?

Log in

No account? Create an account
implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Удаление зуба, имплантация, синуслифтинг - и все за одну операцию. Мои работы.
supradent.ru
stsvv
Сначала - маленькое обращение к моим пациентам, настоящим и будущим.

Дорогие друзья! До тех пор, пока вы находитесь у меня на лечении, я являюсь вашим доктором. Следовательно, я несу за вас, за ход вашего лечения полную ответственность, в том числе административную и уголовную. Я рискую не только дипломом, но и репутацией, а клиника рискует лицензией и деньгами. К тому же,  чисто по человечески за всех вас переживаю и беспокоюсь
Окончание лечения (или этапа лечения) - это отсутствие у вас каких-либо проблем и дискомфорта, связанных с заболеванием или перенесенной операцией.
Я всегда и всем оставляю свой номер телефона для экстренной связи. Всегда объясняю, как идет послеоперационный период и что следует от него ждать.До момента окончания лечения я очень прошу вас держать меня в курсе ваших послеоперационных проблем и вопросов. Пусть три или четыре часа ночи -  если вас что-то беспокоит (болит, опухает) - я должен знать об этом первым. Я прошу вас не игнорировать послеоперационные осмотры и назначения, не стесняться звонить мне, если вдруг у вас появились вопросы, сомнения, если вы чувствуете, что процесс послеоперационного восстановления идет как-то не так.
Чем раньше мы заметим проблему, тем быстрее займемся ее решением. И вам, и мне будет спокойнее, если мы все будем держать под контролем.

Ну и, отмечу, что тот низкий процент (3-5 пациентов в год) осложнений после проведенного мной лечения как раз объясняется тем, что я очень внимательно и дотошно отношусь к тому, что происходит с пациентом после операции.


*  *  *

Сегодня покажу вам очень интересную, отчасти уникальную работу. Пример того, как возможно объединить несколько операций в одну, как проходит комплексное имплантологическо-ортопедическое лечение и как согласовывается работа целой команды специалистов-стоматологов.

В общем, как из такого:


Сделать такое:


чтобы еще при этом пациент нормально себя чувствовал, не тратил много времени и средств на стоматологическое лечение.

Жирным шрифтом я выделил моменты, на которые нужно обратить особое внимание.



Рассмотрим исходную ситуацию.
Молодой человек, немногим более тридцати лет. Верхний правый сегмент зубного ряда:
  

Пятерка (15 зуб) отсутствует.
Шестерка (16 зуб) ранее лечен резорцин-формалиновым методом, покрыт штампованной коронкой с боковой консолью в область 15 зуба. Коронка с консолью установлена больше десяти лет назад.
Семерка (17 зуб) давно существующая, частично развалившаяся пломба. Под пломбой кариес.

Делаем необходимые рентгеновские снимки и компьютерную томографию. Последняя нужна не только для планирования имплантации  в области 15 зуба, но и для оценки возможности эндодонтического лечения 16 и 17 зубов. Напомню, что компьютерная томография - это основной метод диагностики в дентальной имплантологии и эндодонтии.

Совместно с коллегами, стоматологом-ортопедом и стоматологом-эндодонтистом, составляем план лечения. В нашей клинике принято строгое разделение труда. Вплоть до того, что каналы зубов лечит один человек, а пломбы ставит другой. Чем более узкая специальность - тем более высокое качество работы.

План такой:
 1. Снимаем коронку и консоль с 16 зуба.
 2. Устанавливаем имплантат в область 15 зуба.
 3. Начинаем перелечивать 17 зуб.
 4. Оцениваем возможность перелечивания и, если получится, перелечиваем 16 зуб.
 5. Покрываем 16, 17 и имплантат 15 зуба временными коронками, переходим к работе в другом сегменте зубного ряда.

Теоретически, можно лечить все сразу, более радикально. Но нельзя забывать, что мы работаем не с куском мяса, а с живым человеком, который, к тому же, ведет активную жизнь. И вырывать его из жизни на какое-то время ни в коем случае нельзя.

