Станислав Васильев (stsvv) wrote,
Станислав Васильев
stsvv

Category:

Имплантация. Быстро, недорого, качественно. Возможно ли такое?

Каждый из нас по миллиону раз наступал на "рекламные грабли", но, тем не менее, продолжает верить рекламе. Даже если она противоречит логике и здравому смыслу. Даже если она отдает заманухой и дезинформацией. "Быстро, недорого, качественно" - три слова, которые отключают мозги большинству людей.

А возможно ли вообще такое? Можно ли "быстро, качественно, недорого" провести имплантологическое лечение и протезирование?

Давайте порассуждаем об этом.

Сегодня я хочу показать Вам один клинический случай и рассказать про него.

Почти начало лечения. Месяц назад удалены нижние резцы, начато ортодонтическое лечение Через 2 месяца после окончательного протезирования.

На левой фотографии - почти начало лечения: месяц назад мы вынуждены были удалить нижние резцы, параллельно начали ортодонтическое лечение на верхней челюсти.

На правом фото: контрольный осмотр пациента через 2 месяца после окончательного протезирования.

Есть разница?

Лечение шло следующим образом:

Исходная ситуация: пациенту чуть больше 60 лет, тяжелый пародонтит, вызванный проблемами с прикусом. В последнее время отмечает, что после потери зубов на верхней челюсти, оставшиеся зубы "поехали" в разные стороны. Был на консультации в другой клинике, где предложили удалить все зубы на верхней челюсти и изготовить съемный протез - пародонтит же!

Месяц назад мы удалили пациенту сильно подвижные нижние резцы (по данным компьютерной томографии стало ясно, что их не спасти), а наш ортодонт Яна Акопян приступила к ортодонтическому лечению, цель которого - устранить большие межзубные промежутки и восстановить нормальное функциональное соотношение зубов верхней и нижней челюстей.

Дабы пациент не оставался совсем без зубов, наш врач-ортопед Макаров Артур сделал пациенту временный адгезивный мостовидный протез вместо отсутствующих резцов. Для изготовления такого протеза не требуется обтачивать зубы, а сам он легко снимается и фиксируется на светоотверждаемый композитный материал.

Почти начало лечения. Месяц назад удалены нижние резцы, начато ортодонтическое лечение



Как я уже писал ранее, одна из основных причин пародонтита - функциональные нарушения прикуса. Поэтому, очень часто, без ортодонтической помощи лечение пародонтита - штука бесполезная. Ни кюретажем, ни мазями и лоскутными операциями данную причину, увы, не устранить.

Кстати, данный случай - хороший пример ортодонтического лечения у пациентов взрослого и пожилого возрастов. Отлично разбивает миф о том, что исправление прикуса возможно только в детстве.

Пациенту предложили следующий план лечения:

Нижняя челюсть: 2 импланта в область боковых резцов - временный протез на имплантах - постоянное протезирование.

Верхняя челюсть: ортодонтическое лечение - 4 импланта в область пятых и седьмых зубов - временное протезирование - постоянное протезирование.

Следует заметить, что к имплантации на верхней челюсти мы приступаем по команде врача-ортодонта, когда закончится период активного перемещения зубов, и они займут свои места. В противном случае, из-за движения зубов, наши импланты могут оказаться вовсе не там, где мы изначально планировали.

Ортодонтическое лечение планируется на срок 7-8 месяцев, так что пока мы приступаем к имплантации на нижней челюсти.

Сначала снимаем адгезивный мост. Да, понимаю, что не очень удобно его снимать перед каждой манипуляцией. Но использовать временный съемный протез конкретно в этом случае нежелательно по ряду причин, а именно:

- пародонтит. Можно повредить кламмерами соседние зубы, а давление протеза на слизистую оболочку приведет к еще большей атрофии костной ткани и слизистой оболочки.

- фронтальный сегмент. Из-за давления протеза еще больше уменьшится высота десны, а она и так в дефиците.

- неудобство для пациента. Любой несъемный протез удобнее любого съемного.

