implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Синуслифтинг: почти все секреты, нюансы и тонкости. Часть третья.
implant-in.com
stsvv
Друзья, прежде, чем мы приступим к заключительной части трилогии "Синуслифтинг", я хотел бы толкнуть маленькую речь не по теме.

Вернее, по теме, но по другой. Это касается записи на прием и срочно-экстренных ответов по электронной почте и соцсетям.
Итак, друзья, если ответ на ваш вопрос нужен срочно - лучше всего позвонить. Мой телефон есть на сайте и в блоге. Звонить можно в любое время (в разумных пределах), если не отвечаю - я вам перезвоню. Никто в здравом уме не вызывает скорую помощь по электронной почте. Ни один уважаемый доктор не лечит сообщениями вконтакте или фейсбуке. Прошу отнестись к этому с пониманием.


А мы продолжим про синуслифтинг. Две предыдущие части можно почитать здесь и здесь. Если лень читать частями, статью полностью можно найти на моем сайте или скачать в PDF. Будут вопросы - пишите в комментариях, постараюсь ответить.

Начинаем). Сразу хочу извиниться за излишне кровавые картинки. Может быть, я просто не знаю, как говорить о хирургии и не показывать ее возможностей. Еще хорошо, что я не уролог и не гинеколог).

        Синуслифтинг как часть хирургического вмешательства

Синуслифтинг, пожалуй, является самой распространенной остеопластической операцией в дентальной имплантологии. Практически, в 92% случаев при имплантации в области боковых участков верхней челюсти мы прибегаем к этому вмешательству.

В то же время, синуслифтинг является одной из самых безопасных и предсказуемых операций. Поэтому ее нередко сочетают с дополнительными манипуляциями, призванные ускорить имплантологическое лечение и повысить его качество.

            Синуслифтинг и остеопластика

В собственной клинической практике я нередко сочетаю синуслифтинг с увеличением объема альвеолярного гребня (аугментацией). Последнее может быть достигнуто методом аутотрансплантации (пересадки) костных фрагментов (рис 37, 38, 39):

рисунок 37 рисунок 38 рисунок 39

Рисунок 37, 38, 39. Синуслифтинг с одномоментной аугментацией альвеолярного отростка методом аутотрансплантации костных фрагментов: слева – этап синуслифтинга, в центре – этап восстановления объема альвеолярного гребня аутокостным фрагментом, справа – установка имплантов через 3 месяца после синуслифтинга и остеопластики.

Либо комбинированной методикой с использованием барьерных мембран и остеопластических материалов (рис 40, 41, 42):

рисунок 40 рисунок 41 рисунок 42

Рисунок 40, 41, 42. Синуслифтинг с одномоментной аугментацией альвеолярного отростка комбинированной методикой с использованием остеопластических материалов и барьерных мембран: слева – этап синуслифтинга, в центре – восстановление объема альвеолярного гребня с помощью остеопластических материалов, аутокостной стружки и барьерной мембраны, справа – установка имплантов через 3 месяца после синуслифтинга.

При этом, можно использовать костные фрагменты, полученные при создании доступа в верхнечелюстную полость (см рисунки 30 и 31). В случае необходимости воссоздания большого объема, можно использовать костные фрагменты, взятые из других донорских участков (угол и ветвь нижней челюсти, бугор и скуловой отросток верхней челюсти и т. д.).



            Синуслифтинг и имплантация

Конечная цель операции синуслифтинга – создание адекватных условий для установки имплантов. При этом, нередко удается провести имплантацию одновременно с операцией синуслифтинга. Как уже говорилось выше, это возможно,  если существующий объем костной ткани позволяет стабилизировать имплантат заданного размера (рис 43, 44, 45):

рисунок 43 рисунок 44 рисунок 45

Рисунок 43, 44, 45. Установка имплантов одномоментно с операцией синуслифтинга: слева – этап синуслифтинга, в центре – подготовка лунки под имплантат (виден спейсер и слизистая оболочка гайморовой пазухи), справа – установленный имплант

Оптимальное расстояние от дна гайморовой пазухи до верхней точки альвеолярного гребня верхней челюсти, при котором возможна стабилизация импланта длиной 10-11 мм – не менее 3-4 мм. Однако, в некоторых случаях имплантат длиной 11 мм удается стабилизировать в меньшем объеме костной ткани (рис 46, 47, 48):

рисунок 46 рисунок 47 рисунок 48

Рисунок 46, 47, 48. Стабилизация импланта при толщине костной ткани менее 3 мм: слева – установка импланта после синуслифтинга, в центре – заполнение субантрального пространства спейсером,  справа – рентгенологический контроль.