Начинаем со снятия коронок. Все делается, исключительно, под анестезией. Запомните - ЛЮБОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО НАЧИНАЕТСЯ С КАЧЕСТВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ.
  

На фотографиях хорошо видно состояние шестерки. Темный цвет 16 зуба говорит о том, что ранее зуб лечен резорцин-формалиновым методом. Не факт, что получится его перелечить и подготовить под коронку. На соседнем 17 зубе хорошо заметен дефект пломбы.

В области отсутствующего 15 зуба объем альвеолярного отростка и слизистой сохранен, а это значит, что это тот редкий случай, когда мы говорим о "простой" имплантации. Т. е. без всяких дополнительных манипуляций.

Размечаем лунку под имплант. Для этого используем специальные направляющие пины:
  

Обратите внимание на ось пина. Она дает представление о будущем положении импланта. Это - правильное положение (пин параллелен соседней четверке, точка "входа" совпадает с линией, проведенной через медианы соседних зубов).
Как я уже говорил, наиболее частные имплантологические ошибки - это ошибки позиционирования имплантов. Поэтому данным измерениям и расчетам отводится очень много внимания.

Теперь постепенно расширяем лунку до нужного размера. В данном случае я хочу использовать имплантат Friadent Xive Plus S размером 4,5х13 мм. Учитываю то, что пациент ростом 190 см, весит почти 100 кг, а зубы у него очень крупные.

Мы всегда подбираем размер имплантов, исходя из конкретного ортопедического запроса, учитывая "параметры" зубочелюстной системы пациента. Совершенно неправильно подбирать импланты, ориентируясь на избыток/недостаток костной ткани.

Аналог импланта, позволяющий оценить его позиционирование и отношение к окружающим тканям:
  

На фотографиях выше заметно, что расстояние между имплантом-четверкой и имплантом-шестеркой неодинаковое. Хотя, он вроде как должен стоять по центру, верно?
Однако, не забудьте - на 16 зубе отсутствует коронка, а это минус 0.5-1 мм. Мы в обязательном порядке это учитываем и, если добавим гипотетическую коронку на шестой зуб, то окажется, что имплантат установлен точно по центру. Как и должно быть.

После того, как мы убедились, что лунка подготовлена правильно, приступаем к установке импланта:
  

Имплантат закрываем заглушкой, накладываем швы:
  

Обратите внимание на левую фотографию. Фаска, окружающая шейку импланта, находится выше уровня костной ткани. Это  - правильное погружение импланта, глубже ставить нельзя. Даже если очень хочется.

Правило, справедливое для всех имплантационных систем: полированные части импланта (шейка, фаска, трансгингивальная часть и т. д.) всегда должны находиться выше уровня костной ткани. В противном случае мы получим сильную резорбцию. С этой точки зрения, имплантат лучше недокрутить, чем перекрутить.

Пациенту назначаем обычный послеоперационный режим, рекомендуем послеоперационный осмотр через день, снятие швов на 10-14 день.

*  *  *

Пока имплантат интегрируется в костной ткани, можно заниматься лечением шестого и седьмого зубов.

К сожалению, после снятия пломбы с 16 зуба выяснилось, что качественно перелечить его не получится. Причина - перфорация  дна полости зуба плюс два непроходимых канала. Поэтому совместно с пациентом мы приняли решение об удалении 16 зуба и одномоментной имплантации.

НО! Есть одна проблема - низкое расположение дна гайморовой пазухи. Требуется синуслифтинг. Поэтому мы усложняем операцию и предлагаем ее варианты:

1. Удаление зуба+имплантация+синуслифтинг - если все идет нормально.
2. Удаление зуба+синуслифтинг - в случае, если остаточного объема костной ткани будет недостаточно для надежной стабилизации импланта
3. Удаление зуба - в случае выявления гнойного воспалительного процесса

Всегда должен быть выбор. Этот выбор нужно делать вместе с пациентом

Итак, исходная ситуация перед второй операцией:

Седьмой зуб - под временной пломбой, в процессе перелечивания. Шестой зуб также закрыт временной пломбой после попытки перелечивания. Сейчас будем его удалять.
В область импланта пятого зуба пора ставить формирователь десны.