Сняли протез:

2



Под местной анестезией делается разрез по гребню альвеолярного отростка:

3


Слизистая оболочка отслаивается до нормально обозримого операционного поля. Мы видим лунки недавно удаленных зубов:

4


Многие доктора рекомендуют приступать к имплантации не ранее, чем через несколько месяцев после удаления зубов. Я же считаю, что ждать полного заживления костной раны и заполнения лунки костной тканью необязательно.

Во-первых, для выживаемости имплантов гораздо большее значение имеет состояние слизистой оболочки и приступать к имплантации можно почти сразу же, как десна над лункой восстановилась до нормального состояния.

Во-вторых, наличие полувосстановившихся лунок зубов облегчает позиционирование имплантов.

В-третьих, атрофические процессы еще не приняли катастрофический масштаб

В-четвертых, уже запустившийся после удаления зуба регенеративный процесс только способствует интеграции имплантов.

В итоге, мы получаем что-то среднее между методиками немедленной и отсроченной имплантации. 4-6 недель - оптимальный срок от момента удаления зуба до начала имплантологического лечения. Большего и не надо.


Готовим лунки для имплантов:

5


На этом этапе важна точность позиционирования. В набор Friadent Xive входят аналоги имплантов, которыми очень удобно проверять положение и глубину лунок:

6 7

Лунки имплантов можно готовить одновременно, а можно и по очереди. В первом случае операция идет быстрее, а во втором - точнее.


Затем устанавливаются импланты. В данном случае я выбрал импланты Friadent Xive 3.4x13 мм. В принципе, можно было бы использовать имплантаты диаметром 3,0 мм, специально предназначенные для нижних резцов, но, к сожалению, выбор супраструктур для них весьма ограничен:

8


И второй имплантат:
9 10


Убираем имплантодержатели. Их потом можно использовать как временные абатменты, для изготовления временных ортопедических конструкций:
12 11


Импланты закрываем заглушками:
13

Обратите внимание на то, что мы не погружаем имплантаты слишком глубоко. Полированная фаска имплантата должна находиться выше уровня костной ткани.

Чрезмерное погружение имплантов - одна из наиболее распространенных ошибок в имплантологии, грозным осложнением которой является периимплантит и рецессия десны в области соседних зубов. С этой точки зрения, лучше недокрутить, чем перекрутить.

Еще один важный момент - это усилие (torque) с которым устанавливается имплантат. В идеале, он должен вкладываться в лунку как сабля в ножны - гладко, мягко, без каких-либо усилий. Если для установки импланта приходится прибегать к использованию ключа-трещотки - это не очень хорошо. Поэтому, если имплантат не докручивается на 30-40 нМ, целесообразнее вытащить его, дообработать лунку - и потом установить заново.


На послеоперационную рану накладываются швы:

14
После чего ортопед фиксирует временный адгезивный протез.


Фото через 2 дня после операции:
16



Темный цвет налета на композитных коронках связан с использованием раствора Хлоргексидина для полоскания рта.
15


Послеоперационный период - комфортный и безболезненный. Швы снимаем прямо из-под протеза на 12 день.


Через 6 недель после имплантации область операции выглядит следующим образом:
17


В очередной раз снимаем временный адгезивный протез:
18


На импланты устанавливаем формирователи десны:
19


А через две недели врач-ортопед Макаров Артур изготавливает временные коронки на имплантах.
31г


Для этого он убирает формирователи десны:
31д

Затем на импланты фиксирует трансферы - специальные штуки для точного переноса положения имплантов в гипсовую модель:
31а


Затем, зубной техник в лаборатории изготавливает временный протез с опорой на импланты:
31б

Который будет фиксироваться с помощью винтов:
31в

На этих этапах я остановлюсь подробнее.

Многих пациентов интересует вопрос: "Почему коронки на имплантах стоят чуть ли не в два раза дороже коронок на обычные зубы?" Ответ - в фотографиях выше. Для того, чтобы изготовить коронку на обычный зуб, достаточно подготовить его соответствующим образом: обточить, снять слепки, определить прикус и, после нескольких примерок и подбора цвета, зафиксировать коронку на зуб.

