implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Лечение переломов нижней челюсти в условиях стоматологической поликлиники
implant-in.com
stsvv


Дорогие друзья! На дворе четверг, а это значит, что в сегодня мы поговорим о стоматологии. Точнее - о точке соприкосновения стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, а именно - о переломах нижней челюсти и том, как это можно и нужно лечить.

Предвижу скепсис некоторых моих коллег и возгласы: "Переломы - это челюстно-лицевая хирургия, а не стоматология!","Больные с переломами должны лечиться в стационарах!", "Переломы нельзя лечить в поликлинике!" и т. д. Это - Ваше мнение, живите с ним, как хотите. Я же предпочитаю поступать несколько иным образом и ниже докажу Вам, что такая тактика местами оправдана.


Большинство стоматологов-хирургов при обращении к ним пациента с переломом нижней челюсти предпочитают один подход - побыстрее написать направление в отделение челюстно-лицевой хирургии и отправить пациента подальше от себя. Есть небольшое число сознательных докторов, которые проводят хоть какую-то диагностику (делают рентгеновские снимки), еще меньшее число моих коллег способно оказать первую помощь - зафиксировать отломки челюсти с помощью шин и далее - при необходимости отправить лечиться в стационар.
При этом, большинство не только стоматологов, но и челюстно-лицевых хирургов считают шинирование оптимальным способом лечения переломов челюсти. Я даже помню по своим университетским книжкам, что шинами Тигерштедта возможно вылечить 98%переломов челюстей. Однако, я считаю сей тезис явно устаревшим и не учитывающим современные реалии.
В связи с этим, уместно будет привести несколько доводов, которые, в основном, определяют тактику лечения переломов челюсти:
1. В современной челюстно-лицевой хирургии шинирование может рассматриваться исключительно как временный способ фиксации отломков челюстей.
2. При современном развитии методики накостного остеосинтеза лечить переломы челюстей наложением шин на 1,5-2 месяца является издевательством над пациентом, иначе не назовешь. Попробуйте сами походить четыре недели со связанными челюстями - может, поумнеете?
3. По негативному влиянию на зубочелюстную систему с шинами (абсолютно любой конструкции) мало что сравнится. Оставив шины в полости рта более чем на две недели, мы обрекаем пациента на последующее пародонтологическое, хирургическое или ортодонтическое лечение. Воистину - одно лечим, другое калечим.
4. Шины Тигерштедта, которые мы все так "любим", придуманы военным врачом Р. Тигерштедтом в начале 20-го века. Придуманы были только потому, что других способов лечения переломов просто не существовало. Подумайте сами, при современном развитии медицины, уместно ли пользоваться методами столетней давности?
5. Подбородочная праща, которой некоторые очень любят лечить переломы "без смещения" - также временное средство. Очень часто впоследствии мы получаем смещение - просто от того что пациент случайно зевнул или халатно отнесся к собственному здоровью и шину не носил.
6. Наложение гипсовой повязки на голову - издевательство над пациентом, даже не буду этот метод обсуждать.
7. Любимое некоторыми межчелюстное связывание по Айви, равно как и межзубное связывание при переломах челюстей приносит больше вреда, нежели пользы. Во-первых, тонкой проволокой не удается обеспечить полную неподвижность отломков, а, следовательно, обеспечить их консолидацию. Во-вторых, нередко после снятия лигатур мы обнаруживаем вывихи зубов, периодонтиты, пародонтиты и т. д. А это опять же к вопросу: "Не навреди!".

Далее, давайте рассмотрим причины направления пациентов с переломами челюстей в стационар.
Первая причина и основная: "Не хочу связываться".
Вторая: "Не умею".
Третья: "Нет условий и возможности провести лечение в поликлинике (нет материалов, инструментов и т. п.)".
И только последняя, четвертая причина: "Это сложный случай, требующий вмешательства квалифицированного челюстно-лицевого хирурга". Такие пациенты - редкость на стоматологическом приеме, поскольку чаще всего они обращаются в стационар напрямую.