Что мы и делаем:


На имплантат 15 зуба установлен формирователь десны (обратите внимане на положение импланта. 16 зуб очень аккуратно удален - вы можете видеть лунки корней и межкорневую перегородку. В нее-то мы и устанавливаем имплантат.

Но сначала делаем синуслифтинг латеральным доступом. Для этого создается боковое окошко к верхнечелюстной пазухе, слизистая оболочка гайморовой пазухи отслаивается и поднимается наверх, образовавшаяся субантральная полость заполняется остеопластическим материалом Bioss.

Открытый синуслифтинг - единственная операция, где можно использовать остеопластический материал Bioss в чистом виде, практически неограниченно. В любых других остеопластических операциях, "подсадка искусственной кости" может применяться очень-очень аккуратно и с осторожностью.

Готовим лунку под имплантат. Устанавливаем имплантат Friadent Xive Plus S 5.5х11 мм. Не забывайте о размерах зубов):
  

На фотографии справа видно латеральное окно, которое мы сделали для синуслифтинга. Лунки корней зубов также заполняем материалом Bioss, но в смеси с аутокостной стружкой в пропорции 50/50.

Нельзя применять чистый Bioss для заполнения лунок зубов после удаления.

Убираем имплантодержатель, область операции закрываем мембраной BioGide, фиксируем ее заглушкой импланта:
  

Накладываем швы. В данном случае я использовал Vicryl 4-0 - и это неправильно. В подобных случаях нужно использовать монофиламентные нерассасывающиеся шовные материалы:



Послеоперационный период - назначения прежние, особое внимание - состоянию полости носа (из-за синуслифтинга). При необходимости - сосудосуживающие капли и промывание полости носа морской водой.

Швы снимаем на 10-14 день. Данную область оставляем в покое на 2,5 месяца.

*  *  *

Фотография через 2,5 месяца после последней операции. Установлены формирователи десны:

Умышленно создан избыток слизистой оболочки в области 16 зуба. Будет легче корректировать десну.

Обратите внимание на состояние десны в области 15 зуба. Существовавший ранее небольшой "провал" исчез на этапе формирования прикрепленной слизистой оболочки.

Чтобы пациент стал как можно быстрее пользоваться зубами и нормально жевать, было принято решение сделать временные коронки на импланты 15, 16 зубов. Опять же, мы не забываем, что наш пациент - живой, молодой, здоровый и активный молодой человек. А жить без двух основных жевательных зубов хоть какое-то время очень неприятно и даже вредно.

Поэтому прежде, чем переходить к лечению и имплантации других участков зубного ряда, мы восстанавливаем жевательную функцию с правой стороны:
  

На 17 зуб установлена постоянная металлокерамическая коронка. Автор: Макаров Артур, зуботехническая лаборатория French Creative.
На имплантах 16 и 15 зубов - временные пластмассовые коронки, изготовленные на временных абатментах, входящих в комплект имплантов Xive. То есть, стоят они очень-очень дешево.

Итог: общее время лечения, начиная от снятия коронок - 5 месяцев. Всего две операции.

Теперь, когда пациенту восстановили жевательную функцию справа, мы можем спокойно заняться левой стороной, удалять зубы, ставить импланты, коронки и т. д.

Такие дела.

Как обычно, жду Ваших вопросов и комментариев. 

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.


promo stsvv февраль 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

  • 1
Станислав, пара вопросов не совсем по вашему профилю, но все же...