С имплантами дела обстоят иначе. Сначала на импланты фиксируются транферы, затем слепки снимаются таким образом, чтобы эти самые трансферы остались в оттиске. К трансферам фиксируются аналоги имплантов, которые потом остаются в модели, точно повторяя положение имплантов в полости рта. На аналоги имплантов подбираются и индивидуализируются абатменты - и только потом зубной техник приступает к изготовлению коронки по классической схеме: моделирование, литье, примерка, облицовка и т. д.

Так вот, друзья, в большинстве имплантационных систем все эти трансферы, аналоги, винты к ним - одноразовые и не самые дешевые детальки. Поэтому доктора вынуждены включать их в стоимость лечения - именно за счет них формируется разница в цена коронок на обычный зуб и на имплантат.

Другой немаловажный вопрос - необходимость временных коронок. Почему нельзя сразу делать постоянные? Тема очень обширная и больше ортопедическая, поэтому я отвечу, применительно к данному клиническому случаю:

- пока не закончено ортодонтическое лечение, постоянные коронки делать нельзя. Изменяющееся соотношение зубов может привести к тому, что дорогостоящие постоянные коронки просто не будут соответствовать прикусу. И их, в отличие от временных композитных коронок, очень сложно и крайне нежелательно корректировать.

Итак, временные коронки зафиксированы на импланты, которые установили около двух месяцев назад:
32 33

Шахты винтов закрываются временным светоотверждаемым материалом Click, при необходимости его можно удалить, а сами коронки снять.

И пока пациент привыкает к новым зубам на нижней челюсти, мы, по команде ортодонта, приступаем к имплантации на верхней челюсти.


Кстати, с момента начала лечения прошло чуть больше трех месяцев. Вот так выглядит полость рта перед началом лечения:

46


Что пациента совершенно устраивает:
48


Активное перемещение зубов на верхней челюсти закончено,  мы приступаем к имплантации.


Совместно с пациентом мы решили имплантировать каждую сторону по отдельности, с разницей в несколько недель. Начинаем с правой стороны:
20


Поскольку бюджет ограничен, мы решили установить импланты в область пятого и седьмого зубов, затем сделать на них мостовидный протез из трех единиц. Условия для этого почти идеальные:
21


Как и в работе с нижней челюстью, мы делаем разрез по гребню альвеолярного отростка:
22


После чего, с помощью входящих в имплантационный набор аналогов имплантов и аналогов абатментов, подбираем положение импланта пятого зуба:
23 24



Я планирую установить имплантат Friadent Xive диаметром 4,5 мм, что максимально соответствует размеру зубов пациента. Обратите на положение аналога абатмента по отношению к соседней четверке. Это очень важный момент.


Точно также делаем разметку и готовим лунку под имплантат седьмого зуба. Планируемый диаметр импланта - 5.5 мм:
26 25


Затем подготавливаем лунки и устанавливаем импланты Friadent Xive соответствующего диаметра:
27 28


Убираем имплантодержатели, а сами импланты закрываем заглушками:
29 30

Также обратите внимание, что я не погружаю импланты слишком глубоко - только до края полированной фаски.


На операционную рану накладываются швы:
31

В послеоперационном периоде - антибактериальная и противовоспалительная терапия, витамины, щадящий режим и щадящая диета.


Пока заживает правая сторона, мы приступаем к имплантации на левой части нижней челюсти. Схема имплантации совершенно такая же, поэтому опишу очень кратко:
34

Разрез по гребню альвеолярного отростка:
35

С левой стороны по данным компьютерной томографии - низкое расположение дна гайморовой пазухи. Поэтому, одновременно с установкой имплантов, мы проводим операцию синуслифтинга. Для этого делаем окошко в верхнечелюстную полость:
36

После этого аккуратно отслаиваем слизистую оболочку гайморовой пазухи и создаем субантральное пространство:
37 38

После чего спокойно приступаем к установке имплантов. Сначала устанавливаем имплантат пятого зуба:
39 42

Затем - имплантат седьмого зуба:
40 41

Закрываем импланты заглушками и накладываем швы:
43 44

Субантральное пространство я заполнил костной стружкой, которая получилась при подготовке лунок под импланты. При небольших объемах можно обойтись без остеопластических материалов.

Вообще, чем меньше мы используем искусственные остеопластические материалы в лечении - тем лучше. Особенно это касается всяких "порошков искусственной кости". Не нужно тупо верить рекламе. Включайте здравый смысл.