            В каждом конкретном клиническом случае решение об установке импланта одномоментно с синуслифтингом принимает хирург прямо во время операции (после завершения этапа синуслифтинга). В некоторых случаях лучше отказаться от установки импланта, даже если данные обследования предполагали такую возможность. Факторы риска установки имплантов одновременно с операцией синуслифтинга приведены в таблице 2:

Таблица 2. Оценка рисков при установке имплантов одномоментно с операцией синуслифтинга.

фактор риска


риск минимальный


риск средний


риск максимальный


Планируемая длина импланта


менее 10 мм


9-11 мм


более 11 мм


Часть импланта, проникающая в субантральное пространство


менее 1/3


1/3-1/2


более 2/3


Расстояние от дна гайморовой пазухи до наивысшей точки альвеолярного отростка


(см рисунок 15)


более 8 мм


4-8 мм


менее 8 мм


Биотип костной ткани в области имплантации


I, II


III


IV


Внешний вид слизистой оболочки гайморовой пазухи


плотная, белого цвета, ярко выраженный сосудистый рисунок


молочно-белого или желтоватого цвета, сосудистый рисунок выражен умеренно


полупрозрачная, сосудистый рисунок не выражен


Подвижность импланта после установки


отсутствует


незначительная подвижность в горизонтальной плоскости


подвижность в трех плоскостях


Повреждение слизистой оболочки гайморовой пазухи в ходе операции (перфорация)


отсутствует


не более 2-3 мм в диаметре


более 5 мм в диаметре


Вид спейсера


аутокостная стружка+ксеногенный остеопластический материал в пропорции не менее 30/70


ксеногенный остеопластический материал (гранулы), увлажненный физраствором или кровью


гелеобразный (жидкий) ксеногенный остеопластический материал


Синуслифтинг  и удаление зуба

В некоторых случаях мы можем сочетать операцию синуслифтинга с удалением зуба. Это значительно сокращает сроки имплантологического лечения. Данная методика применяется при невозможности проведения немедленной имплантации одновременно с синуслифтингом.

Необходимым условием для проведения этого вмешательства является стадия ремиссии воспалительного процесса в области удаляемого зуба, отсутствие или небольшие размеры очагов хронического воспаления в прикорневой зоне (рис 49, 50, 51):

рисунок 49 рисунок 50 рисунок 51

Рисунок 49, 50, 51. Проведение операции синуслифтинга одномоментно с удалением зуба: слева – скелетирование стенки верхней челюсти, подготовка к удалению зуба, в центре – лунка удаленного зуба (виден небольшой очаг деструкции костной ткани вследствие хронического периодонтита), справа – заполнение субантральной полости спейсером.

К установке имплантов можно приступать через 3-4 месяца (рис 52, 53):

рисунок 52 рисунок 53

Рисунок 52, 53. Установка импланта через 3 месяца после удаления зуба и синуслифтинга: слева – скелетирование верхней челюсти, справа – установленный имплантат.

            Синуслифтинг, удаление зуба и немедленная имплантация

Согласно современным представлениям об имплантологическом лечении, наиболее желательной является немедленная имплантация, т. е. установка импланта одномоментно с удалением зуба. Именно таким образом достигается быстрый эстетичный и функциональный результат, поскольку в данном случае мы практически не сталкиваемся с проблемой атрофии костной ткани и слизистой оболочки.

При наличии соответствующих условий возможно проведение операции немедленной имплантации одновременно с синуслифтингом (рис 54, 55, 56):

рисунок 54 рисунок 55 рисунок 56

Рисунок 54, 55, 56. Проведение операции синуслифтинга одномоментно с удалением зуба и установкой импланта.

В ходе воспалительного процесса, при излишне травматичном удалении или вследствие анатомических особенностей нередко отсутствует вестибулярная стенка лунки зуба – в дальнейшем, это может привести неблагоприятному эстетическому и функциональному результату. Костный фрагмент, получившийся при создании доступа в верхнечелюстную полость, можно использовать для пластики внешней стенки лунки (рис 57, 58, 59):

рисунок 57 рисунок 58 рисунок 59

Рисунок 57, 58, 59. Пластика внешней стенки лунки костным фрагментом при немедленной имплантации и синуслифтинге: слева – этап синуслифтинга и имплантации, в центре – пластика внешней стенки альвеолярного отростка методом аутотрансплантации костного фрагмента, справа – этап установки формирователей десны через 3 месяца после имплантации.

