неправильно. Тот же негатив в отношении остеопластических или мукопластических операций, биоматериалов и т. д. нередко возникает лишь потому, что у "кого-то что-то не получилось" и, в результате, "что-то пошло не так". Вот тут про это подробно написано.

Из истории вопроса.


Почему вообще возникла необходимость что-то делать с лунками зубов после удаления?



Проблема в том, что после удаления зуба в области лунки костной ткани развивается ряд необратимых изменений, называемых атрофией. Оставшись без нагрузки, меняется микроциркуляторное русло костной ткани, из-за чего последняя не получает достаточного кровоснабжения и постепенно начинает убывать. Этот процесс может быть заранее усугублен наличием очага хронического воспаления (периодонтитом), слишком травматичным удалением зуба или развитием альвеолита, воспаления лунки удаленного зуба.

С одной стороны, немедленная имплантация могла бы решить эти проблемы: нагрузка восстанавливается довольно быстро, а репаративные процессы в лунке зуба способствуют интеграции импланта. Но, с другой стороны, иногда бывают ситуации, когда немедленная имплантация была бы, если и не невозможной, то очень рискованной операцией. Напомню, что одним из противопоказаний к немедленной имплантации является недостаточный объем костной ткани для первичной стабилизации импланта - и это основное показание к консервации лунки. А это бывает, к примеру, при наличии больших по размеру гранулем и кист в области удаляемых зубов, либо при близком расположении корней верхних зубов к альвеолярной бухте гайморовой пазухи.

Еще одна ситуация, при которой немедленная имплантация иногда не возможна - это проводимое или планируемое ортодонтическое лечение. К примеру, есть разрушенный зуб, плюс патология положения соседних зубов, и их следует перемещать. Если провести немедленную имплантацию, то после ортодонтического лечения имплантат может оказаться вовсе не там, где хотелось бы. Именно поэтому мы иногда консультируемся с врачом-ортодонтом на предмет возможности немедленной имплантации и тому, как это помешает/поспособствует ортодонтическому лечению.

Другими словами, в какой-то другой идеальной Вселенной в современной стоматологии работа с удаляемым зубом предполагает либо немедленную имплантацию, либо консервацию лунки с целью последующей имплантации. Первый вариант подробно рассмотрен тут и тут, а вот про второй информации немного.

в этом и парадокс...


... что каких-то внятных мануалов, рекомендаций и описанного опыта в консервации лунок очень немного. Авторы довольствуются либо рисунками, либо не совсем убедительными фотографиями "до" и "после", по которым не ясно, заживала лунка зуба "сама по себе" или такое заживление - следствие проведенной процедуры консервации.

Другими словами, в теории все знают, как и для чего это делается. Я уверен, что и с практикой у большинства докторов всё в порядке, но вот продемонстрировать наглядно собственный опыт получается у очень небольшого числа коллег. Поэтому, фактически, пришлось осваивать всё самостоятельно, попутно набивая шишки и усложняя собственную работу. Но кто говорил, что имплантология и хирургия - это легко?

С чего всё начинается?


А начинается всё с малотравматичного удаления зуба.

И вот с этим реальная беда. Ни пациенты, ни некоторые врачи не считают это важной процедурой, хотя, правильное удаление зуба могло бы сэкономить много сил и средств при дальнейшей имплантации.

Давайте переформулируем задачу операции удаления. Обозначим ее не как "удаление зуба любой ценой", а как "удаление зуба с максимальным сохранением окружающих тканей". Даже в случае острой боли. Потому что, если зуб, буквально, выдран с половиной альвеолярного гребня, никакая последующая консервация не поможет избежать остеопластики.

Поэтому иногда малотравматичное удаление зубов занимает много времени и требует нечто большего, чем просто работа щипцами:

A09A8104 A09A8107

затем

A09A8110 A09A8111



В общем, друзья, потратив чуть больше времени и сил на удаление зуба, можно серьезно облегчить себе дальнейшее имплантологическое лечение.

Что происходит с лункой зуба после удаления?


Более-менее подробный ответ на этот вопрос есть в соответствующей статье, также мы затрагивали его в записи про немедленную имплантацию. Поэтому, в рамках этого эссе, я лучше расскажу об осложнениях после удаления и том, как они влияют на лунку зуба.