Очень краткие требования к лечению переломов нижней челюсти можно свести к следующим пунктам:
1. Минимум дискомфорта для пациентов. Другими словами, через неделю после перелома наш пациент должен нормально открывать рот и жевать пищу. Очень уважаемый человек, профессор Сысолятин П. Г., которого я с гордостью могу называть своим Учителем, еще более сжимает эти сроки: "Полноценная жизнь - на следующий день после перелома!". Я с ним полностью согласен.
2. Минимум прогнозируемых и непрогнозируемых осложнений в ходе лечения. Помимо частого травматического остеомиелита, которым "пугают" пациентов челюстно-лицевых отделений, к осложениям следует отнести вывихи зубов, переломы зубов, пародонтит, периодонтиты и пульпиты зубов, неправильную консолидацию отломков и т. д. То есть все то, что мы "долечиваем" после того, как наш пациент два месяца носил шины Тигерштедта.
3. Максимально быстрая реабилитация. Время - деньги, и большинство людей не может уделять лечению долгое время. Поставив на хотя бы на месяц шины, мы, фактически, лишаем пациента общения, работы, нормального приема пищи и т. д. Естественно, мало кто готов месяц ходить в отшельниках и ничего не делать. А уж четыре недели лежать в больнице согласны разве что бомжи в холодное время года.
4. Работа без переделок. Иначе говоря, если мы накладываем шины при переломе со смещением (или хотя бы при угрозе этого смещения), практически в 90 процентах случаев мы получаем неправильную консолидацию отломков - по-русски, они срастаются криво. В итоге - проблемы с суставом, проблемы с прикусом, потеря зубов и т. п. Лучше этого избежать.

Оптимальным способ лечения переломов челюстей, отвечающий всем требованиям и лишенный недостатков - это накостный остеосинтез. Других вариантов, увы нет.
Опять же, некоторые мои коллеги на этой фразе скептически прищурили глазки: "Остеосинтез возможен только в стационаре".
Отвечаю: "Не всегда!"
Действительно, переломы челюсти в области мыщелковых отростков, множественные переломы, случаи сочетанной травмы и т. д. лучше лечить в условиях стационара. Если же линия перелома проходит в пределах зубного ряда - провести операцию остеосинтеза можно в условиях стоматологической поликлиники. Поверьте, это несложно.
Отсюда и показания к направлению в стационар:
- Переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда, а также множественные переломы челюстей и сочетанная травма.

Как раз о таком случае я хотел бы Вам рассказать:
Однажды после какого-то шумного праздника ко мне обратилась женщина 30 лет. Жалобы такие: упала, ударилась челюстью, теперь все болит, зубы двигаются и не смыкаются. Отправляем пациентку на снимок, видим следующее(рис 1):


Открытый двухсторонний перелом нижней челюсти в области мыщелкового отростка слева и 42-43 зубов справа со смещением отломков. Линии переломов обозначены красными стрелками. Что характерно - линия перелома в области мыщелкового отростка без смещения - можно надеяться, что она заживет без какого-либо стороннего вмешательства (еще потому что перелом здесь закрытый). В случае линии перелома в области 42-43 зубов, смещение отломков очевидное, на слизистой оболочке полости рта - кровоточащая рана. Не обеспечив здесь качественную репозицию отломков и без надежной фиксации мы легко можем получить остеомиелит или чего похуже.
Обратите внимание на состояние зубочелюстной системы у этой пациентки. Практически полное отсутствие жевательных сегментов предполагает то, что качественнно наложить фиксирующие шины здесь не представляется возможным, а длительное их ношение неизбежно приведет не только к повреждению оставшихся зубов, но и, вполне возможно - к их потере.
Не забываем также, что перед нами - молодая, трудоспособная девушка, работающая секретарем в крупной организации - социальный аспект очень важно учитывать при планировании лечения.