Продолжить формирование десны и приступить к протезированию можно через 3-4 месяца.

        Результаты лечения

Качественным результатом операции синуслифтинга является воссоздание адекватного объема костной ткани, необходимого для установки имплантов. У пациента средних лет такой результат достижим в течение 3-6 месяцев.

Следует знать, что любой остеопластический материал в субантральном пространстве частично резорбируется (в среднем, на 15-30%), поэтому при планировании синуслифтинга (отдельным этапом), необходимо учесть этот момент. К примеру, если планируется установка имплантов длиной 11 мм, высота субантрального пространства рассчитывается так, чтобы расстояние от вершины альвеолярного гребня до слизистой оболочки гайморовой пазухи составляло, минимум 13-14 мм.

Качество регенерации костной ткани в субантральном пространстве обычно определяется по прицельным снимкам, ортопантомограмме или компьютерной томографии. Последний вариант является наиболее объективным, если не считать этапа подготовки лунки под имплант (при проведении имплантации через несколько месяцев после синуслифтинга). В целом же,  при безошибочно проведенной операции, нормальном заживлении послеоперационной раны и отсутствии послеоперационных осложнений с высокой степенью достоверности можно утверждать, что регенерация костной ткани в субантральном пространстве прошла успешно. Поэтому компьютерную томографию делают только в случае сомнений, если во время операции или после нее были какие-то проблемы или осложнения.

        Возможные проблемы и осложнения, методы их профилактики и лечения

Как и любая хирургическая операция, синуслифтинг несет в себе целый ряд рисков и возможных проблем, о которых важно не только предупредить пациента (лучше отдельным информированным согласием), но и знать пути их профилактики и лечения.

            Перфорация слизистой оболочки гайморовой пазухи

Наиболее частым осложнением во время операции является перфорация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. По данным ряда авторов, это происходит почти в 30% случаев синуслифтинга, при этом, нередко перфорация остается незамеченной.

Неустраненное повреждение слизистой оболочки гайморовой пазухи влечет за собой ряд послеоперационных проблем, а именно – обострение хронического верхнечелюстного синусита, проникновение микрофлоры из верхнечелюстной пазухи и инфицирование субантрального пространства, которое, в свою очередь, может привести к излишней резорбции спейсера и потере результата операции.

Контролировать отсутствие перфорации слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в процессе синуслифтинга очень просто.

Слизистая оболочка отслаивается до умеренной подвижности (проводится, непосредственно, синуслифтинг), после чего пациента просят сделать несколько глубоких вдохов-выдохов. Во время вдоха неповрежденная слизистая оболочка втягивается внутрь, во время выдоха, наоборот, начинает выбухать. Разумеется, это нужно делать очень осторожно – при слишком тонкой слизистой лучше просто понаблюдать за ней – она колеблется в такт дыханию (рис 60, 61):

рисунок 60 рисунок 61

Рисунок 60, 61. Контроль отсутствия повреждения слизистой оболочки гайморовой пазухи: слева – вдох, справа – выдох.

            Если достаточно отслоенная слизистая оболочка верхнечелюстного синуса не колеблется даже при интенсивных вдохе-выдохе, скорее всего, она повреждена. Первое, что нужно сделать –получить хороший обзор области перфорации. Иногда для этого приходится расширять окно доступа в верхнечелюстную полость, причем весьма значительно. Дальнейшие действия зависят в зависимости от размера и локализации перфорационного отверстия:

- небольшие, менее 2 мм в диаметре, перфорационные отверстия не требуют какого-то особого лечения. Можно продолжить создание субантрального пространства с большей осторожностью, по направлению к отверстию, а не от него. Чаще всего, по мере ослабления натяжения слизистой оболочки, такие перфорации закрываются самостоятельно.

- если диаметр перфорационного отверстия составляет 3-8 мм, для его закрытия потребуется барьерная мембрана. Ее подгоняют по размеру (на 3-5 мм больше диаметра перфорации). Для увеличения эластичности и адгезии, мембрану можно смочить кровью или физраствором, после чего аккуратно «приклеивают» к перфорационному отверстию. Дальнейшее заполнение субантрального пространства спейсером и установку имплантов проводят с большой осторожностью.

