implant-in.com

Добро пожаловать! Это самый подробный стоматологический блог в Рунете!

Дорогие друзья! Я рад видеть вас в своем блоге. За четыре года писанины, я постарался сделать его максимально понятным и подробным. Надеюсь, мне это удается. Это - ЖЖ-шная копия копия моего сайта, посвященного стоматологии, имплантации зубов и хирургии полости рта.
Здесь нет цензуры, я не удаляю комментарии и не пользуюсь черным списком. Здесь можно дискутировать и спорить, спрашивать и отвечать на вопросы, можно открыто высказывать свою позицию и обсуждать чужую. Но, чтобы наше общение не выходило за рамки приличий, я прошу вас соблюдать пару простых правил.


Позвольте немного рассказать о структуре блога.

Начну с того, что его основная тема - стоматология. Совсем немного я пишу о медицине, еще меньше - о чем-то другом. Для всего остального есть мой сайт IMPLANT-IN.COM c тематическим разделом "ОФФ". В общем, кто хочет подробнее узнать о моей жизни - welcome there!

Вы знаете, что моя основная специализация - дентальная имплантология и хирургия полости рта. По остальным вопросам лучше обратиться в ЖЖ-сообщество нашего стоматологического центра CLINIC IN - и там вам могут ответить стоматологи любых специальностей. Все же есть люди, которые в том же лечении и протезировании зубов, ортодонтии и т. д. разбираются лучше меня. И было бы глупо не интересоваться их мнением.

Я занимаюсь не только хирургическим лечением и имплантацией, но и обучением стоматологов-хирургов. Специально для них, совместно с компаниями Geistlich Biomaterials и Dentsply Sirona Implants, мы проводим семинары RegenerationDay и XiVEDAY, посвященные остеопластическим операциям и имплантации, соответственно. Участие в этих мероприятиях бесплатное, а условия и подробности можно узнать на соответствующей странице моего сайта. Кстати, на нём много полезной информации для врачей, и моим коллегам я рекомендую периодически туда заглядывать.

О чем я пишу? В основном, о своей работе. Ни в блоге, ни на сайте нет плагиата. Всё, что здесь написано и показано - сделано мной. Ну, или моими друзьями-коллегами с их великодушного согласия. Данный журнал - отражение моей и только моей точки зрения. Пусть даже  она кому-то не нравится.

Что почитать?
Наиболее актуальные, судя по вопросам, темы я сгруппировал по тегам:
Зубы мудрости, их удаление, техника и показания к удалению и т. д. Здесь вы найдете ответы на два главный вопроса: "ПОЧЕМУ и КАК нужно удалять зубы мудрости?".
Зубосохраняющие операции, корневые кисты и гранулемы, операции цистэктомии и резекции верхушки корня - хирургия действует тогда, когда терапевтическое лечение невозможно, либо не дает результатов.
Дентальная имплантология на сегодняшний день является единственным методом восстановления отсутствующих зубов, который не нарушает биомеханику и физиологию зубочелюстной системы. Как устанавливаются импланты, как делается синуслифтинг и остеопластика, что такое немедленная имплантация, как подготовиться к операции имплантации и почему импланты иногда отторгаются - всё здесь>>. Это моя специальность, поэтому я много об этом писал, пишу и буду писать. Ну и, показывать, естественно).
Опухоли и новообразования полости рта, ретенционные кисты малых слюнных желез - что это такое и как лечится.
Детская хирургическая стоматология - я этим почти не занимаюсь, хотя детей очень люблю. Иногда, по старой памяти, да еще, если попросят...
Челюстно-лицевая травматология, переломы челюстей и методы их лечения - уже не очень актуально, но можно почитать, чтобы понять спектр наших возможностей.
Ортодонтия, брекеты и исправление прикуса - я этим не занимаюсь, но у меня много друзей-ортодонтов, среди которых я считаюсь наиболее подкованным в этом направлении стоматологом-неортодонтом.
Лечение кариеса, эстетическая стоматология, реставрация и отбеливание зубов - тоже не моя тема, но разобраться в этом мне помогают коллеги.
Стоматологический ликбез, наверное, будет интересен всем, кому небезразлично собственное здоровье. Как устроена наша полость рта и зубы, как правильно читать ортопантомограмму, для чего нужна компьютерная томография, что такое синуслифтинг - обо всём этом можно почитать здесь>>.

Ну и, еще много-много-много всего...

Кстати, рубрика "что бывает, если не лечить..." осталась, а вот с доктором Косякиным придется попрощаться - надоел, если честно.

Что утащить к себе?
Данная информация вряд ли будет лишней:
Как подготовить ребенка к приему стоматолога?
Что делать до и после удаления зуба?
Как выбрать врача и клинику?
Что делать, если выбили зуб?

Специально для врачей (и только для врачей):
RegenerationDay
XiVEDAY
Индивидуальный практический курс (с 01.01.2018)

 и еще всякие полезные статьи.


Моим пациентам:
Уважаемые друзья, я бесконечно благодарен Вам за Ваше доверие и терпение. Не забывайте, что я остаюсь Вашим доктором 24 часа в сутки 7 дней в неделю 365 дней в году. А это значит, что в случае появления каких-то вопросов или проблем, нужно связаться со мной, чем раньше, тем лучше. Телефон для связи есть у вас на визитке и послеоперационной памятке, и, на всякий случай, я его напоминаю:

+7 915 459 58 24
Во всех экстренных ситуациях следует звонить, а не писать письма по электронной почте. Если же вопрос не срочный (к примеру, планы лечения), можно воспользоваться электронной почтой staskins@implant-in.com.
Специально для вас я разместил здесь копии памяток, одна из которых, возможно, уже у вас есть.
Потенциальным пациентам:
Спасибо, что читаете мой блог. Надеюсь, он оказался для вас информативным и полезным. Если у вас возникли какие-нибудь вопросы по стоматологии, вы можете задать их в комментариях к этой записи. Разумеется, кроме вас и меня их никто не увидит.
Мне можно написать по электронной почте staskins@implant-in.com, но я должен вас предупредить, что в день я получаю по 30-40 писем, и не всегда имею возможность дать быстрый ответ.

ЕСЛИ ситуация экстренная и требует немедленного вмешательства - ЗВОНИТЕ! Никто не вызывает скорую помощь по электронной почте. Мой телефон
+7 915 459 58 24
Желающим записаться на очную консультацию лучше всего созвониться со мной, а потом - с клиникой, чтобы вас внесли в расписание. Напомню, что мои можно проконсультироваться и по интернету, но очная встреча позволяет не только познакомиться, но и досконально прояснить клиническую ситуацию, следовательно подробно рассмотреть варианты для ее решения. Поэтому очные консультации - были, есть и будут в приоритете. Пусть даже на них уходит больше времени и сил.
Правила работы с пациентами, прейскурант на стоматологические услуги и координаты клиник, где я принимаю, есть на моем сайте www.implant-in.com


Посмотреть некоторые из моих работ, понять пределы моих возможностей можно здесь, в блоге или на сайте. Размещать здесь отзывы о своей работе считаю некорректным, для этого есть Google и Яндекс. Хотя, если кто-то выскажется (не анонимно, естественно), я буду благодарен)).
Партнерам:
Я не размещаю рекламу
Я не публикую заказные статьи
Свое мнение я не продаю ни за какие деньги или скидки.

Контакты и соцсети:
короткое доменное имя этого ЖЖ - www.supradent.ru
мой сайт - www.implant-in.com
мой личный сайт - http://implant-in.com/off/

Вконтакте
В Фейсбуке
В Твиттере
В Инстаграмме (ужос фотографа!)
В Google+
В одноклассниках? O,shi...

Еще раз спасибо, что уделили внимание моему блогу и
ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ!
С уважением, Станислав Васильев
promo stsvv august 19, 2019 00:22 2
Buy for 20 tokens
имплантация зубов в сложных клинических ситуациях, лечение и реставрация зубов, эстетическое и функциональное протезирование, исправление прикуса - РАЗ И НАВСЕГДА! +7 495 222 24 20 www.clinicin.ru г. Москва, Сеченовский переулок, 2 (м. Парк Культуры и м. Кропоткинская)
implant-in.com

Коллагеновая матрица Geistlich Mucograft - почему, зачем, как и каким образом? Часть I.

Это начало большой и очень подробной статьи, посвящённой использованию коллагеновых матриц (Mucograft и Fibro-Gide) в стоматологической практике.

Сразу подчеркну, что сегодняшнюю публикацию не стоит рассматривать как рекламную.

Во-первых, компания Geistlich Pharma даже не в курсе, что я её сделал. И деньги мне за неё, разумеется, никто не платил.

Во-вторых, её первоочередная цель - это обобщение моего опыта работы с коллагеновыми матрицами. Немаленького такого опыта, должен заметить.

В-третьих, причина появления сегодняшней статьи - патологическая тяга поделиться мыслями, мнением и информацией со своими друзьями и коллегами. Собственно, весь мой сайт, включая сайт нашей клиники и Живой Журнал появились, благодаря этой самой патологической тяге.

Почти 10 лет назад, мне выпала честь одному из первых начать работу с Geistlich Mucograft - и тогда многие доктора воспринимали появление ксенографта для мукогингивопластики как серьёзный технологический прорыв. Но... прошло время, ажиотаж спал, оптимизм слегка угас, реальность взяла своё - и сейчас, как мне кажется, пришло время поговорить о коллагеновых матрицах объективно, трезво и без рекламных слоганов. Тем более, что в 2020 году в Россию пришёл давно ожидаемый Fibro-Gide, и ситуация с его продвижением и продажами во многом напоминает аналогичную с Mucograft в 2012 году.

Прежде, чем мы начнём разговор, я рекомендую вам почитать всё то, что мы писали о Мукографте и биоматериалах ранее:

Опыт применения коллагеновых матриц для пластики мягких тканей в зоне имплантации - одна из первых российских публикаций по использованию мукографта, вышла в журнале "ДенталЮг" в мае 2012 года.

Опыт применения коллагеновой матрицы Mucograft в клинической практике практике - похожая публикация, но с моего сайта.

Биоматериалы, пародонтология и регенерация - более-менее подробное описание вестибулопластики с использованием коллагеновой матрицы Geistlich Mucograft

Mucograft Seal и консервация лунок удаленных зубов. Только дураки не меняют своего мнения - опыт внедрения метода консервации (или аугментации) лунок с использованием Mucograft Seal, который тогда только-только появился. 2014 год, если что.

Немедленная имплантация: от старта до финиша. Или как получить качественный результат лечения с минимальными усилиями - статья 2014 года об использовании коллагеновой матрицы Mucograft для аугментации лунки при немедленной имплантации.

Не многовато ли хирургии в вашей жизни? - статья о НЕУДАЧНОМ опыте использования Mucograft.И о том, что хирургические решения не всегда оказываются верными.

Наращивание костной ткани перед имплантацией - что нужно знать об этом пациентам? - статья, а точнее цикл статей, посвящённых остеопластике и восстановлению атрофических дефектов челюстей. В этой части>> прекрасно описываются биоматериалы, их свойства, получение, использование.

Имплантология. Черты будущего - статья по мотивам Законов Артура Кларка "чтобы понять границы возможного, нужно сделать шаг в невозможное". Написана по моему докладу на экспертном совете Regeneration Board-2017.

Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному и наоборот - печатная и очень подробная версия моего доклада на международном конгрессе Dentsply World Tour в 2017 году.

Когда биоматериалы - это вредно - статья о неудачных случаях использования биоматериалов в стоматологической практике. Лишний раз напоминает, что использование графтов, мембран, матриц  - это всегда вынужденный компромисс.

Чтива хватит на несколько часов, и оно прекрасно демонстрирует всю эволюцию наших взглядов на использование не только Мукографта, но и биоматериалов вообще.

Слизистая оболочка альвеолярного гребня - что нужно о ней знать?

Покрывающую альвеолярный гребень слизистую оболочку можно разделить на два вида, прикреплённую и подвижную:



В более ранней литературе подвижную слизистую оболочку называют выстилающей, а прикреплённую жевательной - и это, на мой взгляд, более корректная терминология, а потому в этой статье мы будем использовать именно её.

Граница между выстилающей слизистой оболочкой и жевательной десной называется переходной складкой. Её положение и конфигурация является важным фактором, влияющим на состояние десны вокруг зубов и имплантатов, и мы об этом поговорим чуть позже.

С клинической точки зрения, мы можем выделить два значимых параметра жевательной десны:



В совокупности они называются фенотипом, но, для большего понимания, здесь и далее мы будем их разделять и просто называть:

- D - толщина жевательной десны (биотип)

- L - ширина участка жевательной десны.

Фенотип десны - штука индивидуальная, зависит от генотипа или, проще говоря, передаётся по наследству точно также, как цвет глаз, волос или размер ноги. Есть люди с выраженной и развитой жевательной десной, и наоборот, есть такие, у которых прикреплённый участок десны чуть менее, чем никакой:



В 2016 году я провёл большое исследование, часть которого использовал для своего доклада, посвящённого сохранению и формированию десневого контура на этапах имплантологического лечения. В общих чертах, мы исследовали фенотип десны (правда, в приложении к немедленной имплантации) в 330 клинических ситуациях:



То есть, почти в двух третях клинических ситуаций ширина участка жевательной десны L превышает 3 мм, в то время как биотип D больше 1 мм у подавляющего числа пациентов:



Само исследование и его клиническая интерпретация находятся здесь>>

Чуть позже я объясню, почему нам нужно представление об этих цифрах.

Важное замечание: фенотип слизистой оболочки наряду с состоянием прикуса является одним из факторов предрасполагающих к пародонтиту, 
крайне неприятному заболеванию зубочелюстного аппарата. С этой точки зрения стоит заметить, что наследуется не "склонность к пародонтиту" 
и не сам "пародонтит", а всего лишь фенотипические факторы риска развития этого заболевания.


Соответственно, зная этиологию и патогенез возникновения рецессий, периимплантитов, пародонтитов и ту роль которую в этом патогенезе играет фенотип десны, в голову приходит простой вопрос:

Можем ли мы, влияя на фенотип десны, снизить риски развития рецессий, периимплантитов и пародонтитов?


Оказывается, можем.