Итак, с учетом этих данных, планируем лечение:
1. Временное шинирование с использованием шин Васильева и межчелюстной резиновой тягой. Максимум - на две недели.
2. Через неделю после наложения шин - операция остеосинтеза во фронтальном отделе.
3. Еще через неделю - снятие шин. При необходимости - пародонтологическое лечение, профессиональная гигиена полости рта.
4. В течение шести месяцев - наблюдение, полная санация полости рта, ортодонтическое лечение, рациональное протезирование (на имплантах).

Возражения по плану лечения есть? Думаю, нет.

Приступаем.

Первым делом проводим репозицию и фиксацию отломков челюсти шинами Васильева с межчелюстной резиновой тягой. Можно использовать шины Тигерштедта - здесь не принципиально. Проволоку используем ортодонтическую, резинки мы тоже одолжили у ортодонтов.
Самое главное на этом этапе, как, впрочем, и на всех последующих - КАЧЕСТВЕННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. Если Ваш пациент терпит - это пытка, а Вы - не стоматолог, а садист.
После шинирования проверяем зубки по прикусу и делаем контрольную ортопантомографию (рис 2):


Как видите, щель перелома уменьшилась, а с левой стороны исчезла вовсе, все зубки в контакте.
Теперь даем пациентке рекомендации, делаем назначения и отпускаем на неделю домой. Из назначений - антибактериальная, противовоспалительная терапия, не лишними будут витамины C, P и D3.

Через неделю встречаемся, осматриваем пациентку и делаем операцию остеосинтеза.
Как это делается - смотрите в фотографиях ниже:

Для начала - КАЧЕСТВЕННО ОБЕЗБОЛИВАЕМ (местная анестезия). Я специально акцентирую внимание на этом пункте, поскольку есть некоторые стоматологи, которые считают, что хорошо привязанный больной в анестезии не нуждается.
Снимаем резиновые тяги и намечаем место разреза (рис 3):


Обратите внимание, какая рецессия десны произошла в области клыка. А представьте, если бы мы обязали носить шины не две недели, а восемь? Пациентка бы просто потеряла половину зубов...

Делаем разрез (рис 4), послойно добираемя до кости и открываем линию перелома (рис 5):


На пятом рисунке ее очень хорошо видно.

Теперь примеряем пластину, выгибаем ее по форме (рис 6):


и фиксируем микровинтами. Для этого с помощью сверла делаем отверстия в кости, а сами винтики закручиваем отверткой (рис 7 и 8):


Убеждаемся, что все зафиксировано правильно (рис 9 и 10):



Проверяем, хватает ли нам слизистой оболочки для наложения швов без натяжения. Это очень важно - иначе пластина прорежется, а швы разойдутся (рис 11):



Укрываем пластину FRP-мембраной, которую готовим заранее. Это необходимо для ее изоляции предотвращения ее прорезывания и изоляции места операции (рис 12 и 13):


и, наконец, накладываем швы. Используем нерассасывающийся шовный материал - мононить (рис 14):


Все. Операция закончена. В общей сложности, мы потратили на нее 30 минут. У некоторых врачей шинирование по Тигерштедту занимает больше времени.
Отправляем пациента на контрольный снимок. Что мы теперь на нем видим (рис 15):



К сожалению, снимок не совсем четкий - пациентка шевельнулась в ортопантомографе. Однако, основные нюансы мы увидим. Микропластину Вы видите все, черными стрелками обозначены фиксирующие винты. На такой перелом их должно быть не меньше четырех. Красной стрелкой обозначено ментальное отверстие - место выхода подбородочного нерва. Мы это знали и видели, поэтому и позиционировали пластину с винтами таким образом - опусти мы ее чуть ниже, повредили бы нерв. Синей стрелкой обозначена линия перелома в области мыщелкового отростка слева. Как видите, проблем там никаких нет.

В послеоперационном периоде пациентка продолжает антибактериальную, противовоспалительную терапию (еще дня три-четыре, с учетом того, что антибиотики она принимает уже неделю, с момента шинирования). В течение месяца она также будет принимать увеличенные дозы витаминов - для ускорения заживления перелома. Швы снимаем на десятый-двенадцатый день. После снятия швов встречаемся с пациенткой через месяц - на осмотр.
В дальнейшем, пластину можно убрать примерно через год, а можно и оставить - большого вреда от нее не будет (это касается, в основном. импортных пластин).

