implant-in.com

Добро пожаловать! Это самый подробный стоматологический блог в Рунете!

Дорогие друзья! Я рад видеть вас в своем блоге. За четыре года писанины, я постарался сделать его максимально понятным и подробным. Надеюсь, мне это удается. Это - ЖЖ-шная копия копия моего сайта, посвященного стоматологии, имплантации зубов и хирургии полости рта.
Здесь нет цензуры, я не удаляю комментарии и не пользуюсь черным списком. Здесь можно дискутировать и спорить, спрашивать и отвечать на вопросы, можно открыто высказывать свою позицию и обсуждать чужую. Но, чтобы наше общение не выходило за рамки приличий, я прошу вас соблюдать пару простых правил.


Позвольте немного рассказать о структуре блога.

Начну с того, что его основная тема - стоматология. Совсем немного я пишу о медицине, еще меньше - о чем-то другом. Для всего остального есть мой сайт IMPLANT-IN.COM c тематическим разделом "ОФФ". В общем, кто хочет подробнее узнать о моей жизни - welcome there!

Вы знаете, что моя основная специализация - дентальная имплантология и хирургия полости рта. По остальным вопросам лучше обратиться в ЖЖ-сообщество нашего стоматологического центра CLINIC IN - и там вам могут ответить стоматологи любых специальностей. Все же есть люди, которые в том же лечении и протезировании зубов, ортодонтии и т. д. разбираются лучше меня. И было бы глупо не интересоваться их мнением.

Я занимаюсь не только хирургическим лечением и имплантацией, но и обучением стоматологов-хирургов. Специально для них, совместно с компаниями Geistlich Biomaterials и Dentsply Sirona Implants, мы проводим семинары RegenerationDay и XiVEDAY, посвященные остеопластическим операциям и имплантации, соответственно. Участие в этих мероприятиях бесплатное, а условия и подробности можно узнать на соответствующей странице моего сайта. Кстати, на нём много полезной информации для врачей, и моим коллегам я рекомендую периодически туда заглядывать.

О чем я пишу? В основном, о своей работе. Ни в блоге, ни на сайте нет плагиата. Всё, что здесь написано и показано - сделано мной. Ну, или моими друзьями-коллегами с их великодушного согласия. Данный журнал - отражение моей и только моей точки зрения. Пусть даже  она кому-то не нравится.

Что почитать?
Наиболее актуальные, судя по вопросам, темы я сгруппировал по тегам:
Зубы мудрости, их удаление, техника и показания к удалению и т. д. Здесь вы найдете ответы на два главный вопроса: "ПОЧЕМУ и КАК нужно удалять зубы мудрости?".
Зубосохраняющие операции, корневые кисты и гранулемы, операции цистэктомии и резекции верхушки корня - хирургия действует тогда, когда терапевтическое лечение невозможно, либо не дает результатов.
Дентальная имплантология на сегодняшний день является единственным методом восстановления отсутствующих зубов, который не нарушает биомеханику и физиологию зубочелюстной системы. Как устанавливаются импланты, как делается синуслифтинг и остеопластика, что такое немедленная имплантация, как подготовиться к операции имплантации и почему импланты иногда отторгаются - всё здесь>>. Это моя специальность, поэтому я много об этом писал, пишу и буду писать. Ну и, показывать, естественно).
Опухоли и новообразования полости рта, ретенционные кисты малых слюнных желез - что это такое и как лечится.
Детская хирургическая стоматология - я этим почти не занимаюсь, хотя детей очень люблю. Иногда, по старой памяти, да еще, если попросят...
Челюстно-лицевая травматология, переломы челюстей и методы их лечения - уже не очень актуально, но можно почитать, чтобы понять спектр наших возможностей.
Ортодонтия, брекеты и исправление прикуса - я этим не занимаюсь, но у меня много друзей-ортодонтов, среди которых я считаюсь наиболее подкованным в этом направлении стоматологом-неортодонтом.
Лечение кариеса, эстетическая стоматология, реставрация и отбеливание зубов - тоже не моя тема, но разобраться в этом мне помогают коллеги.
Стоматологический ликбез, наверное, будет интересен всем, кому небезразлично собственное здоровье. Как устроена наша полость рта и зубы, как правильно читать ортопантомограмму, для чего нужна компьютерная томография, что такое синуслифтинг - обо всём этом можно почитать здесь>>.

Ну и, еще много-много-много всего...

Кстати, рубрика "что бывает, если не лечить..." осталась, а вот с доктором Косякиным придется попрощаться - надоел, если честно.

Что утащить к себе?
Данная информация вряд ли будет лишней:
Как подготовить ребенка к приему стоматолога?
Что делать до и после удаления зуба?
Как выбрать врача и клинику?
Что делать, если выбили зуб?

Специально для врачей (и только для врачей):
RegenerationDay
XiVEDAY
Индивидуальный практический курс (с 01.01.2018)

 и еще всякие полезные статьи.


Моим пациентам:
Уважаемые друзья, я бесконечно благодарен Вам за Ваше доверие и терпение. Не забывайте, что я остаюсь Вашим доктором 24 часа в сутки 7 дней в неделю 365 дней в году. А это значит, что в случае появления каких-то вопросов или проблем, нужно связаться со мной, чем раньше, тем лучше. Телефон для связи есть у вас на визитке и послеоперационной памятке, и, на всякий случай, я его напоминаю:

+7 915 459 58 24
Во всех экстренных ситуациях следует звонить, а не писать письма по электронной почте. Если же вопрос не срочный (к примеру, планы лечения), можно воспользоваться электронной почтой staskins@implant-in.com.
Специально для вас я разместил здесь копии памяток, одна из которых, возможно, уже у вас есть.
Потенциальным пациентам:
Спасибо, что читаете мой блог. Надеюсь, он оказался для вас информативным и полезным. Если у вас возникли какие-нибудь вопросы по стоматологии, вы можете задать их в комментариях к этой записи. Разумеется, кроме вас и меня их никто не увидит.
Мне можно написать по электронной почте staskins@implant-in.com, но я должен вас предупредить, что в день я получаю по 30-40 писем, и не всегда имею возможность дать быстрый ответ.