Мукогингивопластика - суть и смысл

Этим труднопроизносимым словом называют группу хирургических вмешательств по изменению фенотипа десны в области зубов и имплантатов. По аналогии с классификацией остеопластических операций, мы можем разделить их на две большие группы:


Примечание: конечно, есть еще "лоскуты на питающей ножке" и т. д., их можно поставить в зелёный сектор.


Тема сегодняшней статьи - коллагеновые матрицы, а потому оставим в покое модификации, далее мы будем говорить только о трансплантациях - тех операциях, когда что-то куда-то пересаживается. И здесь мы весьма ограничены в выборе - мы можем провести либо аутотрансплантацию, используя в качестве трансплантата (графта) собственную слизистую оболочку (СДТ) или один из её слоёв (ССТ), либо ксенотрансплантацию - если попытаемся заменить собственные ткани организма неким инертным биоматериалом.



Целью всех без исключения гингивопластических операций является изменение фенотипа десны, либо некоторых его параметров, L и D. В контексте нашей сегодняшней темы, мы можем это сделать, используя, в том числе ксенографты, коллагеновые матрицы.



Насколько возможно заменить аутотрансплантаты ксенографтами? Чтобы ответить на этот вопрос, нам нужно понять, что представляют из себя коллагеновые матрицы и как они работают.

Geistlich Mucograft - что это такое и как работает?

Сегодня мукогингивопластика является чуть ли не основным трендом современной хирургии полости рта, создание соответствующих ксенографтов было лишь вопросом времени. Так, в 2010 году компания Geistlich Biomaterials выпустила первую в мире коллагеновую матрицу, графт для мягких тканей Mucograft, а в 2017 году - Fibro-Gide.



В 2011 году меня пригласили на встречу, где присутствовали очень важные и умные люди из нашего Института Стоматологии (ЦНИИС), а там как раз проходили необходимые для регистрации в РФ клинические испытания нового биоматериала. На встрече присутствовала известная дама-докторант, она показала готовую к публикации статью, в которой Geisltich Mucograft она называла "барьерной мембраной" и почему-то сравнивала именно с барьерными мембранами. Подобная ошибка до сих пор встречается в стоматологическом сообществе.

Mucograft - это не барьерная мембрана.


Если и проводить аналогию с известными вам биоматериалами, то Mucograft - это именно графт (кондуктор), что-то вроде Geistlich Bio-Oss, но для мягких тканей.

Как и Fibro-Gide, он представляет из себя трехмерную матрицу (пусть и не такую толстую) из биоинертного коллагена, задача которой проста и даже примитивна - удержать в себе кровяной сгусток на то время, пока в нем не окажутся фибробласты, эпителиоциты и прочие клетки, формирующие десну, прорастут сосуды и т. д.



Это отличает его от барьерной мембраны, основным назначением которой является разделение тканей с разной скоростью регенерации.



Можно заметить, что в отличие от Fibro-Gide, Mucograft неоднороден по своей структуре. В частности, его верхний слой намного более плотный, чем нижний:



Суть примерно та же, что и у барьерной мембраны Bio-Gide, она имеет исключительно практический аспект - в отличие от трёхмерного Fibro-Gide, Mucograft предполагается подшивать, а это значит, что он должен "держать шов". Более того, от способности "держать шов" будет зависеть успешность его применения, а при его разработке акцент был сделан не столько на сохранении толщины (чем славится Файброгайд, и что в рамках "двухмерного" Мукографта не так важно), сколько на прочности.

Важное замечание: причина похожего (двухслойного) строения мембраны Байогайд - в такой же необходимости "держать шов" или,
 если хотите, "держать пины". Все методы направленной костной регенерации, где барьерная мембрана выступает в роли каркаса будущего регенерата,
 предполагают не просто её фиксацию, но и натяжение - а для этого она должна быть достаточно прочной.


И тут можно возразить - мы ведь иногда используем Мукографт для изоляции ксенографта от внешней среды? Например, при консервации лунок.



Получается, что он может считаться барьерной мембраной?

Нет, не может.

Потому что в режиме "изоляции" Mucograft и барьерные мембраны работают по совершенно разным принципам:



Вот почему я категорически не рекомендую их путать и пытаться заменить одно на другое, в частности, использовать коллагеновую матрицу в НКР или пытаться вести барьерную мембрану "в открытую". Не секрет, что некоторые доктора пытаются убедить нас в обратном, но вменяемый критический анализ их "успешных результатов" говорит о банальном везении, но никак не об обоснованном и доказательном расчёте.

Не стоит переоценивать Mucograft. Это не панацея, он никогда не заменит мягкотканный аутотрансплантат на все сто процентов. Обладая превосходными для биоматериалов качествами, он, всё же, имеет ограниченный диапазон клинического применения.

При этом, не нужно относиться к коллагеновым матрицам пренебрежительно - в рамках собственного диапазона показаний, они ведут себя вполне предсказуемо, а получаемые с помощью них клинические результаты вполне можно назвать удовлетворительными.

В следующей части статьи мы поговорим о возможностях коллагеновых матриц Mucograft в решении конкретных клинических задач, рассмотрим "канонические" и "неканонические" варианты их применения, особенности послеоперационного ведения, сравним их с новым биоматериалом Fibro-Gide и т. д.

И это, кстати, отличный повод внести этот сайт в избранное, подписаться на обновления, страницы в социальных сетях и т. д.

Я с удовольствием отвечу на все ваши вопросы, если вы оставите их в комментариях под этой статьёй.

Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев.

Продолжение следует>>

clinicin

сделано в CLINIC IN: когда история нас учит.


На наш взгляд, размещать сегодняшнюю публикацию в рубрике "Сделано в CLINIC IN" не совсем правильно. Хотя бы потому, мы провели всю эту работу около 10 лет назад, когда стоматологический центр CLINIC IN не существовал даже в самых бурных эротических фантазиях. Тем не менее:

- лечение проводили наши доктора, а именно - Давид Ахинян и Станислав Васильев.

- эстетическую коронку изготовила зуботехническая лаборатория Dental Solutions и лично Эдди, с которыми мы и сейчас плодотворно сотрудничаем.

пациентка (её зовут Наталья) в настоящее время наблюдается в нашем стоматологическом центре, ходит на профилактические осмотры, лечит кариес и т. д.

А это значит, что всё необходимое для успешной реализации подобного лечения сейчас находится в нашем стоматологическом центре CLINIC IN и, при необходимости, мы можем не только повторить подобную работу, но и сделать её лучше, безопаснее, красивее и надёжнее. В конце концов, мы растём, учимся, копим опыт, в стоматологию приходят новые материалы, методы, технологии.... Поэтому то, что раньше казалось очень сложным и дорогим, сейчас - вполне обычная работа.

Уважаемые друзья, сегодня мы покажем вам одну из первых наших работ, реализованных методом немедленной имплантации. Мы провели вместе с Давидом 10 лет назад - к счастью, Наталья осталась с нами, сейчас она  благодарный и любимый друг CLINIC IN, поэтому мы наблюдаем за нашими имплантатами столь длительное время.

Конечно, за десять лет многое изменилось - поменялась даже форма имплантата, не говоря уже о переосмыслении и переоценке некоторых знаний, методов и технологий. Сейчас бы мы провели подобное лечение несколько иначе. Поэтому под каждым из этапом мы будем давать ремарки о том, как бы мы решали подобную стоматологическую проблему сегодня, в нашем стоматологическом центре.

По известной причине мы не можем предоставить вам данные дооперационного обследования - всё же, прошло больше десяти лет, они остались в той клинике, где мы когда-то работали. Признаться, мы и фотографии нашли случайно - разбирали своё домашнее порно, а таааааам..... Спасибо старым компакт-дискам, что хранят такую древность.

Итак, приступим.

Пациентку зовут Наталья, на момент обращения к нам ей было около 25 лет. В подростковом возрасте она получила травму зуба, после чего его пришлось депульпировать, чтобы вылечить развившийся периапикальный процесс. Некоторое время назад Наталья заметила, что зуб начал "подрастать" - он выдвинулся из прикуса, как будто стал длиннее, появилась подвижность, вокруг зуба периодически воспалялась и болела десна.

План обследования в 2011 году:


СЕЙЧАС: Мы бы сделали то же самое, с небольшой разницей - за компьютерной томографией пациенту не нужно никуда идти, стоять в очереди и т. д. Мы можем сделать конусно-лучевую компьютерную томографию в нашей клинике, и стоит она дешевле, чем стоила в 2011 году.

К сожалению, компьютерная томография показала нерешаемую проблему в виде объёмной гранулёмы и трещины корня. И если прикорневые кисты и гранулёмы сейчас успешно лечатся и не являются показанием для удаления зубов (Станислав Матлаев это прекрасно доказал), то трещины корня (особенно, продольные) мы лечить так и не научились. К сожалению, мы вынуждены этот зуб удалить.

В 2011 году мы только начинали заниматься немедленной имплантацией, до этого клинического случая сделав очень мало (меньше 10) подобных работ, не говоря уже о каких-то там долгосрочных наблюдениях.
СЕЙЧАС в нашем стоматологическом центре CLINIC IN мы ежегодно устанавливаем около тысячи имплантатов, чуть больше половины из них - во время операций немедленной имплантации. Также мы продолжаем наблюдать за пациентами, которым провели немедленную имплантацию больше 8-9 лет назад.

Поскольку зуб не подлежал лечению, совместно с Натальей мы приняли решение его удалить и заменить на имплантат. Причём немедленно.

Мы составили следующий алгоритм действий:


СЕЙЧАС: Мы бы сделали то же самое, однако одним из вариантов поставили бы немедленное протезирование, т. е. изготовление и фиксацию временной коронки на только что удалённый зуб.

Приступаем к операции.

1. Удаление зуба


Во многом, возможность проведения немедленной имплантации зависит от качества операции удаления зуба - при рукожопном удалении можно не только лишить себя и пациента возможности быстрой установки имплантата, но и обрекаем на наращивание костной ткани в последующем, поскольку травматический дефект придётся восстанавливать. Вот почему мы уделяем этому так много внимания.



Да, раньше перед немедленной имплантации мы удаляли зубы вот таким образом, справедливо полагая, что всё (включая состояние вестибулярной стенки) должно находиться под визуальным контролем.
СЕЙЧАС мы не видим необходимости в подобных разрезах и, тем более - в скелетировании стенок лунки. Такой подход позволяет нам без лишних усилий сохранять контуры и форму альвеолярного гребня в области установленного имплантата.

Из-за трещины и последующего прикорневого воспаления в области верхушки зуба осталась большая киста (гранулёма). Чаще всего, они удаляются одновременно с зубом, но в этой клинической ситуации киста осталась в челюстной кости, и мы удалили её отдельным этапом.



Ранее мы считали, что наличие подобный воспалительных образований является противопоказанием к проведению немедленной имплантации. Но уже к моменту проведения этой операции (т. е. в 2011) мы знали, что они никак не остеоинтеграцию, зато влияют на первичную стабильность - при работе в таких условиях нужно особенно тщательно подбирать имплантат по размеру.

2. Выбор имплантационной системы.


В 2011 году мы выбрали для подобной работы имплантационную систему Astra Tech. Причина проста - на тот момент у нас был большой опыт работы с имплантатами Astra Tech, в то время как Xive (не говоря уже об Ankylos) мы только начинали познавать. Кроме того, все наши предыдущие операции немедленной имплантации (включая самую первую), мы провели именно с этими имплантами, поэтому свято в них верили.


СЕЙЧАС: Мы считаем, что даже существующая генерация (TX) имплантатов Astra Tech мало приспособлена для проведения подобного лечения. Кроме того, есть имплантационные системы, с которыми немедленная имплантация выходит проще, дешевле и надёжнее. Если бы мы проводили эту операцию сегодня, то выбрали бы имплантационную систему Xive.

3. Установка имплантата.


Мы установили имплантат согласно имплантологическому правилу #2 для резцов и клыков:



Крутящий момент во время установки имплантата - более 20 Нсм. Мы можем переходить к следующему этапу операции.
СЕЙЧАС: Имплантологическое правило #2 не потеряло своей актуальности (и не потеряет никогда, ибо это фундамент всего имплантологического лечения), поэтому мы следуем ему и сейчас. Тем не менее, сейчас на этом этапе мы внесли бы кое-какие коррективы:

- во-первых, мы крайне редко используем имплантаты Astra Tech диаметром 3.5 и 4.5 мм, поскольку тонкая стенка по окружности платформы у имплантатов этих диаметров не внушает доверия. Удобнее (и правильнее), на наш взгляд, было бы использование имплантата диаметром 5.0 мм.

- во-вторых, мы перестали использовать таблетки для лунок зубов Neocones хотя бы потому, что их сняли с производства. А еще потому, что они показали себя совсем уж бесполезными.

4. Сохранение десневого контура и превентивная мукогингивопластика.


Слово "превентивная" означает, что мы проводим мукогингивопластику, не имея для этого прямых показаний. Но предположив, что из-за атрофии форма и контуры альвеолярного гребня в области удалённого зуба будут меняться, мы заранее меняем биотип слизистой оболочки, чтобы при развитии атрофии сохранился естественный контур и форма альвеолярного гребня в области имплантата.



Этот этап проходил в следующем порядке.

- мы установили на имплантат формирователь десны 4.5х4 мм (в народе называется "зеброй").
СЕЙЧАС: мы знаем, что для сохранения десневого контура лучше использовать временное протезирование, индивидуализируемые формирователи или, по крайней мере, стремиться к тому, чтобы диаметр формирователя десны приближался к диаметру лунки. Таким образом, на 90% можно избежать необходимости в превентивной мукогингивопластике.

- мы взяли полнослойный аутотрансплантат с небной поверхности в области 6-7 зубов, деэпителизировали его, получив таким образом ССТ.
СЕЙЧАС: мы бы взяли аутотрансплантат немного в другом месте (в области бугра верхней челюсти) или использовали Fibro-Gide, ксенотрансплантат Geistlich. Но, скорее всего, сосредоточились бы на правильном подборе и адаптации формирователя десны - и это позволило бы избежать мукогингивопластики как таковой.

- пересаженный лоскут зафиксировали до неподвижного состояния узловыми нерезорбируемыми швами.

- донорскую область заклеили специальным пластырем.

Можно продолжать.

5. Эстетическая реставрация дефекта зубного ряда на время лечения.


