?

Log in

No account? Create an account
implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Остеопластика или "наращивание костной ткани" - какую методику выбрать? Продолжение.
supradent.ru
stsvv
Продолжение темы о костной пластике. Начало здесь>>

Помните, давным давно я приводил пример про автомобили? Типа, "фигня эта ваша Феррари - ни прицеп прицепить, ни на дачу весной проехать, а в багажник даже мешок картошки не помещается". Напомню, речь шла о искусственных (и не очень) остеопластических материалах, таких как Geistlich Bioss, Easygraft или Botiss Cerabone. Весь смысл статьи сводился к тому, что проблемы в процессе работы с ними возникают не из-за самих материалов, а из-за неверного выбора методики лечения и неправильного планирования работы.

Казалось бы, что проще? Есть участок, где для установки имплантов не хватает объема костной ткани. Насыпал туда чудодейственного порошка, подождал немного - и вот! Ура, костная ткань выросла, теперь можно ставить импланты.

Однако, на практике все получается несколько иначе. Мы получаем отторжения, свищи, нагноения материалов, потерю объема кости так часто, что впору ставить вопрос о целесообразности клинического применения методики. Причем, в этих случаях, некоторые доктора валят все либо на материал ("плохой и некачественный!"), либо на пациента (не соблюдали рекомендации, особенности организма и т. д.).

Но почему так происходит? Почти все ответы на этот вопрос есть в статье "Искусственная кость. Противопоказания к применению". Рекомендую ознакомиться всем (и врачам, и пациентам), кто планирует проведение остеопластических материалов с использованием ксенотрансплантатов или искусственных материалов.

В прошлой записи я также упомянул любимые отговорки некоторых докторов: "Нас так учили!" или "Все так делают!". Зачастую вся "учеба" работе с искусственными остеопластическими материалами (сокращенно ИОМ), сводится к беглому ознакомлению с рекламной брошюркой или посещению одной-двух проплаченных производителем лекций какого-нибудь профессора. Но надо осознавать, что без понимания физиологических принципов работы с материалами, никакие красивые картинки или обещания не помогут достичь внятных клинических результатов.

Лично для себя я выработал три правила использования "искусственной кости":
 - НИКОГДА не надеяться на "чудодейственные свойства" материала. Работать с ним нужно так, как ты работал бы без него.
 - НИКОГДА не использовать ИОМ в чистом виде. Только в смеси с аутокостной стружкой. Причем, лучшая пропорция 50/50 или меньше.
 - ВСЕГДА уделять максимальное внимание закрытию операционной раны и наложению швов. Поскольку любой ИОМ очень чувствителен к инфекции. Малейшее инфицирование  - и про хороший клинический прогноз можно забыть.

Как результат, из 327 остеопластических операций (включая синуслифтинги и другое использование ИОМ), мы получили осложнение лишь в двух случаях, причем "искусственная кость" использовалась только в одном из них.

Осторожность и тщательное планирование лечения? Да. Качественное оборудование, опыт и квалификация? Возможно. Но я думаю, что дело, исключительно, в понимании физиологических свойств материалов и правильном выборе методики проведения остеопластических операций.

В прошлой статье я показывал вам работу с костными блоками, и привел в пример два варианта остеопластических операций. Сегодня я покажу Вам варианты лечения с использованием мембран направленной регенерации и искусственных остеопластических материалов.

Две фотографии - до и после:
 

Подробности - под катом


Я давно пользуюсь остеопластическими материалами фирмы Geistlich. На то есть ряд причин, начиная от удобной упаковки и широкого ассортимента, заканчивая надежностью поставщика и относительно невысокими ценами. Кстати, компания Geistlich выпустила на российский рынок новый материал "Bioss Pen" в шприце, я получу его на тест одним из первых уже на следующей неделе. И, естественно, поделюсь с Вами своим опытом.


Опять же, сразу хочу подчеркнуть - остеопластические материалы Geistlich (как и любые другие) не обладают какими-то чудодейственными свойствами. И использовать их нужно с умом и большой осторожностью. Не зря Mucorgraft продается врачам только после обучения работе с ним. Доктору, не прошедшему обучение, купить его, практически, невозможно.