ЕСЛИ ситуация экстренная и требует немедленного вмешательства - ЗВОНИТЕ! Никто не вызывает скорую помощь по электронной почте. Мой телефон
+7 915 459 58 24
Желающим записаться на очную консультацию лучше всего созвониться со мной, а потом - с клиникой, чтобы вас внесли в расписание. Напомню, что мои можно проконсультироваться и по интернету, но очная встреча позволяет не только познакомиться, но и досконально прояснить клиническую ситуацию, следовательно подробно рассмотреть варианты для ее решения. Поэтому очные консультации - были, есть и будут в приоритете. Пусть даже на них уходит больше времени и сил.
Правила работы с пациентами, прейскурант на стоматологические услуги и координаты клиник, где я принимаю, есть на моем сайте www.implant-in.com


Посмотреть некоторые из моих работ, понять пределы моих возможностей можно здесь, в блоге или на сайте. Размещать здесь отзывы о своей работе считаю некорректным, для этого есть Google и Яндекс. Хотя, если кто-то выскажется (не анонимно, естественно), я буду благодарен)).
Партнерам:
Я не размещаю рекламу
Я не публикую заказные статьи
Свое мнение я не продаю ни за какие деньги или скидки.

Контакты и соцсети:
короткое доменное имя этого ЖЖ - www.supradent.ru
мой сайт - www.implant-in.com
мой личный сайт - http://implant-in.com/off/

Вконтакте
В Фейсбуке
В Твиттере
В Инстаграмме (ужос фотографа!)
В Google+
В одноклассниках? O,shi...

Еще раз спасибо, что уделили внимание моему блогу и
ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ!
С уважением, Станислав Васильев
promo stsvv august 19, 2019 00:22 2
Buy for 20 tokens
имплантация зубов в сложных клинических ситуациях, лечение и реставрация зубов, эстетическое и функциональное протезирование, исправление прикуса - РАЗ И НАВСЕГДА! +7 495 222 24 20 www.clinicin.ru г. Москва, Сеченовский переулок, 2 (м. Парк Культуры и м. Кропоткинская)
clinicin

Успешное наращивание костной ткани за 10 шагов

Дабы быстро въехать в тему, я рекомендую почитать статьи с хэштегом остеопластика и имплантация на этом сайте. Ты найдёшь здесь много всего про наращивание костной ткани, хватит на несколько дней чтения. Для того, чтобы подготовить все эти материалы к публикации, мне пришлось затратить много сил, средств, нервов и времени, а также сделать достаточное количество ошибок. Надеюсь, информация не пропадёт зря.

К сожалению, я столкнулся с тем, что многие доктора вовсе не хотят вникать в детали и нюансы, им достаточно простого алгоритма действий. Они всерьёз считают, что от точности повторения методики зависит качество проведённого хирургического лечения.  Такое бездумное подражательство - одна из главных причин неудачных результатов не только в остеопластической хирургии, но и в медицине вообще. Нельзя работать только руками, пока мозг остаётся в режиме гибернации.

Поэтому сегодня я постараюсь свести воедино столь любимые тобой алгоритмы (или то, что все называют словом "протоколы") с известными теоретическими знаниями и опытом. Прошу простить мне менторский тон и обращение на "ты" - как и всё вокруг, я учусь быть проще и обходиться без высокопарных эпитетов.

Итак, у тебя есть пациент, которому для правильной установки имплантатов нужно сделать остеопластику. Я подчеркну: у тебя есть ПАЦИЕНТ, а не кейс, не клинический случай, не история болезни. К тебе, блин, обратился ЖИВОЙ ЧЕЛОВЕК с проблемой, решение которой он ДОВЕРИЛ тебе.

В ближайшие несколько месяцев его самочувствие, здоровье и мироощущение, не говоря уже о надеждах и качестве жизни, будут зависеть от тебя. Не нужно обращаться с ним как с бараньей башкой, которую ты "успешно прооперировал" на недавнем мастер-классе.

Пациент - это не объект, на котором ты будешь "оттачивать свои мануальные навыки" или "тренироваться" или "пробовать новую методику" или  что-то там еще, нужное исключительно тебе.

Если ты видишь возможность обойтись без остеопластики - откажись от неё.

Если ты видишь возможность реализации простых решений - используй их.

Если сомневаешься и не знаешь, что делать - просто передай пациента другому, более компетентному доктору, взывания к коллективному интернет-разуму во всяких мирах стоматологов и на других недопрофессиональных форумах - это, как минимум, попахивает идиотизмом.


Но это так, лирика.

Вернёмся к пациенту, которому ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НУЖНА остеопластическая операция, без неё в его клиническом случае невозможно следовать имплантологическому правилу #2, то есть установить имплантаты правильного размера в правильное положение.




ШАГ 1. Избавься от стереотипов.

Запомни:

- все методы наращивания костной ткани имеют примерно одинаковую результативность. Неважно, каким методом костная ткань наращивается, намного важнее, насколько подходит выбранный вами метод к конкретной клинической ситуации. Могу привести массу примеров из собственной практики:



Конечно, я могу приводить в пример не личный опыт, а погрузить тебя в статистические данные и т. д.... Но всё это хрень, всего лишь способ манипуляции мнениями - правильной статистической выборкой можно доказать всё, что угодно.