Мы не можем оставить Наталью без зуба, поэтому еще до начала лечения задумались над тем, как будем маскировать его отсутствие. Основным способом "маскировки" что тогда, что сейчас является изготовление фасетки, приклеенной к самим зубам - от маленьких съёмных протезов типа "бабочки" или "жучка" мы отказались много-много лет назад по целому ряду причин.

Ключевым преимуществом такого решения является возможность эстетической реабилитации даже тогда, когда имплантат не удалось установить (т. е. после обычного удаления зуба). Есть и недостатки - например, невысокая прочность, риск отклейки фасетки в самый неподходящий момент и т. д.

Зубы при этом не обтачиваются, а сама реставрация - не что иное, как пломба, большая композитная пломба, приклеенная к соседним зубам. Её изготовление занимает около получаса.



На фото выше - состояние послеоперационной раны на второй день после хирургического вмешательства. Вы хорошо видите, каким образом создана и фиксирована временная фасетка - с одной стороны, она не закрывает доступ к послеоперационной ране и швам, с другой - обеспечивает приемлемую эстетику на период лечения.

В таком состоянии мы оставили область операции на 3-4 месяца.
СЕЙЧАС: Как и написали выше, если бы при установке имплантата мы добились крутящего момента выше 15-20 Нсм, то сразу бы протезировали имплантат временной коронкой (т. н. немедленное протезирование только что установленных имплантатов). При меньшем уровне первичной стабильности или невозможности установить имплантат (например, вследствие разрушения стенок лунки или повреждения десны), мы бы провели эстетическую реабилитацию таким же способом. Иными словами, мы никогда и никого не оставляем без зубов даже на этапах лечения.

6. Период остеоинтеграции и протезирование, временное и постоянное.


Теперь нам нужно сделать перерыв до момента интеграции имплантата. Обычно она происходит за 3-4 месяца.



К моменту интеграции имплантата десневой контур выглядит следующим образом (фото через 3 месяца после операции):



Имплантат интегрировался, десны, вроде как, достаточно, но... это контур формирователя, но никак не естественного зуба. В таких условиях изготовление и фиксация даже очень дорогой керамической коронки вряд ли приведёт к приемлемому эстетическому результату. Хотя бы потому, что "естественность" зуба мы зачастую определяем по состоянию десны вокруг него. В зоне улыбки именно работа с мягкими тканями имеет решающее значение, их доведение до нужно состояния, формирование правильного контура прорезывания - задача, которую мы выполняем с помощью этапа временного протезирования.





Как отмечено выше, помимо формирования десневого контура, у временной коронки есть еще одно назначение - "испытание имплантата". Дело в том, что у нас нет возможности достоверно определить ни качество остеоинтеграции, ни степень перестройки костной ткани, ни прочность и корректность выбранной схемы протезирования до того, как имплантат будет нагружен. Временная коронка передаёт на имплантат адекватную физиологическую нагрузку, запускает процесс "ремоделирования" костной ткани, провоцирует её физиологическую атрофию и даёт возможность оценить, насколько приемлема выбранная нами схема протезирования - при этом, композитная временная коронка стоит недорого, легко корректируется и её всегда можно снять, переделать, поправить и т. д. Другими словами, основные процессы морфологической и физиологической перестройки альвеолярного гребня, включая восстановление жевательной функции, должны пройти на этапе временного протезирования. Так, чтобы к моменту установки постоянной коронки все связанные с восстановлением нагрузки изменения закончились.
СЕЙЧАС: мы делаем тоже самое - при отсроченном протезировании или немедленной имплантации без немедленной фиксации коронки, этап временного протезирования принят за стандарт с очень-очень-очень редкими исключениями.

В период с 6 до 12 месяцев после временного протезирования, мы готовим Наталью к изготовлению и фиксации постоянной керамической коронки.

На этом этапе контур десны выглядит совершенно иначе:



При такой клинической картине мы уверены, что все изменения после фиксации постоянной коронки будут крайне незначительными. Поэтому можем приступать к изготовлению и установке эстетической керамической коронки с опорой на имплантат.

На наш взгляд, мастерство зубного техника, его уровень и квалификацию лучше всего демонстрирует "естественность" и "соответствие" изготовленных им зубных протезов. Ежу понятно, что сделать полный рот ярко-белых одинаковых зубов сможет любой студент, мало-мальски владеющий компьютерной программой для моделирования зубов. В то время как сделать зуб естественным, да еще с индивидуальной колористикой, намного-намного сложнее. А это очень важно - каким-бы красивым ни был зуб, если он будет цветом, фактурой, какими-то мелкими элементами (пигментными пятнами, трещинками и т. д.) отличаться от соседних - это будет, что называется, резать глаз и выдавать его искусственное происхождение. Мы ценим наших зубных техников (а у нас целых четыре лаборатории на выбор) и платим им оооогромные деньги именно за умение делать не столько модные ярко-белые одинаковые, сколько индивидуальные и очень естественные зубы.

И вот, наш друг и партнёр Эдди сделал для Натальи коронку на имплантат в области центрального резца. Наталье она понравилась, оказалась очень удобной и, что самое главное, вполне естественной. Вот так она выглядит через 10 лет после описанных выше манипуляций, если хотите, более подробно и со снимками:



Сравните это с тем, что был ДО ЛЕЧЕНИЯ и на этапах временных реставраций и протезирования:



Неплохой результат для работы десятилетней давности, правда?

В итоге...


Мир постоянно изменяется, появляются новые технологии, материалы, оборудование, совершенствуются методы лечения и способы решения клинических задач. Растёт компетенция, переоценивается и переосмысливается опыт, во многом - за счёт подобных длительных наблюдений за развитием клинической ситуации.

Если  детально рассмотреть проведённое нами лечение, можно ли утверждать, что мы всё сделали правильно? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя.

Посмотрев на довольную Наталью, стабильную морфофункциональную ситуацию и приемлемый эстетический результат, можно подумать, что всё было сделано правильно.

Однако, сейчас, в нашем стоматологическом центре CLINIC IN мы бы спланировали и провели эту работу совершенно по-другому:

- быстрее (одновременно с немедленной имплантацией провели бы немедленное протезирование)

- проще (немедленное протезирование позволило бы нам сохранить десневой контур без дополнительной мукогингивопластики)

- надёжнее (мы бы использовали другую, более приспособленную для подобного лечения систему имплантатов)

- дешевле (за счёт немедленного протезирования мы бы отказались от отсроченной установки временной коронки)

- эстетичнее (за счёт внедрение метода Matisse в практику)

одним словом, намного лучше и правильнее.

В конце концов, что-то усложнять - это просто, усложнять можно до бесконечности, но вот упрощать изначально сложные вещи - в этом и заключается понятие компетенции в нашем представлении.

Если мы это делали уже 10 лет назад - представьте, что мы можем сделать сейчас.

Спасибо!

С уважением, Станислав Васильев, Давид Ахинян, стоматологический центр CLINIC IN.
Мы будем рады ответить на все ваши вопросы в комментариях под этой статьёй. Прямо СЕЙЧАС.

clinicin

Успешное наращивание костной ткани за 10 шагов

Дабы быстро въехать в тему, я рекомендую почитать статьи с хэштегом остеопластика и имплантация на этом сайте. Ты найдёшь здесь много всего про наращивание костной ткани, хватит на несколько дней чтения. Для того, чтобы подготовить все эти материалы к публикации, мне пришлось затратить много сил, средств, нервов и времени, а также сделать достаточное количество ошибок. Надеюсь, информация не пропадёт зря.

К сожалению, я столкнулся с тем, что многие доктора вовсе не хотят вникать в детали и нюансы, им достаточно простого алгоритма действий. Они всерьёз считают, что от точности повторения методики зависит качество проведённого хирургического лечения.  Такое бездумное подражательство - одна из главных причин неудачных результатов не только в остеопластической хирургии, но и в медицине вообще. Нельзя работать только руками, пока мозг остаётся в режиме гибернации.

Поэтому сегодня я постараюсь свести воедино столь любимые тобой алгоритмы (или то, что все называют словом "протоколы") с известными теоретическими знаниями и опытом. Прошу простить мне менторский тон и обращение на "ты" - как и всё вокруг, я учусь быть проще и обходиться без высокопарных эпитетов.

Итак, у тебя есть пациент, которому для правильной установки имплантатов нужно сделать остеопластику. Я подчеркну: у тебя есть ПАЦИЕНТ, а не кейс, не клинический случай, не история болезни. К тебе, блин, обратился ЖИВОЙ ЧЕЛОВЕК с проблемой, решение которой он ДОВЕРИЛ тебе.

В ближайшие несколько месяцев его самочувствие, здоровье и мироощущение, не говоря уже о надеждах и качестве жизни, будут зависеть от тебя. Не нужно обращаться с ним как с бараньей башкой, которую ты "успешно прооперировал" на недавнем мастер-классе.

Пациент - это не объект, на котором ты будешь "оттачивать свои мануальные навыки" или "тренироваться" или "пробовать новую методику" или  что-то там еще, нужное исключительно тебе.

Если ты видишь возможность обойтись без остеопластики - откажись от неё.

Если ты видишь возможность реализации простых решений - используй их.

Если сомневаешься и не знаешь, что делать - просто передай пациента другому, более компетентному доктору, взывания к коллективному интернет-разуму во всяких мирах стоматологов и на других недопрофессиональных форумах - это, как минимум, попахивает идиотизмом.


Но это так, лирика.

Вернёмся к пациенту, которому ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НУЖНА остеопластическая операция, без неё в его клиническом случае невозможно следовать имплантологическому правилу #2, то есть установить имплантаты правильного размера в правильное положение.




ШАГ 1. Избавься от стереотипов.

Запомни:

- все методы наращивания костной ткани имеют примерно одинаковую результативность. Неважно, каким методом костная ткань наращивается, намного важнее, насколько подходит выбранный вами метод к конкретной клинической ситуации. Могу привести массу примеров из собственной практики:



Конечно, я могу приводить в пример не личный опыт, а погрузить тебя в статистические данные и т. д.... Но всё это хрень, всего лишь способ манипуляции мнениями - правильной статистической выборкой можно доказать всё, что угодно.

Давай лучше вспомним о том, что все методы остеопластики имею одинаковую биологическую сущность, в основе которой лежит регенерация (нормальный физиологический процесс), а "наращивая кость", мы лишь создаём условия для регенерации кости, по сути, никак на неё не влияя.

- костная ткань образуется только из костной ткани. Если мы с тобой не говорим об избыточной фарме и клеточной инженерии (а мы щас об этом не говорим), то лучше не рассчитывать на иные источники костеобразования. В качестве наглядного примера покажу тебе костную лунку через месяц после удаления зуба:



обрати внимание, что рост кости идёт от периметра к центру костного дефекта, и никак иначе. Таким же образом происходит васкуляризация регенерата, миграция остеобластов (делящихся клеток кости) в графт и т. д. - от поверхности кости и далее.



- биоматериалы никак не влияют на регенерацию. Даже если некоторые доктора и производители графтов утверждают обратное - любые биоматериалы ухудшают качество костной ткани. То, что получается после их применения - сложно назвать костью в гистологическом смысле слова. А потом не нужно толкать их везде и в большом количестве. Использование биоматериалов в остеопластической хирургии - это компромисс, на который мы вынуждены идти, чтобы снизить сложность и травматичность хирургической операции.



Поэтому чем меньше вы используете графтов и мембран, пинов и винтов в своей практике - тем лучше и вам, и пациенту. Обратное выгодно только производителям биоматериалов и никому более.

ШАГ 2. Правильно интерпретируй данные клинических исследований

Есть диагностические данные, которые важны при планировании лечения и выборе метода остеопластики. А есть те, на которые можно забить. Например, ты можешь забить на анализ мочи и крови, поскольку в организме нет ничего более непостоянного, чем показатели крови и мочи. Выбирая метод наращивания костной ткани, ты не будешь смотреть на количество сегментоядерных нейтрофилов в крови и уровень креатинина в моче.

Тебе нужны немного другие данные:



- биотип костной ткани

- форма атрофического дефекта

Да, друг мой, это два главных пункта, на которых строится выбор метода остеопластики. Всё остальное влияет на него значительно меньше.

Зная форму костного дефекта, мы правильно построим каркас для будущего регенерата, используя либо барьерные мембраны, либо всякие металлоконструкции. Кроме того, форма дефекта даёт представление о площади контакта графта с поверхностью костной ткани. Понятливый Ёж требует уточнить, что чем больше площадь поверхности - тем больше клеток будет попадать в графт из костной ткани, тем более предсказуемой будет регенерация.

Понимая, что такое относительная толщина компактного слоя кости и как она васкуляризирована (спойлер - никак), мы получим представление о том, как наш регенерат будет кровоснабжаются и регенерировать, не говоря уже о физических свойствах костной ткани в области операции. Последнее нужно учитывать, планируя, например, остеотомию или аутотрансплантацию.

Еще о выборе метода наращивания костной ткани можно почитать здесь>>

ШАГ 3. Правильно спланируй  и сделай разрез в пределах кератинизированной десны.

Некоторое время назад были популярны всякие тоннельные методики остеопластики, поскольку некоторые считали, что это поможет избежать расхождения швов и прочих послеоперационных осложнений. И то, что такие разрезы сейчас ушли в небытие, говорит об их эффективности для решения указанных проблем.

Слизистую оболочку в полости рта делят на два типа - кератинизированную (или жевательную) и подвижную (выстилающую).



Эти типы слизистой отличаются между собой, помимо всего прочего, физическими свойствами: так, кератинизированная десна значительно меньше растягивается, обладает упругостью и меньшей эластичностью, а потому намного лучше держит швы.  Сделав разрез в пределах кератинизированной десны, можно быть уверенным в его герметичном у надёжном ушивании без существенных рубцовых деформаций.



Другой нюанс состоит в правильном планировании линий разреза - и здесь также важно учитывать свойства слизистой оболочки. Широко резать подвижную слизистую оболочку нет никакого смысла, достаточно ослабить вертикальными разрезами чуть больше кератинизированного участка десны - и рана раскроется сама по себе, вы получите великолепный обзор.



Недостаточный разрез - это плохой обзор. Плохой обзор - это путь к интраоперационным ошибкам. Интраоперационные ошибки - это одна из главных причин послеоперационных осложнений.

Избыточная по площади рана - это избыточная травматичность и инфицированность области операции. Избыточная травматичность  и инфицированность также являются главными причинами послеоперационных осложнений.

Короче, будь рационален.