- при диаметре перфорации 10-12 мм можно использовать тонкую костную пластинку, взятую, к примеру, с бугра верхней челюсти. С помощью нее закрывается перфорация, затем фиксируется барьерная мембрана, после чего субантральное пространство заполняется спейсером и устанавливаются импланты (если это планировалось).

- с перфорационными отверстиями диаметром больше 12 мм сильно возрастают риски негативного результата, даже если их и удается закрыть. В этом случае наиболее правильной тактикой будет прекращение операции, отказ от спейсера, обработка и ушивание операционной раны. Вернуться к операции синуслифтинга можно через 1-1,5 месяца.

Необнаруженные и не устранённые перфорации нередко приводят к другим, более серьезным осложнениям, таким как обострение хронического верхнечелюстного синусита, инфицирование субантрального пространства и резорбция спейсера.

            Обострение хронического верхнечелюстного синусита

Вопреки распространенному мнению, обострение хронического верхнечелюстного синусита – весьма редкое осложнение после операции синуслифтинга. Это связано с тем, что в верхнечелюстной пазухе, как и в полости рта, тоже есть микрофлора – и с этой точки зрения она представляет больше опасности для субантрального пространства, чем субантральное пространство для пазухи.

Из 383 операций синуслифтинга, проведенных мной в 2012-2013 гг., я наблюдал данное осложнение 4 раза, что дает частоту, примерно, в 1,04% - не так часто, как предполагают многие.  Во всех случаях обострение гайморита развивалось на фоне длительно существующего  (при этом, часто бессимптомного) хронического полириносинусита, что было достоверно установлено при ретроспективном анализе данных компьютерной томографии.

Лечение обострения верхнечелюстного синусита, развившегося после операции синуслифтинга проводится совместно с оториноларингологом: комплексная противовоспалительная терапия, гигиена полости носа, восстановление проходимости носовых ходов и вентиляции верхнечелюстных пазух. В двух случаях из четырех, мне потребовалась частичная гайморотомия, в одном случае она сочеталась с удалением импланта, поскольку из-за развившегося воспалительного процесса он стал слишком подвижным. При этом, второй имплантат, установленный рядом, удалось сохранить.

            Инфицирование субантрального пространства

Обострение верхнечелюстного синусита почти всегда влечет за собой инфицирование субантрального пространства. Как результат, спейсер перестает быть «каркасом» для регенерации костной ткани и становится субстратом для размножения бактерий. В лучшем случае, происходит его резорбция, в худшем, он разносится по всей верхнечелюстной пазухе, ухудшая и без того непростое состояние. В случае, если синуслифтинг сопровождался остеопластикой, инфицированию подвергаются пересаженные костные фрагменты, мембраны, поверхность имплантов и т. д. Именно поэтому появление перфорации большого размера, которую не удается надежно устранить, значительно увеличивает риски для установки имплантов.

Наиболее правильным решением является повторная операция: удаление спейсера и имплантов из субантрального пространства. В случае, если имплантат проникает в субантральное пространство менее, чем на 1/3, остаются шансы его сохранить, но весь остеопластический материал вокруг него нужно тщательно убрать, а саму поверхность импланта, как минимум, обработать антисептиком.

            Резорбция спейсера

Инфицирование субантрального пространства чаще всего приводит к резорбции и вымыванию спейсера. Данный процесс вовсе необязательно может сопровождаться какими-либо симптомами, особенно у пациентов с хорошей вентиляцией верхнечелюстных пазух. Жалобы, обычно, сводятся к длительному дискомфорту в области проведенного синуслифтинга, а нередко и вовсе отсутствуют.

Наверное, это самое распространенное послеоперационное осложнение, с каким мне приходилось сталкиваться. За 2012-2013 гг., я наблюдал его в 1,83% случаев (7 случаев из 383 операций), причем у всех пациентов процесс протекал бессимптомно.

Нужно знать, что интраоперационные перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, особенно большие, сильно увеличивают риск возникновения данной проблемы. Поэтому, если в ходе операции синуслифтинга была замечена перфорация (даже если она была устранена), это является показанием к проведению повторной компьютерной томографии для анализа клинической ситуации перед имплантацией.