*   *   *

Итак, рассмотрим следующую клиническую ситуацию. Пациент, чуть старше шестидесяти лет. Нам предстоит комплексное стоматологическое лечение - установка девяти имплантов, пародонтологическое лечение, последующее протезирование (сначала временное, затем постоянное). Причем, планирование имплантации произведено таким образом, что в даже в случае потери всех оставшихся зубов, на уже установленных имплантах можно сделать любую протетическую конструкцию.

В данной статье мы рассмотрим лишь один участок работы - передне-боковой участок верхней челюсти, где не хватает премоляров, четвертого и пятого зуба.

Исходная клиническая ситуация:


После проведенной компьютерной томографии выясняется значительный дефицит костной ткани в области пятого зуба (это как раз тот случай, когда ортопантомография данный дефицит не выявит). После анестезии и разреза, данные компьютерной томографии подтверждаются:


В данном случае мы имеем дело с так называемым "двухмерным дефектом костной ткани". То есть, боковые стенки альвеолярного отростка сохранены и могут послужить опорой и ориентиром для представления о необходимом объеме альвеолярного гребня:


Такие дефекты часто бывают после удаления зубов по поводу запущенного пародонтита. Это как раз тот самый случай, когда мы можем восстановить утраченный объем с помощью остеопластического материала и мембран направленной регенерации.

Более того, существующий объем костной ткани позволяет сразу установить необходимые импланты (его достаточно для обеспечения первичной стабильности и надежной фиксации имплантов). Это значит, что весь объем хирургического лечения мы проведем за одну операцию, что, согласитесь, важно для пожилого человека. Чем меньше оперативных вмешательств, тем лучше.

Для данного лечения мы выбрали импланты Astratech Osseospeed. Как я всегда говорю, хороший результат мы можем получить с любой имплантационной системой. поэтому выбор Astra в данном случае сделал сам пациент - он хочет все самое лучшее. Не могу ему отказать.

Размечаем места для установки имплантов. Проверяем их положение и отношение к окружающим тканям с помощью пинов параллельности, входящих в хирургический набор:


На фотографии выше хорошо заметна "яма" в области лунки импланта пятого зуба (нижний пин). Эту яму и предстоит закрыть остеопластическими материалами.

Еще раз напомню, что размер, диаметр и положение имплантов выбираются, исходя из ортопедических требований, а не из возможностей хирурга. В данном случае мы устанавливаем импланты Astratech Osseospeed 4.5x13 mm:


Согласитесь, это произведение искусства! Большие? Да. Но у пациента зубы немаленькие. К тому же, в случае потери клыка и шестого зуба, им придется принять большую нагрузку.

Устанавливаем импланты:


И, если с имплантом четверки проблем нет - он весь окружен костной тканью, то с пятеркой есть проблема - почти половина импланта "висит в воздухе". Так оставлять это нельзя.

Для заполнения дефекта я использую Bioss в смеси с аутокостной стружкой, которую мы насобирали, пока готовили лунки под имплантаты. Плюс, с помощью остеохарвестера, немного "поскребли" с внешней стороны альвеолярного гребня. Но, перед тем, как заполнить "яму" образовавшейся смесью, я фиксирую коллагеновую мембрану BioGide. Ее назначение - изолировать костную рану и область дефекта от прорастания слизистой оболочки, создав, тем самым, возможножности для нормальной регенерации костной ткани:


После этого заполняем область дефекта смесью Bioss и аутокостной стружки (в примерной пропорции 70/30):


Размер мембраны перекрывает дефект, полностью изолируя его от окружающих мягких тканей, а сама мембрана (если она большого размера, как в данном случае) ОБЯЗАТЕЛЬНО ФИКСИРУЕТСЯ титановыми пинами-кнопками. Почти треть осложений при такой работе связаны с недостаточной или некачественной фиксацией коллагеновой мембраны:


Накладываются швы. Я использую GoreTex 5-0. Состояние швов критически важно для успеха операции, поэтому им нужно уделять максимум внимания:


Пациенту даем обычные рекомендации по послеоперационному режиму, делаем назначения и отпускаем на некоторое время.

Вообще, импланты Astratech, благодаря своему дизайну, славятся своей быстрой и надежной остеоинтеграцией, поэтому к установке формирователей можно приступить уже через 4-5 недель.