ШАГ 4. Сними кортикальный слой с атрофического дефекта, насколько это возможно

До того, как мы додумались до этого, нам приходилось использовать аутокостную стружку чуть ли не в каждой второй операции, в пятилетнем наблюдении мы получали резорбцию регенерата на 50 и более процентов, а количество послеоперационных осложнений было таким же, как и во многих других клиниках. Сейчас подобных проблем у нас в принципе нет. Мы почти не используем аутокостную стружку, резорбция пересаженных костных блоков, фактически, исчезла, а результативность остеопластических операций, проводимых разными (я подчеркну) методами сравнилась с результативностью имплантации.



В общем, это один из ключевых шагов успешного наращивания костной ткани.

И вот, как это работает. Ранее мы с тобой решили, что костная ткань растёт только от костной ткани - во многом, за счёт миграции, дифференцировки и деления клеток костной ткани, остеобластов. Следовательно, чем больше остеобластов, чем они ближе к регенерату - тем лучше будет идти регенерация. И наоборот.



Компактная пластинка кости практически лишена не только клеток, но и органики вообще. Фактически, она представляет из себя неорганический матрикс, что что-то вроде бетонной стены, придающей кости необходимую прочность, но препятствующей движению клеток и росту сосудов в область остеопластики.

Поэтому, удаляя компактную кость, мы устраняем препятствие для миграции клеток и роста сосудов.



Другая, не менее важная  причина необходимости этой процедуры состоит в увеличении площади контакта графта с костью. Никогда не задумывались, почему вертикальная остеопластика даётся сложнее горизонтальной? Ключевая причина - это разница в площади контакта:



Вот почему при любом методе остеопластики, будь то вертикальная или горизонтальная, аутотрансплантация или НКР, важно создать как можно большую площадь контакта между костью челюсти и графтом. Особенно это касается ситуаций, когда вы сочетаете остеопластику с установкой имплантатов - они существенно уменьшают площадь контакта графта с костной тканью:





Кроме того, создавая костную рану, мы стимулируем стимулируем остеокластическую активность, столь необходимую для запуска регенерации. И получаем хороший результат наращивания костной ткани:


ШАГ 5. Стимулируй остеокластическую активность

Остеокласты - это макрофаги костной ткани. Их основное назначение - уничтожать и перерабатывать разрушенную и повреждённую кость, в этом плане они не очень-то отличаются от других фагоцитирующих клеток. Их противоречивая роль в регенерации костной ткани не всем понятна, но её лучше всего демонстрируют ситуации, связанные с приёмом подавляющих остеокласты препаратов, например, бифосфонатов. Последние, часто бездумно, назначают некоторые доктора для "лечения остеопороза", в итоге серьёзно осложняют стоматологическое здоровье пациента.



Как работают остеокласты? Всё довольно просто. Вот, что происходит после завершения остеопластической операции:



- погибая, клетки выделяют особые вещества, инициирующие воспалительную реакцию

- эти вещества служат маркерами для антител, которые приклеиваются к повреждённым клеткам и разрушенным белковым молекулам.

- в ходе альтеративной фазы воспаления, межклеточное вещество разбухает, повышается проницаемость сосудистой стенки - за счёт этого облегчается передвижение фагоцитирующих клеток, в т. ч. остеокластов.

- остеокласты начинают пожирать разрушенную костную ткань, ранее помеченную антителами.

- от обжорства, как известно, дохнут. И остеокласты - не исключение.

- погибшие остеокласты выделяют т. н. "белки костного морфогенеза" (БКМ или BMP, bone morphogenetic proteins в популярном буржуйском звучании).

- БКМ являются медиаторами деления, дифференцировки и миграции остеобластов, клеток, отвечающих за регенерацию кости.

- часть остеобластов превращается в остеоциты, последние вырабатывают минеральный матрикс кости и формируют остеон - структурную единицу костной ткани.

Иными словами,

если бы не было воспаления и остеокластов - не было бы и регенерации и роста кости.


Вот почему необходимо стимулировать остеокласты, если мы хотим получить успешный результат остеопластической операции. Сделать это можно двумя способами:



Способ 1. Создать раневую поверхность на кости прежде, чем ты уложишь на неё графт. Желательно, чтобы у поверхности была большая площадь контакта с графтом. Если ранее ты снял кортикальный слой кости, как я рекомендовал в предыдущем шаге, то нет проблем, ты всё необходимое уже сделал. Сразу переходи к следующему шагу.

Способ 2. Однако, бывают ситуации, когда весь альвеолярный гребень - сплошная компактная пластинка. В этом случае, остеокласты, даже самые крутые, будут голодать и, следовательно, не будут дохнуть и выделять нужные нам БКМ. Поэтому для их стимуляции мы добавляем в графт аутокостную стружку. В отличие от биоинертных материалов, в процессе посттравматического воспаления, вызванного операцией, она потенцирует фагоцитоз со всеми вытекающими - остеолиз-выделение БКМ-размножение, дифференцировка и миграция остеобластов-рост кости.

Ты можешь выбрать любой из способов стимуляции остеокластической активности, либо сочетать их в границах здравого смысла.

ШАГ 6. Создай и зафиксируй каркас.


Пора подумать о форме. Для этого любой атрофический дефект челюсти удобно представить в виде гексаэдра (или куба) и классифицировать по отсутствующим граням:





Смысл остеопластической операции состоит в воссоздании отсутствующих граней гексаэдра.



Как ни удивительно, больше ничего полезного для организма ты не сделаешь. Ты не можешь ускорить/усилить/увеличить регенерацию, но правильно созданным и зафиксированным каркасом ты создаёшь пространство, куда впоследствии будет расти костная ткань.



Организму, по сути, наплевать, из чего ты сделаешь каркас. Исходя из поставленной задачи, ты можешь использовать как аутокостные блоки и пластины, так и сетки, винты, титановые минипластины, резорбируемые и нерезорбируемые мембраны. При выборе отталкивайся от клинической ситуации и ваших с пациентом возможностей.

Запомни - зафиксированный тобой каркас, как и графт под ним, должны быть абсолютно неподвижными. Любая мобильность пересаженного блока, любое движение графта (даже за счёт давления слизистой оболочки) - это путь к неудаче.

ШАГ 7. Герметично зашей рану.

Если ты правильно сделал разрез в Шаге 3, у тебя не будет проблем с герметичным ушиванием операционной раны. Если ты правильно выбрал форму и не переборщил с объёмами - ты легко зашьешь рану без дополнительных рассечений периоста.

Используй нерезорбируемый монофиламентный шовный материал, он более гигиеничный.



Не забывай, что качество и герметичность хирургического шва зависят не от количества наложенных лигатур, а от того, как они сопоставляют и удерживают слизистую оболочку. Потому старайся не частить. но более тщательно сопоставляй слизистую, стараясь сохранить естественную форму кератинизированного участка десны



Качество наложения швов и внешний вид зашитой послеоперационной раны - это то, по чему будет оценивать твою работу пациент. Хаотично торчащие во все стороны сантиметровые хвосты лигатур не делают тебе чести и причиняют пациенту довольно много неудобств в послеоперационном периоде.

ШАГ 8. Будь аккуратнее с противовоспалительной терапией

Кстати, о послеоперационном периоде.

Нам с тобой, дорогой друг, стоит вспомнить фармакологию. Или, как минимум, перечитать инструкции к назначаемым тобой лекарственным препаратам.

В процессе чтения ты с удивлением узнаешь, что:

Глюкокортикостероиды подавляют воспалительный процесс за счёт:

- подавления синтеза и освобождения арахидоновой кислоты, предшественника ЦОГ-2 (циклоксигеназы), которая является одним из медиаторов воспаления

- угнетения пролиферации лимфоцитов и макрофагов

- торможения синтеза цитокинов

А я напомню, что остеокласты - это макрофаги, цитокины необходимы для их активации, а группа ЦОГ вообще является инициирующей для пролиферативной фазы воспаления и последующей регенерации.

Иными словами, нужно быть совсем дебилом, чтобы колоть препараты дексаметазона в область остеопластики в надежде уменьшить последующий отёк. Кстати, отёк и размягчение межклеточного вещества задумала природа, чтобы облегчить миграцию клеток в тканях.

Не нужно бороться с природой. Нужно её понимать.


С нестероидными противовоспалительными препаратами НПВС - похожая ситуация:





И, как ни странно, они также подавляют регенерацию, пусть и в меньшей степени:



Поэтому не нужно злоупотреблять противовоспалительной терапией. Не нужно назначать пациенту лекарства так, будто он только что перенёс пересадку спинного мозга.

Будьте рациональны.


ШАГ 9. Подожди 3-4 месяца

Есть ли смысл ждать дольше? Спроси у знакомых травматологов - почему при переломе трубчатой кости, гораздо хуже кровоснабжающейся и регенерирующей, они ждут меньше месяца прежде, чем снять гипс. Если нет знакомых травматологов, поинтересуйся у челюстно-лицевых хирургов, почему пациент с переломом челюсти ходит с иммобилизацией шинами, максимум, месяц, а ты, работая с той же самой костью и таким же физиологическим процессом (остеопластика, со сути - имитация перелома, управляемый перелом) ждёшь по полгода и больше. Нет ли здесь каких-то противоречий?

Процесс регенерации костной ткани более-менее хорошо изучен. В общих чертах, сначала образуется первичная костная мозоль (плохо видна на снимках), затем, по мере её минерализации, формируется вторичная костная мозоль (на снимках уже внятно видна за счёт ионов кальция). Но... откуда берётся минеральный матрикс в кости? Правильно, его вырабатывают остеоциты. Как раз те остеоциты, которые когда-то были остеобластами.

В процессе заживления костной раны (при остеопластике, переломе и т. д.) количество остеобластов сначала увеличивается за счёт дифференцировки из протофибробластов, миграции и деления (образование первичной костной мозоли), затем начинает уменьшаться, поскольку часть из них превращается в остеоциты. Последние обрастают вырабатываемым минеральным матриксом и формируют остеоны.



Следовательно, чем больше ты ждёшь, тем меньше остеобластов и тем больше остеоцитов будет в регенерате. А ранее мы с тобой выяснили, что основная роль в росте кости принадлежит именно остеобластам, чем их больше - тем лучше регенерирует костная ткань. Прождав 6-9 месяцев, ты получишь очень твёрдый и красивый на снимке регенерат, которым обязательно похвастаешься друзьям в фейсбуке, но... его регенеративные возможности будут ниже, чем если бы ты прождал 3-4 месяца.



Тезис: не нужно ждать по полгода и дольше. Достаточно  3-4 месяцев. Если твой графт за это время не заполнился костной тканью и "не превратился в кость", то этого не произойдёт и за большее время. Почему? Читай здесь>>

ШАГ 10. Учитывай, что далее ты работаешь с регенератом, а не нормальной костной тканью.

Я неспроста взял в кавычки "превратился в кость". То, что мы получаем в результате остеопластики, вряд ли можно считать костной тканью в привычном понимании, даже если мы не использовали ксенографты. Регенерат хуже кровоснабжается, он, как правило, более плотный и минерализованный - эдакий аналог рубца на коже. Поэтому обращаться с ним нужно отнюдь не так, как с обычной костной тканью.

Для начала, не нужно раскрывать его целиком. Определись для себя, что важнее - красивая фоточка на фейсбук, эдакое дентал-порно или сохранение созданного с таким трудом и страданиями объёма костной ткани. Если первое - топай обратно в свой мир стоматологов, продолжай виртуально удлинять себе пенис. Я всё же надеюсь, что ты - настоящий врач-хирург, поэтому для тебя важно сохранение результата и здоровья пациента, а не повышение самооценки путём публикации даже незавершённого клинического случая.

Далее, препарируя кость, работай по хирургическому протоколу, предназначенному для самой-самой плотной кости. Например, если ты используешь имплантационную систему Аstra Tech выбери самый милосердный и полный протокол:



При установке имплантата старайся обойтись минимальным крутящим моментом. Скажем, не более 10-15 Нсм. А лучше - еще меньше.



Таким образом, ты спасёшь установленные имплантаты от периимплантита и отторжения. Потому что все проблемы, связанные с утратой регенерата и последующими периимплантитами связаны именно неправильно проведённой операцией имплантации после наращивания костной ткани.

А далее... подожди еще несколько месяцев, протезируй, наблюдай. И когда установленные тобой имплантаты простоят, как минимум, 5 лет - вот тогда ты можешь заявить о том, что у тебя всё получилось, никак не раньше:





Эти фотография и снимок сделаны через шесть лет после проведённых операций наращивания костной ткани и имплантации. Подробности здесь>>

Спасибо, что дочитал до конца. Я с удовольствием отвечу на все твои вопросы прямо в комментариях под этой статьёй.

С уважением, Станислав Васильев.

PS. С 1 марта мы возобновляем наш остеопластический семинар RegenerationDay by Geistlich. Я изо всех сил постарался, чтобы он был именно семинаром по остеопластике и регенерации, а не просто занудной промо-акцией известной швейцарской компании. И то, что мне позволяют это делать, причём бесплатно для докторов и слушателей - одна из причин, почему я уже шесть лет его провожу. Приходите, будет интересно!


implant-in.com

сделано в CLINIC IN: ПЕРЕЛЕЧИВАНИЕ и РЕСТАВРАЦИЯ МНОГОКОРНЕВОГО ЗУБА

Наш стоматологический центр известен, прежде всего, имплантологией и хирургией, но больше всего мы гордимся случаями, когда удалений и имплантации удаётся избежать. К счастью, у нас работают невероятно крутые стоматологи, специалисты по лечению и реставрации зубов - именно от их компетенции и опыта зависит количество установленных в нашей клинике имплантатов. Причём, в обратную сторону - чем лучше работают стоматологи-терапевты, тем меньше пациентов у хирургов-имплантологов.

Коммент шефа: в качестве примера могу привести свою собственную хирургическую практику. 
Ранее, в доCLINICINовую эпоху, стоматологи-терапевты ежемесячно направляли к нам несколько пациентов на немедленную имплантацию
 по причине "невозможности лечения зуба". 
Сейчас в нашей клинике это большая редкость - за три года работы к нам в хирургию направили всего трёх человек. 
Вот почему я с таким удовольствием поддерживаю одиночный пикет доктора Матлаева, протестующего против необоснованных удалений зубов.




