implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Синуслифтинг: почти все секреты, нюансы и тонкости. Часть вторая
implant-in.com
stsvv
Продолжение темы. Начало здесь>>.

Если кому-то хочется прочитать статью целиком, можно обратиться к моему сайту или скачать ее в формате PDF.

Друзья, прежде, чем мы продолжим тему синуслифтинга, я хотел бы сделать маленькое объявление.

В эту пятницу, 21 марта, в 9-30 компания "Симко" проводит день открытых дверей для имплантологов и ортопедов под названием "XiVE Day". Он будет состоять из двух этапов: имплантологического и ортопедического. Не совсем в курсе, что готовит для вас Сергей Балабанников, могу сделать анонс лишь от себя: я планирую лекцию не столько об имплантационной системе Xive, сколько об имплантологии в целом. Другими словами, я уверен, она будет интересна докторам, которые с Xive не работали и не планируют работать.
Подробности можно узнать в компании "Симко" по телефонам 8(495)7378004 и 8(495)7378003. Контактное лицо: Дмитрий Кравченко.


Итак, начнем. Точнее, продолжим.

           Ход операции

               Разрез

Если синуслифтинг планируется сочетать с операцией имплантации, то разрез слизистой оболочки производится по вершине альвеолярного гребня в сочетании с двумя послабляющими вертикальными разрезами (рис 16):

рисунок 16-1

Рисунок 16. Схема разреза при сочетании синуслифтинга с установкой имплантов (разрез обозначен пунктирной линией)



Для синуслифтинга отдельным этапом удобнее производить разрез более вестибулярно, чтобы уменьшить площадь отслаиваемых тканей (рис 17):

рисунок 17-1

Рисунок 17. Схема разреза для проведения синуслифтинга отдельным этапом

Если в зоне операции присутствует зуб, то разрез проводится по зубодесневой борозде (рис 18, 19):

рисунок 18-1 рисунок 19-1

Рисунок 18, 19. Схема разреза при наличии зуба в области операции

как и при проведении операции синуслифтинга одномоментно с удалением зуба (рис 20):

рисунок 20-1


                Рисунок 20. Схема разреза при сочетании синуслифтинга с удалением зуба

В любом случае, длина и форма разреза – это компромисс между хорошим обзором и удобством для доктора, и травматичностью и риском осложнений операции для пациента. Чем больше разрез  (читай, площадь операционной раны), тем более дискомфортным и неприятным будет послеоперационный период, тем более тщательное наблюдение за состоянием послеоперационной раны потребуется в процессе реабилитации.

               Скелетирование стенки верхней челюсти

Скелетирование стенки верхней челюсти – следующий этап хирургического вмешательства. Производится он с помощью распатора. При этом, следует соблюдать особую осторожность, особенно при  тонкой слизистой оболочке – в противном случае, ее можно легко повредить (рис 21, 22).

рисунок 21 рисунок 22

               Рисунок 21, 22. Разрез слизистой оболочки и скелетирование стенки верхней челюсти

               По рисункам видно, что даже при относительно небольшой длине разреза можно получить хороший обзор операционного поля.

               Создание доступа в верхнечелюстную полость

Внимание! Речь идет о создании доступа верхнечелюстную полость, а не пазуху! Многие обыватели, даже доктора, путают эти понятия.

Для создания доступа в верхнечелюстную полость (антрум) можно использовать различное оборудование и инструменты – от остеохарвестеров-скребков (Micross etc.) до пьезохирургических систем.

рисунок 23 рисунок 24 рисунок 25

Рисунок 23, 24, 25. Создание доступа в верхнечелюстную полость различными способами: остеохарвестер (слева), шариковый бор (в центре), пъезохирургическая система (справа).

Можно долго рассуждать о преимуществах и недостатках той или иной методики, но для себя я выбрал т. н. «костнопластический доступ», который производится с помощью ультразвукового хирургического инструмента. Таким образом, мы можем создать окно в верхнечелюстную полость любой конфигурации и размера, попутно получив небольшой фрагмент костной ткани, который можно использовать как для остеопластики, так и для закрытия достаточно больших по размеру перфораций слизистой оболочки.