Также следует заметить, что нередко спейсер резорбируется не полностью, а частично, при этом значительно перекрывая рамки «физиологической резорбции». Если в норме мы имеем, порядка, 15-30% убыли объема, то при перфорациях она может составлять 50-75% и более.

Выход один – компьютерная томография и, при существенной потере спейсера – повторная операция синуслифтинга.

Частота осложнений синуслифтинга по результатам работы и 383 проведенным операциям за 2 года представлена на рисунке 62.

рисунок 62

Рисунок 62. Частота послеоперационных осложнений (в процентах) , данные по 383 операциям синуслифтинга (в т. ч., одномоментно с имплантацией) за 2012-2013 гг. (С. Васильев).

        Реабилитационный период, послеоперационное наблюдение и назначения


В среднем, реабилитационный период после операции синуслифтинга занимает 3-7 дней, в зависимости от методики и объемов оперативного вмешательства. Вопреки распространенному мнению, болезненность не является преобладающим послеоперационным симптомом, наиболее часто мы сталкиваемся с отеком области операции, гематомами и кровотечением (рисунок 63):

рисунок 64

Рисунок 63. Частота послеоперационных симптомов (С. Васильев, 2012-2013 г.)

Окончанием реабилитационного периода является отсутствие дискомфорта в области послеоперационной раны и возвращение пациента к привычному образу жизни. До этого момента пациент нуждается в обязательном наблюдении лечащего доктора.

            Лекарственная терапия

В этом разделе рассматривается именно послеоперационная лекарственная терапия, что не исключает проведения антибактериальной профилактики перед хирургическим вмешательством.

Медикаментозное лечение включает в себя обязательный курс антибактериальной противовоспалительной терапии, в некоторых случаях назначаются дополнительные препараты.

Золотым стандартом медикаментозной терапии после операции синуслифтинга является назначение антибактериальных препаратов. При этом, следует отдавать предпочтение защищенным беталактамным антибиотикам широкого спектра действия (амоксиклав, аугментин и т. д.), возможно назначение пенициллинов и цефаспоринов последнего поколения. В случае непереносимости беталактамных антибиотиков, я обычно назначаю антибактериальные препараты групп фторхинолонов (перфлоксацин, ципрофлоксацин и т. д.). Владение подробной информацией (форма выпуска, дозировка, показания-противопоказания) о нескольких антибиотиках разных фармакологических групп обычно позволяет перекрыть все существующие клинические случаи, подбирая схему лекарственной терапии в каждом конкретном случае.

Противовоспалительная терапия также является обязательным пунктом лекарственных назначений. Задача нестероидных противовоспалительных препаратов – купирование посттравматического воспалительного процесса, всего лишь одним симптомом которого является боль. Поэтому даже при отсутствии выраженных болезненных ощущений, регулярный прием НПВС обязателен.  Наиболее безопасными, при этом эффективными являются различные формы кетопрофена и ибупрофена.

Реакция оперируемых тканей на внешнее воздействие во многом похожа на аллергическую. Особенно это касается придаточных пазух и полости носа. Назначение антигистаминных препаратов является частью общей противовоспалительной терапии и ставит целью снижение реактивности тканей в области операции. Рекомендовано назначение антигистаминных средств последнего поколения, не вызывающих сонливости (лоратадин и др.).

Для обеспечения проходимости назоантрального соустья, нормальной вентиляции придаточных пазух носа, профилактики носового кровотечения и отека слизистой оболочки полости носа целесообразно назначение носовых сосудосуживающих капель.

Витаминотерапия, в целом, оказывает благоприятное воздействие на процессы регенерации в области операции. Обычным является назначение витаминов D3 и С в максимальных дозировках на длительное время. Отчасти этим объясняется небольшой (3 месяца) срок регенерации костной ткани после синуслифтинга.

Вопреки распространенному мнению, прием препаратов кальция не способствует ускорению регенерации костной ткани в субантральном пространстве.

Я рекомендую для каждого пациента составлять индивидуальную схему послеоперационной лекарственной терапии. Следует учесть как возможность или невозможность приобретения тех или иных медикаментов, так и удобство приема лекарств. Последний пункт особенно важен при назначении пероральных (инъекционных) препаратов – а есть ли у пациента возможность делать инъекции? Лично я стараюсь избегать назначения инъекций на амбулаторном хирургическом приеме, ведь нет уверенности в том, что пациент будет выполнять назначения. Вообще, чем лучше пациент понимает причины назначения, чем ему удобнее принимать лекарства – тем выше вероятность того, что он будет строго придерживаться схемы медикаментозного лечения. И наоборот.