Наличие в клинике высокоточного томографа, необходимых средств диагностики и, самое главное, команды квалифицированных специалистов, позволяет нам довольно точно определять возможность спасения зубов, поэтому истории, типа "лечили-лечили-ничего-не-получилось" - невероятная редкость. Намного чаще мы встречаем пациентов, направленных к хирургу на удаление и имплантацию зубов, которые можно (и нужно!) перелечить и,тем самым, сохранить.

Сегодня в новой рубрике "Сделано в CLINIC IN" мы вместе с нашим стоматологом Станиславом Матлаевым и протезистом Иваном Алгазиным расскажем об одном из таких случаев.

Перелечивание и реставрация многокорневого зуба

Эндодонтическое лечение - Станислав Матлаев         Реставрация коронковой части - Иван Алгазин

Не секрет, что самые сложные, непредсказуемые, с точки зрения результативности, клинические ситуации - это переделка проведённого ранее некачественного стоматологического лечения. Не зря мы постоянно призываем вас не вестись на рекламу, скидки, акции и прочие супервыгодные предложения, тщательно выбирать как докторов, так и клинику для лечения зубов, поскольку переделка "трёх пломб по цене двух" или "циркониевых коронок по две пятьсот рэ" можно обойтись многократно дороже. Но, что еще хуже, любое незапланированное лечение или перелечивание - это всегда потерянное время, стресс и отсутствие гарантии достижения желаемого результата.

Наш пациент (а теперь еще и хороший друг) Евгений около полутора лет назад обратился в соседнюю клинику с проблемной нижней шестёркой. Тамошний терапевт, после беглого осмотра, настоятельно рекомендовал удалить зуб и заменить его на имплантат, с этой целью направил к хирургу. И, поскольку хирург-имплантолог в соседней клинике приходяще-уходящий совместитель, не дождавшись его, Евгений заглянул в гости к нам, тоже записавшись к хирургу.

К счастью, наши имплантологи - не кровожадные маньяки, измеряющие "опыт" количеством и кровавостью проведённых операций. Наши имплантологи знают, что лучшая операция - это отсутствие операции, а лучший показатель опыта - умение правильно ставить диагноз и выбирать показания для хирургического лечения. А еще всем нам (не только хирургам) известно, что показанием к удалению и имплантации зуба является невозможность его лечения и реставрации. Ну, а кто определяет возможность лечения зуба и реставрации? Правильно, стоматолог-терапевт совместно со стоматологом-протезистом.

Так, мы пересадили Евгения из хирургического кабинета в терапевтический - его консультировали Станислав Матлаев и Иван Алгазин, терапевт и протезист, соответственно. Для начала, посмотрели, как всё это выглядит в полости рта.



Затем, сделали компьютерную томографию (подчеркнём, что в случае планирования эндодонтического лечения нужна компьютерная томография высокого разрешения):



Получив первичные данные для диагностики, мы анализируем клиническую ситуацию:



Пройдёмся по пунктам:

Ортопедические факторы "ЗА":

- большая и старая пломба - не будет проблем с доступом к корневым каналам, пломбу снять значительно легче, чем коронку и вкладку.

- сохранённая коронковая часть зуба
- можно провести восстановление культи, затем реставрировать зуб с помощью керамической коронки

Терапевтические факторы "ЗА":

- сохранённая коронковая часть зуба - возможно надёжное восстановление культи зуба для последующей реставрации с помощью коронки

- простая анатомия корневых каналов - не будет проблем с их прохождением, шансы успешного эндодонтического лечения велики

Вместе с тем, есть и факторы риска, связанные, в основном, с расположением воспалительного очага в межкорневой перегородки. Как показывает практика, нередко это свидетельствует о нарушении целостности корня зуба, переломе, трещине или перфорации. Дать однозначный ответ о возможности спасения зуба можно только после т. н. "диагностического препарирования", в ходе которого снимается пломба и пристально, под микроскопным увеличением, изучается состояние полости и корневых каналов зуба.

Далее, мы составляем план лечения:



В общих чертах, он складывается из двух частей, эндодонтического лечения (обработки корневых каналов) и реставрации коронковой части зуба. Поскольку в нашей клинике принято разделение труда, этим занимались два разных доктора, каждый профи в своем деле.

В ходе диагностического препарирования, Станислав Матлаев не выявил серьёзных препятствий для дальнейшей работы с зубом и, совместно с пациентом Евгением, они приняли решение о его сохранении.

Продолжение здесь>>

clinicin

сделано в CLINIC IN: РЕСТАВРАЦИЯ РЕЗЦОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Даже один клинический случай может многому научить. Если клинических случаев много, да еще с долгосрочными результатами, то они в полной мере способны отразить как суть методики, так и философию нашей работы. У нас не принято что-то скрывать, но мы решили пойти еще дальше - в новой рубрике "сделано в CLINIС IN" мы подробно расскажем о решении конкретных клинических задач. Однако, предупреждаем заранее -  если от вида крови вас тошнит, а от фотографии удалённого зуба вы падаете в обморок - лучше перейти сюда и успокоиться,  - эта рубрика точно не для вас. Мы по возможности будем разъяснять сложные медицинские термины или давать ссылки на наши статьи, чтобы вам было проще разобраться в теме. И, если по ходу статьи у вас появляются вопросы или вы считаете нужным вставить ремарку - добро пожаловать в комментарии. Кстати. http://clinicin.ru - редкий тип сайта стоматологической клиники, где можно комментировать с аккаунтом любой социальной сети. И получить компетентный ответ, тоже в комментариях.



Даже один клинический случай может многому научить. Если клинических случаев много, да еще с долгосрочными результатами, то они в полной мере способны отразить как суть методики, так и философию нашей работы. У нас не принято что-то скрывать, но мы решили пойти еще дальше - в новой рубрике "сделано в CLINIС IN" мы подробно расскажем о решении конкретных клинических задач. Однако, предупреждаем заранее -  если от вида крови вас тошнит, а от фотографии удалённого зуба вы падаете в обморок - лучше перейти сюда и успокоиться,  - эта рубрика точно не для вас. Мы по возможности будем разъяснять сложные медицинские термины или давать ссылки на наши статьи, чтобы вам было проще разобраться в теме. И, если по ходу статьи у вас появляются вопросы или вы считаете нужным вставить ремарку - добро пожаловать в комментарии. Кстати. http://clinicin.ru - редкий тип сайта стоматологической клиники, где можно комментировать с аккаунтом любой социальной сети. И получить компетентный ответ, тоже в комментариях.

Реставрация фронтальной группы зубов.

Имплантация - Станислав Васильев      Протезирование - Давид Ахинян

Признаюсь, с такими клиническими ситуациями мы сталкиваемся нечасто. Хотя бы потому, что утрата зубов в области улыбки существенно снижает уровень социализации, и люди, способные "забить" на восстановление боковых жевательных зубов, изо всех сил стараются сохранить зубы передние в более-менее приемлемом виде.

Некоторое время назад мы подсчитали, что из 1000 установленных имплантатов всего 152 (немногим более 15%) используются для опоры протезов в эстетически значимой зоне:



А немедленное протезирование ( т. е., фиксация протеза или коронки на только что установленный имплантат) удаётся еще реже, несмотря на очевидные преимущества, хотя бы потому, что для его реализации необходимы следующие условия:

- идеальное позиционирование имплантата

- крутящий момент не менее 15 Нсм

- достаточный объём и конфигурация мягких тканей вокруг имплантата

- отсутствие проблем с прикусом

То есть, истории, типа, "зубы за один день" встречаются в нашей практике (и не только нашей) довольно редко. Другое дело, что они очень показательные, а потому их любят показывать в рекламе и инстаграмчиках.

Пару лет назад к нам обратилась пациентка Татьяна. На момент обращения её было 24 года. Много лет назад, катаясь на коньках, она неудачно упала и сломала (или выбила?) два передних зуба.



Вместо реплантаций (что легко) и реставраций (что сложнее), её тогдашний стоматолог решил решил депульпировать и обточить два боковых резца и сделать мостовидный протез. С тех пор прошло много времени, протез несколько раз меняли, а зубы перелечивали. На момент обращения к нам, верхние резцы у Татьяны выглядели следующим образом:





Пациентку беспокоили дискомфорт в области протеза, небольшая подвижность и периодическое воспаление десны в области опорных зубов.

Мы делаем компьютерную томографию, что является базовым и необходимым исследованием в таких клинических ситуациях:



После чего, совместно со стоматологом-ортопедом, разбираем клинический случай:



Помимо стоматолога-ортопеда и имплантолога, в обсуждении и анализе клинической ситуации принимают участие стоматолог-терапевт и ортодонт:

Стоматолог-терапевт: "Перелечивание боковых резцов нецелесообразно по следующим причинам: опорные зубы до этого неоднократно перелечивались, каналы сильно расширены, имеет место быть выраженная резорбция корней. Даже если нам удастся распломбировать, обработать и вылечить периапикальное воспаление, то стоимость такого лечения будет несоизмерима результату, к тому же мы не сможем дать никаких гарантий на проведённую работу".

Стоматолог-ортодонт: "Вследствие столь ранней (в возрасте 15-ти лет) потери зубов у пациентки, очевидно, есть патология прикуса. Однако, она компенсирована и не критична для функционирования зубочелюстной системы. Единственным показанием к проведению ортодонтического лечения в данном случае будет пожелание Татьяны улучшить эстетику. Других показаний к ортодонтическому лечению нет."

Привлечение этих специалистов мы считаем необходимым по следующим причинам: во-первых, несмотря на развитую имплантологию, мы в CLINIC IN всегда ставим целью максимальное сохранение зубов, во-вторых, любое последующее протезирование, с имплантатами или без, должно учитывать состояние прикуса, без этого невозможно гарантировать успешную, качественную и надёжную стоматологическую реабилитацию.

И, поскольку перелечивание зубов, равно как и ортодонтическое лечение исключаются, мы вместе со стоматологом-ортопедом Давидом Ахинян и пациенткой Татьяной принимаем решение об удалении боковых резцов и немедленной имплантации с одномоментным временным протезированием.

Но, для начала, изучим возможность проведения такого лечения. Вернёмся к компьютерной томографии и мягким тканям:



Пройдёмся по пунктам:

ДЕСНА: в области удаляемых и имплантируемых зубов всё в порядке: и ширина кератинизированного участка, сводят к минимуму риск каких-либо эстетических проблем в области будущей протетической конструкции. Однако, в области давно отсутствующих центральных зубов ширина прикреплённого участка десны резко уменьшается, что, в принципе не является большой проблемой. Однако, если мы хотим улучшить эстетику будущего протезирования, имеет смысл запланировать работу с десной в этой области.

АТРОФИЯ: Ранее, анализируя клиническую ситуацию, мы выявили небольшую атрофию костной ткани в области давно отсутствующих центральных резцов. Если бы мы решили имплантировать именно их, то, несомненно, были бы вынуждены проводить наращивание костной ткани. Поскольку наш план лечения выглядит немного иначе, мы ограничимся пластикой десны - это улучшит эстетический результат нашей работы.

12 зуб: Гранулёма - не помеха, мы удалим её вместе с зубов. Объёмов костной ткани достаточно для установки имплантата длиной 13-15 мм, при этом значительная его часть будет находиться в кости (а не в лунке), что обеспечит нам приемлемый для немедленного протезирования крутящий момент. Вестибулярная костная стенка в области 12 зуба сохранена, имеет достаточную толщину. И, тем не менее, нам стоит позаботиться об аугментации лунки во время имплантации.

22 зуб: Объёмы костной ткани позволяют установить имплантат длиной 11-13 мм, при этом обеспечить достаточный для немедленного протезирования крутящий момент. Вестибулярная стенка в области 22 зуба сохранена, но мы, скорее всего, будем проводить аугментацию лунки, чтобы не получилось так, как случилось с костью в области центральных зубов.

ИТОГО, ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:


- снятие мостовидного протеза, подготовка всего необходимого для временного протезирования на имплантатах 12, 22 зубов.

- удаление, установка имплантатов в области 12, 22 зубов, пластика десны в области резцов верхней челюсти, возможно - аугментация лунок 12, 22 зубов с помощью ксенографта.

- немедленное протезирование с опорой на установленные имплантаты 12, 22 зубов

- через 3-4 месяца - контрольный осмотр и постоянное протезирование керамическими коронками с винтовой фиксацией.

НЕОБХОДИМЫЕ МАТЕРИАЛЫ:


Выбирая имплантационную систему для этой работы, мы остановились на Xive (Dentsply Sirona Implants), руководствуясь следующими доводами:

- это одна из немногих имплантационных систем, созданных специально для немедленного протезирования

- для неё есть индивидуализируемые временные абатменты Esthetic Cap, что существенно облегчит как временное протезирование, так и сохранение десневого контура

- плоская платформа Xive реализует переключение платформ и даёт больше возможностей работы с мягкими тканями.

Возможно, нам потребуется Geistlich Bio-Oss Collagen, если вдруг мы решим аугментировать лунки удалённых зубов.

Также мы готовим обычный набор для пластики десны плюс инструменты для синуслифтинга.

ЭТАП 1. Снятие мостовидного протеза, изготовление временного с опорой на боковые резцы.

Продолжение здесь>>

implant-in.com

2020 - ГОД НА НАШЕЙ ВОЛНЕ

В завершение года принято подводить итоги и строить планы на будущее. CLINIC IN - не исключение. Тем более, нам есть, что вам рассказать. Но прежде напомним, как мы работаем в ближайшие дни. С 31.12 по 4.01 мы внезапно решили отдохнуть, а с 5 января мы работаем в обычном режиме - с 9 утра до 21 вечера.

По неизвестной мне причине, мы забросили рубрику "Хорошие новости" где-то с... января 2020 года. Неудивительно, ведь прошедший год был очень скуп на хорошие новости и события: задолбавшая всех пандемия и связанные с ней ограничения, выросшие цены на гречку и сахар, и скатившийся вниз курс рубля. Нашу родную стоматологию тоже потряхивало - сначала тем же пандемическим локдауном, затем рядом выпущенных нашим Минздравом приказов, а под конец года - выросшим курсом евро, поставившим клиники перед серьёзным выбором - либо повышать цены, либо переходить на угандийские пломбировочные материалы и туркменские имплантаты.