Допустим, мы очень аккуратно удалили зуб. Лунка заполнилась кровяным сгустком, который стал, своего рода, повязкой, изолирующей костную ткань от внешней среды. Хорошо, если лунка небольшая и кровяной сгусток нормально фиксируется. Хорошо, если пациент не прибегал к народным методам извращения лечения, а именно - не пытался промыть лунку, не засовывал в нее дольку чеснока и даже не смотрел Малышеву по ТВ, а соблюдал все рекомендации. В этом случае ему почти ничего не грозит.

Но если лунка большая, а в области верхушки корня есть огромная киста или гранулема. Если зуб удалялся в состоянии острого воспаления. Или, к примеру, от верхушки корня до дна гайморовой пазухи толщина костной ткани не превышает 0,3-0,5 мм. Или пациент - очень худая, изнуренная диетами девушка с вечно низким, почти критическим артериальным давлением. Вот тогда, друзья, есть риски возникновения альвеолита - воспаления лунки зуба. А это заболевание, мало того, что причиняет массу неприятных ощущений, значительно ускоряет резорбцию окружающей лунку костной ткани.

Что делать в таких случаях?

Работать с лункой, что ж еще?!


Покажу пару примеров.

Пример первый. Девушка. Как раз такого типа, про который написал выше.

При очередной ортопантомограмме выявились две огромные гранулемы в области 45 и 47 зуба. Лечение - без шансов, зубы придется удалить. Причем, немедленная имплантация не представляется возможной - слишком уж большой размер гранулем.

Снимаем коронки, готовим зубы к удалению:

1

Начинаем с самого сложного - зуба #47:

A09A3125

Гранулема настолько большая, что ее видно из лунки:

2

Аккуратно ее удаляем. Приходится пожертвовать межкорневой перегородкой:

A09A3129

В лунку помещаем Neocones, Bioss Collagen:

A09A3130



Затем к краям лунки подшивается Mucograft Seal:

A09A3138



Это относительно новый форм-фактор Geistlich Mucograft, специально предназначенный для таких случаев:

0

После чего можно заняться лункой зуба #45. Там тоже гранулема. Немаленькая:

3

Которую мы удаляем, а саму лунку консервируем точно по такому же принципу, что и лунку #47 (Neocones, Bioss Collagen):

A09A3144



И "запечатываем" с помощью Mucograft Seal:

A09A3149

Далее - обычные рекомендации после удаления зубов, контрольный осмотр через день:

A09A3218

и через неделю:

A09A3604



Так мы избежали не только развития альвеолита и атрофии окружающих лунку тканей (о чем еще рано говорить в этом случае), но и обеспечили пациентке комфортный послеоперационный период. Сложно представить, как заживали бы "открытые" лунки при таком прикорневом воспалительном процессе.

Через полтора-два месяца мы смело можем приступать к имплантации в области 47 и 45 зубов. с высокой степенью вероятности можно предсказать, что остеопластика в этой области не потребуется. Ну а, если без предсказаний - пример номер два.

Пример второй. На этот раз - мужчина в самом расцвете сил.

Нам пришлось удалить 15 зуб из-за повреждения его корня. И, к сожалению, не было возможности делать немедленную имплантацию, поскольку расстояние от верхушки корня до дна гайморовой пазухи составляло менее миллиметра, а сам зуб однокорневой, и корень достаточно большой - другими  словами, достаточного объема кости для стабилизации импланта нет.

Что делать? Оставлять лунку после удаления и ничего не делать - это почти 100% атрофия. Следовательно мы создадим себе последующую работу, а пациенту - расходы на имплантацию. Мы решили попробовать законсервировать лунку зуба, причем, в данном случае речь еще шла о профилактике ороантральной перфорации.

Очень аккуратно удалили зуб. Убрали из лунки все грануляции. В область верхушки корня зуба - Neocones, остальная часть альвеолы - Bioss Collagen. Сама лунка запечатывается Mucograft Seal:

2

Который подшивается к ее краям:

4

Пациенту даются обычные рекомендации после удаления зуба. Контрольный осмотр - через день:

5

И вот тут я подумал, что пришла беда. Решил, что Mucograft Seal развалился (пациент курит), что с дня на день нужно ждать альвеолит.