Давайте подведем краткое резюме:
1. Мы лечили перелом две недели, причиним минимум дискомфорта пациентке и не испортив ей состояние полости рта. Традиционным же способом лечение заняло бы минимум полтора месяца.
2. Пациентке не потребовалась госпитализация в стационар. Все лечение прошло в амбулаторных условиях - и без всяких проблем.
3. Мы избежали издевательства над зубами, пародонтом и прикусом. Соответственно, пациентка не будет тратить деньги на "долечивание" того, что мы испортили.
4. Самое главное - девушка осталась довольна! А это многого стоит.

Вот такая это работа. Как видите, операции остеосинтеза при переломах челюстей вполне осуществимы в условиях стоматологической поликлиники. Была бы у доктора голова и руки на нужных местах...


Под конец - небольшое лирическое отступление.
Меня иногда укоряют, зачем я пишу про стоматологию и показываю такие "кровавые" фотографии. Типа, люди итак боятся.
Моя же политика в отношение медицины (не только стоматологии) - пациент должен знать о своем лечении все! Чем больше он знает - тем лучше. Если пациент информирован о способах лечения болезней, видит, что есть разные варианты лечения - он меньше волнуется и переживает, а самое главное - имеет возможность выбора! Он лучше разбирается во врачах и сразу видит, если недобросоветный доктор пудрит ему мозги. Он строже выполняет рекомендации и назначения врача. А это - прямое влияние на результат лечения.
Впрочем, делайте то, что нравится. Не нравится - не смотрите))).

Желаю удачи!
С уважением, Станислав Васильев.


promo stsvv february 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

Спасибо! С огромным интересом прочитала, только сегодня дочери в школе какой-то мальчик в челюсть заехал головой, у нее там снизу синяк и болит, но не так уж чтобы очень (только вечером сказала) и надеюсь, все с челюстью в порядке - но интерес к теме о переломов у меня резко усилился сегодня :-).

Вы очень хорошо и мотивированно излагаете. Надеюсь, больше людей прочтут - пользы больше будет. Информированный пациент - самое оно, мне это очень важно тоже.

(только у меня глаза заболели немного читать белые буквы на черном фоне; не сочтите за грубость, пожалуйста).

Спасибо. Рад, что понравилось. Если у Вас вдруг появляются вопросы касательно стоматологии или челюстно-лицевой хирургии - Вы можете смело их мне задавать. По четвергам я обычно публикую в блоге статью-ответ, основанную на вопросах блоггеров. Надеюсь, она окажется для Вас информативной и полезной.

Зашибись и это все в поликлинике было сделано? Снимаю шляпу, было очень интересно посмотреть ( и именно посмотреть)

Более того - в частной клинике))). Рад, что Вам понравилось, коллега).

реальная жесть,предыдущее как то более спокойно смотрелось,надо было смотреть вместо еды,а не до)

Эт еще не жесть)))) РЕАЛЬНАЯ жесть будет, скорее всего, в воскресенье. Видео)))

Уважаемый коллега!
Двухсторонний перелом нижней челюсти без смещения не является показанием к проведению остеосинтеза. Шины Васильева из всех возможных видов назубных шин и их модификаций обладают наибольшей склонностью вызывать пародонтит.
Описанный Вами случай можно описать как исключение из правил, тщательно оговорив показания к выбранной Вами тактике лечения, но уж никак не пропагандирую данную схему для применения "в массах".
В конце концов тезис, что не сделанная операция - лучшая операция, никто не отменял.

С первым предложением согласен только в случае:
а)нет угрозы смещения
б)линия перелома находится вне зубного ряда
в)пациенту насрать на то, как он выглядит, как живет и что будет потом.

