implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Дентальная имплантация и эстетика. Нюансы и тонкости.
supradent.ru
stsvv
Как из вот такого:
 

сделать вот такое:
 

менее, чем за три месяца? Да еще с гарантией, не отрывая пациента от обычной жизни?

На фотографиях - совместная работа со стоматологом-ортопедом Сапоговым Андреем. Сегодня, чтобы рассказать о всех нюансах дентальной имплантации, для примера я специально выбрал простейший случай, так как  в сложных клинических ситуациях (каковых, на самом деле, большинство) разбору всех тонкостей работы потребуется посвятить целую книгу.

Собственные рассуждения по ходу дела я буду выделять курсивом. Чтобы было понятно, что творится у меня в голове). Уж простите меня, если текст будет не особо удобочитаемым.



Начнем-с.

Итак, исходная клиническая ситуация - молодой человек, утраченный в результате осложнений кариеса четвертый зуб:
 

Зуб удален несколько месяцев назад. 

это самый оптимальный срок! За это время (обычно 1-2 месяца) лунка зуба полностью заживает, а атрофия костной ткани еще не принимает катастрофических масштабов. Вообще, чем раньше приступаешь к имплантации, тем лучше - больше шансов сохранить объемы костной ткани и слизистой оболочки, лечение получается более эстетичным, функциональным и качественным. Наилучший вариант - это немедленная имплантация. Но, если она в силу каких-то причин невозможна - не стоит тянуть с имплантацией и протезированием дольше, чем несколько месяцев.

В общем, друзья мои, чем раньше мы приступаем к решению проблемы, тем легче (быстрее и дешевле) можно эту проблему решить.


Зуб виден при широкой улыбке.

- он попадает в эстетически значимую зону, следовательно пациента интересует не только функциональность, но и внешний вид зуба и окружающей десны. Красивую коронку сделает врач-ортопед, а я должен уделить максимум внимания мягким тканям и положению имплантата. Да-да-да, от правильного положения импланта очень сильно зависит эстетика конечного результата. Не зря же я обращаю на это самое пристальное внимание.

Несмотря на почти идеальный внешний вид, ортопантомограммы и прицельных снимков недостаточно для планирования имплантологического лечения. Даже в самых простых случаях мы в обязательном порядке направляем пациента на трехмерную компьютерную томографию - это поможет избежать ошибок и неожиданностей во время операции.

К сожалению, не могу показать снимок, но судя по нему, объемы костной ткани в данном участке достаточные для установки имплантата нужного размера.

выработал правило, по которым подбираю имплантат в зависимости от того, какой зуб приходится протезировать. Звучит оно так: РАЗМЕР ИМПЛАНТАТА ДОЛЖЕН МАКСИМАЛЬНО СООТВЕТСТВОВАТЬ РАЗМЕРУ ОТСУТСТВУЮЩЕГО ЗУБА. Например:

 - для протезирования центральных резцов верхней челюсти: диаметр не менее 3,8 мм, длина не менее 13 мм.
 - боковые резцы верхней челюсти: диаметр 3,2-3,5 мм, длина не менее 11 мм.
 - клыки верхней челюсти: диаметр не менее 3,8 мм, длина не менее 13 мм.
 - премоляры верхней челюсти: диаметр не менее 3,5 мм, длина не менее 11 мм.
 - моляры, большие коренные зубы верхней челюсти: диаметр не менее 4,5 мм, длина не менее 10 мм.

примерно то же самое про нижнюю челюсть, только в области нижних резцов допустим диаметр имплантов в 3,0 мм. Как-никак, это самые маленькие зубы.

Важно понять, что это продиктовано не моими фантазиями, а существующими представлениями о биомеханике и распределении нагрузки в зубном ряду. К примеру, короткий имплантат в области клыка (который формирует путь ведения нижней челюсти при смыкании зубов и испытывает большие боковые нагрузки), вряд ли будет служить долго. Или тонкий (менее 4 мм) имплант в области жевательных зубов всенепременно создаст проблемы с гигиеной и жеванием (из-за попадания пищи между зубами), что в конечном счете приведет к периимплантиту и потере импланта.

Недостаточный объем костной ткани не является поводом для выбора имплантов меньшего размера. Уже много лет существуют надежные и предсказуемые методики увеличения объема костной ткани (остеопластика), позволяющие создать нужную толщину кости в любом участке зубного ряда под имплантат любого размера. Поэтому всякие там компромиссы в виде ультракоротких/супертонких имплантов, а также такое извращение, как т. н. "базальная имплантация" (BOI), в современных условиях лично я считаю неприемлемыми.

Из этих правил есть одно исключение - это протезирование при полном отсутствии зубов. Здесь есть свои тонкости и нюансы подбора размеров имплантов, мы о них уже говорили и, периодически, будем говорить еще.

Что ж, вернемся к нашей работе.

Итак, судя по личному осмотру и компьютерной томографии, мы имеем очень простую клиническую ситуацию. Нам нужно поставить один имплантат в область отсутствующей четверки. И всё.

Мы выбираем имплантационную систему


Как я уже неоднократно отмечал, что работаю в идеальных условиях. Я сам могу выбирать себе необходимое оборудование и материалы, определять рабочий график и планировать объемы лечения.

Сейчас я использую в практике три имплантационные системы: Friadent Xive, Friadent Ankylos, Astratech Osseospeed. Я сам выбрал их для себя, руководствуясь рядом критериев: начиная от широты размерной линейки и ассортимента супраструктур, заканчивая качеством изготовления, удобством работы и добросовестностью поставщика. Основная масса моих пациентов - люди с очень непростой клинической ситуацией, требующей сложного лечения. Было бы очень обидно, если бы вся работа была бы испорчена только из-за качества недорогих имплантов или отсутствия необходимых компонентов.

В данном клиническом случае мы можем использовать любую имплантационную систему с одинаково хорошим результатом. Потому что качество работы зависит от имплантов в меньшей степени - определяющим является опыт и квалификация доктора. К тому же, все три используемые мною системы - очень высокого качества, премиум-класса,  отличающиеся суперуниверсальностью и ультранадежностью. 
Поэтому выбор системы я доверяю пациенту, предварительно разъяснив, в чем разница между ними, какие есть плюсы и минусы у каждой марки имплантов. 

Он выбирает Friadent Xive - оптимальное сочетание цены и качества. Но, что бы он ни выбрал, я обязан обеспечить надлежащий результат и комфорт во время и после лечения.

Назначаем день операции.

Предоперационная подготовка очень проста. Обычно я прошу пациента не приходить на прием голодным, настроиться на оптимизм и позитив. Как показывает практика, у сытых и довольных людей операция и послеоперационный период проходят значительно легче.

многие доктора просят сдать анализы перед операцией, вплоть до электроэнцефалограммы и онкомаркеров крови. А мы с вами уже говорили о показаниях и противопоказаниях к дентальной операции и о том, что за редким исключением, в анализах и дополнительных исследованиях нет необходимости. Лично я верю, что человек не будет вредить себе и, если у него есть какие-то серьезные проблемы со здоровьем, то он не будет их скрывать и рисковать недешевым, в общем-то, лечением. Мы же просто учтем эти данные в работе и разработаем индивидуальную операционную тактику.

Операция установки импланта начинается с анестезии. В подавляющем большинстве случаев, даже при установке 6-8 имплантов достаточно местной анестезии, так как операция редко длится более 1 часа.

мое главное правило в работе - это комфорт и удобство пациентов как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Другими словами, даже после очень сложной операции пациент должен встать, улыбнуться и пойти заниматься своими делами, почти не обращая внимания на проведенное вмешательство. Никакая, даже самая объемная работа не должна "выбивать" человека из привычной жизни, доставлять дискомфорт и требовать какого-то сложного к исполнению режима и невероятных рекомендаций. Поэтому для каждого пациента разрабатывается индивидуальная операционная тактика, с учетом его пожеланий и образа жизни. Как результат, за 2012 год только пяти пациентам пришлось брать больничный лист на время послеоперационного периода.

Делаем разрез:


- и видим совершенно нормальный объем костной ткани и структуру кости. Чем активнее она кровоточит - тем лучше. Значит, ткани нормально кровоснабжаются. Чрезмерное кровотечение - признак высокого артериального давления у пациента. Но лучше больше кровотечение, чем его отсутствие.
Обратите внимание на отсутствие "вмятины" с внешней стороны костного гребня. Хотя на десне она есть (см. фото выше). Это значит, что существующий эстетический дефект десны образован, исключительно, слизистой оболочкой. Мы исправим его на этапе установки формирователей десны.


Размечаем место для установки импланта. Для этого используем специальную фрезу и позиционный пин. Он дает представление о направлении импланта, его положении относительно других зубов, точке выхода и т. д:
 
- при установке одиночных имплантов правила позиционирования предельно просты:

 - семь раз отмерь, один отрежь (русская народная пословица здесь актуальна, как никогда)
 - равноудаление от соседних зубов
 - вершина позиционного пина выходит на язычный бугор зуба-антагониста

в правилах есть исключения, но это - отдельная тема.

Кстати, имплантологический набор Friadent Xive очень удобен тем, что в него входят не только позиционные пины, но и аналоги имплантов и абатментов (в т. ч. угловых). Поэтому, на мой взгляд, Xive -  идеальная имплантационная система для новичков. С ней практически невозможно ошибиться в позиционировании имплантов


Затем, с помощью последовательного набора фрез, мы расширяем лунку имплант до нужного диаметра (3,8 мм). Результат проверяем с помощью аналога импланта, входящего в имплантологический набор:
 

существует множество мнений о том, какое расстояние должно быть между имплантами, либо имплантом или соседними зубами. Одни доктора рекомендуют по 2-2,5 мм между имплантами и 1-1,5 мм между имплантом и соседними зубами. Этого правила придерживаются большинство имплантологов. Однако, есть случаи, когда импланты ставят совсем вплотную друг к другу - и они ведут себя совершенно нормально. Есть случаи, когда имплантат, практически, "впиливается" в корень соседнего зуба - и зуб, и имплант нормально сосуществуют, не мешают друг другу.

Мое мнение по этому вопросу вытекает из правила подбора имплантов. Размер импланта должен соответствовать размеру зуба, а его положение - положению естественного зуба. И тогда никаких ошибок в позиционировании не будет.


Устанавливаем имплантат. В данном случае, это Friadent Xive Plus S 3,8x13 mm:
 

 - чем хороша имплантационная система Friadent - по временному абатменту (он же - имплантодержатель желтого цвета) мы сразу можем представить результат своей работы. Фактически, на этот самый временный абатмент можно установить временную коронку.

Затем, имплантодержатель заменяется заглушкой:
 

любые полированные части любого импланта (пришеечная фаска и заглушка) должны всегда находиться выше уровня костной ткани, если конструктивом имплантационной системы не предусмотрен иной вариант. Как ни погружай имплант в кость - впоследствии, все равно будет резорбция костной ткани до полированных частей. К тому же, диаметр фрез, а, следовательно, и форма лунки адаптирована под конкретный имплантат (как в системе 3i Biomet), поэтому чрезмерное погружение импланта вызывает излишнее давление на костную ткань, что приводит к ее резорбции.

Этим, кстати, грешны все бюджетные системы. Вспомните AlphaBio: форма импланта - усеченный конус, а форма фрез - цилиндрическая. Как результат, в пришеечной области имплантат оказывает сильное давление на окружающую кость, в то время как в области верхушки он практически не удерживается окружающими тканями. Отсюда и частые проблемы с бюджетными имплантами. Хуже всего в этом отношении - южнокорейский Implantium конторы Dentium. При работе с ним складывается ощущение, что фрезы в имплантологическом наборе совершенно "левые" и предназначены для установки каких-то других имплантов, т. е. диаметр фрез совершенно не соответствует диаметру имплантов. Резорбция костной ткани в области имплантов Implantium и их отторжение - совершенно обычное дело. А причина одна - хреновый конструктив и бездумное "обезьянье" подражание другим имплантационным системам.

В общем, форма лунки под имплант должна быть совершенно соответствовать форме имплантов. Имплант должен подходить к лунке так, как подходит ключ к замку


Если мы хотим воссоздать эстетичную десну, то это лучше делать отдельным этапом.

На операционную рану накладываем швы. Используем исключительно монофиламентный нерассасывающийся шовный материал. В данном случае, Gore-Tex 5-0:
 

если вы смотрели запись со статистикой за 2012 год, то видели упоминание о двух неудачных остеопластиках. Так вот, одна из них произошла как раз из-за неправильно выбранного шовного материала: я внял жалобам пациентки на колючие нитки и заменил Prolene на Vicryl, плетеный рассасывающийся шовник. Минус данного материала в низкой гигиеничности - плетеное волокно замечательно собирает на себе зубной налет, набухает и растягивается, делая послеоперационную рану уязвимой для инфекции. С рассасывающимся шовным материалом практически нереально создать эстетичные рубец. Его нельзя использовать в косметологических и эстетических операциях. 
В общем, друзья, швы - это очень важная штука при имплантации и остеопластических операциях. Вы даже не представляете, насколько важная.


Пациенту даются стандартные рекомендации по послеоперационному режиму, делаются назначения. Снятие швов на 10-14 день.
- я уже писал о том, что любые проблемы с интеграцией имплантов становятся заметны через одну-две недели после имплантации. Чтобы понять, интегрировались ли импланты, не нужно ждать несколько месяцев. Если через две недели пациента ничто не беспокоит - импланты стопроцентно интегрируются.

Мы встречаемся с пациентом через два с половиной месяца (можно было и раньше) и приступаем ко второму хирургическому этапу - установке формирователя десны.

Через два с половиной месяца область операции выглядит вот так:
 

некоторые доктора рекомендуют ждать от четырех месяцев до полугода для интеграции имплантов. В то же время, Astratech ставит сроки интеграции своих имплантов в 4-6 недель, этого же мнения придерживается Friadent. Мы взяли за базис срок в 1-1,5 месяца для интеграции имплантов на нижней челюсти, и 2-2,5 месяца - на верхней. В сложных случаях, при сочетании имплантации с остеопластикой или синуслифтингом - 2,5-3 месяца. Как показывает практика, этого времени более, чем достаточно для нормального приживления имплантов.

Под местной анестезией делается небольшой разрез. Вот тут мы и вспоминаем о небольшом дефиците десны с внешней стороны зуба, поэтому формируем и откидываем наружу плотный слизистый лоскут:
   

Его хорошо видно на крайней правой фотографии. Впоследствии он сформирует плотную прикрепленную десну в области отсутствующего зуба.

 - одна из причин, по которым некоторые имплантологи не любят Xive - это формирователи десны. Дескать, слишком мягкие, быстро срезаются резьба и шлицы, невозможно использовать дважды. ТАК ИХ НЕЛЬЗЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДВАЖДЫ! На коробке с формирователем четко написано "for single use only". Нафига нарушать правила?
Но мягкий металл формирователя и временных абатментов - это, скорее, плюс, чем минус. Так специально задумано, чтобы не повредить внутреннюю шахту импланта, поэтому при каких-то проблемах первым портится формирователь десны или временный абатмент, и их легко можно заменить. А вот поврежденный имплантат заменить гораздо сложнее...
С моей точки зрения формирователи десны Xive фиговые, но по другой причине - всего два размера по толщине (normal и slim), четыре размера по высоте. Да и форма самих формирователей как-то не очень. Для нормального формирования десневого края можно было бы придумать что-нибудь получше, поэтому нередко при работе в эстетически значимой зоне приходится "доделывать" десну с помощью временных коронок.

Кстати, после установки формирователя в данном случае рана заживает сама, без наложения швов. И через несколько дней выглядит вот так:
 

Мы подождем еще неделю, до исчезновения фибриновых бляшек и оседания десны. А затем отправим пациента к стоматологу ортопеду для протезирования. В данном случае протезированием занимался врач-стоматолог-ортопед Сапогов Андрей. Не просто врач, но еще мой хороший друг.

 - кстати, об ортопедах. Вы знаете, я не занимаюсь протезированием на имплантах, предпочитая глубже и упорнее развиваться в только одном направлении, как хирург и имплантолог. В протезировании на имплантах очень много тонкостей и нюансов, как говорил Козьма Прутков, нельзя объять необъятное и впихнуть невпихуемое (хотя утренние московские маршрутки опровергают этот тезис). Поэтому, чем уже специализация доктора, тем круче он как специалист. Вот доктор Сапогов не ставит импланты (хотя мог бы) - зато он крутой ортопед. А я не занимаюсь протезированием и лечением зубов, но, говорят, очень хорош как имплантолог и хирург.

В настоящий момент я сотрудничаю с несколькими врачами-ортопедами. Выбирал их сам, изучал их работы, готов поручиться за качество. Многие доктора предлагали мне откаты и взятки за направление к ним на протезирование, но для меня единственной причиной, по которой я работаю с тем или иным доктором, является качество его работы. Чтобы мне не было стыдно перед людьми, чтобы доктор не испортил непростую, в общем-то, имплантологическую работу. Качество - это основа сотрудничества. И ничто больше.

Итак, доктор Сапогов дождался полного заживления десны, снял слепки и сделал пациенту коронку на имплантат четвертого зуба. Вот что получилось:


или в зубном ряду:


Это, кстати, обычная металлокерамическая коронка на стандартном (индивидуальном?) абатменте.

Естественно, у нашего пациента остались только положительные эмоции, поэтому он продолжил имплантологическое лечение. Недавно мы установили имплантат в область отсутствующего нижнего шестого зуба (видно на фотографии выше), а через три-четыре недели приступим к его протезированию.

