?

Log in

No account? Create an account
implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Мои работы: удаление ретинированных и сверхкомплектных зубов.
implant-in.com
stsvv
Вообще, сегодня я хотел поговорить с Вами о ятрогенных заболеваниях. Кто не в курсе - это болезни, чаще психические, намеренно или случайно спровоцированные медработниками. Например, у пациента длительное время не прекращается луночковое кровотечение, и врач, вместо того, чтобы померить артериальное давление (наиболее частая причина постэкстракционных кровотечений) начинает фантазировать на тему снижения свертываемости крови вследствие какого-нибудь лейкоза. И говорит об этом пациенту. И у пациента от таких "фантазий" врача развивается психическое расстройство - любой синячок или прыщик он воспринимает как "страшное онкологическое заболевание", что конкретно портит ему жизнь.

Удивительно, но наиболее ярыми рассадниками ятрогении являются те, кто, по идее, должен всячески от них спасать - это заслуженные теоретики от медицины, профессора, кандидаты и доктора наук, которые считают, что защита диссертации по вросшему ногтю дает им право быть экспертом в области нейрохирургии или кардиологии.

Ну да ладно. Если вы читали заметку в разделе .OPINION, то, наверняка согласны с тем, что любые деликатные и серьезные вопросы лучше обсуждать с холодной головой и в трезвом уме. Поэтому тему психозов, вызванных заслуженными врачами, я постараюсь раскрыть в следующий раз.

А сегодня я расскажу вам об одном интересном клиническом случае, с которым мне пришлось столкнуться. Как и в прошлый раз, я покажу вам всё - от диагностики и анализа клинической ситуации до самой операции, но уже с фотографиями. Поэтому должен предупредить:  тем, кто не выносит вида крови, я не рекомендую продолжать чтение этой статьи.

На сайте и в блоге мы много говорим о ретинированных зубах мудрости. Ну, и о том, как и почему их нужно удалять. Однако, ретинированными бывают не только восьмерки. В принципе, ретинированными могут быть любые зубы, но чаще всего мы имеем дело с ретинированными клыками и боковыми резцами.

А у некоторых людей развивается не 32, как обычно, а 33 или 34 зуба. А иногда и больше. Такие "лишние" зубы называют сверхкомплектными и, если говорить честно, ничего кроме проблем они в себе не несут.

Пожалуй, самая неприятная штука - это ретинированные сверхкомплектные зубы, т. е. лишние зубы, которые не прорезались и, скорее всего, не прорежутся. И опасны они, прежде всего, тем, что обнаруживаются либо случайно, либо тогда, когда уже привели к каким-то осложнениям.

У моей пациентки случайно мы обнаружили два ретинированных сверхкомплектных премоляра:

1

При этом, весь комплект зубов на месте (за исключением правой верхней восьмерки - моя работа). Вот разбор снимка:

Sketch86122519

Пациентка планирует ортодонтическое лечение, а к нему нужно подготовиться - как минимум, удалить оставшиеся восьмерки. И сейчас нам добавилось работы - необходимо что-то сделать со сверхкомплектными зубами.


Почему их вообще нужно удалять? Почему нельзя просто оставить?


Допустим, что пациентка не нуждается в ортодонтическом лечении, и сверхкомплектные ретинированные зубы обнаружили у нее случайно. Почему нельзя просто оставить их в покое - ведь они не беспокоят и не болят, верно?

В качестве ответа приведу два примера из собственной клинической практики:

Вот пациент по имени Егор. Ему чуть больше сорока лет.

Несколько лет назад он сделал панорамный снимок (собирался лечить зубы), на котором выявили ретинированный зуб мудрости - обычное дело, между прочим.

2

Предложили его удалить. Но Егор отказался, мотивируя это тем, что зуб не болит, не беспокоит и никак не мешает.

Примерно через три года снимок повторили - уже по другому поводу:

3

И что  мы видим? Под зубом образовалась гигантских размеров фолликулярная киста. То есть, теперь нам нужно не только удалять ретинированный зуб мудрости, но и фолликулярную кисту. А для этого, кстати, придется депульпировать соседний седьмой зуб:

4

то есть, вместо пустячного и своевременного удаления ретинированной восьмерки, мы получили серьезную проблему, которая, к счастью разрешилась, благодаря  случайно сделанному панорамному снимку и вовремя проведенному хирургическому вмешательству.