И да, чуть не забыл. Гомеопатия – это зло. Избегайте назначения гомеопатических препаратов, если до конца не понимаете механизма их действия.

            Послеоперационный режим

На протяжение послеоперационного периода исключается возможность внешнего воздействия на послеоперационную рану. В целом, он не отличается от такового при обычных операциях на челюстно-лицевой области, хотя и отличается от него по ряду нюансов.

Для успеха оперативного вмешательства очень важно сохранение герметичности субантрального пространства. Если это удается – операция на 99 процентов удалась. Поэтому в послеоперационном периоде особое внимание уделяется швам, гигиене полости рта, а также перепадам давления в полости носа и полости рта.

В ближайшем послеоперационном  периоде (7-10 дней) пациенту следует избегать чихания, кашля, нельзя с усилием сморкаться, надувать воздушные шарики, играть на духовых инструментах, нырять, заниматься дайвингом и т. д. С осторожностью нужно относиться к авиаперелетам.

Все рекомендации необходимо соблюдать до момента полного исчезновения послеоперационных симптомов.

Для своих пациентов я разработал специальные памятки с рекомендациями и назначениями, которые можно найти на моем сайте.

Заключение

Очевидный прогресс в стоматологии в целом и имплантологии в частности, сделал возможным достижения наилучшего результата  протезирования в любых условиях. В сравнении с прошлым десятилетием, этот результат стал достижим за более короткое время, с меньшим риском осложнений и почти полным отсутствием неудобств и дискомфорта для пациента. При этом, несмотря на появление новых инструментов, материалов и оборудования, сам процесс лечения нисколько не упростился. Наоборот, из-за повышения требований к эстетике и функциональности зубных протезов, сильного расширения показаний к имплантации, исследованию и изучению отдаленных результатов имплантологического лечения, он стал более сложным и многоэтапным.

Синуслифтинг –  одно из основных «базовых» вмешательств, широко применяемых в современной дентальной имплантологии. Сегодня из статьи Вы узнали, что он необходим почти в 92% клинических случаев. Владение одной из методик проведения синуслифтинга очень важно для имплантолога любого уровня. Надеюсь, эта небольшая статья поможет вам лучше понять, почему необходим синуслифтинг, каковы его возможности, для чего и каким образом он проводится, какие результаты достижимы при помощи этой операции.

Спасибо за внимание и терпение. Все же, три части - это много.

С уважением, Станислав Васильев.





promo stsvv февраль 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

  • 1
Интересно, если при проведении синуслифтинга доктор допускает перфорацию слизистой оболочки гайморовой пазухи, и у пациента в дальнейшем начинаются все сопутствующие осложнения. Имеет ли право пациент предъявить претензии по поводу жопорукости доктора? Ведь получается работа выполнена с "браком"! Или раз ты подписал бумажку, ты знал о такой случайной возможности, поэтому "Давай, до свидания"?.

Хороший и очень актуальный вопрос. Спасибо.

Лично Вы каким видите решение данной проблемы?

Как клиент, оплативший данную операцию, минимум расчитывала бы на возврат стоимости услуги - работы врача, устранение всех негативных последствий бесплатно в клинике и, естественно, у другого специалиста.
Если клиника не в состоянии предоставить более квалифицированного специалиста и условий для устранения проблемы, оплата клиенту всех сопутствующих расходов в другой клинике, в пределах разумного конечно же.
+ для сглаживания негативного инцидента клиенту можно в качестве извинения предложить сертификат или клубную карту со скидкой.
Сама не знаю ,можно ли в российских клиниках рассчитывать на такой хеппи енд. Думаю, вряд ли)

Совершенно с Вами согласен. Обычно именно так и делается. Во всех известных мне ХОРОШИХ клиниках.

Можно еще вопрос? А как, на Ваш взгляд, можно определить, что осложнения произошли именно по вине врача? Допустим, операция прошла нормально, а пациент забил на рекомендации и назначения, просто проигнорировал их. Например, пошел нырять с аквалангом. Появились проблемы. Он об этом не говорит - дешевле свалить все на врача. Проверить и проконтролировать невозможно. Как быть?