Давай лучше вспомним о том, что все методы остеопластики имею одинаковую биологическую сущность, в основе которой лежит регенерация (нормальный физиологический процесс), а "наращивая кость", мы лишь создаём условия для регенерации кости, по сути, никак на неё не влияя.

- костная ткань образуется только из костной ткани. Если мы с тобой не говорим об избыточной фарме и клеточной инженерии (а мы щас об этом не говорим), то лучше не рассчитывать на иные источники костеобразования. В качестве наглядного примера покажу тебе костную лунку через месяц после удаления зуба:



обрати внимание, что рост кости идёт от периметра к центру костного дефекта, и никак иначе. Таким же образом происходит васкуляризация регенерата, миграция остеобластов (делящихся клеток кости) в графт и т. д. - от поверхности кости и далее.



- биоматериалы никак не влияют на регенерацию. Даже если некоторые доктора и производители графтов утверждают обратное - любые биоматериалы ухудшают качество костной ткани. То, что получается после их применения - сложно назвать костью в гистологическом смысле слова. А потом не нужно толкать их везде и в большом количестве. Использование биоматериалов в остеопластической хирургии - это компромисс, на который мы вынуждены идти, чтобы снизить сложность и травматичность хирургической операции.



Поэтому чем меньше вы используете графтов и мембран, пинов и винтов в своей практике - тем лучше и вам, и пациенту. Обратное выгодно только производителям биоматериалов и никому более.

ШАГ 2. Правильно интерпретируй данные клинических исследований

Есть диагностические данные, которые важны при планировании лечения и выборе метода остеопластики. А есть те, на которые можно забить. Например, ты можешь забить на анализ мочи и крови, поскольку в организме нет ничего более непостоянного, чем показатели крови и мочи. Выбирая метод наращивания костной ткани, ты не будешь смотреть на количество сегментоядерных нейтрофилов в крови и уровень креатинина в моче.

Тебе нужны немного другие данные:



- биотип костной ткани

- форма атрофического дефекта

Да, друг мой, это два главных пункта, на которых строится выбор метода остеопластики. Всё остальное влияет на него значительно меньше.

Зная форму костного дефекта, мы правильно построим каркас для будущего регенерата, используя либо барьерные мембраны, либо всякие металлоконструкции. Кроме того, форма дефекта даёт представление о площади контакта графта с поверхностью костной ткани. Понятливый Ёж требует уточнить, что чем больше площадь поверхности - тем больше клеток будет попадать в графт из костной ткани, тем более предсказуемой будет регенерация.

Понимая, что такое относительная толщина компактного слоя кости и как она васкуляризирована (спойлер - никак), мы получим представление о том, как наш регенерат будет кровоснабжаются и регенерировать, не говоря уже о физических свойствах костной ткани в области операции. Последнее нужно учитывать, планируя, например, остеотомию или аутотрансплантацию.

Еще о выборе метода наращивания костной ткани можно почитать здесь>>

ШАГ 3. Правильно спланируй  и сделай разрез в пределах кератинизированной десны.

Некоторое время назад были популярны всякие тоннельные методики остеопластики, поскольку некоторые считали, что это поможет избежать расхождения швов и прочих послеоперационных осложнений. И то, что такие разрезы сейчас ушли в небытие, говорит об их эффективности для решения указанных проблем.

Слизистую оболочку в полости рта делят на два типа - кератинизированную (или жевательную) и подвижную (выстилающую).



Эти типы слизистой отличаются между собой, помимо всего прочего, физическими свойствами: так, кератинизированная десна значительно меньше растягивается, обладает упругостью и меньшей эластичностью, а потому намного лучше держит швы.  Сделав разрез в пределах кератинизированной десны, можно быть уверенным в его герметичном у надёжном ушивании без существенных рубцовых деформаций.



Другой нюанс состоит в правильном планировании линий разреза - и здесь также важно учитывать свойства слизистой оболочки. Широко резать подвижную слизистую оболочку нет никакого смысла, достаточно ослабить вертикальными разрезами чуть больше кератинизированного участка десны - и рана раскроется сама по себе, вы получите великолепный обзор.



Недостаточный разрез - это плохой обзор. Плохой обзор - это путь к интраоперационным ошибкам. Интраоперационные ошибки - это одна из главных причин послеоперационных осложнений.

Избыточная по площади рана - это избыточная травматичность и инфицированность области операции. Избыточная травматичность  и инфицированность также являются главными причинами послеоперационных осложнений.

Короче, будь рационален.

ШАГ 4. Сними кортикальный слой с атрофического дефекта, насколько это возможно

До того, как мы додумались до этого, нам приходилось использовать аутокостную стружку чуть ли не в каждой второй операции, в пятилетнем наблюдении мы получали резорбцию регенерата на 50 и более процентов, а количество послеоперационных осложнений было таким же, как и во многих других клиниках. Сейчас подобных проблем у нас в принципе нет. Мы почти не используем аутокостную стружку, резорбция пересаженных костных блоков, фактически, исчезла, а результативность остеопластических операций, проводимых разными (я подчеркну) методами сравнилась с результативностью имплантации.



В общем, это один из ключевых шагов успешного наращивания костной ткани.

И вот, как это работает. Ранее мы с тобой решили, что костная ткань растёт только от костной ткани - во многом, за счёт миграции, дифференцировки и деления клеток костной ткани, остеобластов. Следовательно, чем больше остеобластов, чем они ближе к регенерату - тем лучше будет идти регенерация. И наоборот.



Компактная пластинка кости практически лишена не только клеток, но и органики вообще. Фактически, она представляет из себя неорганический матрикс, что что-то вроде бетонной стены, придающей кости необходимую прочность, но препятствующей движению клеток и росту сосудов в область остеопластики.

Поэтому, удаляя компактную кость, мы устраняем препятствие для миграции клеток и роста сосудов.