И хорошо, что это, всего лишь восьмерка - удалили зуб, удалили кисту и забыли о проблеме. Но ретинированный зуб, как и сверхкомплектный, может быть любым и в любом месте. И в случае, если он находится в пределах зубного ряда, нам нужно не только удалять его и образованную им кисту, но и думать о судьбе соседних зубов. Вот пример - гигантская фолликулярная киста, которая привела к потере всех нижних передних резцов:

5

Если бы диагностика, лечение и операция были проведены вовремя - всех проблем удалось бы избежать.

То есть, нам понятно, что рано или поздно с этими сверхкомплектными ретинированными зубами будут проблемы. И, чем раньше мы их решим - тем больше шансов избежать осложнений. Согласны?

Анализ клинической ситуации


Давайте еще раз посмотрим на снимок:

1

Что мы на нем видим? Ну да,  есть два лишних зуба.

Но...

Sketch8612327



К сожалению,  мы не можем по ортопантомограмме...

... достоверно определить положение зубов. Ортопантомограмма искажает.

...определить их отношение к нижнечелюстному каналу и соседним зубам. Они находятся ближе к щеке или языку? Нижнечелюстной канал проходит за, между или перед ними? Мы должны ОБЯЗАТЕЛЬНО знать ответы на эти вопросы.

... самое главное - спланировать операцию в целом и схему операционного доступа, в частности! Это важно? Еще как!

Кстати, по этим же причинам НЕЛЬЗЯ планировать операцию имплантации или остеопластики, основываясь на данных панорамного снимка. Всегда-всегда перед сложным лечением нужно делать компьютерную томографию.

Что, собственно, мы и делаем:

Sketch86145116



По-моему, на скриншоте всё понятно. Зубы, которые нужно удалить нафиг, обозначены белой стрелкой и словосочетанием "удалить нафиг!". Темным пунктиром обозначены контуры зубов. Черная точка - просвет нижнечелюстного канала. Снизу слева я попытался наглядно показать схему взаимного расположения и отношения сверхкомплектных зубов к нижнечелюстному каналу. Ну и, внимательно изучив КТ, я принял решение, что операционный доступ нужно делать с язычной стороны.

Пара слов об операционных доступах. Разумеется, доступ с язычной стороны крайне неудобен для хирурга: плохой обзор и высокие риски повреждения подъязычных структур. Но, с другой стороны, классический доступ из преддверия полости рта будет очень травматичным для пациента, при таком доступе мы стопроцентно повредим и зубы-премоляры, и нижнелуночковый нерв, который выходит из ментального отверстия как раз в этой области. А если все эти структуры попытаться обходить, то мы получим пипец какую сложную операцию с неясным прогнозом.

Другими словами, друзья,

- операционный доступ должен быть не столько удобен для хирурга, сколько малотравматичен и безопасен для пациента.

Когда в лихие девяностые я только начинал изучать хирургию, я видел, как через нижний лапаротомный или горизонтальный "гинекологический" разрез хирурги делали аппендэктомию - и это в доминилапаротомную и доэндоскопическую эпоху. Поэтому меня бесконечно удивляет позиция "докторов", которые для удаления ретинированной восьмерки предлагают удалить здоровый седьмой зуб - типа, так будет легче и проще.

Думать нужно не о простоте операции, а о безопасности и травматичности для пациента. Пусть даже это усложняет само вмешательство.

Вернемся к нашим баранам операции. Вырисовывается следующая схема:

- местная анестезия (проводниковая и инфильтрационная

- доступ с язычной стороны

- костнопластическая трепанация кортикальной пластинки альвеолярного отростка с помощью ультразвука.

- работа ТОЛЬКО в пределах коронок сверхкомплектных зубов, чтобы не повредить нижнечелюстной канал и корневую систему премоляров.

- нерезорбируемые швы.

Время проведения такой операции - примерно 30 минут.

Оперативное вмешательство


Всё начинается с анестезии и разреза:

7 Sketch8615944

Его приблизительная схема показана на картинке справа. Разрез спланирован таким образом, чтобы потом вывести узелки швов на внешнюю сторону - так они будут меньше беспокоить пациента в послеоперационном периоде. К тому же, обзор раны будет лучше.

8



Для разреза я пользуюсь специальным обоюдоострым микроскальпелем, кстати.