Действительно, проверить и проконтролировать невозможно. Уверена, что осложнения происходят не только по вине врача, но и по вине самого пациента. Как быть? Надо подумать)
Тут, конечно, будет всегда палка о двух концах. Надо разбираться в каждом конкретном случае индивидуально и приходить к какому-нибудь взаимному урегулированию. Если взаимопонимания нет, вперед и с песней в суд отстаивать свои права!

Совершенно с Вами согласен)

И спасибо Вам за фото, которые Вы делаете и выкладываете. Это титанический труд на самом деле!

Еще, мне кажется, к решению проблемы нужно подходить индивидуально, исходя и от адекватности пациента.
Представим ситуацию, пациентке Зинаиде при синусе повредили слизистую.
Согласна, врач допустил ошибку, и все такое, и Зинаида вправе отстаивать свои права.
Конечно, она возмущается и кричит, - "Коновалы, динамита вам всем в трусы" и т.д. И решает Зиночка все исправить ни где-нибудь, а в самой Омерике у светилы омериканской хирургии Джона Херона, потратив там писят тыщ долларов.
Вот тут, я думаю, клинка в качестве компенсации может предложить Зиночке бесплатное хирургическое лечение коры головного мозга ну или клизму на худой конец.
Как-то так...

Логично. Но, самыми главными в этой истории являются два момента:
- постфактум ни пациент, ни доктор не могут определить, была ли перфорация слизистой. А, если и была, то в какой момент. Это вообще невозможно прочувствовать или определить по снимкам.
- повреждение слизистой пазухи при правильном лечении и послеоперационном ведении КРАЙНЕ РЕДКО приводит к каким-то осложнениям. Ну просто вообще редко, в одном случае из полусотни.

Вы правы, подход в любом случае индивидуальный. Я делаю просто - всегда веду фоторепортаж во время операции, в ближайшее время планирую перейти на налобную камеру. Чуть что - могу сам просмотреть то, что сделал, и еще показать это пациенту. И сразу все вопросы и претензии отпадают.

Обычно, если происходит перфор, я обязательно предупреждаю пациента, тем самым объясняя усложнение послеоперационного периода и дополнительные рекомендации и назначения. Ни разу не было случая, чтобы кто-то сильно возмущался. Чаще наоборот, делают все возможное, чтобы поблем не было. Этим объясняется невысокий процент осложнений после синуслифтинга.

Я бы испугалась врача с камерой на лбу ))

На съемку (фото или видео) требуется хотя бы устное согласие пациента. Все соглашаются, когда я объясняю причины, почему я это делаю.

Станислав, а примерно какая продолжительность подразумевается под понятием "послеоперационный период"? Понятно, что первые дни самые опасные, - ни чихнуть, ни пукнуть. Когда же уже можно будет на тромбоне играть?

Edited at 2014-04-01 06:15 am (UTC)

Обычно неделя-две. До момента снятия швов.

По КТ возможно ли определить заблаговременно риски перфорации, видна ли там структура, плотность слизистой? Или есть другие методы?

Здравствуйте. Если КТ хорошего разрешения - то можно предположить толщину и структуру слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Однако, нельзя стопроцентно гарантировать отсутсвие/возможность ее перфорации.

О!) Спасиб! Будет о чём поговорить с имплантологом, если не побьёт камнями)

Противопоказания и возможные последствия.

Здравствуйте.
А можно предложу вполне себе типичную ситуацию - мою, 6,7 верхние скорее всего под замену из-за кист.
Противопоказания по ЛОР (всё слева): хронический ринит (ноздря хуже дышит, немного искривлена носовая перегородка), отит, гингивит (правда, вычитал, что им страдает каждый второй в той или иной степени).
CЛ провоцирует гаймориты при ринитах, особенно при перфорации оболочки(вероятность 30%). У вас по статистике СЛ в большинстве всё-таки делают. Какой вариант имеет наименьший риск провокации синусита? Выходит балонный, но прочитал все три части, не понял, чем он не полноценен относительно более рискованного открытого?
Ну и как полумера, можно в случае 2х рядом стоящих зубов - моляров поверх заведомо сомнительной по объему и/или плотности кости сделать единую коронку-мост, на "низкие" имплантаты и не колоть этой стороной орехи)))

В сухом остатке. Сначала избавиться от всех очагов инфекции в организме, посетить отоларинголога с КТ, и только по результатам идти на поклон к хирургу - имплантологу. Или я сгущаю краски?