По поводу шин Васильева - безусловно согласен. Но здесь шины ставились на две недели - не принципиально. К тому же, объективных данных о том, что шины Васильева вреднее, чем шины Тигерштедта - нет.
Описанный мной случай - один из многих. Не первый год работаю с переломами, и это - не первая подобная операция. Ни разу проблем ни с пациентами, ни с лечением не было.
А что Вы пропагандируете в массах? Шинирование на 2 месяца? Ради Бога - Ваше право. Только вот после такого "лечения" пациенты называют нас "садистами" и "мучителями".
Выдвинутый Вами тезис был актуален в эпоху "советской" медицины, когда не задумывались о последствиях, а слово "профилактика" едва появилось. Применителен он также к колхозным муниципалкам, где вообще на пациентов всем пофиг, лишь бы до конца рабочего дня досидеть. Примеров такого "лечения" я могу Вам привести уйму - благо, сам отработал в ЧЛХ не один год.
Ваше мнение принято - пускай остается Вашим.
Быть может, пора учиться работать по-новому?

интересно почитать, у самого месяц походов к зубному - раз в неделю по одной проблеме)

Зато скоро будете посещать стоматолога два раза в год - и то, просто на осмотр))) Так что Вы - на верном пути)))

1. При консервативном лечении переломов нижней челюсти иммобилизация проводится на 1 месяц.
2. объективные исследования сравнительных свойств разиличных видов шин проводились и неоднократно.
3. перелом вне зубного ряда фиксируется хуже, смещается чаще и, наоборот, скорее будет являться показанием к операции
4. на представленной ортопантомограмме перелом после шинирования без смещения, возможно консервативное лечение
По поводу "проблем с пациентами", процитирую одного, с кем довелось поработать профессора: "победителей не судят".
Удачи!

1. Не всегда. Чаще - дольше.
2. Еще раз - не принципиально, если шина ставится на две недели
3. Не согласен. Хотя... все может быть)))
4. Если есть рана на слизистой, подвижность отломков - перелом следует рассматривать как "со смещением", даже если очевидного смещения на снимках нет. Представьте себе девушку с шинами на 4 недели минимум и ее зубы после этого. Вы с ней целоваться будете?
Спасибо за пожелания. Я Вам тоже желаю быть чуть-чуть современнее. Оглянитесь - вокруг ведь столько возможностей! И удачи Вам!!!

Спасибо за интересную статью. Прочел с огромным удовольствием. Возник, правда, один вопрос: Не было ли осложнений со стороны клыка, находящегося верхушкой в линии перелома?

Меткий вопрос))). После снятия шин зуб пришлось депульпировать. В двухмесячном наблюдении больше проблем никаких нет)))

Спасибо большое за ценную информацию!
К сожалению, очень небольшое количество врачей, регулярно пишущих в ЖЖ, занимаются просветительской деятельностью. А было бы неплохо. С Вашего позволения, добавляю Вас в друзья.

Здравствуйте коллега.
Пластину можно конечно оставить пожизненно в челюсти, но после остеосинтеза шина ведь остается. Она должна та быть и она была, вы просто не досказались. Должно быть комплексное лечение и школа киевская, московская хоть китайская челюстно-лицевой хирургии одна. Один принцип работы, одна це

Здравствуйте, коллега. Я с Вами абсолютно согласен - шину мы носим еще неделю после операции.
Хотя, к примеру в некоторых клиниках шину снимают на третий день после операции.
Про комплексное лечение - согласен тем более.
Спасибо за отзыв и замечание.

Здравствуйте! Мне завтра должны снять шины Васильева, вечный вопрос пациентов - а это больно? Панически боюсь зубного :(

Здравствуйте. Все зависит от того, какие использовались лигатуры. То есть, чем шину привязывали к зубам. Если ортодонтической проволокой, то это совершенно не больно (мы ее пользуем), разве что немного неприятно. Если это миллиметровая латунная проволока, которую очень любят в муниципальных поликлиниках и больницах - то лучше сделать анестезию.
Вообще, любое стоматологическое вмешательство должно быть абсолютно безболезненно. И это ВАШЕ ПРАВО - требовать безболезненного и комфортного лечения, терпеть боль не надо.
Если больно - скажите врачу об этом, попросите сделать анестезию. Если он отказывается делать анестезию - ищите другого врача.