Следует учесть, что с язычной стороны слизистая оболочка более нежная и тонкая. Скелетировать альвеолярный отросток нужно с большой осторожностью:

9 Sketch86151447

Белой стрелочкой я отметил сосудистые пучки, входящие-выходящие в/из альвеолярного отростка. Некоторые ошибочно принимают их за нервы и этим объясняют то, что анестезия не подействовала. Напомню, что местная анестезия не действует только тогда, когда ее делают неправильно.

Черный пунктир - это примерная схема костнопластической трепанации. За последние годы я серьезно "подсел" на ультразвук - делаю им любые серьезные операции.

В данном случае можно было бы использовать бормашину со специальными борами, но это будет гораздо травматичнее. К тому же, вращающимся инструментом легко повредить нежную слизистую оболочку подъязычной области. Хотя отмечу, что использовать ультразвук для обычного удаления зубов (восьмерок, например) слегка нерационально - одна насадка стоит больше 400 евро, а использовать ее можно, от силы, 20 раз. Стоимость удаления зуба тогда увеличится на 50-60% только из-за этого.

Почему именно костнопластическая? Почему нельзя просто "выпилить" окошко нужной формы? Анализируя КТ, я определил толщину кортикального слоя кости в области операционного доступа и решил, что будет правильнее, сначала, выпилить небольшую костную дверцу, которую после удаления зубов можно поставить на место. Это позволит избежать использования любых барьерных мембран и спейсеров.

Аналогичную технологию мы применяем при синуслифтинге.

Итак, ультразвуковой разрез по костной ткани:

11 Sketch86151544

Костная "дверца" на время отделяется и убирается в физраствор, а мы видим следующее:

12

Это фолликулы и, частично, коронковые части сверхкомплектных зубов. Теперь аккуратно нам нужно выделить сами зубы:

13 Sketch8615245

А вот они! Далее мы руководствуемся главным правилом хирурга-стоматолога:

При удалении зубов нельзя прилагать значительных физических усилий. Если операция идет правильно, зубы должны, вообще, сами вываливаться из лунок.

Однако, наши сверхкомплектные зубы вываливаться не хотят. Потому что их коронки образуют что-то вроде клина, который непросто вытащить через маленькое трепанационное отверстие.

Поэтому мы, всё также, с помощью ультразвука, отпиливаем коронку одного из зубов:

14 Sketch8615308

После чего, зубы вываливаются из лунок самостоятельно. В прямом смысле слова:

15



Кстати, запомните вот что:

НИКОГДА-НИКОГДА корни зубов не срастаются и не переплетаются между собой. Это противоречит принципам их развития.

Вот удаленные зубы:

22

А вот их лунки:

16





Теоретически, лунки можно чем-нибудь заполнить. Только чем? И для чего?

Костная ткань сама регенерирует, если ей не мешать. Поэтому не стоит толкать в лунки какой-нибудь остеопластический материал, типа Cerabone или Bioss. Нет смысла.

В данном случае я использовал обычную коллагеновую губку - и то, только для того, чтобы "костная дверца", которую я выпилил в самом начале операции, не провалилась внутрь:

17 Sketch8615320

Теперь запиливаем "костную дверцу" на ее законное место:

19

И накладываем швы.

Благодаря сделанному нами разрезу, мы можем вывести узелки на внешнюю сторону альвеолярного отростка, что будет удобнее и комфортнее для пациента:

21

Операция закончена.

Пациентка получает стандартные послеоперационные рекомендации #1 и приглашается на послеоперационный осмотр через пару дней.

А вот еще одно правило:

Хирургическая операция - это, всего лишь, часть лечения. Причем, не самая сложная.

Самое сложное - это сделать послеоперационные период безопасным и комфортным для пациента. Для этого его нужно, как минимум, наблюдать некоторое время после операции.

Вот фотография послеоперационной раны через пару дней:

23 24

Так, друзья, выглядит нормальная послеоперационная рана. Со швами я угадал. Это, кстати, Prolene 5-0.

А вот фотография через месяц после операции:

25 26

Задайтесь вопросом - оно того стоило? 30 минут в операционной, 4 дня на реабилитацию и 2 недели со швами? Стоило ли это того, чтобы в будущем избежать серьезных проблем со здоровьем?

На мой взгляд - да.

Наверное, комментарии излишни. Я написал всё, что хотел.

Но, если у кого-нибудь есть вопросы или мысли по поводу показанной операции - я готов ответить или обсудить.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев. www.implant-in.com







promo stsvv february 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

Очень красивая работа.