Другая, не менее важная  причина необходимости этой процедуры состоит в увеличении площади контакта графта с костью. Никогда не задумывались, почему вертикальная остеопластика даётся сложнее горизонтальной? Ключевая причина - это разница в площади контакта:



Вот почему при любом методе остеопластики, будь то вертикальная или горизонтальная, аутотрансплантация или НКР, важно создать как можно большую площадь контакта между костью челюсти и графтом. Особенно это касается ситуаций, когда вы сочетаете остеопластику с установкой имплантатов - они существенно уменьшают площадь контакта графта с костной тканью:





Кроме того, создавая костную рану, мы стимулируем стимулируем остеокластическую активность, столь необходимую для запуска регенерации. И получаем хороший результат наращивания костной ткани:


ШАГ 5. Стимулируй остеокластическую активность

Остеокласты - это макрофаги костной ткани. Их основное назначение - уничтожать и перерабатывать разрушенную и повреждённую кость, в этом плане они не очень-то отличаются от других фагоцитирующих клеток. Их противоречивая роль в регенерации костной ткани не всем понятна, но её лучше всего демонстрируют ситуации, связанные с приёмом подавляющих остеокласты препаратов, например, бифосфонатов. Последние, часто бездумно, назначают некоторые доктора для "лечения остеопороза", в итоге серьёзно осложняют стоматологическое здоровье пациента.



Как работают остеокласты? Всё довольно просто. Вот, что происходит после завершения остеопластической операции:



- погибая, клетки выделяют особые вещества, инициирующие воспалительную реакцию

- эти вещества служат маркерами для антител, которые приклеиваются к повреждённым клеткам и разрушенным белковым молекулам.

- в ходе альтеративной фазы воспаления, межклеточное вещество разбухает, повышается проницаемость сосудистой стенки - за счёт этого облегчается передвижение фагоцитирующих клеток, в т. ч. остеокластов.

- остеокласты начинают пожирать разрушенную костную ткань, ранее помеченную антителами.

- от обжорства, как известно, дохнут. И остеокласты - не исключение.

- погибшие остеокласты выделяют т. н. "белки костного морфогенеза" (БКМ или BMP, bone morphogenetic proteins в популярном буржуйском звучании).

- БКМ являются медиаторами деления, дифференцировки и миграции остеобластов, клеток, отвечающих за регенерацию кости.

- часть остеобластов превращается в остеоциты, последние вырабатывают минеральный матрикс кости и формируют остеон - структурную единицу костной ткани.

Иными словами,

если бы не было воспаления и остеокластов - не было бы и регенерации и роста кости.


Вот почему необходимо стимулировать остеокласты, если мы хотим получить успешный результат остеопластической операции. Сделать это можно двумя способами:



Способ 1. Создать раневую поверхность на кости прежде, чем ты уложишь на неё графт. Желательно, чтобы у поверхности была большая площадь контакта с графтом. Если ранее ты снял кортикальный слой кости, как я рекомендовал в предыдущем шаге, то нет проблем, ты всё необходимое уже сделал. Сразу переходи к следующему шагу.

Способ 2. Однако, бывают ситуации, когда весь альвеолярный гребень - сплошная компактная пластинка. В этом случае, остеокласты, даже самые крутые, будут голодать и, следовательно, не будут дохнуть и выделять нужные нам БКМ. Поэтому для их стимуляции мы добавляем в графт аутокостную стружку. В отличие от биоинертных материалов, в процессе посттравматического воспаления, вызванного операцией, она потенцирует фагоцитоз со всеми вытекающими - остеолиз-выделение БКМ-размножение, дифференцировка и миграция остеобластов-рост кости.

Ты можешь выбрать любой из способов стимуляции остеокластической активности, либо сочетать их в границах здравого смысла.

ШАГ 6. Создай и зафиксируй каркас.


Пора подумать о форме. Для этого любой атрофический дефект челюсти удобно представить в виде гексаэдра (или куба) и классифицировать по отсутствующим граням:





Смысл остеопластической операции состоит в воссоздании отсутствующих граней гексаэдра.



Как ни удивительно, больше ничего полезного для организма ты не сделаешь. Ты не можешь ускорить/усилить/увеличить регенерацию, но правильно созданным и зафиксированным каркасом ты создаёшь пространство, куда впоследствии будет расти костная ткань.



Организму, по сути, наплевать, из чего ты сделаешь каркас. Исходя из поставленной задачи, ты можешь использовать как аутокостные блоки и пластины, так и сетки, винты, титановые минипластины, резорбируемые и нерезорбируемые мембраны. При выборе отталкивайся от клинической ситуации и ваших с пациентом возможностей.

Запомни - зафиксированный тобой каркас, как и графт под ним, должны быть абсолютно неподвижными. Любая мобильность пересаженного блока, любое движение графта (даже за счёт давления слизистой оболочки) - это путь к неудаче.

ШАГ 7. Герметично зашей рану.

Если ты правильно сделал разрез в Шаге 3, у тебя не будет проблем с герметичным ушиванием операционной раны. Если ты правильно выбрал форму и не переборщил с объёмами - ты легко зашьешь рану без дополнительных рассечений периоста.

Используй нерезорбируемый монофиламентный шовный материал, он более гигиеничный.



Не забывай, что качество и герметичность хирургического шва зависят не от количества наложенных лигатур, а от того, как они сопоставляют и удерживают слизистую оболочку. Потому старайся не частить. но более тщательно сопоставляй слизистую, стараясь сохранить естественную форму кератинизированного участка десны



Качество наложения швов и внешний вид зашитой послеоперационной раны - это то, по чему будет оценивать твою работу пациент. Хаотично торчащие во все стороны сантиметровые хвосты лигатур не делают тебе чести и причиняют пациенту довольно много неудобств в послеоперационном периоде.

ШАГ 8. Будь аккуратнее с противовоспалительной терапией

Кстати, о послеоперационном периоде.

Нам с тобой, дорогой друг, стоит вспомнить фармакологию. Или, как минимум, перечитать инструкции к назначаемым тобой лекарственным препаратам.

В процессе чтения ты с удивлением узнаешь, что:

Глюкокортикостероиды подавляют воспалительный процесс за счёт:

- подавления синтеза и освобождения арахидоновой кислоты, предшественника ЦОГ-2 (циклоксигеназы), которая является одним из медиаторов воспаления

- угнетения пролиферации лимфоцитов и макрофагов

- торможения синтеза цитокинов

А я напомню, что остеокласты - это макрофаги, цитокины необходимы для их активации, а группа ЦОГ вообще является инициирующей для пролиферативной фазы воспаления и последующей регенерации.

Иными словами, нужно быть совсем дебилом, чтобы колоть препараты дексаметазона в область остеопластики в надежде уменьшить последующий отёк. Кстати, отёк и размягчение межклеточного вещества задумала природа, чтобы облегчить миграцию клеток в тканях.

Не нужно бороться с природой. Нужно её понимать.


С нестероидными противовоспалительными препаратами НПВС - похожая ситуация:





И, как ни странно, они также подавляют регенерацию, пусть и в меньшей степени:



Поэтому не нужно злоупотреблять противовоспалительной терапией. Не нужно назначать пациенту лекарства так, будто он только что перенёс пересадку спинного мозга.

Будьте рациональны.


ШАГ 9. Подожди 3-4 месяца

Есть ли смысл ждать дольше? Спроси у знакомых травматологов - почему при переломе трубчатой кости, гораздо хуже кровоснабжающейся и регенерирующей, они ждут меньше месяца прежде, чем снять гипс. Если нет знакомых травматологов, поинтересуйся у челюстно-лицевых хирургов, почему пациент с переломом челюсти ходит с иммобилизацией шинами, максимум, месяц, а ты, работая с той же самой костью и таким же физиологическим процессом (остеопластика, со сути - имитация перелома, управляемый перелом) ждёшь по полгода и больше. Нет ли здесь каких-то противоречий?

Процесс регенерации костной ткани более-менее хорошо изучен. В общих чертах, сначала образуется первичная костная мозоль (плохо видна на снимках), затем, по мере её минерализации, формируется вторичная костная мозоль (на снимках уже внятно видна за счёт ионов кальция). Но... откуда берётся минеральный матрикс в кости? Правильно, его вырабатывают остеоциты. Как раз те остеоциты, которые когда-то были остеобластами.

В процессе заживления костной раны (при остеопластике, переломе и т. д.) количество остеобластов сначала увеличивается за счёт дифференцировки из протофибробластов, миграции и деления (образование первичной костной мозоли), затем начинает уменьшаться, поскольку часть из них превращается в остеоциты. Последние обрастают вырабатываемым минеральным матриксом и формируют остеоны.



Следовательно, чем больше ты ждёшь, тем меньше остеобластов и тем больше остеоцитов будет в регенерате. А ранее мы с тобой выяснили, что основная роль в росте кости принадлежит именно остеобластам, чем их больше - тем лучше регенерирует костная ткань. Прождав 6-9 месяцев, ты получишь очень твёрдый и красивый на снимке регенерат, которым обязательно похвастаешься друзьям в фейсбуке, но... его регенеративные возможности будут ниже, чем если бы ты прождал 3-4 месяца.



Тезис: не нужно ждать по полгода и дольше. Достаточно  3-4 месяцев. Если твой графт за это время не заполнился костной тканью и "не превратился в кость", то этого не произойдёт и за большее время. Почему? Читай здесь>>

ШАГ 10. Учитывай, что далее ты работаешь с регенератом, а не нормальной костной тканью.

Я неспроста взял в кавычки "превратился в кость". То, что мы получаем в результате остеопластики, вряд ли можно считать костной тканью в привычном понимании, даже если мы не использовали ксенографты. Регенерат хуже кровоснабжается, он, как правило, более плотный и минерализованный - эдакий аналог рубца на коже. Поэтому обращаться с ним нужно отнюдь не так, как с обычной костной тканью.

Для начала, не нужно раскрывать его целиком. Определись для себя, что важнее - красивая фоточка на фейсбук, эдакое дентал-порно или сохранение созданного с таким трудом и страданиями объёма костной ткани. Если первое - топай обратно в свой мир стоматологов, продолжай виртуально удлинять себе пенис. Я всё же надеюсь, что ты - настоящий врач-хирург, поэтому для тебя важно сохранение результата и здоровья пациента, а не повышение самооценки путём публикации даже незавершённого клинического случая.

Далее, препарируя кость, работай по хирургическому протоколу, предназначенному для самой-самой плотной кости. Например, если ты используешь имплантационную систему Аstra Tech выбери самый милосердный и полный протокол:



При установке имплантата старайся обойтись минимальным крутящим моментом. Скажем, не более 10-15 Нсм. А лучше - еще меньше.



Таким образом, ты спасёшь установленные имплантаты от периимплантита и отторжения. Потому что все проблемы, связанные с утратой регенерата и последующими периимплантитами связаны именно неправильно проведённой операцией имплантации после наращивания костной ткани.

А далее... подожди еще несколько месяцев, протезируй, наблюдай. И когда установленные тобой имплантаты простоят, как минимум, 5 лет - вот тогда ты можешь заявить о том, что у тебя всё получилось, никак не раньше:





Эти фотография и снимок сделаны через шесть лет после проведённых операций наращивания костной ткани и имплантации. Подробности здесь>>

Спасибо, что дочитал до конца. Я с удовольствием отвечу на все твои вопросы прямо в комментариях под этой статьёй.