Но оказалось иначе. Никаких беспокойств, никаких проблем, никакого дискомфорта. Сняли швы через неделю, с пациентом расстались на полтора месяца.

Клиническая картина в области удаленного зуба через полтора месяца:

6

Мечта имплантолога, не правда ли? Это я к тому, что не нужно ждать по полгода после удаления зуба - такой длительный срок ожидания приводит к сильной потере костной ткани. Не нужно превращаться в китайского пионера - самому себе создавать сложности, а потом героически их преодолевать.

Делаем разрез, скелетируем костную ткань. Вот еще один сюрприз:

8

Лунка зуба полностью регенерировала! Состояние костной ткани превосходное!

Это еще раз подтверждается, когда мы готовим лунку под имплантат:

9

Ну и, сам имплантат. Разумеется Friadent XiVE:

10



Еще раз напомню, что все полированные части импланта любой системы должны находиться выше уровня костной ткани. Как на фотографии.

При таких клинических условиях можно сразу приступить к формированию десны:

11 12



Ну и, через неделю снять швы, а через 2,5-3 месяца - приступить к протезированию зуба.

Вот такие дела.

Несколько слов о том, что нельзя.


На самом деле, друзья, показаний к консервации лунки гораздо больше, чем противопоказаний. Вот уж действительно методика, где ограничений и правил гораздо больше, чем возможностей.

НЕЛЬЗЯ консервировать лунки после удаления зубов в состоянии острой боли. Любой острый воспалительный процесс приведет к инфицированию материалу и, как следствие, потере результата.

НЕ ИМЕЕТ СМЫСЛА консервировать лунки зубов мудрости. Нередко слышу от пациентов, что врачи предлагают "насыпать" в лунку удаленного зуба мудрости "костный материал", чтобы "укрепить костную ткань". Интересно, а врачи хотя бы анатомию данной области знают? Что там укреплять?

Напомню, что цель консервации лунки - подготовка области удаленного зуба к имплантации. Если не планируется имплантация в данной области - какой смысл что-то там консервировать?

НЕ ЖЕЛАТЕЛЬНО использовать биоматериалы в виде стружки, крошки или геля (например, Bioss или Cerabone). Хотя бы потому, что инструкция к данным биоматериалам не предполагает такого использования. Или, всё же, нужно объяснить причину?

НЕЛЬЗЯ трамбовать биоматериал в лунке, особенно при тонких ее стенках. Можно поломать.

НЕЛЬЗЯ оставлять биоматериал открытым, не защитив его коллагеновой матрицей (Mucograft Seal, etc) или слизистотканным лоскутом. Он быстро инфицируется микробами из полости рта - результат лечения не просто исчезает, но и значительно ухудшается.

Все остальное, в принципе, можно. Особую актуальность консервация лунок приобретает при удалении зубов в эстетически значимой зоне, когда хирурги вынуждены бороться за каждый миллиметр тканей.

Вот, такие дела. Воистину, только дураки не меняют своего мнения.

Если есть вопросы или комментарии - готов обсудить.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.




promo stsvv февраль 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

  • 1
А я писал об этом в прошлом году после xive конгресса )) там эта тема широко освещалась и нашими и итальянцами ) как конусами коллагеновыми, так и байосом они лунки выполняют

Спасибо. Как Ваши результаты в этом направлении?

При удалении резцов и премоляров использую конусы, байос с мембраной для моляров. Нет рецессии десны и убыль костной стенки минимальная через 2-3 месяца.
Но действительно - только для тех областей где планирую импланты в дальнейшем. А в области восьмерок кладу губку гемостатическую - но если только выпиливал много а челюсть изящная)

Так и хочется сказать после прочтения - Эх, рановато я зашел к Вам ) но вот почему-то не жалею.

Ну.... Андрей, на самом деле, каждые полгода приходится учиться, чтобы успеть за всем новым. Поэтому бессмысленно гнаться за прогрессом. Нужно делать всё здесь и сейчас.)

Гайстлих прям засуетился в последнее время, выдает все новые и новые продукты. По совпадению они повторяют все то, что давно есть у некоторых других производителей.

И для консервации лунок, и для восстановления слизистой, и смеси с коллагеном.
Причем публикаций у этих других производителей очень много. Например, по таблетке для лунки порядка 40-50 только европейских публикаций. У Гайстлих же пока единицы.