Желаю удачи! С уважением, Станислав Васильев.

был двусторонний перелом нижней челюсти со смещением, поставили три микропластины. вчера сняли шины. обнаружилось, что из десны торчит небольшой фрагмент кости. шины снимали в частной клинике и с вопросом об этом обломке направили туда, где делалась операция. что, вообще, делается в таких случаях?(имею ввиду лечение)
и ещё; у меня от рождения неровныё зубы, к которым я привык. после месячного ношения шин зубы выстроились несколко иначе, от чего и дикция изменилась не в лучшую сторону, да и дискомфорт само собой. вернутся ли зубы в прежнее положение со временем?

Здравствуйте. Обычно, если зубы после остеосинтеза оказались не в том положении, в каком были раньше, это говорит о том, что отломки челюстей были соединены не совсем точно. К тому же, причиной неприятных ощущений может быть еще и инкилоз сустава и мышц - Вам ведь досточно долго пришлось ходить с закрытым ртом.
То, что торчит небольшой фрагмент кости - это очень нехорошо. Скорее всего, имеет место как раз неточное соединение отломков челюсти.
С этим вопросом разумнее обратиться к тому, кто делал операцию, сделать диагностические снимки и решать вопрос непосредственно с ним.

Здравствуйте!у меня перелом нижней челюсти без смещения...шины поставили 17 декабря...как Вы считаете можно ли их снять до НГ...сейчас 3 день хожу с шинами....никаких болевых ощущений,нет даже опухлости...только чуть онемевшая кожа в районе подбородка.

Re: перелом

Здравствуйте. Если не планируется операция остеосинтеза, то шины оставляют как минимум на 4-6 недель. Проблема в том, что Вы можете зевнуть или просто во сне сильно сжать зубы - и получится смещение.
Я прекрасно понимаю Ваше нежелание встречать Новый Год в таком виде... но я не рекомендую Вам рисковать. Отнеситесь к Вашему лечению с пониманием. Пожалуйста.

С уважением, Станислав Васильев.

А переломы нижней челюсти случаются во время удаления зуба? :)

Если у доктора кривые руки и прилагаются слишком значительные усилия, то перелом нижней челюсти вполне возможен.

Само слово "операция" страшит.Меня к примеру. Если бы мне предложили на выбор два метода лечения - кровавый и бескровный, я б, конечно, выбрал второй.

Меня лично страшит словосочетание: "Операция в российской государственной больнице". Вот этот страх перед оперативным вмешательством характерен только для России и стран СНГ. Как мне кажется, причина его в наследии советской медицины, с которой, увы, мы никак не можем покончить.

Вадим, я предлагаю рассмотреть Вам несколько иную ситуацию.

Предположим, человек сломал ногу. Тяжелый, осложненный перелом - допустим, верхняя треть бедра. У него на выбор три метода лечения:

1. Неоперативное лечение. Лежачий режим в течение пары месяцев (такой, что даже в туалет самостоятельно не сходить), вытяжка - это когда сверлят пятку, продевают через нее спицу Киршнера и за эту спицу тянут ногу с помощью гирьки. Потом - длительная реабилитация и, как правило, отсутствие внятного результата лечения - не факт, что перелом срастется правильно.

2. Можно вообще ничего не лечить. Человек просто остается инвалидом на всю оставшуюся жизнь.

3. Пациент переносит недолгую и несложную по меркам травматологии операцию внеочагового накостного остеосинтеза. Через неделю он может ходить с помощью костылей. Еще через пару недель - с помощью палочки. Ну а через пару месяцев уже можно кататься на горных лыжах.

Итак, какой вариант из трех Вы выбираете?

мда, вашу статью бы мне на два года пораньше... А теперь полный набор имею. И челюсть слегка покривилась и зубы теперь неровно стоят. В общем полный набор.

Увы.... очень сожалею.

?

Log in

No account? Create an account