С уважением, Станислав Васильев.

PS. С 1 марта мы возобновляем наш остеопластический семинар RegenerationDay by Geistlich. Я изо всех сил постарался, чтобы он был именно семинаром по остеопластике и регенерации, а не просто занудной промо-акцией известной швейцарской компании. И то, что мне позволяют это делать, причём бесплатно для докторов и слушателей - одна из причин, почему я уже шесть лет его провожу. Приходите, будет интересно!


implant-in.com

сделано в CLINIC IN: ПЕРЕЛЕЧИВАНИЕ и РЕСТАВРАЦИЯ МНОГОКОРНЕВОГО ЗУБА

Наш стоматологический центр известен, прежде всего, имплантологией и хирургией, но больше всего мы гордимся случаями, когда удалений и имплантации удаётся избежать. К счастью, у нас работают невероятно крутые стоматологи, специалисты по лечению и реставрации зубов - именно от их компетенции и опыта зависит количество установленных в нашей клинике имплантатов. Причём, в обратную сторону - чем лучше работают стоматологи-терапевты, тем меньше пациентов у хирургов-имплантологов.

Коммент шефа: в качестве примера могу привести свою собственную хирургическую практику. 
Ранее, в доCLINICINовую эпоху, стоматологи-терапевты ежемесячно направляли к нам несколько пациентов на немедленную имплантацию
 по причине "невозможности лечения зуба". 
Сейчас в нашей клинике это большая редкость - за три года работы к нам в хирургию направили всего трёх человек. 
Вот почему я с таким удовольствием поддерживаю одиночный пикет доктора Матлаева, протестующего против необоснованных удалений зубов.




Наличие в клинике высокоточного томографа, необходимых средств диагностики и, самое главное, команды квалифицированных специалистов, позволяет нам довольно точно определять возможность спасения зубов, поэтому истории, типа "лечили-лечили-ничего-не-получилось" - невероятная редкость. Намного чаще мы встречаем пациентов, направленных к хирургу на удаление и имплантацию зубов, которые можно (и нужно!) перелечить и,тем самым, сохранить.

Сегодня в новой рубрике "Сделано в CLINIC IN" мы вместе с нашим стоматологом Станиславом Матлаевым и протезистом Иваном Алгазиным расскажем об одном из таких случаев.

Перелечивание и реставрация многокорневого зуба

Эндодонтическое лечение - Станислав Матлаев         Реставрация коронковой части - Иван Алгазин

Не секрет, что самые сложные, непредсказуемые, с точки зрения результативности, клинические ситуации - это переделка проведённого ранее некачественного стоматологического лечения. Не зря мы постоянно призываем вас не вестись на рекламу, скидки, акции и прочие супервыгодные предложения, тщательно выбирать как докторов, так и клинику для лечения зубов, поскольку переделка "трёх пломб по цене двух" или "циркониевых коронок по две пятьсот рэ" можно обойтись многократно дороже. Но, что еще хуже, любое незапланированное лечение или перелечивание - это всегда потерянное время, стресс и отсутствие гарантии достижения желаемого результата.

Наш пациент (а теперь еще и хороший друг) Евгений около полутора лет назад обратился в соседнюю клинику с проблемной нижней шестёркой. Тамошний терапевт, после беглого осмотра, настоятельно рекомендовал удалить зуб и заменить его на имплантат, с этой целью направил к хирургу. И, поскольку хирург-имплантолог в соседней клинике приходяще-уходящий совместитель, не дождавшись его, Евгений заглянул в гости к нам, тоже записавшись к хирургу.

К счастью, наши имплантологи - не кровожадные маньяки, измеряющие "опыт" количеством и кровавостью проведённых операций. Наши имплантологи знают, что лучшая операция - это отсутствие операции, а лучший показатель опыта - умение правильно ставить диагноз и выбирать показания для хирургического лечения. А еще всем нам (не только хирургам) известно, что показанием к удалению и имплантации зуба является невозможность его лечения и реставрации. Ну, а кто определяет возможность лечения зуба и реставрации? Правильно, стоматолог-терапевт совместно со стоматологом-протезистом.

Так, мы пересадили Евгения из хирургического кабинета в терапевтический - его консультировали Станислав Матлаев и Иван Алгазин, терапевт и протезист, соответственно. Для начала, посмотрели, как всё это выглядит в полости рта.



Затем, сделали компьютерную томографию (подчеркнём, что в случае планирования эндодонтического лечения нужна компьютерная томография высокого разрешения):



Получив первичные данные для диагностики, мы анализируем клиническую ситуацию:



Пройдёмся по пунктам:

Ортопедические факторы "ЗА":

- большая и старая пломба - не будет проблем с доступом к корневым каналам, пломбу снять значительно легче, чем коронку и вкладку.

- сохранённая коронковая часть зуба
- можно провести восстановление культи, затем реставрировать зуб с помощью керамической коронки

Терапевтические факторы "ЗА":

- сохранённая коронковая часть зуба - возможно надёжное восстановление культи зуба для последующей реставрации с помощью коронки

- простая анатомия корневых каналов - не будет проблем с их прохождением, шансы успешного эндодонтического лечения велики

Вместе с тем, есть и факторы риска, связанные, в основном, с расположением воспалительного очага в межкорневой перегородки. Как показывает практика, нередко это свидетельствует о нарушении целостности корня зуба, переломе, трещине или перфорации. Дать однозначный ответ о возможности спасения зуба можно только после т. н. "диагностического препарирования", в ходе которого снимается пломба и пристально, под микроскопным увеличением, изучается состояние полости и корневых каналов зуба.