Мы, сотрудники стоматологического центра CLINIC IN, тоже не можем назвать прошедший год славным и простым. Он был просто пипец, какой непростой. Но вместе с тем, он оказался очень продуктивным, ценным, интересным и, что удивительно, очень-очень добрым и душевным. А всё потому, что вы, дорогие друзья, были с нами.

Заключительную статью уходящего года я хотел бы посвятить вам.



Дорогие друзья, - язык не поворачивается назвать вас "пациентами", - все вы очень разные. Вы люди разных профессий, разных социальных слоёв, с разным мировоззрением, с разными привычками и образом жизни. Среди вас есть студенты и пенсионеры, есть предприниматели и чиновники, есть наши коллеги, такие же доктора, стоматологи, телезвезды, инженеры, программисты, учителя, директора предприятий, министры, школьники, юристы, спортсмены, модельеры, домохозяйки... разумеется, немало гольфистов) Вы все очень разные, но есть и то, в чём вы похожи - вы все умные, образованные, красивые, очень приятные, любознательные и интересные люди, обладатели прекрасного вкуса и любви к жизни.

Наша клиника - удивительное, ни на что не похожее место, и она стала таковой благодаря вам.



Когда-то всё началось с отказа от бахил. Видя, как эти синие мешочки портят вашу обувь, и что в клинике без них стало намного чище (не говоря уже о том, что выкинутые бахилы загрязняют окружающую среду) - мы решили от них отказаться, встав, таким образом на путь человеколюбия и бахилоненавистничества. Напомню это было аж в январе 2018 года, почти через месяц после того, как мы открылись.

У нас с вами есть нечто общее - мы любим тишину, уют и читать. Поэтому мы с профессором собираем для вас интересные, редкие и уникальные книги - так в нашей клинике появилась целая библиотека. Каждый месяц мы изучаем то, что вам нравится, и ищем книги по интересующим вас темам и жанрам.

А зная, что многие из вас не любят шум, мы отказались от телевизоров и бурлящих аквариумов и всего прочего, что вас раздражает. И гламурные зубные щётки втридорога не продаём (вообще не продаём!) , потому что вы - умные люди, в состоянии самостоятельно выбрать для себя средства личной гигиены и купить их по хорошей цене.

Мы выбрали лучшую воду, лучший кофе, сортовой чай и невероятно вкусное мороженое - потому, что вы всё это любите. Именно вы познакомили нас с уникальным человеком, гуру мороженого, джедаем джелатто и Богом холодильной установки Юнусом Казимовым - теперь он для нас родной человек, благодаря которому все узнали привычный десерт с совершенно другой стороны.



Но не может же быть всё совсем хорошо, верно? Весной в нашу страну пришел коронавирус и подтянул за собой всеобщий локдаун.



Знаете, чего мы больше всего боялись в это время? Подвести вас, дорогие друзья, не выполнить обязательства или нарушить ваши планы - именно поэтому мы не закрывались ни на один день. Было непросто, поскольку нашу работу сковали десятками ограничений и массой проблем: взять хотя бы невесть откуда взявшийся дефицит масок и перчаток. В какой-то момент мы с профессором посчитали, что выгоднее было закрыться на месяц-полтора, но совесть и репутация не позволяли. К тому же, вы были с нами, мы видели ваши улыбки и искреннее сопереживание - и это дало нам силы работать в очень сложный период нашей жизни.

Если спросить меня, шефа CLINIC IN, чем я горжусь - так вот, я горжусь тем, что мы никого не бросили, никого не подвели и не разочаровали в тот момент, 
когда, казалось, рушилось всё вокруг. Не было ни одной задержки по сдаче протетических работ, ни одной перенесённой по нашей вине операции, 
ни одного отменённого приёма. Каждый день, даже в пустой клинике, всегда был полный штат докторов.


Ваш вопрос: "А можно мне побыстрее попасть к стоматологу?" заставил нас искать лучших докторов, которые отвечали бы вашим требованиям и могли бы выполнять наши стандарты качества лечения. Здесь не всё было гладко, и, всё же,  к концу года мы закрыли вакансии, и теперь у нас полный штаб высококлассных специалистов, любому из которых я бы доверил своих детей. Ну или себя. Или своих родителей.

Я с большим удовольствием представляю вам новых членов нашей команды (без которой, кстати, не жить):

Юлия Грингауз, стоматолог-терапевт, специалист по реставрациям и лечению зубов, в т. ч. по сложному перелечиванию корневых каналов



Римма Балеева, стоматолог-терапевт, эндоскопист-микроскопист, высококлассный доктор с огромным опытом работы



Кирилл Кривченко, стоматолог-хирург, имплантолог, специалист по пластике десны и наращиванию костной ткани



Подробности - в нашем Штабе.

Вы привели в нашу клинику своих друзей, родственников и коллег, мы благодарны вам за это. Чтобы стоматолог мог принять вас как можно раньше, мы открыли еще один кабинет:



Он оборудован всем необходимым для комфортного и качественного лечения: микроскопом, собственным рентген-аппаратом и т. д. У нас даже появилась специальная штука для профессиональной гигиены полости рта, благодаря которой вы перестали воспринимать профчистку зубов как неприятную и даже болезненную процедуру:




Более того, для отдельного кабинета мы сделали отдельную гостиную:



Это прекрасное место, где можно порассуждать о живописи, обсудить одну из знаковых картин известного Рудольфа Тюрина или просто посидеть и отдохнуть в одиночестве.

Кстати, о креслах. Сложно сказать, сколько кресел мы протестировали своими задницами прежде, чем выбрали самые удобные. Поэтому наша новая гостиная пользуется огромной популярностью - в ней действительно очень комфортно и уютно, и в этом, несомненно, тоже есть ваша заслуга.

Итого, сегодняшний стоматологический центр CLINIC IN -  это почти 500 квадратных метров уюта и комфорта, 5 лечебный кабинетов и отдельная операционная, четыре гостиные и несколько десятков сотрудников. Это - ваша стоматологическая клиника, которая стала таковой БЛАГОДАРЯ ВАМ!

Я хочу посвятить следующий год вам, наши дорогие друзья.

Вы - это те, кто делает нас быть лучше

Вы - это наша главная любовь и забота

Вы - это наш главный фактор движения, главный мотиватор роста и развития

Вы - это самые важные люди в нашей жизни.

Вы - это наша энергия, сила и репутация.

Спасибо вам за то, что в течение сложного, но очень интересного года, вы оставались на одной волне с нами.

С наступающим Новым Годом! Пусть всё у вас будет хорошо!

С уважением, Станислав Васильев, шеф CLINIC IN



Ps. В следующем году мы приготовили для вас много интересного и полезного. Это и мероприятия, и специальные акции, и подарки, и вечеринки, по которым все соскучились. Пожалуйста, подпишитесь на наш сайт, страницу в Facebook, VK или Instagram - и мы займём для вас место в первом ряду.


clinicin

О графике работы и планах на новогодние праздники - шеф рассказал.

Оглядываясь назад, я с удивлением для себя отмечаю, что этот год был, как минимум, интересным. Сложным, интересным и невероятно продуктивным. Я горжусь тем, что несмотря на все трудности настоящего времени, мы нашли силы и возможности не подвести вас, дорогие друзья. Во эпоху удалёнок, карантинов и ковидов, двери нашей клиники никогда не закрывались - в любой день и любой момент мы были готовы вас принять, чтобы решить любую стоматологическую проблему. Потому что мы любим вас. Дорожим вами.



Думаю, мы подведём итоги чуть позже, а пока позвольте рассказать вам о настоящем.

В CLINIC IN - время подарков.

Традиционно, мы готовим для вас подарки. Этот год отмечен особенно хорошим урожаем малины и клубники. Поскольку медведи и соседи сидели на карантине, собрать ягоды и сварить варенье не составило большого труда. Приходите в гости - и мы обязательно подарим баночку вашего любимого:



В этот Новый Год мы нарядили не одну, а целых две елки. Теперь в нашей клинике еще больше места, еще больше уюта и тепла.



Я уже не говорю про безопасность - далеко не все клиники могут соблюдать социальную дистанцию так, как это делаем мы - у нас целых четыре (!!!) изолированных холла, где можно комфортно отдохнуть, выпить чай или что покрепче, почитать книги или попробовать мороженое..

Кстати, о мороженом.



Наш друг, соратник и единомышленник Юнус Казимов, лучший из мороженщиков нашей страны, не перестаёт удивлять. Благодаря Юнусу, наши пациенты открыли мороженое заново - я даже не могу перечислить сорта, которые мы предлагали попробовать. А сегодня у нас - специальное предпраздничное меню, включающее шесть (!) сортов превосходного  натурального и очень вкусного мороженого.

И, в конце концов, какой же Новый Год без мандаринов? Таки да, специальные стоматологические мандарины у нас тоже есть:



Мы сделали всё, чтобы создать в CLINIC IN атмосферу праздника. Добро пожаловать в гости!

Кстати, о гостях.

График работы на новогодние праздники.

Переходим к самому главному - нашей работе в период новогодних каникул.

Итак, уважаемые друзья,

30 декабря - последний рабочий день 2020 года. Мы работаем до 21-00.


5 января - первый рабочий день 2021 года. Мы работаем с 9-00.


с 31 декабря по 4 января мы не работаем. Однако, мы не можем оставить вас без помощи, поэтому в это время на связи с вами будет дежурный доктор. Если вдруг у вас возникла какая-то стоматологическая проблема, требующая срочного решения - звоните в клинику или мне на мобильный. Почта и мессенджеры тоже работают, мы будем оперативно отвечать на ваши вопросы.

Я искренне желаю, чтобы предстоящие праздники прошли у вас без зубных приключений и проблем. А для этого прошу ваc не забывать про профилактические осмотры и гигиену полости рта, индивидуальную и профессиональную. Встретить Новый Год с идеально чистыми зубами - что может быть прекраснее? У наших докторов есть время и возможность принять вас в ближайшее время.

Буду рад ответить на вопросы, если таковые имеются.

С Наступающим!

С уважением, Станислав Васильев, шеф CLINIC IN.

implant-in.com

Когда биоматериалы - это вредно.

Вообще, остеопластике и остеопластическим материалам мы уделили достаточное количество внимания. Чтобы быстро войти в тему, я рекомендую почитать:

- Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез

- Простой синуслифтинг: Часть I, Часть II, Часть III- это большая статья, посвящённая самой распространённой остеопластической операции, её полезно и докторам почитать.

- Непростой синуслифтинг: об осложнениях

- Наращивание костной ткани перед имплантацией - что нужно знать об этом пациентам? Часть I (введение), Часть II (о выборе метода), Часть III (о биоматериалах), Часть IV (о самой операции)

- О выборе метода наращивания костной ткани и неудачных результатах

- Имплантаты и материалы, с которыми мы работаем

И много, чего другого на сайте www.implant-in.com (больше для врачей и без цензуры) по хэштегам "имплантация" и "остеопластика"

Уважаемые друзья, сегодня я хочу вернуться к теме использования биоматериалов. Казалось бы, всё изучено-переизучено, и говорить больше не о чем. Мы тут семинар RegenerationDay забабахали, чтобы разъяснить хотя бы элементарные принципы использования графтов, мембран и матриц. Кучу статей написали.

Однако, в стоматологических сообществах, на различных стоматологических тусовках, ошибочно называемых научными конгрессами и семинарами, я постоянно вижу даже не избыточное, но откровенно тупое применение биоматериалов, наносящее вред здоровью и кошельку пациентов. Этот тренд активно подогревается производителями, а сами доктора уже давно перестали различать настоящую науку и медицину от вездесущей рекламы. Как результат - вы тратите много денег, там, где можно было бы не тратить, вы получаете осложнения в тех случаях, где их можно было бы избежать. А доктор, который сначала разводил вас, уверяя, что "это самая лучшая на свете искусственная кость за 100500 рэ", теперь разводит руками: "Во всём виноваты биоматериалы... видимо, бракованные попались..."



Между тем, примеров нецелевого использования тех же графтов намного больше, чем можно представить. Расскажу о некоторых, наиболее знаковых из них.

Пример 1. Почему нельзя использовать биоматериалы в хирургии зубных кист?


Давеча к нам обратилась девушка, Анастасия, 26 лет. Рассказала свою историю.

В феврале 2020 года у неё заболел нижний шестой зуб, она обратилась к стоматологу, тот сделал снимок и обнаружил под нижней правой шестёркой гигантского размера кисту. Рекомендовал зуб удалить. Будучи не только имплантологом, но и жадиной с автокредитом и ипотекой, он решил заполнить кисту биоматериалом, "для того, чтобы кость быстрее образовывалась и можно было быстрее поставить имплантат".

В итоге, зуб удалили, в полость кисты затолкали почти полтора грамма недешёвого такого графта, закрыли всё это дело недешёвой такой барьерной мембраной. Стоимость операции удаления, "цистэктомии" с биоматериалами составила больше 60 тыс. рублей. Для сравнения, в нашей далеко не бюджетной клинике, такое лечение стоило бы не больше 20 тыс руб.

И всё бы ничего, но послеоперационная рана заживала очень тяжело. Через две недели всё вокруг опухло, из неё пошёл гной с кусочками материала.

Насте провели ревизию раны (с её слов, было очень больно, обезболить нормально не получилось), удалили часть материала, наложили швы. Вроде, стало поспокойнее. Но рана так и не зажила до конца, из неё постоянно шёл гной и выделялись кусочки "искусственной кости". Через полтора месяца  - повторная ревизия раны, швы, боль, кровь... Потом еще одна... и еще...

К слову сказать, обычно через 1-2 месяца после удаления зуба мы можем планировать имплантацию,




Здесь же пациентке пришло еще ходить и долечиваться после так называемой "цистэктомии" с аугментацией. Так вот, к сентябрю Насте это всё надоело, она сделала снимок, чтобы попытаться самостоятельно разобраться в ситуации. Вот так выглядит её клиническая ситуация на момент обращения в нашу клинику:



И прежде, чем решить, что делать дальше, нам нужно разобраться, что вообще здесь происходит.

Что происходит?

Никогда не задумывались, почему кисты имеют круглую форму? И почему длительно существующий воспалительный очаг с зубной инфекцией не распространяется далее и не приводит к остеомиелиту?