рисунок 26 рисунок 27 рисунок 28

Рисунок 26, 27, 28. Создание доступа в верхнечелюстную полость с помощью ультразвуковой хирургической системы. Слева – процесс создания доступа, в центре – удаленный фрагмент костного окна, видна слизистая оболочка гайморовой пазухи, справа – заживление костной раны через 3 месяца.

Другие «радикальные методы» не дают такого качественного заживления костной раны даже при использовании барьерных мембран для закрытия окна в субантральное пространство (рис 29):

              рисунок 29

               Рисунок 29. Фотография области операции через 4 месяца после синуслифтинга. Создание доступа в верхнечелюстную полость проводилось шариковым бором и, как результат, окно доступа полностью не заживает.

Если получаемый при создании доступа костный фрагмент планируется использовать для остеопластической операции, то площадь окна рассчитывается, исходя из размера этого костного фрагмента. Разумеется, это возможно при адекватной толщине наружной стенки верхнечелюстной полости (рис 30, 31).

рисунок 30 рисунок 31

Рисунок 30, 31. При сочетании синуслифтинга с остеопластической операцией площадь окна рассчитывается, исходя из размеров необходимого для остеопластики костного фрагмента (слева формирование окна, справа – фиксация костного блока для восстановления объема альвеолярного гребня)

В случае, когда не предполагается параллельная остеопластическая операция, создается доступ наиболее удобной для обзора формы. Я рекомендую делать его асимметричным – будет легче поставить костный фрагмент на место после операции (рис 32, 33, 34).

рисунок 32 рисунок 33 рисунок 34

Рисунок 32, 33, 34. Установка костного фрагмента для закрытия окна в субантральное пространство. Слева – создание окна с помощью пьезохирургической системы, в центре – заполнение субантрального пространства спейсером и установка импланта, справа – закрытие окна с помощью костного фрагмента, полученного в начале операции.

При этом, чтобы впоследствии костный фрагмент не провалился в созданную субантральную полость, его заранее делают слегка «клиновидным». В этом случае использовать барьерные мембраны для закрытия доступа в субантральное пространство не требуется.

Создание субантрального пространства


Это, пожалуй, самый ответственный и деликатный этап хирургической операции. Слизистая оболочка  отслаивается от внутренних стенок антрума (гайморовой пазухи) с помощью специальных инструментов, поднимается на необходимую высоту (рис 35).

рисунок 35

Рисунок 35. Создание субантрального пространства.

Для этого используются специальные инструменты, похожие на стоматологические кюреты (рис 36):

рисунок 36

               Рисунок 36. Кюреты для синуслифтинга.

Существует множество модификаций этих инструментов, но для достижения оптимального результата  и снижения рисков повреждения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, следует избегать использования чрезмерно острых и поврежденных (с зазубринами, коррозийными раковинами и т. д.) кюрет.

Для себя я придумал правило: на начальных этапах используются острые кюреты небольшого размера, затем – большие кюреты со сглаженным рабочим краем.

Иногда при отслойке слизистой оболочки гайморовой пазухи можно наткнуться на твердые костные шипы и спайки. В этом случае окно лучше расширить до нормального визуального контроля, затем с помощью ультразвукового инструмента отделить спайку или шип вместе с прилежащей костной стенкой

При одномоментной установке имплантов высота подъема дна гайморовой пазухи определяется по длине имплантов – они просто должны помещаться в субантральное пространство и не контактировать со слизистой верхнечелюстной пазухи. Если же синуслифтинг проводится отдельным этапом, то объем субантрального пространства контролируется с помощью пародонтологического зонда или имплантологической линейки.

               Заполнение субантрального пространства спейсером

Для того, чтобы удержать объем субантрального пространства и дать время для регенерации костной ткани, используются различные остеопластические материалы, т .н. «спейсеры» (от англ. space – пространство). Подробнее об использовании спейсеров я расскажу в главе ниже, но, в целом, следует придерживаться ряда правил, вне зависимости от марки и формы используемого материала:

Правило #1. Нельзя использовать сухой спейсер. Он должен быть увлажнен либо физраствором, либо кровью (плазмой), либо смешан с тромбоцитарной массой. Иногда спейсер смешивают с эмалевыми матричными протеинами (Straumann Emdogain, etc.), но я не уверен, что это оправданное и рациональное решение.