Через два с половиной месяца картинка выглядит следующим образом:
45



Брекеты с верхней челюсти уже сняли - ортодонтическое лечение заняло, примерно, 7-8 месяцев. На мой взгляд, достигнут вполне приемлемый результат.

Десна в области нижних резцов приобрела нормальный цвет. Пациент вовсю пользуется новыми зубами, несмотря на то, что коронки временные.

Мы можем приступать к изготовлению постоянных протезов на импланты.

Металлокерамика или оксид циркония? Как и в случае с выбором имплантов, качество, эстетика и функциональность протезов зависят не от материала каркаса, а от того, кто и как их делает. Поэтому выбирайте врача, а не материалы.

В данном случае решено изготовить металлокерамические протезы на индивидуальных абатментах. Зуботехническая лаборатория French Creative, врач-ортопед Макаров Артур.

В принципе, процесс изготовления постоянных протезов не сильно отличается от изготовления временных коронок, которое я показал выше: те же слепки, трансферы, аналоги, модели и примерки.

Вот каркасы будущих металлокерамических протезов:

нижние резцы:
49


боковые группы верхней челюсти, вид сверху:
50


боковые группы, вид сбоку:
51

Большое, очень большое значение для качественного протезирования играет правильный подбор и позиционирование имплантов. Поэтому утверждать, что в протезировании все зависит от ортопеда и зубного техника - не вполне корректно.


А вот свежеизготовленные протезы перед фиксацией в полости рта:

нижние резцы:
52


вид сверху:
53

Боковые группы верхней челюсти:
54

вид сверху:
55

Да, на первый взгляд, выглядят они не очень. Но не забывайте возраст и состояние собственных зубов пациента. Задача ортопеда - не сделать концептуально-творческую ортопедическую конструкцию, а добиться такой картины, при которой протезы были бы неотличимы от естественных зубов.

И, на мой взгляд, ортопеду это удалось:
Через 2 месяца после окончательного протезирования.

и еще:
57

Вид на нижние резцы с язычной стороны:
59


Боковые сегменты верхней челюсти:
58

и еще:
61

вид  с жевательной поверхности:
60

На мой взгляд, получилось очень круто. Вернитесь к первой фотографии и посмотрите, с чего мы начали наше лечение.

Ну так... быстро, недорого, качественно? Давайте разберемся.

Быстро? Вряд ли. От начала до конца всё лечение заняло 9 месяцев, что обусловлено, прежде всего, сроком ортодонтического лечения. Если бы его не было, а вся имплантологическая работа проводилась бы за одну операцию, то у нас получилось бы 4-5 месяцев, из которых 1 месяц заняло бы протезирование.

Недорого? Во всех оперируемых сегментах мы работали, практически, в идеальных условиях - лишь слева потребовалась операция синуслифтинга. Также был сделан выбор в пользу металлокерамических протезов (вместо оксида циркония), хотя их изготовлением занималась весьма не дешевая лаборатория и высококвалифицированный ортопед. Плюс ортодонтическое лечение на самой простой брекет-системе. Плюс временные коронки.

Но всё это растянуто по времени, а в финансах были расставлены правильные приоритеты (опыт и квалификация врача важнее используемых материалов) и, как результат, пациент очень доволен.

Качественно? Мне кажется, что желаемый результат достигнут. Пациент тоже так думает. И ортопед. И ортодонт.

Как обычно, жду Ваших вопросов и комментариев. С удовольствием поясню непонятные моменты.

Спасибо за внимание. С уважением, Станислав Васильев.

Tags: Макаров Артур, Яна Акопян, имплантология, мои работы, ортодонтия, протезирование, хирургия полости рта
Subscribe
promo stsvv august 19, 00:22 2
Buy for 20 tokens
имплантация зубов в сложных клинических ситуациях, лечение и реставрация зубов, эстетическое и функциональное протезирование, исправление прикуса - РАЗ И НАВСЕГДА! +7 495 222 24 20 www.clinicin.ru г. Москва, Сеченовский переулок, 2 (м. Парк Культуры и м. Кропоткинская)
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 106 comments
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →