implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Статистика и самоанализ. 2011-2012 годы.
supradent.ru
stsvv
В декабре каждого года я сажусь за подведение итогов. Считаю количество пациентов, количество проведенных операций, осложнений и т. д. Такой подход позволяет проанализировать собственную работу, определить, что делал правильно или неправильно в прошлом году, что следует изменить в собственной работе и чему следует поучиться.

Кроме того, анализ статистики дает повод для самокритики и самокопания - вспоминаются все ошибки и неудачи, проводится их изучение и, с холодной головой, составляется список мер, чтобы не повторять их в дальнейшем. Благо проблем не так много, всех пациентов с осложнениями помню по именам, никогда про них не забываю.

Никогда ранее не публиковал статистику (типа, приватные данные), но на этот раз решил поделиться с вами некоторыми из показателей. Думаю, вам они будут интересны.
т. д.

Параллельно я попытаюсь провести собственный "разбор собственных полетов" и выяснить причины изменений тех или иных показателей


Удаление зубов мудрости
Где-то в середине года я писал, что больше 85% зубов, которые мне приходится удалять - это зубы мудрости. Оно и понятно - относительно простые зубки (особенно молочные) можно удалить и в обычной поликлинике, в то время как для сложных удалений (каковыми являются, практически, все вмешательства по поводу зубов мудрости) пациенты ищут доктора высокой квалификации. Как результат - простые зубы приходится удалять нечасто (если только речь не идет о немедленной имплантации). А вот зубы мудрости - каждый день по несколько операций.



Итого, в 2012 году я удалил 711 зубов мудрости, а в 2011 - 559. То есть за год количество подобных манипуляций выросло на 27,2%. Это говорит о более сознательном подходе к решению "проблемы зубов мудрости" у пациентов, а также о качественной работе в этом направлении. Недаром, многие пациенты приходят ко мне по рекомендациям знакомых, родственников и друзей, побывавших у меня ранее. В сравнении с 2011 годом количество "пациентов по рекомендации" выросло почти на треть и, если раньше на плановую операцию можно было попасть, практически сразу, то сейчас приходится ждать очереди от нескольких дней до недели - разумеется, за исключением острых и неотложных случаев.

В 2011 году из 559 операций по удалению зубов мудрости было только одно осложнение в виде слишком травматичного удаления, последующего воспаления и недовольной пациентки. Причина осложнения -  некачественное обезболивание и, как следствие, я, фактически, пытал пациентку в кресле в течение 40 минут. Естественно, у нее пропало ко мне доверие, мои послеоперационные рекомендации она соблюдать не стала - в итоге, послеоперационное воспаление и продолжение лечения у другого доктора. Поэтому, уважаемые коллеги, всегда об этом говорил и продолжаю говорить: "Качественное обезболивание - залог успешного лечения". Даже при лечении кариеса. Особенно при лечении кариеса.

В 2012 году из 711 удалений зубов мудрости было два проблемных случая. В первом случае пациент не предупредил, что имеет серьезное хроническое заболевание (а я не уточнил) - и, как результат, - длительное кровотечение из послеоперационной раны, вплоть до необходимости переливания крови. Во втором случае - пациентка-врач, зуб мудрости, который из-за сложности никто не брался удалять. Никаких серьезных проблем не было, но пациентка решила, что она умнее меня (врач же!), проигнорировала рекомендации и лечилась в послеоперационном периоде так, как считала нужным. В итоге - отек щеки больше среднего, болезненные ощущения в течение 4 дней (вместо 1-2 дней) и жуткое недовольство моей работой.

Вообще, недовольных пациентов я тоже считаю как проблемные случаи. Даже если никаких проблем со здоровьем не было. Причем я считаю, что два последних случая осложнений - исключительно моя вина: в одном случае не спросил про здоровье, во втором - не смог доступно объяснить необходимость выполнения рекомендаций.

Чтобы не допустить осложнений впредь, необходимо:
а) качественное обезболивание
б) внимательное изучение состояния здоровья пациента
в) доступное разъяснение необходимости соблюдения послеоперационных рекомендаций и назначений.

Зубосохраняющие операции (резекция верхушки корня, цистэктомия и т. д.)
В 2011 году мы провели 21 зубосохраняющую операцию, а в 2012 году - 27, в основном это цистэктомия с резекцией верхушки корня. Связано это с тем, что в большинстве случаев околокорневой воспалительный процесс (корневую кисту или гранулему) можно вылечить терапевтически, через канал зуба, то есть без всяких операций. Также следует отметить, что любые зубосохраняющие операции имеют крайне ограниченные показания и кучу противопоказаний, поэтому отбор пациентов идет очень-очень осторожно, чаще они направляются либо на удаление зуба, либо к терапевту-стоматологу на эндодонтическое лечение.


Результат такого подхода - низкий процент послеоперационных осложнений. За два года всего один раз пришлось удалить зуб после цистэктомии - по причине развития гнойного воспаления и образования свища. Как выяснилось после удаления, была допущена ошибка в диагностике - присутствовала продольная трещина корня зуба, которая никакой цистэктомией или резекцией не лечится. То есть, зуб нужно было сразу удалять, а не мучить пациента дополнительной операцией. Именно с этого момента мы стали делать КТ не просто перед операциями, но и, практически, перед каждым случаем сложного эндодонтического лечения.

2012 году каждому пациенту перед зубосохраняющей операцией назначалось дополнительное обследование - компьютерная томография высокого разрешения. В итоге, осложнений после зубосохраняющих операций не было вообще, несмотря на большее их количество.

Удаление ретенционных кист малых слюнных желез
Другая, очень популярная операция у нас - удаление кисты малой слюнной железы. То ли из-за статей в блоге, то ли из-за чего-то еще, но для нашей маленькой клиники в три кабинета мы делаем очень много подобных операций - 4-6 штук в месяц.

В 2011 году мы сделали 52 подобные операции, в 2012 году - 68 операций. Без осложнений и рецидивов вообще. С сохранением эстетики и формы нижней губы.

Справедливости ради отмечу, что рецидив ретенционной кисты в моей практике был всего один раз - в 2009 году. Случился он у девушки из-за слишком грубых швов - из-за перебоев со снабжением я был вынужден использовать не микрошвы, а обычный Викрил размером в четыре нуля. А то очень грубый материал, не подходящий для косметических операций. Были сделаны правильные выводы, и сейчас при операциях по поводу ретенционных кист мы используем исключительно микрохирургическую технику.

Остеосинтез при переломах нижней челюсти
В 2011 году мы сделали 10 таких операций - и все без осложнений. В 2012 году на четвертой операции я получил проблему в виде подвижности отломков - и делать такие операции перестал. Именно этим объясняется резкое снижение количества операций остеосинтеза при переломах челюсти:

В конце концов, есть люди, которые делают эти операции лучше меня. 

Удаление новообразований и доброкачественных опухолей
Тоже очень популярная тема у нас в клинике. Предполагаю, что из-за статей в интернете. Мы работаем только с доброкачественными опухолями и новообразованиями - любое подозрение на злокачественную опухоль или предраковое новообразование служит основанием для направления в онкоцентр


В 2011 году - 21 операция. Без осложнений.
В 2012 году - 18 операций. Без осложнений.

Уменьшение статистических показателей связываю с тем, что я забросил эту тему - пишу и говорю про нее крайне редко. Ведь опухоли и новообразования -  это стезя онкологов.

Дентальная имплантация
Когда имплантологи занимаются фаллометрией, то один из наиболее популярных вопросов звучит так: " Сколько имплантов ставишь в месяц?".
На мой взгляд, это не показатель мастерства доктора - при должном уровне цен и наличии свободного времени можно устанавливать около миллиона имплантов в год. И таки да, я реально знаю клиники, где два-три имплантолога устанавливают десятки тысяч имплантов в год. Правда, некоторая часть этих имплантов потом вываливается, а на другой части протезировать вообще невозможно - но кого это волнует?

Другими словами, количество - отнюдь не показатель качества.


В 2011 году я, работая с тремя ортопедами-стоматологами, установил 384 импланта. Все импланты нормально интегрировались, пациенты вовсю кусаются своими новыми зубами, все счастливы. Осложнений не было вообще.

В 2012 году, работая в тех же условиях, я установил 403 импланта. За это время мне пришлось удалить лишь один имплантат через 2 недели после установки, когда стало понятно, что он не интегрируется и не приживется. Как я уже писал ранее, нет необходимости ждать несколько месяцев - проблемы с имплантами заметны сразу, буквально, через неделю после имплантации.

Причина удаления импланта проста и понятна. Во время его установки мне пришлось расщеплять альвеолярный гребень верхней челюсти. Видимо, из-за слишком грубой работы, откололся небольшой участок костной ткани, образовался секвестр. В дальнейшем, он дал гнойное воспаление со свищевым ходом. Удаляя секвестр я заметил, что имплантат уж очень подвижен - и решил, что нет смысла его держать далее. Все равно не приживется. Поэтому удалил имплант. В этом году мы планируем с пациенткой установить имплантат заново. Естественно, это будет сделано за  мой счет.

Остеопластические операции, в том числе синуслифтинг
Любопытна статистика по остеопластическим операциям.


В 2011 году мы сделали 179 остеопластических операций. В 4 случаях были осложнения и, что характерно, все они связаны с применением искусственных остеопластических материалов и мембран. Именно в 2012 году мы пересмотрели свой взгляд на остеопластику и сейчас используем "искусственную костную ткань" крайне редко. Результат - статистика за 2012 год.

В 2012 году мы сделали 327 остеопластических операций (т. е., почти в 2 раза больше), при этом количество осложнений сократилось в 2 раза - всего 2 случая. Здесь есть четыре причины:
а) мы стали осторожнее использовать всякие искусственные заменители костной ткани, разработали надежные методики их применения с кучей противопоказаний.
б) мы стали руководствоваться принципом, что имплантацией восстанавливаем не только зуб, но и окружающие ткани, которые, чаще всего, бывают утрачены вследствие атрофии. Поэтому, практически две из трех операций имплантации содержать в себе остеопластику в том или ином объеме.
в) мы стали более лучше одеваться, больше использовать остеопластические методики с забором естественной костной ткани пациента (аутотрансплантация).
г) пациенты руководствуются тем же принципом, что и с зубами мудрости: если поставить имплантат в простом случае можно хоть где, то грамотно провести необходимые "восстановительные" работы, установить имплантат в сложных условиях - для этого нужно искать высококвалифицированного специалиста. Что ж, мне приятно).

Все случаи осложнений, что в 2011 году, что в 2012 связаны, исключительно с остеопластикой - вертикальным и/или горизонтальным увеличением объема альвеолярного отростка. С операциями синуслифтинга ни в 2011, ни в 2012 году никаких проблем не было.

Два случая осложнений в 2012 году связаны с остеопластикой и одновременной имплантацией.
В первом случае пришлось удалить костный блок (не прижился и секвестрировался), причем имплантаты нормально прижились и сейчас готовятся к протезированию. Предполагаю, что связано это с расхождением швов и инфицированием операционной раны.
Во втором случае картина очень похожая, разве что блок пока не удаляли - он стабилен, не секвестрируется. Но при этом у пациентки из области имплантации образовался свищ, который я пока не могу ликвидировать. Импланты стабильны, нормально интегрируются, но вот костный блок, как мне кажется, в скором времени придется удалить. Сделаю это в самое ближайшее время.

Пластика мягких тканей в области имплантов
В 2012 году я стал уделять намного больше внимания состоянию мягких тканей в области имплантов. Если раньше это касалось, в основном, имплантации в эстетически значимой зоне, то сейчас, практически, все хирургические этапы сложного имплантологического лечения заканчиваются пластикой мягких тканей. Особенно это актуально при имплантации после длительного отсутствия зубов и проведенной остеопластики.

Так, если в 2011 году мы обращались к пластике мягких тканей после имплантации лишь в 36 случаях, то в в 2012 году количество операций увеличилось более, чем в три раза - 109 манипуляций.

Отчасти связано это с получением новых знаний - не зря же несколько месяцев мотался по Европе, учился уму-разуму. Отчасти - с участием в опинион-программе Mucograft и доступностью этого материала в клинической практике.

Следует отметить, что оба случая осложнений в 2012 году связаны с попыткой пластики межзубных сосочков - это самая сложная часть хирургической пародонтологии. При этом, в компании Geistlich меня предупреждали о том, что делать такие операции с Мукографтом не рекомендуется - никто в мире этого еще не делал. Но я ж Д`Артаньян - имея в голове, вроде как, продуманную методику, решил рискнуть. И оба раза ничего хорошего не получилось. Благо, пациенты были предупреждены о том, что это - экспериментальная работа, и существует весьма высокая вероятность неудачи. То есть, они без претензий. Но мне все равно стыдно, что не послушал умных людей.
В ближайшее время будем все исправлять, но уже другими, проверенными методиками.

Вестибулопластика
Область, которую я активно осваивал в течение 2011-2012 годов - хирургическая пародонтология. Несмотря на кажущуюся простоту, следует заметить, что пародонтология - это не только чистка зубов "Вектором", лечебные повязки и "Метрогил Дента". В моей жизни появились два замечательных немца - Отто Курц и Маркус Хёрцеллер. И они перевернули мое представление о пародонтологии, которую, после учебы у Йорга Ньюгебауэра, я считал совершенно пустой и никчемной наукой. Каюсь, я ошибался.

В 2012 году, особенно во второе полугодие, хирургическая пародонтология прочно вписалась в мою клиническую практику.

В итоге, пародонтологических операций стало больше. Например, в 2011 году мы сделали всего 15 вестибулопластик, а в 2012 году - 25. Без осложнений, благодаря применению Mucorgaft или толстых PRGF-мембран.


Пластика рецессии десны в области естественных зубов
Также начали плотно заниматься лечением рецессий десны в области естественных зубов:

Следует отметить, что до второй половины 2011 года я вообще рецессиями не занимался. Поэтому операций, можно сказать, не было - были лишь жалкие попытки что-то исправить.
С другой стороны, нужно понимать, что рецессия десны - это комплексная проблема, требующая участия стоматологов самого разного профиля - ортодонта, ортопеда, терапевта. Всю вторую половину 2011 года мы готовили пациентов к операциям (перелечивание зубов, ортодонтическое лечение, перепротезирование) - и в 2012 году сделали 11 операций пластики рецессий. Осложнение в виде некроза лоскута было лишь в одном случае - предполагаю, что я просто передержал его в физрастворе.

На 2013 год запланировано, порядка 19 операций пластики рецессии десны. Сейчас пациенты, готовящиеся к операции, проходят ортодонтическое лечение, эндодонтию и т. д.

Хирургическое лечение пародонтита
включает в себя целый комплекс различных манипуляций - от открытого-закрытого кюретажа до аутотрансплантации мягких тканей


Количество подобных операций, в сравнении с 2011 годом, увеличилось в три раза - благодаря проведенной учебе, появлению новых инструментов, материалов и методик. Например, использование эмалевых матричных протеинов Straumann Emdogain позволило значительно расширить спектр операций и позволяло спасти зубы, которые еще в начале 2011 года я рекомендовал к удалению.



Заключение
Вот сводная таблица по некоторым из хирургических манипуляций за 2011-2012 годы:


Я не зря так подробно рассматриваю осложнения, хотя обычно доктора предпочитают об этом не говорить. Как ни странно, но наши провалы учат нас больше, нежели успехи ("...и опыт, сын ошибок трудных" А. С. Пушкин), поэтому, с точки зрения опыта, они, а точнее - их изучение и анализ, приносят больше пользы. Теоретически, можно было бы все свалить на пациентов и обстоятельства (типа, "организм не такой", "не соблюдал рекомендации", "погода была плохая" или "инструменты были тупыми"). Но, в отличие от доктора, пациент - не специалист-стоматолог, он не обязан знать всё, что касается его лечения. Он не всегда понимает суть тех или иных манипуляций, рекомендаций или назначений. Поэтому задача врача - не только махать скальпелем, но и доступно и понятно объяснить пациенту, почему, например, после в области только что удаленного зуба нельзя пользоваться ирригатором или почему после операции лучше воздержаться от физических нагрузок. Если пациент чего-то не понял - значит, врач плохо объяснил. Поэтому даже в невыполнении каких-то рекомендаций и связанными с этим осложнениями я вижу свою вину - не нашел общего языка с пациентом.
К тому же, я сильно сомневаюсь, что человек СОЗНАТЕЛЬНО будет вредить собственному здоровью, нарушая правила послеоперационного режима. Вот я и пишу о своих ошибках, потому что вижу их, изучаю и пытаюсь исправить. И, как показывает статистика, в большинстве случаев это удается.

В общем, свою работу надо анализировать, обдумывать и максимально критически к ней относиться. Только так, на мой взгляд, можно стать хорошим доктором.

Если у вас возникли вопросы - пишите в комментарии. С удовольствием отвечу.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.

promo stsvv февраль 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

  • 1
как всегда, интересно! очень хотелось бы попасть к Вам на консультацию перед началом ортодонтического лечения верхнего ряда зубов после завершения лечения у вас в клинике нижнего ряда - с учетом отмеченного здесь прироста знаний и опыта в лечении парадонтита в 2012 ) еще раз оценить ситуацию свежим взглядом - начиналось лечение аж осенью 2011

Edited at 2013-01-11 12:51 pm (UTC)

и попутный вопрос к вопросу о консультации: сколько времени действителен результат объемной томографии там, где никакого вмешательства еще не было?

До первого вмешательства)

догадывалась, но теперь - никаких сомнений )

Добрый день! Можно я не по теме, а с вопросом? Вчера разговаривала по скайпу с мамой, она в России. У неё обычные съёмные протезы на обеих челюстях. НО ей не нравится, что под них всё попадает. Она нашла какие-то протезы на силиконовой (виниловой?) основе, которые гнутся в разные стороны и прилегают идеально. Стоят конечно много денег. Мне очень странно - как такое может быть? Как зубы, которые должны нести большую нагрузку, могут крепиться в такой эластичной основе? Я обещала маме, что спрошу у Вас. Можно Ваше мнение?
Спасибо заранее!!

в) мы стали более лучше одеваться
спасибо, посмеялсо))

а РВК, получается, всегда делают вместе цистэктомией? не существует ведь отдельных операций под названием "цистэктомия" и "РВК"?

Да, почти всегда РВК сочетается с цистэктомией. Тем не менее, бывает, что резекцию верхушки корня делают отдельно, без цистэктомии. Например, если в области верхушки зуба сломался инструмент, а достать его через канал зуба не удается.
Или, например, ампутация одного корня многокорневого зуба - это тоже, как ни странно, зубосохраняющая операция.

Только у Вас в журнале нашла качественные фото, на которых был показан подробно весь процесс удаления зубов мудрости. 4 удаления из 711 за 2012 год - мои :) Спасибо, Станислав!

и 2 мои! Станислав их отчекрыжил за 10 сек!

Станислав, здравствуйте!
Я написала Вам на почту и послала SMS.
Очень жду ответа.

вопрос об анестезии

Здравствуйте!

вопрос у меня такой: может ли при местной анестезии быть больно от сверла, но десна при этом не реагирует на прикосновение?

Ситуация такая. Повела пятилетнего сына с первым кариесом к своему стоматологу (очень хорошая врач). Он боялся, но держался до встречи со сверлом. То есть укол ему сделали и дырочку высверлили, но потом он не дался и утверждал, что ему больно.

Мы не стали настаивать, потом этот вопрос удалось решить и кариес вылечили уже детские стоматологи с привлечением веселящего газа.

Но утверждение, что больно - это могло быть, или ему (как я думаю) просто было страшно? Доктор проверяла, трогала десну - нечувствительно.

Надеюсь, когда перестану кормить младенца, прийти к вам сама по хирургическому вопросу.

Re: вопрос об анестезии

Лечил зуб. "Закололи", что пол лица не чувствовал. А было больно.
От микро вибрации инструмента реагировал соседний зуб.

Но это было один раз за богатую практику лечения своих зубков.

По сводному графику просматривается ваша специализация и формирующийся с годами притязательный "уклон" :-)))

Как понять "притязательный уклон"?

Поменьше травмы, побольше имплантологии

Ну да). А если взять лечение кариеса или протезирование, то статистика совсем нулевая).

Потому что есть люди, которые делают это лучше меня. Пусть они этим и занимаются.

  • 1
?

Log in

No account? Create an account