И вопрос по Вашей клинической ситуации "Костный фрагмент, получившийся при создании доступа в верхнечелюстную полость, можно использовать для пластики внешней стенки лунки (рис 57, 58, 59):"
А что с оставшимся окном? Барьерная мембрана или оно само "зарастает"?

Edited at 2014-04-09 02:30 pm (UTC)

Re: Противопоказания и возможные последствия.

Здравствуйте.

Начну с того, что ни хронический ринит, ни отит, не гингивит не являются противопоказаниями для операции синуслифтинга.

Синуслитинг не провоцирует гаймориты при ринитах. Если всё сделано правильно, конечно. Более того, есть данные, что за счет уменьшения альвеолярной бухты пазухи, количество обострений хронического синусита у пациентов после операции синуслифтинга значительно снижается.
Другими словами, наименьший риск провокации синусита - это синуслифинг, проведенный опытным и компетентным специалистом. Других вариантов нет.

Ни при баллонном, ни при "закрытом" синуслифтинге мы не можем контролировать состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Следовательно, в случае перфорации, можем просто ее не заметить. Со всеми вытекающими последствиями.
К тому же, баллонный синуслифтинг не позволяет поднять дно верхнечелюстной пазухи на какую-нибудь значимую величину (не более 3-4 мм). То есть, он имеет очень и очень ограниченные показания к применению.

Как я говорил, компромиссов и альтернатив синуслифтингу много. Но по опыту скажу, что компромиссы, как правило, выходят боком. Особенно, если дело касается здоровья. Нравятся эксперименты? Пожалуйста! Но без претензий потом... сами решили)).

Сначала нужно идти к имплантологу, затем - всё остальное. А не наоборот. Имплантолог сам направит, куда нужно, если будет необходимость.

Ответ по клинической ситуации: Оставшееся окно можно закрыть барьерной мембраной или оставить так (если оно небольшого размера) - само зарастет.

Re: Противопоказания и возможные последствия.

Спасибо за, как всегда, обстоятельный ответ.
Ок, заранее можно определить толщину слизистой примерно. Я так додумываю, что если она плотная, то можно нарастить и балонным (если 3-4 мм, как вы отметили). Перфорацию может и не увидим, но сама вероятность её возникновения, вроде, меньше, да и дешевле и атравматичнее. С другой стороны, если имплант воткнётся в пазуху, пеняй на себя. Решение и риски надо воспринимать сообща, само собой. Но просто знаю и уверен, что любой доктор предлагает не самое лучшее решение, а то, что он в силах сделать исходя из его возможностей и опыта. Типа: "ну вы же САМИ ко мне пришли/захотели!" Что тут ответишь?
У меня такой опыт, и у всех моих друзей похожий. У соратника по работе хирург пришил сухожилие в пальце по травме. Раньше не мог разогнуть, теперь не может согнуть. Говорит, зря пошёл, и да, мол, хорошо, что не средний)) Ему сказали (дословно): "Ну...так вышло".
Так что тут "семь раз отмерь, один раз отрежь" как нельзя кстати. Вот в моём случае мне самому надо прикидывать риски по СЛ, во всём копошиться, полное доверие давно утеряно. Ну например, по протоколу, решение о типе СЛ принимается всего лишь по высоте оставшейся кости чаще всего. Думаете, кто-то заморачивается с пористостью и плотностью кости, ринитами, синуситами? Нет изучения пациента воообще. Ни разу не было из 5 консультаций не в самых последних местах. А если что-то после операции всплывёт ответы я знаю уже: "возраст", "вы сами захотели", "индивидуальная непереносимость", "вторжение - это всегда риск", до смешного "а что ж вы молчали".
Гангивит для СЛ не противопоказание, а вот перед имплантацией его лучше "подчистить". СЛ же без импланта не имеет смысла. Об этом тоже никто ничего не сказал.
Сорри, занесло, увы и ах, пичалька)))
Ваше же стремление снимать на камеру лечение вдохновляет. Надо искать малюсенькую, чтобы не мешала процессу) Есть нюанс. Тут вы рискуете тем, что к вам придёт тотальное доверие и придётся вас клонировать)

Edited at 2014-04-11 12:08 pm (UTC)

Здравствуйте.
Есть осложнения после синуслифтинга. Пока острый гайморит.
Если причина гайморита - повреждение пазухи.
- Возможно ли её самовосстановление в будущем?
- Возможно ли установить мембрану повторным вскрытием десны?



  • 1
?

Log in

No account? Create an account