Далее, мы составляем план лечения:



В общих чертах, он складывается из двух частей, эндодонтического лечения (обработки корневых каналов) и реставрации коронковой части зуба. Поскольку в нашей клинике принято разделение труда, этим занимались два разных доктора, каждый профи в своем деле.

В ходе диагностического препарирования, Станислав Матлаев не выявил серьёзных препятствий для дальнейшей работы с зубом и, совместно с пациентом Евгением, они приняли решение о его сохранении.

Продолжение здесь>>

clinicin

сделано в CLINIC IN: РЕСТАВРАЦИЯ РЕЗЦОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Даже один клинический случай может многому научить. Если клинических случаев много, да еще с долгосрочными результатами, то они в полной мере способны отразить как суть методики, так и философию нашей работы. У нас не принято что-то скрывать, но мы решили пойти еще дальше - в новой рубрике "сделано в CLINIС IN" мы подробно расскажем о решении конкретных клинических задач. Однако, предупреждаем заранее -  если от вида крови вас тошнит, а от фотографии удалённого зуба вы падаете в обморок - лучше перейти сюда и успокоиться,  - эта рубрика точно не для вас. Мы по возможности будем разъяснять сложные медицинские термины или давать ссылки на наши статьи, чтобы вам было проще разобраться в теме. И, если по ходу статьи у вас появляются вопросы или вы считаете нужным вставить ремарку - добро пожаловать в комментарии. Кстати. http://clinicin.ru - редкий тип сайта стоматологической клиники, где можно комментировать с аккаунтом любой социальной сети. И получить компетентный ответ, тоже в комментариях.



Даже один клинический случай может многому научить. Если клинических случаев много, да еще с долгосрочными результатами, то они в полной мере способны отразить как суть методики, так и философию нашей работы. У нас не принято что-то скрывать, но мы решили пойти еще дальше - в новой рубрике "сделано в CLINIС IN" мы подробно расскажем о решении конкретных клинических задач. Однако, предупреждаем заранее -  если от вида крови вас тошнит, а от фотографии удалённого зуба вы падаете в обморок - лучше перейти сюда и успокоиться,  - эта рубрика точно не для вас. Мы по возможности будем разъяснять сложные медицинские термины или давать ссылки на наши статьи, чтобы вам было проще разобраться в теме. И, если по ходу статьи у вас появляются вопросы или вы считаете нужным вставить ремарку - добро пожаловать в комментарии. Кстати. http://clinicin.ru - редкий тип сайта стоматологической клиники, где можно комментировать с аккаунтом любой социальной сети. И получить компетентный ответ, тоже в комментариях.

Реставрация фронтальной группы зубов.

Имплантация - Станислав Васильев      Протезирование - Давид Ахинян

Признаюсь, с такими клиническими ситуациями мы сталкиваемся нечасто. Хотя бы потому, что утрата зубов в области улыбки существенно снижает уровень социализации, и люди, способные "забить" на восстановление боковых жевательных зубов, изо всех сил стараются сохранить зубы передние в более-менее приемлемом виде.

Некоторое время назад мы подсчитали, что из 1000 установленных имплантатов всего 152 (немногим более 15%) используются для опоры протезов в эстетически значимой зоне:



А немедленное протезирование ( т. е., фиксация протеза или коронки на только что установленный имплантат) удаётся еще реже, несмотря на очевидные преимущества, хотя бы потому, что для его реализации необходимы следующие условия:

- идеальное позиционирование имплантата

- крутящий момент не менее 15 Нсм

- достаточный объём и конфигурация мягких тканей вокруг имплантата

- отсутствие проблем с прикусом

То есть, истории, типа, "зубы за один день" встречаются в нашей практике (и не только нашей) довольно редко. Другое дело, что они очень показательные, а потому их любят показывать в рекламе и инстаграмчиках.

Пару лет назад к нам обратилась пациентка Татьяна. На момент обращения её было 24 года. Много лет назад, катаясь на коньках, она неудачно упала и сломала (или выбила?) два передних зуба.



Вместо реплантаций (что легко) и реставраций (что сложнее), её тогдашний стоматолог решил решил депульпировать и обточить два боковых резца и сделать мостовидный протез. С тех пор прошло много времени, протез несколько раз меняли, а зубы перелечивали. На момент обращения к нам, верхние резцы у Татьяны выглядели следующим образом:





Пациентку беспокоили дискомфорт в области протеза, небольшая подвижность и периодическое воспаление десны в области опорных зубов.

Мы делаем компьютерную томографию, что является базовым и необходимым исследованием в таких клинических ситуациях:



После чего, совместно со стоматологом-ортопедом, разбираем клинический случай:



Помимо стоматолога-ортопеда и имплантолога, в обсуждении и анализе клинической ситуации принимают участие стоматолог-терапевт и ортодонт:

Стоматолог-терапевт: "Перелечивание боковых резцов нецелесообразно по следующим причинам: опорные зубы до этого неоднократно перелечивались, каналы сильно расширены, имеет место быть выраженная резорбция корней. Даже если нам удастся распломбировать, обработать и вылечить периапикальное воспаление, то стоимость такого лечения будет несоизмерима результату, к тому же мы не сможем дать никаких гарантий на проведённую работу".

Стоматолог-ортодонт: "Вследствие столь ранней (в возрасте 15-ти лет) потери зубов у пациентки, очевидно, есть патология прикуса. Однако, она компенсирована и не критична для функционирования зубочелюстной системы. Единственным показанием к проведению ортодонтического лечения в данном случае будет пожелание Татьяны улучшить эстетику. Других показаний к ортодонтическому лечению нет."

Привлечение этих специалистов мы считаем необходимым по следующим причинам: во-первых, несмотря на развитую имплантологию, мы в CLINIC IN всегда ставим целью максимальное сохранение зубов, во-вторых, любое последующее протезирование, с имплантатами или без, должно учитывать состояние прикуса, без этого невозможно гарантировать успешную, качественную и надёжную стоматологическую реабилитацию.