;) Посмотрим, когда Ботисс поймет, что простой крошки недостаточно для производителя, претендующего на роль лидера рынка.

Это не новый продукт. Mucograft разрабатывался очень долго (почти 8 лет), а новый форм-фактор появился в 2013 году (анонсирован в 2012). На мой взгляд, Geistlich - самая консервативная компания из возможных - с ними крайне тяжело работать в плане инноваций, да и двигаются вперед они очень медленно. Зато надежно - тому же Bioss больше 25 лет! За всю историю компании только один материал пришлось отзывать с рынка - BioGide Pro, имхо, это тоже показатель. Всё остальное работает и продается много-много лет.

Я думаю, что Bottis, да и другие производители более чувствительны к потребностям рынка. В этом их несомненное конкурентное преимущество.

В любом случае, я очень надеюсь, что от соперничества на рынке биоматериалов выиграют все - и пациенты, и доктора.

>>В любом случае, я очень надеюсь, что от соперничества на рынке биоматериалов выиграют все - и пациенты, и доктора.

И торговцы!!

>>самая консервативная компания из возможных - с ними крайне тяжело работать в плане инноваций, да и двигаются вперед они очень медленно. Зато надежно

Доктора тоже очень консервативны :) и не любят экспериментировать на пациентах.
Ну ничего, самокаты уступили место велосипедам, а потом автомобилям...

По поводу торговцев - не уверен). Ведь одно дело - торговать монополистическим продуктом, а совсем другое - работать, когда даже продукты одной компании конкурируют между собой. Или просто я плохо разбираюсь в торговле?)

На мой взгляд, идеальный доктор - это разумный баланс между консерватизмом и стремлением к новому.

У меня в жизни был очень плохой пример, когда из-за консерватизма одного профессора-мудака в регионе перестала развиваться как имплантология, так и малоинвазивная челюстно-лицевая хирургия, поскольку этот профессор-мудак прямо агитировал против них и всех лечил шинами и филатовскими стеблями.

С другой стороны, не могу не отметить, что излишний доступ к производственной базе сильно развязывает руки клиникам - начинается лечение биоматериалами без должных на то показаний и исследований. Типичный пример - Мулдашев с его аллоплантом. Его, как Олимпийский Огонь Сочи-2014 не засунули только в одно место. Хотя, может уже и засунули.

>>По поводу торговцев - не уверен). Ведь одно дело - торговать монополистическим продуктом, а совсем другое - работать, когда даже продукты одной компании конкурируют между собой. Или просто я плохо разбираюсь в торговле?)

Конкуренция между производителями ведет к снижению цены продукта, а также расширению рынка за счет распространения информации (рекламы). Это делает услугу более доступной для населения и более востребованной. Ну а с увеличением рынка барыши получают и торговцы, ведь производитель не продает напрямую.

>> Типичный пример - Мулдашев с его аллоплантом.
Есть еще и Octofor, "инновационный продукт из самого Сколково". http://osteonova.ru/novye-produkty/octofor/

Еще испытания не прошли, а уже продают и лечат :)) Россия-с

Про Octofor ничего не знаю, а вот с Аллоплантом знаком очень и очень близко, ибо учился и работал некоторое время в Башкирии.

Аццкая хрень.

Ведете ли вы какую-нибудь статистику по консервации лунок? Много ли сделали по данной методике? Были ли какие-нибудь осложнения? Сравнивали ли степень атрофии с методикой и без? Меня интересуют Ваши личные комментарии.

Я как раз сейчас этим серьезно занимаюсь. Ранее не консервировал лунки - и виной этому мой скептицизм и недоверие ко всему новому).

К сегодняшнему дню я провел консервацию около тридцати лунок по данной методике. Осложнений не было. Вообще не было. Более того, я обратил внимание, что изначально проблемные лунки (со склонностью к развитию альвеолита) ведут себя совершенно спокойно. То есть, мукографт может еще и предупреждать развитие альвеолита.

Как сравнить степень атрофии с методикой и без, сделать это достоверно - ума не приложу. Ведь на нее влияют множество факторов, а двух одинаковых лунок для сравнения не найти.

