implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Остеопластика или "наращивание костной ткани" - какую методику выбрать?
supradent.ru
stsvv
Никогда не понимал людей, у которых на вопрос "Почему?" единственные ответы: "Нас так учили!", "Все так делают!" или "Нам так сказали делать". В итоге, при возникновении каких-либо проблем и осложнений, валят вину на тех "кто учил" или "кто сказал".

Можно сказать, что мне повезло. Руководство клиники, где я практикую, настолько лояльно, что позволяет мне самостоятельно принимать решения относительно любых аспектов работы - от выбора инструментов и оборудования, до подбора имплантационных систем и методов лечения.

С одной стороны, это очень круто - ведь я лучше любого начальника знаю свои сильные и слабые стороны, разбираюсь в особенностях имплантов и методиках проведения операций. "Нужен пьезотом?"  - Пожалуйста, Станислав Юрьевич! "Хотите работать с другой имплантационной системой?" - Без проблем! "Считаете, что эта методика лучше, чем прежняя?" - Пожалуйста, работайте так, как считаете нужным! 
Это позволяет выбирать для пациентов лучшее. Но, с другой стороны, вся ответственность за лечение пациентов лежит на мне, и, в случае неудачи, виноват буду только я, а не кто-то там еще.

Сейчас я работаю с лучшими имплантационными системами. Потому что сам выбрал их для своей работы. Теоретически и практически могу обосновать свой выбор. Как результат, из 403 имплантов, установленных в этом году, проблемы были лишь один раз. Естественно, этот имплантат мы поменяем пациентке за мой счет.

Методика проведения операции также определяется не потому, что "меня так научили" или "все так делают", а исходя из конкретной хирургической или ортопедической задачи. Это касается и суперсложных остеопластических операций, и относительно простых вмешательств по поводу удаления зубов мудрости. У меня есть возможность подходить к каждому пациенту индивидуально, выбирая самый оптимальный метод проведения операции. Как результат, из 327 остеопластических операций (включая синуслифтинг), проведенных в 2012 году, осложнения были только в двух случаях. Сейчас я занимаюсь их устранением. Опять же, за свой счет.

Я не стеснен ни в средствах, ни в возможностях. Это позволяет мыслить широко, работать с каждым пациентом индивидуально, подходить к своей практике как к искусству, получать удовольствие от того, что делаешь и оставлять людей довольными.

Подробнее о статистике мы поговорим в один из ближайших дней, когда я пересчитаю всех своих пациентов, операции, импланты и осложнения.


*   *   *

А сегодня я предлагаю вам вернуться к теме "наращивания костной ткани" -  остеопластическим операциям. Поделюсь некоторыми нюансами данной работы.

Остеопластика пересадкой костных блоков.

Вот одна из "классических работ". Пациентка, чуть старше шестидесяти. Планируется установка двух имплантов в боковой отдел нижней челюсти - это часть большой комплексной работы (несъемное протезирование на имплантах при полной потере зубов):

Исходная ситуация:




Взятие костного блока для пересадки. Мы планируем сделать остеопластику с двух сторон нижней челюсти, небольшими фрагментами, поэтому блок берется большой:


и делится на две части. Дырки под винты делаем заранее - так удобней:


один из кусочков фиксируется точно в том месте, где планируется установка импланта. Мы предполагаем несъемную протетическую конструкцию с опорой на шесть имплантов (в области 32-42, 34-44, 36-46 зубов), в области двоек и четверок объем костной ткани достаточный, поэтому блок фиксируем в область шестерки:


Накладываем швы. После этого приступаем к другим участкам нижней челюсти.


Но хирургическое лечение - это не только операция. Как я всегда говорил, самое важное и самое сложное в хирургии и имплантологии - это послеоперационная реабилитация пациента. Поэтому я всегда уделяю ей максимум внимания. Для меня очень важно то, как пациент себя чувствует после операции.

Через день послеоперационная рана выглядит вот так:


А сама пациентка - вот так:


Как видите есть небольшие синяки и отеки в областях операции, но, в целом, большого дискомфорта нет. А ведь ей сделали остеопластику в трех (!) участках нижней челюсти, установили два импланта в передний отдел! Вот что значит, работа на позитиве, внимательное отношение к рекомендациям и назначениям. Ну и, малотравматичная оперативная техника, конечно.

Расстаемся на два с половиной месяца. Этого времени вполне достаточно, чтобы пересаженный костный блок прижился, и мы приступили к следующему этапу работы - установке имплантов.

Исходная ситуация перед вторым этапом. Я уже отделил коронку четвертого зуба и подготовил его у удалению:


Делаем разрез, видим следующее:


Пересаженный костный блок нормально прижился, даже частично резорбировался. Вот почему после остеопластики не нужно ждать по полгода - пока на данный участок челюсти не будет адекватной жевательной нагрузки, костная ткань будет уходить.