Но в нашем случае мы делали остеопластику, поэтому с пациентом мы встречаемся через 2,5 месяца.

Перед установкой формирователей нам необходимо убрать титановые пины, которыми фиксировали мембрану. Для этого придется делать не совсем характерный для установки формирователей разрез.

Вот картинка через 2,5 месяца после операции:


Около клыка (наверху) - следы хронической травмы от временного протеза.

Делаем разрез, отодвигаем в сторону слизистую оболочку:


И видим, что вокруг имплантов полностью погружены во вновь сформированную костную ткань.

Причем, именно так, как нам нужно:


Поэтому мы убираем пины-кнопки, спокойно устанавливаем на импланты формирователи десны и накладываем швы на послеоперационную рану:


Для швов использую тонкий Vicryl 5-0, поскольку не собираюсь их снимать. Через полторы недели пациент отправляется к врачу-ортопеду, который снимет слепки и изготовит на установленные импланты временные коронки.

Лечение пока закончено.


Краткое резюме по данной работе:

1. Мы провели имплантацию и остеопластику в одну операцию, поскольку существующий объем костной ткани позволял стабилизировать и зафиксировать импланты в нужном положении.
2. Мы выбрали остеопластику с использованием ИОМ и мембраны направленной регенерации, поскольку имели дело с двухмерным дефектом относительно небольшого размера.
3. Мы использовали Bioss в смеси с аутокостной стружкой, поскольку "чистый" ИОМ вряд ли бы дал такой результат.
4. Мы использовали импланты Astratech, потому что таково было желание пациента.

Всему, каждому действию, есть разумное и логичное объяснение.

*   *   *

Вот еще один подобный случай. Пациентка, немногим старше пятидесяти лет. Планируется установка трех имплантов в боковой участок нижней челюсти и изготовление отдельных коронок на импланты

Исходная ситуация. Не хватает четверки, пятерки и шестерки:


По данным КТ, у нас есть возможность установки имплантов в область четверки и шестерки, в то время как в области пятого зуба имеется так называемая "резедуальная киста" - корневая киста, продолжившая существование после удаления причинного зуба. Но отказаться от установки импланта в область пятерки мы не можем, так как пациентка хотела бы нормальную эстетику и ТРИ отдельные коронки на имплантах, а не мостовидный протез.

Я всегда говорю, что в нашей работе важно услышать пожелания пациента. Фактически, пациент использует опыт и знания врача для достижения каких-то своих целей.

Итак, мы планируем нашу работу. На первом этапе, мы предполагаем установку двух имплантов Friadent Xive в область четверки и шестерки, а также остеопластику в области пятого зуба. Затем, через несколько месяцев, установку импланта пятого зуба.

Приступаем к первому этапу. Делаем анестезию и разрез:


На фотографии хорошо виден дефект костной ткани размером около 1 см в диаметре. При этом. состояние кости в области четверки и шестерки вполне позволяют провести имплантацию:


Делаем разметку под импланты. Используем специальные аналоги имплантов, входящие в имплантационный набор Xive:


Желтый аналог соответствует импланту диаметром 3,8 мм, а синий - диаметру 4.5 мм. Это правильно, ведь четвертый и шестой зубы имеют разные размеры. Попутно с подготовкой лунок под имплантаты, мы занимаемся сбором аутокостной стружки:


Лунки готовы, устанавливаем импланты:


Теперь можно заняться дефектом костной ткани. В рассмотренный ранее случай забыл добавить важное правило - тщательно удаление остатков мягких тканей и грануляций из области дефекта. Оставленный небольшой участок оболочки кисты приведет к провалу всего вмешательства

Поэтому тщательно выскребаем полость кисты:


После чего заполняем ее смесью материала Bioss и аутокостной стружки, которую мы получили, подготавливая лунки под импланты:


Любой остеопластический материал, если только он не находится в замкнутой полости (как при синуслифтинге) обязательно нужно закрывать мембраной направленной регенерации. Она может быть коллагеновой (как BioGide), титановой или полимерной. Последние две, естественно, нужно убирать.

В данном случаем мы используем BioGide:


который тоже фиксируется с помощью специальных пинов-гвоздиков.