Всё дело в особенностях местного иммунитета костной ткани челюстей. По периметру инфекционного очага довольно быстро выстраивается демаркационный барьер из защитных клеток по принципу наименьшей площади контакта (а это, как известно, поверхность шара). Образующаяся киста отграничивается от здоровых тканей и, с одной стороны, это не даёт возможности инфекции проникнуть дальше, но с другой - всё, что находится внутри образующейся полости, оказывается без кровоснабжения и питания. Формируется выстилка кисты - незрелая грануляционная ткань, которая, находясь в состоянии хронического воспаления, продуцирует жидкость, скапливающуюся в образующейся полости.



Давление жидкости, которой некуда деваться, приводит к, своего рода, распиранию  стенок полости - так киста растёт. Так может продолжаться очень долго, несколько лет. Но любое стрессовое воздействие, будь то инфекция, физические или химические раздражители, приводят к усилению экссудации.

Мы это чувствуем и называем обострением хронического воспаления с соответствующей симптоматикой. На этих знаниях основаны принципы лечения кист:

1. Декомпрессия. Нужно сделать так, чтобы у жидкости из полости кисты был отток, тогда она не будет расти.

2. Нужно каким-то образом убрать или разрушить продуцирующую жидкость оболочку

3. Нужно дождаться самостоятельного разрушения демаркационного барьера и восстановления нормального кровоснабжения в области воспалительного очага. А регенерация запустится сама собой.

В нашей клинике так лечат корневые кисты зубов, иногда очень большого размера. Некоторое время назад вам про это рассказывал наш доктор Станислав Матлаев, большой специалист по спасению зубов. Он даже провёл несанкционированный одиночный пикет по этому поводу:



Почитать об этом можно здесь>>. Даже дебилу ясно, что пока существует этот самый демаркационный барьер, полость никуда не денется. Всё, что мы попытаемся поместить в эту полость, отнюдь не будет способствовать её регенерации. Скорее, наоборот.

Как только графт инфицируется, он перестаёт быть биоинертным, поэтому воспринимается организмом как чужеродное тело со всеми вытекающими. Возникает воспалительная реакция и, поскольку организм не в состоянии вытолкнуть антиген (биоматериал) из организма за один раз, воспаление принимает хроническую форму и сопровождается активным остеолизом. В итоге, образовавшаяся из-за кисты костная полость не то, что не зарастает, а наоборот, увеличивается в размерах. Ежу понятно, что в таких условиях шансы на скорую и беспроблемную имплантацию резко уменьшаются.

Что делать?

У нас есть опыт работы в подобных клинических ситуациях (собственно, поэтому пациентка к нам и пришла). Подробнее почитать о нём можно здесь>>

Совместно с Настей, мы выбрали следующую тактику:

1. Для начала, нужно откатить всё к тому, что было, а именно - провести еще одну ревизию раны для удаления всего графта и секвестра.

2. Из-за длительного хронического воспаления мы, скорее всего, получим значительную атрофию костной ткани в области отсутствующего зуба. Поэтому через 2 месяца нам необходимо сделать компьютерную томографию для планирования остеопластики или имплантации.

3. Собственно, остеопластика или имплантация с остеопластикой.

4. Протезирование. Мы приступили к первому этапу. Учитывая печальный опыт и страхи пациентки, сделать это было непросто. Тем не менее, мы обошлись местной анестезией, без седации:



Операция заняла меньше получаса. Уже через несколько дней пациентка почувствовала значительное улучшение - и это даёт нам повод для осторожного оптимизма:



Экссудация прекратилась, воспаление десны постепенно проходит. И мы просто ждём, пока киста зарастёт самостоятельно, - специально подчеркну, - без всяких биоматериалов! Дабы не терять время, мы провели имплантацию с другой стороны:



Дальнейший план лечения будет выглядеть следующим образом:

- ждём два месяца, повторяем компьютерную томографию.

- при дефиците костной ткани, планируем остеопластику или остеопластику с одномоментной имплантацией.

- при отсутствии дефицита костной ткани проведём простую имплантацию.

- через 3 месяца - формирование десны

- через 2 недели после формирования - протезирование.

Предполагаемый срок лечения - 6-7 месяцев, стоимость - от 100 до 150 тыс. рублей.

*  *  *

К сожалению, примеров, некомпетентность доктора переходит в алчность, довольно много.

Пример 2. Избыточное применение биоматериалов как способ побыстрее отдать автокредит.

Вот пациентка, которая обратилась к нам с просьбой переделать работу, проведённую в одной очень известной клинике (которая, замечу, постоянно занимает первые места в "ТОП-100 стоматологий России").

Причина обращения - её лечение застопорилось (возникли осложнения), к тому же она стала подозревать, что её банально раскручивают на бабки. Сделали снимок - и действительно, раскручивают:



Иштван Урбан, один из корифеев подобной методики наращивания костной ткани, сейчас очень сильно икнул. И будет икать ровно столько раз, сколько пинов набито на челюсти пациентки. Учтите, что закупочная цена одного пина этого производителя - где-то в районе 500-600 рублей. Допустим, что в клинике он стоит в два раза дороже (потому что клиника - это не магазин), получается, что пациентка заплатила около 27 000 рублей за биоматериалы, без которых можно было бы легко обойтись.

Я уж не говорю о том, что выбор метода наращивания кости, как, собственно, и сама необходимость остеопластики - весьма спорные.

Мы же решили ничего не мудрить и не усложнять ситуацию. Наш стоматолог-протезист Иван Алгазин решил использовать для протезирования уже установленные имплантаты и изготовить съёмные протезы с опорой на фиксированную на имплантатах балку.



Обратите внимание на толщину базиса протеза. И ответьте на вопрос - стоило ли вообще заморачиваться с остеопластикой? И стоит ли верить всем этим продажным рейтингам?

Пример 3. Когда следование пожеланиям пациента приводит в тупик.

Вот молодой человек, который уже приходил ко мне в тогда еще "Немецкий Стоматологический" много лет назад. Тогда в какой-то клинике ему сделали цистэктомию в области центрального зуба и по дурости натолкали туда "искусственную кость" чтобы "лучше заживало". Но получилось наоборот: биоматериал нагноился, стал причиной довольно серьёзных осложнений. Я тогда посоветовал ему удалить этот зуб, убрать биоматериал и провести имплантацию - на мой взгляд, это решило бы проблему.

Пациент со мной не согласился, обратился к известному специалисту по зубо-альвеолярной реконструкции, который провёл восемь (!!!) операций в течение нескольких лет. Он тоже предупреждал пациента о значительных рисках осложнений и недостижимости хорошего результата. Но в какой-то момент даже показалось, что он справился:



Но нет. Через некоторое время клиническая картина серьёзно ухудшилась,



пациент снова пришёл к нам. Мы сделали КЛКТ:



Причина всех проблем в этом случае - та самая искусственная кость в полости кисты (которая никак не интегрировалась) и вызванное ей хроническое воспаление. Пока она там есть - невозможно получить хороший результат.

Наконец, он согласился с нашим планом - весьма радикальным и консервативным. Мы возвращаемся к тому, о чём я говорил много лет назад (удаление зубов, остеопластика, имплантация).

Пример 4. Когда личные амбиции и мода приводят к беде.

Ну, коль мы говорим про чужие косяки с биоматериалами, будет не лишним рассказать и про свой. Про него даже гуляет крайне негативный отзыв в интернете, я специально не требую его удалить, поскольку считаю его справедливым, обоснованным, хоть и чересчур эмоциональным.

Дело было так. Однажды в клинику, где я работал много лет назад, обратилась девушка, Надежда Н. Один из центральных резцов был с трещиной и кистой, его нужно было удалить. Сразу имплантировать его было нельзя, поскольку Надежда планировала носить брекеты.

В те времена я был увлечён консервацией лунок, мне нравилось работать с коллагеновой матрицей Mucograft Seal, я собирал клинические случаи для своих лекций по остеопластике, и мы действительно получали хорошие результаты, работая по этой методике. Случай Надежды подходил как нельзя лучше - и я предложил ей такой вариант работы: сразу после удаления заполнить лунку графтом Bio-Oss Collagen, затем "запечатать" её с помощью Mucograft Seal. Для нас это была совершенно обычная, что называется, рутинная процедура. Надежда согласилась, мы провели операцию.



Как видите, никаких проблем, всё сделано идеально. Мы закрыли область отсутствующего зуба консолью для эстетической маскировки и отпустили Надежду домой.

Однако, через некоторое время у пациентки начались проблемы: воспалилась десна, появились боли. Она пришла на осмотр, а я, не удосужившись снять консоль и внимательно всё осмотреть, сказал ей, что "такое бывает, не переживайте, скоро пройдёт". В течение недели ситуация не улучшилась, из лунки начал вываливаться графт. В течение месяца мы потеряли весь результат проведённой операции и даже больше, поскольку из-за спровоцированного графтом хронического воспаления, ушла часть костного объёма.

Я извинился перед Надеждой и предложил ей переделать всё бесплатно, либо вернуть деньги за неудачную операцию. Она совершенно справедливо обвинила меня в некомпетентности, назвала мошенником и ушла, хлопнув дверью. А через некоторое время в интернете появился отзыв о моей работе...

Уверен, что никто из докторов  не рассказывал вам так подробно про собственные косяки и ошибки. Среди стоматологов не принято об этом говорить, мы больше про победы, чем про поражения... но признаться, меня из-за этого случая до сих пор мучает совесть. Поэтому я его не скрываю и хочу, чтобы вы знали - я тоже иногда ошибался. У меня тоже были ситуации, когда разваливалась остеопластика и отторгались имплантаты. Однако, я всегда признавал свои ошибки и делал из них правильные выводы. А затем переделывал лечение за свой счёт, либо компенсировал пациентам переделку в другой клинике. Ибо репутация, на мой взгляд, стоит дороже. Лучше классика не скажешь - "опыт, сын ошибок трудных", научил меня, как избежать этих ошибок вновь.

А негативный отзыв Надежды Н. служит для меня постоянным напоминанием о роли доктора и биоматериалов в результате лечения. Для меня это памятка о том, как нельзя относиться к пациентам и куда нужно засунуть личные амбиции, если речь идёт о здоровье человека. Именно поэтому я его не удаляю.

Дабы вы не повторяли моих (и не только моих) ошибок, я решил сформулировать для вас несколько простых и тезисных правил по использованию биоматериалов. К ним стоит прислушаться как докторам, так и обычным людям, только планирующим хирургические этапы своего стоматологического лечения. Итак, суть.

Когда биоматериалы - это вредно? Несколько правил.

1. Запомните главное - мы применяем биоматериалы от безысходности. В тех случаях, когда у нас по каким-то причинам нет возможности, не увеличивая риски, обойтись собственными тканями пациента, т. е. прибегнуть к аутотрансплантации. Как ни странно, таких случаев довольно немного: например, значительная утрата костной ткани, которую нельзя восполнить внутриротовыми донорскими источниками, либо когда забор донорской кости существенно увеличивает травматичность операции.

2. Применение биоматериалов - это всегда компромисс. Если есть методы без их использования - они должны быть рассмотрены в приоритетном порядке. А такие методы всегда есть. Например, довольно часто мы можем провести наращивание костной ткани вообще без использования "искусственной кости".

3. Если использование биоматериалов неизбежно, то оно должно быть сведено к минимуму. При том же синуслифтинге - какой смысл заталкивать в подпазушное пространство 1 грамм графта и ставить имплантат длиной 13 мм, если можно обойтись половиной грамма и поставить имплантат длиной 10 мм? Смысл только один - дать возможность доктору выплатить ипотечный кредит.

4. Если вы не понимаете, зачем в вашем случае нужен биоматериал - значит, он не нужен. Если доктор не может объяснить вам причину использования того же графта или барьерной мембраны - это значит, он сам её не понимает. Стоит ли доверять такому доктору?

5. Еще до начала лечения мы можем  не только определить необходимость использования биоматериалов, но и довольно точно рассчитать необходимый объём графта, размер барьерной мембраны или количество пинов.



Случаи, когда мы выходим из запланированного объёма, крайне редки, а перерасход всегда согласовывается с пациентом прямо во время операции под местной анестезией. Если вы, очнувшись от наркоза, вдруг видите в выставленном счёте двух- или трёхкратное превышение объёма использованных биоматериалов - вас, скорее всего, просто развели.

6. Биоматериалы не улучшают качество костной ткани и не ускоряют её регенерацию. Более того, они ухудшают качество новообразованной кости. Поэтому их не просто бессмысленно, но и вредно использовать для "ускорения заживления лунок или костных полостей после цистэктомии", ими нельзя "укреплять костную ткань после удаления зубов мудрости" и т. д.

7. Все существующие биоматериалы одного типа, например, "искусственная кость", работают одинаково. Они биоинертны, т. е., никак не влияют на физиологические процессы в организме. Поэтому если вам заливают, что "с этим дорогим графтом костная ткань получается лучше, чем с этим недорогим" - вас, скорее всего, обманывают.

8. При этом, даже равнозначные по стоимости биоматериалы одного типа могут существенно отличаться по своим свойствам. Самостоятельно и без доктора, вы в этих свойствах не разберётесь. Но разницу между материалами он должен вам объяснить. А вы должны её понять и совместно с ним выбрать наиболее подходящий для вашего клинического случая. Если доктор не объясняет разницу, действуя в парадигме "дороже, значит лучше" - бегите от такого доктора.

9. К сожалению, у вас нет возможности проверить, какой материал использовался по факту, в ходе вашей операции. И использовался ли вообще. Особенно это касается резорбируемых барьерных мембран - их не видно на рентгеновских снимках. Если в клинике используется куча разных по стоимости и производителям биоматериалов, всегда есть риск того, что вместо оплаченного вами дорогого швейцарского графта будет использован дешёвый корейский или итальянский. И вы этого даже не заметите - так зачем вы платили за Швейцарию?

10. Ни цена, ни производитель биоматериалов никак не влияют на качество проведённого вам лечения. Успех операции или осложнение - это всегда заслуга или вина вашего доктора. Поэтому для своего лечения выбирайте доктора. А выбор материалов для вашего лечения доверьте ему.

11. Значение биоматериалов (в их традиционном понимании: графтов, матриц, мембран) сильно преувеличено. Это выгодно всем - компаниям-производителям, отдельным докторам и клиникам, потребление биоматериалов стимулируется рекламой, различными профессиональными курсами, статьями, красивыми фоточками в инстаграмах и т. д. Во многом, именно из-за этого, нецелевое применение биоматериалов принимает катастрофические размеры. Кроме того, нередко их применение рассматривается как "безальтернативное". На самом деле, выбор есть, и этот выбор должны сделать вы, мои дорогие друзья.