если не беспокоят то мне кажется лутьше и не трогать такие зубы, а то вдруг неврит или язык засжет ,вот и наступит нафик пипец

Перечитайте, пожалуйста, начало статьи. Нужны ли Вам еще примеры, когда из-за таких зубов возникают серьезные осложнения? На Ваш взгляд, нужно ли их дожидаться?
Или фолликулярная киста половины челюсти безопаснее неврита и исключает ее? Причем здесь глоссалгия? Какая взаимосвязь?

ну бывает же кисты и без сверхкомплектных зубов? Ну вот ладно у тебя хорошо получается операция, е если врач негодный попадется? Получится что лучше бы и не трогали) И бывают ли случаи что до старости не беспокоят сверхкомплектные зубы?

Бывают кисты и без сверхкомплектных зубов. Но и они не берутся ниоткуда - у любого заболевания есть причины.

Негодный врач может попасться и при лечении кариеса, и на родах, и в машине скорой помощи. Это значит, что нужно просто более ответственно подходить к выбору врача, не искать, где поближе и подешевле.

Если мы говорим именно о сверхкомплектных зубах, то они в ЛЮБОМ СЛУЧАЕ рано или поздно будут беспокоить. Это патология развития, которая всегда дает о себе знать. Другое дело, что люди замечают ее лишь при осложнениях. Что не очень хорошо, ИМХО.

Браво, Станислав! С огромным удовольствием и интересом читаю Ваш блог. Здорово, что Вам удается просвящать и одновременно делать это увлекательно. Спасибо за эту статью и за блог в целом.

Спасибо и Вам)

И вот та огромная киста никак себя не проявляла?

В подбородочном отделе проявляла. В области восьмерки - нет.

Чаще всего такие кисты выявляются либо случайно, либо при переломе челюсти, произошедшем из-за этой кисты,либо при развитии серьезной нервной патологии.

Мне при ортодонтическом лечении такой зуб вытащили наружу, удалив здоровый под ним. Но он не был лишним, просто в свое время не вырос.
но лучше бы его удалили, наверное.

Чётко как сделано!

прекрасная работа, точная, в высшей степени профессиональная. Отличный доступ, не больше и не меньше необходимого.



Edited at 2014-02-08 05:07 pm (UTC)

Круто.
А чем язык отодвигали?
И зачем блок ставить на место, почему сразу после удаления зубов бы и не ушиться?

Edited at 2014-02-08 07:40 pm (UTC)

Язык отодвигали крючком Миннесота.

Если не поставить блок на место. то в этой области образуется яма, куда будет проваливаться слизистая оболочка и постоянно лезть язык. Кроме того, как и в случае с трепанацией черепной коробки, костнопластические раны быстрее заживают с меньшим количеством проблем. В отличие от простых дырок в кости. Это важно как при операциях синуслифтинга, так и в данном случае.

Edited at 2014-02-09 07:58 am (UTC)

Читала, как триллер. С замиранием сердца.
Иногда забывала дышать ))

До чего же круто

Я тоже смотрю на эти работы в полном экстазе. Есть одно до, как бы то ни было. Лично меня очень сильно раздражают пометки "WTF". Почему? Обьясню. Данное выражение означает удивление от лицезрения чего-то непонятного, это да. НО, в американской трактовке, это означает НЕ БОЛЬШЕ, чем "непонатная куча навоза" там, где её не должно быть. Использование этого выражения в медицине - очень не красиво. Это плохой тон в Американской культуре. Вместо этого, лучше просто ставить знак вопроса. А если вы хотите спросить прямо, то пишите одно из двух: What's this? or "No idea". Both are good enough, trust me. Your "WTF" can be interpreted as both, YOU have no idea what it is, OR you don't know how to treat it. I'm pretty sure that's not what you mean when you use this abbreviation.

Edited at 2014-02-11 12:33 am (UTC)

Блин. Я же предупреждал, что статья не рекомендуется к просмотру лицам с неустойчивой психикой)). Странно, что только Вы обратили на это внимание.

Сильно раздражает? Не смотрите. Не читайте. Раздражать не будет.