Думаю, что более-менее внятные статистические данные я смогу предоставить в октябре-ноябре 2014 года.

Если есть вопросы - готов ответить.

С уважением, Станислав вАсильев.

A-PRF в стоматологии

Станислав работаете ли Вы с A-PRF(i-PRF). Применяет для консервации лунок или в остеопластике (т.к.это дешевле и работает). Ваши подробности или фото пожалуйста.

Re: A-PRF в стоматологии

Здравствуйте. Да, мы работаем с обогащенной плазмой, но показания к ее применению очень ограничены. Ее нельзя использовать как аугментат, нельзя использовать как барьерную мембрану из-за ее свойств. Напомню, что технология FRP (или, как Вы ее называете, PRF) появилась в 30-е годы прошлого века в нейрохирургии и предназначалась, исключительно, как гемостатическое средство (из-за особенностей нейрохирургичексих операций). По этим же показаниям имеет смысл использовать ее в стоматологии.

Если мы говорим о превентивной аугментации лунок, то PRF вообще не применима. Опять же, из-за задач, которые преследует аугментация, и свойств самой плазмы.

Если же мы говорим о профилактике альвеолита, то да, она может пригодиться. Но я тут проанализировал статистику своих альвеолитов за год.... получилось 3 случая из более, чем 1000 удалений. Причем, я работаю, в основном, с весьма сложными зубами мудрости. То есть смысл усложнять себе жизнь, если альвеолит, в принципе, не проблема?

Я не рекомендую использовать FRP в качестве графта или мембраны. Это не работает. Как гемостатическое средство, для донорских областей, вестибулопластики и т. д. - пожалуйста.


Re: A-PRF в стоматологии

Станислав спасибо за ответ! Посмотрите презентацию или видео проф.Джозеф Чукрун. Мы купили 2 центрифуги и сейчас занимается исследованием в этом направлении. Клали в чистом виде плазму-сгусток при синус-лифтинге (синус узкий) без костных материалов, при резекциях, в лунки удалённых зубов(проблем не было). Это не панацея, Ваши слова верны. Мы работаем недавно, к нам приезжал Джозеф Чукрун читать семинар и показывал чудеса. Ещё вопрос : используете ли Вы при мобилизации лоскута апикальные п-образные швы.

Re: A-PRF в стоматологии

Здравствуйте еще раз. Вот дело-то в том, что я видел все эти презентации. И у меня неплохой собственный опыт работы в данном направлении - с 2006 года. И я бы не стал использовать плазму в чистом виде при операции синуслифтинга. Даже в узкой пазухе. Отсутствие проблем - это еще не результат.
В общем, аккуратнее там, с презентациями и рекламой. Знайте, что то, что показывают на слайдах, может быть одним удачным случаем из десяти неудачных. И чудес в медицине не бывает. Есть биологические законы и физиологические принципы. Всегда всё можно объяснить с позиции фундаментальных медицинских наук. Никакие новые методы или практики не должны им противоречить. Какими бы волшебными они не казались.

П-образные швы использую, но не часто. Слишком уж ткани деформируются.

Станислав, здравствуйте.
Скажите, на какое максимальное время может быть оставлена так законсервированная лунка?

Здравствуйте. Так можно оставить не более, чем на несколько месяцев. Со временем, атрофия всё равно берет свое.

Здравствуйте, Станислав. Такой вопрос: что даёт коллагеновая губка в лунке, что не даёт кровяной сгусток? Можно ли обойтись в подобных случаях (с использованием мукографта) без внесения в лунку дополнительных препаратов, и как это может повлиять на результат. Заранее благодарю за ответ.

Коллагеновая губка нужна для остановки кровотечения и формирования кровяного сгустка. Другого назначения у нее нет, она не удерживает необходимый объем. Задача аугментации лунки - удержание объема. С этой задачей ни губка, ни пустая лунка с мукографтом не справляются.

Да, и ещё вы написали, что в лунку не стоит класть биоматериалы в виде крошки или геля. С чем это связано?

Максим, это связано с тем, что они очень плохо держат объем. Для примера, наполните полиэтиленовый пакет каким-нибудь гелем или крупой, попробуйте его сдавить. Получается? Вот примерно так ведут себя в лунках гели и порошки.

  • 1
?

Log in

No account? Create an account