В область удаленного из-за пародонтита четвертого зуба устанавливаем имплантат. В область костного блока также ставим имплантат, предварительно удалив фиксирующие винты:


Убираем имплантодержатели. В дальнейшем мы используем их для изготовления временных конструкций (пока доделываем другие участки зубного ряда):


На имплант четвертого зуба устанавливаем формирователь десны. Теоретически, на имплант шестого зуба тоже можно было бы поставить формирователь, но в данном случае я предпочитаю полностью закрыть его десной. Так надежнее.


Операция закончена.

Через полтора месяца после имплантации мы приступили к изготовлению временных протезов с опорой на установленные импланты. Окончательное протезирование будет проведено только после того, как к нему будут подготовлен весь зубной ряд, включая верхнюю челюсть.

Давайте вместе разберем эту работу:

1. Пациентка информировала нас о состоянии своего здоровья, мы не нашли причин сомневаться в ее словах. Поэтому никакие анализы перед операцией не назначались.
2. Компьютерная томография - обязательное и необходимое обследование перед ЛЮБЫМ имплантологическим лечением. Благодаря КТ, мы узнали объемы и структуру костной ткани, спланировали операции, что позволило избежать неожиданностей и сделать нашу работу малотравматичной и комфортной для пациентки.
3. Мы провели остеопластику ("наращивание костной ткани") отдельным этапом, поскольку существующий изначально объем костной ткани не позволял обеспечить первичную стабильность имплантов. Другими словами, они бы просто не держались в челюсти.
4. Мы выбрали остеопластику методом пересадки костного блока, потому что в данном случае нам предстояло не просто заместить дефект челюсти, а воссоздать объем в ограниченном участке. Причем, таких ограниченных участков несколько (точнее, три). Это проще, дешевле и надежнее сделать именно пересадкой блока, нежели с помощью мембран, искусственных материалов и аутокостной стружки.
5. Блок установлен таким образом, чтобы установить имплантат точно в область шестого зуба. Мы не планируем имплантацию в области пятерки или семерки - так зачем там увеличивать объем костной ткани?
6. Моя пациентка - не олигарх, поэтому я не могу не учитывать ее финансовые возможности. Как я уже сказал, операция остеопластики методом пересадки костного блока получается дешевле, чем с использованием мембран и иск. материалов.
7. Срок в 2,5 месяца между остеопластикой и имплантацией выбран потому, что этого времени достаточно для нормальной интеграции костного блока, но недостаточно для его резорбции. Если ждать полгода или больше - возможно из-за потери объема, операцию остеопластики придется переделывать.
8. Импланты Friadent Xive выбраны как одни из самых надежных, с хорошим конструктивом и отличным качеством исполнения. Диаметр и позиция имплантов выбрана, исходя из планируемой протетической конструкции, а не потому что мне так захотелось.

Другими словами, на любое "Почему?" есть обоснованный и адекватный ответ.

Можно ли сделать остеопластику одновременно с установкой имплантов?

Можно, в случае, если существующий объем костной ткани позволяет обеспечить первичную стабильность импланта. Вот пример такой работы.

Пациентка, молодая и красивая девушка. Требуется установка двух имплантов в боковой отдел нижней челюсти.

По данным компьютерной томографии, объем костной ткани в этом участке позволяет зафиксировать имплантат. Однако, проведенные измерения показывают, что имплантат НУЖНОГО РАЗМЕРА не поместится в костную ткань полностью. Следовательно, у нас есть два варианта лечения:

а) поставить маленькие по диаметру импланты. Это значит, сделать колхозную и некрасивую работу, создать пациентке проблемы с гигиеной и жеванием, увеличить риск повреждения имплантов и развития переимплантита.

б) немного увеличить объем работы, сделав операцию остеопластики одномоментно с установкой имплантов.

Естественно, мы выбираем второй вариант.

Исходная ситуация. Хорошо заметен участок дефицита костной ткани в области шестого зуба. 


Делаем разрез, видим следующее:


То есть, имплант-то поставить можно. Но это будет маленький имплантат, установлен он будет в сильном наклоне в сторону языка, что совсем не подходит для качественного протезирования.

А какое самое главное правило имплантолога? Имплантат нужного размера устанавливается в нужное место! Другими словами, размер и положение импланты выбираются, исходя из протетических требований, а не по объему костной ткани.

С помощью пьезотома мы делаем продольный разрез костной ткани:


Вертикальные разрезы нужны, чтобы при расщеплении гребня не сломать лишнего.

Затем, с помощью плоского остеотома, аккуратно отодвигаем наружную пластику альвеолярного гребня в сторону щеки:


Пожалуйста, вот вам пространство для установки имплантов нужного диаметра. В данном случае, Friadent Xive, диаметром 4,5 мм:


Вообще, при протезировании боковых зубов (шестерок и семерок) лучше не использовать импланты, диаметром меньше 4.0 мм.