Спасибо, что дочитали до конца. Мы всегда готовы ответить на ваши вопросы в комментариях прямо под этой статьёй. Для этого даже не нужно регистрироваться на нашем сайте - просто используйте аккаунт вашей любимой социальной сети. С уважением, Станислав Васильев, CLINIC IN.
Что еще почитать про биоматериалы и нашу работу с ними?
Во-первых, статьи с хэштегом "остеопластика" и "имплантология" на сайте CLINIC IN
Во-вторых, сайт для профессионалов IMPLANT-IN.COM, статьи с хэштегами, "остеопластика", "стоматологические материалы" и "имплантация". Но будьте осторожны, там много кровавых картинок и прочей расчленёнки.
Далее, цикл статей про наращивание костной ткани и то, что нужно знать о нём пациентам.
Еще большую статью про синуслифтинг и его осложнения
Можно вспомнить про то, как мы удаляем зубы мудрости и вызванные ими фолликулярные кисты, вообще не используя биоматериалы.
Профессионалам рекомендую почитать про теорию остеопластики, аутокостную стружку, биоматериалы и остеогенез.
Завершая чтение, обратите внимание на имплантаты и материалы, с которыми мы работаем.
Спасибо!
implant-in.com

"Стасик, - не завидуй!" (с) Борису Бернацкому открытое письмо.



Здравствуй, дорогой мой Борис!

Как жизнь, работа, подчинённые – всё норм? Сам-то как?

В принципе похуй,  но я очень рад за тебя!

По какой-то причине ты, дружище, счёл, что моя публикация про лекторов-менторов была адресована именно тебе, что, на мой взгляд, довольно странно - , вроде и не двадцать пять тебе уже, и ты, вроде как, уже состоявшийся лектор и, типа успешный доктор... но это неважно.

Было бы несправедливо оставить твой истеричный высер без ответа. Рекомендую быстренько закинуться таблетками, дабы твой обычный психоз не довел до инфаркта - всё же будет обидно, если мир российской стоматологии потеряет такую колоритную фигуру, как ты, из-за мелкого срача в интернете.

Итак, давай разберём по пунктам твою прокламацию в мой адрес, сплошь забитую восклицательными знаками, грамматическими, стилистическими и пунктуационными ошибками, - что уже само по себе уже является диагнозом.

Стасик, - не завидуй!

Выдыхай, Боря, выдыхай. Тебе может завидовать только привокзальный бомж из Чиньяворыка. И даже у него и шевелюра, и то, что под ней, - будет намного пиздатей.

С чего ты вдруг решил, что можешь вот так вот взять и оскорбить людей, которые в отличии от тебя заняты делом? Тебе, видимо, в детстве не объяснили родители, что нужно отвечать за свои поступки и действия.

На мой взгляд оскорбился только ты один. Ну еще «за компанию удавился» Давид Кисир, (далее по тексту "ТКМ")

Никто, кроме вас, двух фееричных чуков и геков, не посчитал себя оскорблённым.

И что твоё беспардонное желание попиариться и стать причастным к чужому успеху вызывает только ухмылку и жалость.

Весьма странное заявление, если учесть, что это ты гадишь на моей личной странице, причём далеко не в первый раз. Зовёшь своих друзей в качестве поддержки. Может, пиаришься ты? Что ж, твой пиар останется здесь навсегда - он будет веселить окружающих, а для твоих пациентов и партнёров будет отличным напоминанием того, с какой истеричкой они имеют дело.

Да впрочем , чему я удивляюсь, при последней нашей с тобой встрече, устроенной компанией производящей ксено материалы, ты пришёл именно для того, чтобы пожрать бутерброды и попить шампанского, и у меня минимум 20 свидетелей есть.

Давай уж называть вещи своими именами. Мероприятие называлось Regenerative Board, его организует компания СИМКО и Geistlich Biomaterials, тот самый производитель биоматериалов. Его суть - обмен мнениями между экспертами-имплантологами. В этом мероприятии я участвовал в четвёртый раз, три раза докладывал, в первый раз был без доклада. Потому как было заявлено - докладывать будет молодёжь. Потом была прекрасная дискуссия и прекрасный ужин. Вот только ты, Борька, который всё жаждал со мной встречи и серьёзного такого разговора, почему-то очень быстро сбежал... Что случилось? Передумал выяснять отношения или, как обычно, бАнально переел бутеров с колбаской, и пустил подливу в стринги?

Ты по себе людей не суди!!! Теперь перейдём непосредственно к твоему выпердышу:

Во-первых, из Российских спикеров участвовали А. Давидян, А. Бабуров, А.Фролов, К. Клименко, Б. Фридзон, З. Степанова (насколько понимаю у неё был дебют) и я ...

Отлично. Что дальше? Я уже успел ознакомиться с программой Крымского конгресса, к несчастью, ТКМ уже успел всех заебать... Как, собственно и ты...

На тебе остановлюсь более подробно. Ты реально задумайся, Борис, почему уже в который раз ты оказываешься на этом конгрессе, больше похожем не на научное мероприятие, а на междусобойчик, этакую «ярмарку тщеславия». Потому что твои доклады интересны? Или потому, что вы с ТКМ большие друзья? Зная твои доклады, видя твои результаты проведённого тобой лечения у наших общих пациентов, я больше склоняюсь ко второму. Могу показать снимки и фотографии твоих охуенных хирургических подвигов, но топтать ногами упавших (даже тебя) – это низко.

Борюсик, слушай сюда внимательно, потому что тебе этого не скажет никто, кроме меня, - но ты, задрот, реагируешь на любую критику истериками и психозами. Люди боятся тебя. Пациенты тебя боятся.

А я всё написанное могу повторить тебе в лицо.

И, чтобы ты понимал, какое это достижение - выступить в третий (или четвёртый?) раз на одном и том же мероприятии, - открою тебе один секрет. ТКМ несколько раз приглашал меня выступить, но я отказался участвовать в этом параде понтов, лицемерия и пижонства.

Насколько я знаю, все из перечисленных коллег работают в плановом режиме и не имеют недостатка в пациентах, и планировали это выступление заранее . Все коллеги выступили с потрясающими докладами и достойными клиническими случаями, и я говорю только о российских коллегах. Мы все пытаемся сделать лучше весь стоматологический мир своими методиками и протоколами, проводим курсы и участвуем в конгрессах, по крайней мере мы пытаемся, а вот насколько нам это удаётся нужно спросить у коллег!

Ничего не могу сказать про вышеперечисленных коллег и само мероприятие. Некоторые из них, призванные ТКМ в комменты к моей записи, оставили вполне адекватные комментарии, которые не могут не вызвать уважения. Они молодцы. Возможно, кто-то из них даже улыбнулся, прочитав мою публикацию... Но ты, Борис....

Борис, я вот тебе щас скажу то, что люди боятся тебе говорить, дабы не пошатнуть твоё психическое здоровье. Методика шва B2S - это говно. Это редкостная хуета, которая хорошая только для вышивания поросячьих челюстей, но совершенно бесполезная (и даже вредная) в нормальной стоматологической практике. В принципе, моё знакомство с тобой как раз и началось с того, что я назвал твои (а если быть точным - то спижженную тобой методику) швы бесполезными понтами. Помнишь, два года назад, Борис?



Во вторых , по всей вероятности я должен был перелистнуть твой пост и сделать вид, что я его не видел! Но я не могу пройти мимо такого мелкого и гнилого засранца как ты!



Дорогой Бориска, я давно подозреваю, что ты ко мне неравнодушен. Я вот как-то спокойно мимо твоих публикаций прохожу. Мне на тебя наплевать. На то, что ты пишешь и что делаешь. Мне нравятся женщины. И я им тоже.



По той простой причине, что кто-то должен тебя поставить на место! Я пытаюсь тебе объяснить уже не в первый раз, что ты себя ведешь крайне не подобающим образом!

Борис, подожди, давай обратимся к первоисточнику.



Я опубликовал забавный пост о том, что в России больше всего лекторов-менторов на тыщу стоматологов. Намекнул на качество наших менторов-лекторов и их отличия от лекторов-менторов импортных. Потом написал, что для многих лекторов-менторов (для тебя, тупого, подчеркну - НЕ ДЛЯ ВСЕХ), все эти конгрессики, мероприятия и семинары - чуть ли не единственный способ заработка. И это, кстати, является правдой - ибо я иногда общаюсь с лекторами-менторами и знаю, как они переживают за свои райдеры и свой гонорар. Обращу внимание - в первоисточнике нет ни слова о Бернацком, ни слова о крымском конгрессе. Вообще ни одного упоминания.

И все поржали, кто-то высказал что-то по теме, но, в целом, в комментах была довольно добродушная атмосфера.



Потом прибежал ТКМ, возбудившийся на случайный геотег, стал звать своих друзей для поддержки. Большинство друзей  (в том числе, твоих) оказались адекватными и разумными, что весьма приятно. Но ты, Бориска.... ты считаешь, что вправе кого-то ставить на место и что-то кому-то объяснять, причём в таком тоне?

Ты не мужчина, потому что, переходя на личности, ты даже не можешь ответить за свои слова! Ты жалкий и подлый трус, потому что два года тому назад, после нашего с тобой конфликта, ты прислал ко мне в клинику двух шакалов, чтобы те запугалии и избили меня!

Давай я для всех расскажу, как было на самом деле.

В общем, однажды, пару лет назад, в одном стоматологическом сообществе я назвал придуманный (а точнее, спижженый) тобой шов B2S - бесполезным и никому не нужным понтом и пижонством. В комментах ты мне ничего не ответил, зато через несколько часов позвонил мне на мобильный.

В этот момент я и думать забыл про фейсбук, потому как, ехал с сыном на отдых. А тут звонок. Включаю громкую связь:

- Алло! Это Борис Бернацкий....

Признаться, до этого я вообще не знал, кто такой Борис Бернацкий, что у него нестабильная психика и т. д. Я с удовольствием поприветствовал нового для меня человека.

- О! Привет, Борис!

- Слышь ты,  - услышал я (и мои дети) по громкой связи, - ты чо там не прихуел ли такие комменты писать?

- Борис,  - я всё еще надеюсь на адекватность собеседника,  - у меня тут сын в машине. Давай без мата.

Но далее.... Бориса, как говорится, отпустил галоперидол. Такого обилия матершины, гадостей и угроз я не слышал никогда. Борис предложил встретиться, чтобы что-то там выяснить, а когда я напомнил ему, что девяностые уже прошли и опускаться до уличных разборок я не намерен, у Бориса случилась истерика.

- Папа, что это было? - в глазах сына, ставшего свидетелем всего этого, я видел искреннее непонимание, страх и слёзы....

- Это, Тёма, пидарас – сказал я.

Теперь, Борька, у моего сына ты всегда будешь ассоциироваться с этим словом. И это слово – с тобой.

Я доехал до клуба, вышел из машины, мягко говоря, озадаченным. К счастью, у меня есть очень хорошие и влиятельные друзья.  И мои друзья очень не любят, когда крысы их называют шакалами. Рекомендую следить за разговорной речью, Борюсик.

Ты сидишь в своём болоте и портишь воздух, выпуская CO2 себе под нос!!!

Да будет тебе известно, что углекислый газ является стимулятором дыхания, без него мы просто задохнёмся, несмотря на обилие кислорода. Он также нужен растениям для фотосинтеза. Единственный источник органики на нашей планете - это углекислый газ. Он нужен. В отличие от твоих истеричных высеров, отравляющих всё вокруг.

Скажи, что сделал ты для того, чтобы сделать этот мир лучше?

Построил дом, посадил дерево, есть сын и дочь, лечу людей, помогаю нуждающимся.

Тебя хватает только на то, чтобы сидеть в бункере и рявкать из маленького окошка.

Ну не такой уж у меня маленький бункер. 500 квадратов на Остоженке. Это Москва, если что. И окошки побольше ваших будут, поверьте. Приходи, с Сережей познакомлю. Он тебе кофе сделает. С молоком.

Я предлагаю тебе встретиться и решить нашу проблему по-мужски, хочешь, - можешь приехать со своими шакалами!

Боря, спили мушку у своего пластикового пистолета. Иначе будет больно, старый ты и смешной гопник.

Да , и клюшки для гольфа возьмите обязательно!!!! Я тебя жду в любое время!)))

Борис, если ты не заметил, то времена уличных разборок давно прошли. Твои любимые девяностые закончились двадцать лет назад.

Когда ж до тебя, гопника, дойдёт, что слову нельзя противопоставить силу - победить его можно только словом?

Ты мне много раз угрожал физической расправой, ну и что из этого? В отличие от остальных, я тебя не боюсь, Борис. Раны заживут, переломы срастутся, но ты как был мудаком - так мудаком и останешься. Пока я буду лежать в больнице или в морге (если ты совсем уж неадекватный дебил, чтобы идти на мокруху из-за коммента), это открытое письмо будет висеть на моём сайте, в блоге, его перепостит фейсбук и инстаграм - и ты ничего не сможешь с этим сделать. Каждые новые комментарии, каждый лайк будут вновь и вновь выдёргивать его в ленту новостей твоих друзей, партнёров, пациентов... Через неделю его проиндексируют поисковые роботы, оно будет появляться на первой странице выдачи Яндекса и Гугла на по запросу "Борис Бернацкий".  Если в тебе осталась хоть капля здравомыслия, - а я в этом уже не уверен,  - тебе есть, что терять.

Ну что, Борис, галоперидол еще действует? Выдержишь еще несколько строчек?

Открытые письма принято заканчивать какими-то предложениями.

Борис, я тебе тоже хочу кое-что предложить:

- Для начала, ты извинишься передо мной и моими друзьями, которых ты совершенно по-идиотски обозвал "шакалами".

- Затем ты извинишься перед моим другом и бро, профессором Ferkel Von Pfennig, которого ты опрометчиво назвал "клоуном".

UPD: Профессор разрешил не извиняться. Он говорит, что таких хуеплётов на своём веку повидал немало (хотя отметил, что этот индивид «ваще странный, такие долго не живут»).

- Потом ты удалишь все свои истерические высеры с моей страницы. И в конце концов забудешь о моём существовании. А я забуду о твоём. И удалю это открытое письмо.



Обнимаю нежно руками за шею. Желаю хорошего дня. Стасик.