Правило #2. Идеальный вариант – использование остеопластического материала в смеси с аутокостной стружкой. Однако, существуют достоверные данные о том, что синуслифтинг – единственная операция, где возможно использовать остеопластический материал без добавления аутокости. Это подтверждается целым рядом исследований зарубежных авторов.

Существуют данные, свидетельствующие о нежелательности использования исключительно аутокостной стружки для заполнения субантрального пространства в связи с ее быстрой резорбцией. Рекомендованное соотношение смеси аутокостной стружки и остеопластического материала – 1:3. Чем больше доля аутокостной стружки в смеси, тем больше скорость и объем усадки спейсера в субантральном пространстве.

Правило #3. Нельзя «трамбовать» остеопластический материал, не нужно пытаться поместить в субантральное пространство как можно больше спейсера.

Правило #4. При проведении синуслифтинга одномоментно с имплантацией поступают следующим образом: сначала помещают в труднодоступные места субантрального пространства небольшое количество остеопластического материала, затем устанавливают имплантат, после чего заполняют субантральное пространство полностью. В противном случае, спейсер либо выдавится имплантом, либо вымоется ирригацией.

Соблюдая эти правила, можно успешно работать с любым остеопластическим материалом в любой форме.

           Использование остеопластических материалов

Вопреки распространенному мнению и навязываемой рекламе, между остеопластическими материалами различных производителей нет существенных различий. Теоретически, в качестве спейсера можно использовать специально обработанный и простерилизованный кварцевый песок – и даже он, при соблюдении указанных выше правил, позволит воссоздать нужный объем костной ткани.

Задача любого материала – удержать нужный объем субантрального пространства на период, необходимый для регенерации костной ткани. С этой задачей справится любой из существующих ныне остеопластических материалов, за исключением, разве что, совсем низкокачественных, неизвестного происхождения.

Я выделил три пункта, согласно которым я выбираю остеопластический материал для собственной практики:

- размер частиц. Чем больше частицы, тем меньше они слеживаются, тем больший объем можно создать меньшим количеством материала. Я не рекомендую использовать гелеобразные остеопластические материалы в качестве спейсеров из-за сильной потери объема в процессе регенерации костной ткани.

- период т. н. «деградации» - за какое время происходит полное рассасывание остеопластического материала и замещение его костной тканью? Если он деградация происходит быстро, а костная ткань не успевает восстановиться, мы теряем объем субантрального пространства. Если же материал деградирует долго, это может создать трудности в подготовке лунки под имплантат.

- удобство использования. Многие производители выпускают остеопластические материалы в шприце-дозаторе. С одной стороны, это очень удобно – отпадает необходимость перемещать материал ложечкой, он меньше рассыпается и теряется. С другой стороны, не все материалы могут контролируемо вноситься в субантральное пространство с помощью шприца, для этого должна быть определенная консистенция и размер частиц.

Продолжение следует...




promo stsvv february 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

  • 1
Вы написали: "Рекомендованное соотношение смеси аутокостной стружки и остеопластического материала – 1:3". Вроде раньше говорили, лучшее соотношение 1:1 или 50/50. Так как лучше?

Здравствуйте, Станислав! Во-первых, спасибо за вчерашнюю операцию. Это было здорово! Пришла домой счастливая и весь вечер радовалась, что есть еще люди, которые умеют так работать (увы, большая редкость). Во-вторых, спасибо за статью. Когда понимаешь, что с тобой будут делать, гораздо спокойнее - мне по крайней мере. И, как ни странно, картинки совсем не страшные - может быть, потому, что смотришь на всё как на учебное пособие.

Спасибо и Вам! За доверие и терпение.

асимметричный костный фрагмент - это гениальный ньюанс! из таких мелочей все и складывается

Edited at 2014-03-19 05:21 pm (UTC)

Где лучше всего (быстро и без очереди) в Москве сделать конусно-лучевую компьютерную томографию?

Сложный вопрос. Очередь есть везде. В принципе, Андрей, Вы можете просто позвонить мне заранее, когда соберетесь, и я Вас запишу на КЛКТ.

  • 1
?

Log in

No account? Create an account