Снимаем имплантодержатели:


Забыл добавить. Чтобы наружная пластинка кости не отвалилась, для страховки фиксируем ее винтом. Винт виден сбоку.

Накладываем швы. Prolen 5-0:


Обычный послеоперационный режим и обычные рекомендации. Продолжение лечения - через 2 месяца.

Картинка через два месяца:


Делаем анестезию, аккуратно убираем фиксирующий винт:


Делаем разрез под формирователи и видим, что наши имплантаты полностью интегрировались.


Поэтому спокойно ставим на них формирователи десны:


и на второй имплантат:


Все. Моя работа закончена. Через 10-14 дней пациентка пойдет к стоматологу-ортопеду, который уберет формирователи, снимет слепки и сделает на импланты коронки. В дальнейшем пациентке останется лишь ухаживать за своими новыми зубами и регулярно посещать стоматолога.

Разберем эту работу:

1. Мы отказались от установки маленьких по диаметру имплантов, потому что это не позволило бы сделать качественную и надежную работу, создало бы пациентке проблемы с эстетикой, жеванием и гигиеной полости рта.

2. Мы выбрали одномоментную с имплантацией остеопластику, потому что существующий объем костной ткани обеспечивал первичную стабильность имплантов, несмотря на то, что полностью имплант в кость не погружался.

3. Мы выбрали методику расщепления альвеолярного гребня, поскольку не хотели расширять операционное поле, а объем костной ткани в области имплантации позволял провести подобную операцию.

4. Имплантаты диаметром 4,5 мм и их положение были выбраны, исходя из того, какие зубы нам предстояло протезировать. Установка имплантов меньшего диаметра в область шестых и седьмых зубов крайне не желательна.

5. Фиксирующий винт мы использовали, чтобы предотвратить случайное повреждение наружной костной пластинки под действием случайной травмы.

6. Импланты были установлены без формирователей, поскольку существовала опасность инфицирования костной раны, которая по размеру была больше, чем диаметр формирователей.

7. Операционная рана ушивается монофиламентным Проленом, а не Викрилом, поскольку нам необходимо контролируемое рубцеобразование и минимальные риски инфицирования.

8. Срок в 2 месяца между имплантацией и протезированием выбран потому, что этого времени вполне достаточно для остеоинтеграции имплантов и восстановления образовавшейся "трещины" в костной ткани.


Как видите, и здесь на любой вопрос "Почему?" можно получить нормальный ответ. И сразу становится понятно, почему в одном случае мы выбрали двухэтапную, а во-втором - одноэтапную работу.

В следующей записи я расскажу вам о работе с мембранами, искусственными остеопластическими материалами и аутокостной стружкой. На компьютере садится батарейка - не успеваю написать. Так что, не уходите далеко)

*   *   *
Когда меня спрашивают, как выбрать врача или клинику, я всегда рекомендую делать две вещи:

1. Смотреть предыдущие работы доктора, снимки или фотографии. Вы должны убедиться, что доктор делает такие работы на деле, а не на словах.

2. Задавать как можно больше вопросов. Пусть даже они кажутся вам глупыми. И на все вопросы, на все ваши "почему?" вы должны получать адекватные, грамотные и обоснованные ответы.

И, если доктор на вопрос "Почему?", отвечает: "По качану!" "Нас так учили" или "Все так делают" - я бы сто раз подумал, доверять ли такому доктору свое здоровье.


Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.


promo stsvv february 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

  • 1
Здравствуйте, Станислав!
А я попал у вас в парадоксальную ситуацию.)))

Вы мне сказали, что отказываетесь лечить меня, пока я не исправлю прикус.
А сегодня Карина мне сообщила, что прикус мне исправить нельзя.

И что делать?)))

Если Вас не затруднит, напомните, пожалуйста, свою фамилию и имя. Можно в личку.

Хочу обсудить этот вопрос с доктором.

Здравствуйте!
Вчера высылала вам ОРПГ, посмотрите пожалуйста.

Лена, здравствуйте. Посмотрел ОПТГ. За полгода ничего не изменилось. Не думаю, что что-то далее будет меняться. Можно смело приступать к постоянному протезированию.

Однако, я хотел бы закончить работу в верхнем правом сегменте. Если будет желание - позвоните мне и приходите на прием.

(Deleted comment)
Совершенно без разницы. Можно сделать пластику и с постоянными коронками.

"Нас так учили!"
о, моя предыдущая стоматологичка неоднократно так говорила))

Вот поэтому она и предыдущая)

Задавать как можно больше вопросов. Пусть даже они кажутся вам глупыми. И на все вопросы, на все ваши "почему?" вы должны получать адекватные, грамотные и обоснованные ответы.
весьма спорная рекомендация...