1. Изготовление временных протезов путем слепков - это современная технология или уже существует оборудование для сканирования полости рта пациента с последующим изготовлением протеза на станке с компьютерным управлением?

2. Насколько вредны временные протезы при дентальной имплантации? Хотелось бы прочитать ваши рекомендации на эту тему.

Здравствуйте.

1. Существует оборудование для сканирования полости рта пациента с последующим изготовлением протеза на станке с ЧПУ. Более того, оно есть у нас в клинике (на Киевской). Однако, на современном этапе развития цифровых технологий, точность изготовления протезов методом сканирования/фрезерования пока оставляет желать лучшего, поэтому основная масса протетических конструкций (особенно дорогих и объемных) делается вручную. Исключение - фрезерование каркаса из металла или оксида циркония. Но здесь сканируются модели, а не полость рта пациента.

2. Всё зависит от того, что Вы подразумеваете под временными протезами. Это временные протезы для замещения дефекта зубного ряда на период лечения или временные коронки на импланты? Если первое - то правильно изготовленный временный протез совершенно не мешает лечению и не осложняет его. Если второе - то сейчас основная масса сложных имплантологических работ проходит через этап временного протезирования.

Есть ли какие-нибудь еще вопросы? Если да - пишите или звоните.

С уважением, Станислав Васильев.

Спасибо за ответ.
Первый вопрос актуален т.к. после приживления имплантов предстоит полное условно-несъемное протезирование на верхней и нижней челюсти. Поэтому хотелось бы сделать осознанный выбор, а не то, что по умолчанию предлагается всем пациентам. Про компьютерные технологии узнал когда рассматривал на своем компе компьютерную томограмму, из которой вроде бы можно записать файл для станка с ЧПУ.

По второму вопросу - это про съемные пластмассовые протезы на время приживления имплантов. С одной стороны, они не дают атрофироваться жевательным мышцам, а с другой стороны, как-то негативно могут повлиять на десны с имплантами? Одевать их пореже или наоборот как можно чаще?

P.S. Жаль что имплантолог и ортопед - это два разных доктора, а не один. На грани разделения их работы возникает много вопросов о полном протезировании на имплантах. Может быть, вы сделаете отдельную тему по этому поводу? Ведь пациентов в большей степени интересует (как мне кажется) не отдельный хирургический процесс, а как обрести зубы при полной их потере, какой есть выбор конструкций и технологий. (про дедушку и бабушку тему http://stsvv.livejournal.com/94926.html читал, но там в основном про съемники на имплантах)

Edited at 2013-08-02 12:59 pm (UTC)

Жаль, что вообще не существует такого универсального доктора, который бы и печень лечил, и голову, и зубы)))

Видите ли, дентальная имплантология, как и протезирование - это ооочень обширная специализация. Ведь в спектр хирургических операций входит не только установка имплантов, но и пластика мягких тканей и кости, пародонтология, синуслифтинги всякие. В каждом из этих вмешательств куча нюансов, которые еле-еле влезают в одну голову.

То же самое можно сказать про протезирование. Ну невозможно быть хорошим имплантологом и, при этом, хорошим ортопедом. Просто потому, что человеческие возможности небезграничны.

Поэтому в Вашем случае результат зависит от взаимодействия ортопеда и имплантолога. Они должны работать в команде. Ну и, результат получится командный. Две головы всегда лучше, чем одна. Верно?

Хорошо, попытаюсь сформулировать свою мысль более четко :)

Если рассматривать импланты не как самоцель, то меня лично интересует какие условно-съемные зубные протезы и по какой технологии вы (в паре с ортопедом) практикуете в случае удаления всех зубов и установке по 6 имплантов вверху и внизу?

Если я правильно понял из слов своего ортопеда, то у меня может возникнуть проблема с хрупкой металлокерамикой, которая при малом количестве имплантов на жевательном участке челюсти может треснуть из-за изгибов мостовидного протеза. А мне не хочется ставить более гибкую, но микробную пластмассу.

  • 1