Накладываются швы:


В данном случае, за неимением подходящего монофиламента, я использовал Викрил, чего категорически не рекомендую делать. Риски инфицирования раны и возникновения послеоперационных проблем слишком высоки. В общем, не повторяйте моих ошибок!

Тем не менее, на следующий день послеоперационная рана выглядит вот так:


А через три месяца - вот так:


Сейчас мы можем приступить ко второму этапу - установке импланта в область пятого зуба, а также установке формирователей десны на импланты четвертого и шестого зубов.

Делаем анестезию и разрез:


Как видите, в области бывшего дефекта сформировалась совершенно нормальная костная ткань, а это значит, что мы легко можем поставить в нее имплант нужного нам размера.

Также обратите внимание на состояние кости в области имплантов. Вы видите, что она полностью охватывает имплант и никакой резорбции нет. Во многом это определяется качеством и конструктивом имплантационной системы, а также соблюдением хирургического протокола при установке имплантов.

На интегрированные импланты устанавливаем формирователи десны:


По ним будет легче ориентировать положение импланта пятого зуба.

Теперь устанавливаем сам имплантат:


Теоретически, на него можно было бы сразу поставить формирователь десны. Но зачем?

Поэтому имплант закрываем заглушкой:


И на операционную рану накладываем швы. Ошибок больше не повторяю, использую GoreTex 5-0.
Вот так выглядят швы через два дня:


через неделю:


И через полтора месяца:


Я уже установил формирователь десны на имплантат пятерки, дождался эпителизации слизистой оболочки вокруг него, и после этого передаю пациентку врачу-ортопеду для протезирования.

Моя работа с ней закончена.

Насколько необходимо разбирать данный случай? Мне кажется, что логика моих действий настолько ясна и понятна без объяснений, что любой человек, не стоматолог, может во всем разобраться самостоятельно.

Здесь, как и в предыдущем случае, мы имели дело с "двухмерным" дефектом костной ткани. Имплантат пятого зуба не поставили потому, что не было возможности обеспечить его первичную стабильность - он просто не удержался бы в кости. Мы выбрали остеопластику с использованием Bioss и BioGide, поскольку с ее помощью можно было достичь приемлемых результатов при минимальных рисках - в костной пластике пересадкой блоков просто не было необходимости.

*   *   *
Ну вот, друзья, я показал вам некоторые из своих работ. Как видите, в каждом конкретном случае мы выбираем соответствующую методику лечения. Она не зависит от возможностей клиники или моего опыта - мы вполне нормально, с одинаково успешным результатом, работаем любым известным методом остеопластики. При этом, и выбор методики, и план лечения, и каждое действие врача имеют под собой четкое и логическое обоснование, основанное не только на опыте и наблюдениях, но и на понимании законов регенерации, учете мнения и пожеланий пациента и тщательном анализе клинической ситуации.

Все таки, еще раз прихожу к выводу, что врач - это творческая профессия, где нет строгих стандартов)

Как обычно, я жду ваших вопросов и комментариев, с удовольствием поясню непонятные моменты.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.



promo stsvv august 19, 00:22 2
Buy for 20 tokens
имплантация зубов в сложных клинических ситуациях, лечение и реставрация зубов, эстетическое и функциональное протезирование, исправление прикуса - РАЗ И НАВСЕГДА! +7 495 222 24 20 www.clinicin.ru г. Москва, Сеченовский переулок, 2 (м. Парк Культуры и м. Кропоткинская)

  • 1
Почему же? Производить аллотрансплантаты можно, но вот сертифицировать и выпустить в клиническое применение их нельзя. Также следует учесть, что перед ксенотрансплантатами они каких-то особых преимуществ не имеют. Вообще никаких преимуществ не имеют.

Самый известный производитель аллотрансплантатов в России - мулдашевский институт пересадки глаза "Аллоплант". Из чего они выпускают свою продукцию - одному Б-гу известно. Но то, что за пределами Башкирии она, практически, не используется - факт.

В Европе ведущим производителем аллотрансплантатов является компания Botiss ( Дойчлянд). Ксенотрансплантаты этой конторы в России продаются, а вот алломатериалы - нет. Законодательство не разрешает их сертифицировать.

Причина: страх перед гепатитом и гонореей)

  • 1