Очень познавательно. Спасибо!
У меня возникло два вопроса:
1. не совсем поняла, откуда берут костные блоки для пересадки?
2. почему появляется дефицит костной ткани?

Блоки для пересадки берутся из разных мест, где анатомически имеется толстая кость. Такими участками могут быть ветвь нижней челюсти, подбородок, скуловой отросток нижней челюсти и т.д.
Есть три причины атрофии и дефицита костной ткани:
1. Длительное отсутствие зубов
2. Слишком травматичное удаление зубов
3. Хронический воспалительный процесс в кости

При своевременном лечении, правильном удалении и грамотном протезировании риски возникновения дефицита кости минимальны.

Здравствуйте. Не очень понятно, почему перед распиливанием гребня можно только тонкий имплант ставить, а после распиливания - толстый. Ведь объем кости не увеличился, и стружку туда тоже не сыпали.

Попытаюсь объяснить. В процессе операции мы расщепляем альвеолярный гребень таким образом, что при установке импланта вокруг него остается одинаковый объем кости. Допустим, толщина гребня - 4 мм. Мы можем поставить имплант не толще 2 мм, поскольку вокруг импланта не должно быть меньше 1 мм костной ткани (1+2(имплант)+1=4 мм). Если мы расщепляем гребень, то, теоретически, мы можем установить имплантат даже 5 мм в диаметре. Гребень расщепляется: 4 мм/2=2мм. "Трещина" расширяется, готовится лунка под имплант, в итоге получается 2+5+2=9 мм. То есть, новая толщина гребня- 9 мм.

Щель между пластинками мы лишь иногда, при больших объемах заполняем костной стружкой или искусственными остеозамещающими материалами (типа Bioss). Потому как в процессе подготовки лунки под имплант, образующаяся стружка забивает щель, что вполне достаточно для нормальной регенерации. Остается лишь прикрыть костную рану PRGF-мембраной или BioGide и наложить швы на слизистую оболочку.

Надеюсь, понятно объяснил?

Очень познавательно и дает увидеть перспективу тем, у кого есть проблемы.Спасибо Вам, Станислав Юрьевич, от пациентов!
Насколько поняла, при значительной потере костной ткани возможен вариант
восстановить на двух имплантатах 2-3 зуба, если вариант "один к одному" затруднен?

Все верно. Нет необходимости восстанавливать объем костной ткани во всем боковом участке. Достаточно лишь увеличить толщину альвеолярного гребня там, где планируется установка имплантов.

Станислав, добрый день!

У меня такая ситуация. Нужна имплантация зуба, 6-й слева, снизу. Компютерная томограмма показала, что толщина кости гребня 3,3 мм, высота - 15 мм. Врач говорит, что толщина явно недостаточна и необходимо наращивание кости. Наращение предлагается проводить искусственными материалами с мембраной. Насколько это будет оправдано, эффективно и долгвечно в данной ситуации, без использования костной пересадки? Можно ли вообще использовать только искусственные материалы для наращивания костной ткани для имплантации?

Буду очень благодарен за ответ.

С уважением, Сергей.

Браво, Станислав!
Как всегда все очень четко и подробно, без лишней воды и непонятных слов!
Я вот подумал, а бывает ли так, что стенка при расщеплении отваливается? И что тогда ждет пациента? Или доктора умеют с этим справляться?
Спасибо еще раз за блог!!!

Огромное спасибо!

Да, бывает такое, что при расщеплении альвеолярного гребня стенка отваливается. На этот случай ВСЕГДА под рукой нужно держать винты. И, если что-то отвалилось - привинтить винтами.

Более того, лучше всегда заранее всё фиксировать винтами. Так надежнее будет.

Когда меня спрашивают, как выбрать врача или клинику, я всегда рекомендую делать две вещи:

1. Смотреть предыдущие работы доктора, снимки или фотографии. Вы должны убедиться, что доктор делает такие работы на деле, а не на словах.


Но Вы же тоже с чего-то начинали. И делали первую операцию, доктор.

Ога. Именно так. Но пациент был в курсе, что он - первый. И для него это был дополнительный риск.
А вот врать пациентам нехорошо)

рекомендуйте коллегу в другом городе

Станислав Юрьевич, добрый день! У Вас очень содержательный и располагающий к автору блог,– увы, очень редко приходилось встречать врачей, намеренных хоть сколько-нибудь снисходительно допускать пациентов к деталям своего профессионального знания и умения. Человеку же, между тем, много легче психологически принимать насилие над его организмом со стороны лечащего врача, если ему понятны цели и содержание предстоящих ему процедур. С немалой надеждой хочу поинтересоваться, нет ли у Вас в Екатеринбурге коллег, которых Вы могли бы порекомендовать с профессиональной стороны для остеопластики? Всего наилучшего!

  • 1
?

Log in

No account? Create an account