Станислав, здравствуйте! Мне очень неудобно беспокоить вас заочно, но я почти в безвыходном положении. Пожалуйста, помогите мне.
13 января у меня обострился гнойный гайморит, и две недели я лечила его проколами и антибиотиками, безрезультатно. 31 января мне сделали радикальную гайморотомию на правой пазухе под общим наркозом (одонтогенный гайморит), удалили инородное тело (цемент), гной, слизистую и часть решетчатого лабиринта. Делал лично профессор Магомедов в Первой градской. С тех пор прошло две недели, за это время два раза промыли пазуху, каждый день понемногу выливается из ноздри сукровица. Вчера и сегодня пазуха заболела - так, как если бы болели корни зубов, или их тыкали бы иголками. Если трогать лицо в месте разреза, тоже чувствуется боль. С этой стороны у меня стоит мост на пять мест (соответственно, надетый на три зуба) с 2008 года, тогда же, видимо, в пазуху затолкали извлеченный две недели назад пломбировочный материал. Я очень устала от всего этого и боюсь, что теперь эта боль и операции - навсегда. Мой доктор не может мне сказать, почему болит. Может быть, вы сможете? Может быть, послеоперационный период предполагает эту боль? Или это виноваты оставшиеся под мостами зубы? Пожалуйста, помогите мне разобраться, хочется жить как нормальный человек, а не так, как сейчас. Спасибо заранее!

Здравствуйте. Мне, конечно же, очень льстит то, что Вы считаете меня более компетентным, нежели профессор Магомедов. Но, боюсь, это не так. Все же, лучше проконсультироваться со специалистом-ринологом.

В целом же, могу сказать, что длительные болезненные ощущения после радикальной гайморотомии - не редкость. Скорее всего, Вам потребуется специальная реабилитационная программа. Но, еще раз, это точно вопрос к тем, кто Вас лечит.

Спасибо за интересный пост! Как говорят современные личинки человека- респект и уважуха доктору!)

Недокомплект

Скажите, пожалуйста, а бывает недокомплект зубов? И обязательно ли таком случае есть скрытые зубы?
У меня нижние молочные пятерки парно выпали аж в 25 лет. Вернее, пришлось удалить. Врач до последнего не верил, что они молочные. Сделал обезболивание, зашел со спины, приложил усилие, а корней нет. Так вот, после удаления ничего не выросло, да и ранее попыток не было.
Я это отсутствие постоянных зубов сочла дефектом развития. Панорамное фото никогда не делала, да и вообще рентген зубов не делала. Стоматологам говорила об этой ситуации, никто не заинтересовался, никаких дополнительных обследований не назначали.
А статью прочитала и задумалась, а вдруг комплектные зубы таки где-то скрыты...
Без рентгена можно их как-нибудь вычислить? И надо ли этим вообще заморачиваться?

Re: Недокомплект

Здравствуйте. Недокомплект зубов бывает гораздо чаще, чем суперкомплект.

Чаще всего не хватает боковых резцов и вторых премоляров (как в Вашем случае). Реже у человека отсуствуют шестерки или восьмерки, еще реже - клыки. Это связано с особенностями закладки и развития зачатков зубов.

Конкретно в Вашей клинической ситуации я рекомендовал бы обратиться к стоматологу, сделать ортопантомограмму и проконсультироваться с врачом-ортодонтом.

Удаление без усилий

Здравствуйте, Станислав! Вы пишете, что даже самое сложное удаление происходит без усилий.
Мне 36 лет, пару дней назад удаляли ретинированные клыки, и операция была очень сложной. Зубы были очень глубоко и параллельно земле, задевая корни перед них зубов. Врач пользовался ультразвуковым бором, но зубы не поддавались очень долго. Хотя он их и разрезал, выковыривал он их очень долго и упорно, аж челюсти хрустели. Врач сказал, зубы вросли в кость. операция длилась два часа.
Он что-то делал не правильно? Хотя вопрос запоздалый, конечно)
Еще вопрос: как Вы относитесь к лазерной и водно-абразивной стоматологии? Действительно-ли это лучше и безопаснее чем пьезо?

Edited at 2014-04-11 07:02 am (UTC)

Re: Удаление без усилий

Здравствуйте, Евгения.

Начну с того, что зубы не врастают в костную ткань. Это противоречит физиологии их формирования и развития.

Я не могу сказать, что врач делал неправильно. Для этого нужно понимать, что он Вам вообще делал, и какая клиническая ситуация была изначально. Но, видимо, что-то делал не так, поскольку 2 часа на удаление зуба - это очень-очень-очень-очень долго.

Кстати, а компьютерную томографию Вам делали перед удалением клыков?

К лазерной и водно-абразивной стоматологии я отношусь также, как и к любой другой. В хороших руках всё работает. Но от криворукости никакие, даже самые продвинутые технологии, не спасут.