Но об этом - в следующий раз.

Как обычно, жду ваших комментариев и вопросов.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.


promo stsvv february 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

  • 1
Мне, к сожалению, удалили 6 и 7. Результат неправильного лечения.
Вот уже года полтора, как там пусто. Прочитал в этом посте, что срок серьезный. Каковы надежды сделать все правильно? :)

Думаю, если Вы разберетесь в собственной клинической ситуации и примите правильное решение - все у Вас получится. Сроки бывают большими и маленькими. Но серьезным даже большой срок назвать нельзя)

(Deleted comment)
Скажем так, она была доступной и относительно недорогой. Конкретные цифры - врачебная тайна)

(Deleted comment)
о, Вы стали использовать Ankylos. мне кстати, совсем скоро установят его в количестве двух штук)

С рассасывающимся шовным материалом практически нереально создать эстетичные рубец.
разве после швов остаются рубцы? у меня вроде ничего такого не было...

и всё-таки, какой абатмент был в этом кейсе?

Про Ankylos - все началось с Вас. Благодаря Вам, начал изучать эту систему, появился интерес, попробовал - результат понравился. По уровню универсальности она немного отстает от Friadent Xive, но, в целом, все очень круто.

Если мы говорим об использовании Викрила на коже, в косметических операциях, то да - эстетичный рубец сделать практически невозможно. На слизистой это имеет значение только в эстетически значимой зоне.

Про абатмент не знаю. Это вопрос к д-ру Сапогову.

Здравствуйте!
Почему коронка на импланте получилась такая маленькая?Зуб короче, чем соседние.
Интересно было бы посмотреть фото всей верхней челюсти и сравнить с другой 4-кой.

Коронка своими размерами точно соответствует условиям прикуса пациента, мы не можем сделать её больше или меньше по своему усмотрению.

Скажите, я правильно понял, что для иплантата 26 зуба по вашим меркам потребуется диаметр не менее 4,5 мм, длина не менее 10 мм?

Работа хорошая, протокольная. Хотя эстетический компонент лечения здесь явно опущен. Сделали зуб, чтобы пожевать. Этого видимо было достаточно пациенту, судя по стандартному абатменту и МК коронке.
Стас, не прими как наезд. Последние твои заметки содержат столько самовосхваления... К чему тебе это? Ты отличный док.Оставь другим о тебе хорошо писать, зачем ты сам о себе? Режет глаз...

Хорошо, больше не буду))

Сколько отсутствовал зуб? Долго? С бугром у коронки не комильфо получилось. Опять же если вести речь об эстетике. Хотя тогда надо иначально забыть о стандартных запчастях и металле.

Зуб отсутствовал несколько месяцев. Про бугор у коронки - вопрос к ортопеду (я сначала подумал про десну). С момента протезирования прошло меньше, чем полгода. Поэтому будем наблюдать)

Edited at 2013-02-01 02:33 pm (UTC)

Стас, отличный кейс.
Ортопеду стоит проверить клыковое ведение :)
С точки зрения хирурга - супер :)

На мой дилетанско-пациентский взгляд, работа ортопеда действительно с точки зрения визуализации оставляет желать лучшего. Уж извините, но об "эстетике" говорить совсем не приходится. Эстетика - это когда совсем заглядение, а тут ни в цвет, ни в длинну нет попаданий. Еще этот бугор десневой.. Возможно это объясняется только тем, что это "эконом-класс"...
Конечно, если оно будет работать, может и бог бы с ним, но все таки четверку видно хорошо и меня бы такой финиш точно бы не устроил. А пациенту оно может начать резать глаз уже через несколько дней. Сидя в кресле он может и сказал, что все ок, еще не пригляделся, не привык..
Станислав как всегда Умничка! А про самопиар... ну должны же быть у человека недостатки )))

видимо, я просто бездарь... пойду разорву свой диплом :(

mms_img41885кадр
mms_img41886 кадр

Это мои фотки этого случая - на мыльницу без обработки

Edited at 2013-02-03 01:59 pm (UTC)

Мне кажется некрасиво так критиковать отличную работу. Если уж говорить о "полнейшей эстетике" то ,наверное, придется работать не только хирургу и ортопеду, а еще ортодонту... как ортопед поставит коронку длиной как соседние зубы, если она в прикус не войдет ? То, что требовалось от хирурга и ортопеда сделано блестяще.. говорю в сравнении со стоматологией Оренбурга, где все поскромнее.

  • 1
?

Log in

No account? Create an account