И, поскольку перелечивание зубов, равно как и ортодонтическое лечение исключаются, мы вместе со стоматологом-ортопедом Давидом Ахинян и пациенткой Татьяной принимаем решение об удалении боковых резцов и немедленной имплантации с одномоментным временным протезированием.

Но, для начала, изучим возможность проведения такого лечения. Вернёмся к компьютерной томографии и мягким тканям:



Пройдёмся по пунктам:

ДЕСНА: в области удаляемых и имплантируемых зубов всё в порядке: и ширина кератинизированного участка, сводят к минимуму риск каких-либо эстетических проблем в области будущей протетической конструкции. Однако, в области давно отсутствующих центральных зубов ширина прикреплённого участка десны резко уменьшается, что, в принципе не является большой проблемой. Однако, если мы хотим улучшить эстетику будущего протезирования, имеет смысл запланировать работу с десной в этой области.

АТРОФИЯ: Ранее, анализируя клиническую ситуацию, мы выявили небольшую атрофию костной ткани в области давно отсутствующих центральных резцов. Если бы мы решили имплантировать именно их, то, несомненно, были бы вынуждены проводить наращивание костной ткани. Поскольку наш план лечения выглядит немного иначе, мы ограничимся пластикой десны - это улучшит эстетический результат нашей работы.

12 зуб: Гранулёма - не помеха, мы удалим её вместе с зубов. Объёмов костной ткани достаточно для установки имплантата длиной 13-15 мм, при этом значительная его часть будет находиться в кости (а не в лунке), что обеспечит нам приемлемый для немедленного протезирования крутящий момент. Вестибулярная костная стенка в области 12 зуба сохранена, имеет достаточную толщину. И, тем не менее, нам стоит позаботиться об аугментации лунки во время имплантации.

22 зуб: Объёмы костной ткани позволяют установить имплантат длиной 11-13 мм, при этом обеспечить достаточный для немедленного протезирования крутящий момент. Вестибулярная стенка в области 22 зуба сохранена, но мы, скорее всего, будем проводить аугментацию лунки, чтобы не получилось так, как случилось с костью в области центральных зубов.

ИТОГО, ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:


- снятие мостовидного протеза, подготовка всего необходимого для временного протезирования на имплантатах 12, 22 зубов.

- удаление, установка имплантатов в области 12, 22 зубов, пластика десны в области резцов верхней челюсти, возможно - аугментация лунок 12, 22 зубов с помощью ксенографта.

- немедленное протезирование с опорой на установленные имплантаты 12, 22 зубов

- через 3-4 месяца - контрольный осмотр и постоянное протезирование керамическими коронками с винтовой фиксацией.

НЕОБХОДИМЫЕ МАТЕРИАЛЫ:


Выбирая имплантационную систему для этой работы, мы остановились на Xive (Dentsply Sirona Implants), руководствуясь следующими доводами:

- это одна из немногих имплантационных систем, созданных специально для немедленного протезирования

- для неё есть индивидуализируемые временные абатменты Esthetic Cap, что существенно облегчит как временное протезирование, так и сохранение десневого контура

- плоская платформа Xive реализует переключение платформ и даёт больше возможностей работы с мягкими тканями.

Возможно, нам потребуется Geistlich Bio-Oss Collagen, если вдруг мы решим аугментировать лунки удалённых зубов.

Также мы готовим обычный набор для пластики десны плюс инструменты для синуслифтинга.

ЭТАП 1. Снятие мостовидного протеза, изготовление временного с опорой на боковые резцы.

Продолжение здесь>>

implant-in.com

2020 - ГОД НА НАШЕЙ ВОЛНЕ

В завершение года принято подводить итоги и строить планы на будущее. CLINIC IN - не исключение. Тем более, нам есть, что вам рассказать. Но прежде напомним, как мы работаем в ближайшие дни. С 31.12 по 4.01 мы внезапно решили отдохнуть, а с 5 января мы работаем в обычном режиме - с 9 утра до 21 вечера.

По неизвестной мне причине, мы забросили рубрику "Хорошие новости" где-то с... января 2020 года. Неудивительно, ведь прошедший год был очень скуп на хорошие новости и события: задолбавшая всех пандемия и связанные с ней ограничения, выросшие цены на гречку и сахар, и скатившийся вниз курс рубля. Нашу родную стоматологию тоже потряхивало - сначала тем же пандемическим локдауном, затем рядом выпущенных нашим Минздравом приказов, а под конец года - выросшим курсом евро, поставившим клиники перед серьёзным выбором - либо повышать цены, либо переходить на угандийские пломбировочные материалы и туркменские имплантаты.

Мы, сотрудники стоматологического центра CLINIC IN, тоже не можем назвать прошедший год славным и простым. Он был просто пипец, какой непростой. Но вместе с тем, он оказался очень продуктивным, ценным, интересным и, что удивительно, очень-очень добрым и душевным. А всё потому, что вы, дорогие друзья, были с нами.

Заключительную статью уходящего года я хотел бы посвятить вам.



Дорогие друзья, - язык не поворачивается назвать вас "пациентами", - все вы очень разные. Вы люди разных профессий, разных социальных слоёв, с разным мировоззрением, с разными привычками и образом жизни. Среди вас есть студенты и пенсионеры, есть предприниматели и чиновники, есть наши коллеги, такие же доктора, стоматологи, телезвезды, инженеры, программисты, учителя, директора предприятий, министры, школьники, юристы, спортсмены, модельеры, домохозяйки... разумеется, немало гольфистов) Вы все очень разные, но есть и то, в чём вы похожи - вы все умные, образованные, красивые, очень приятные, любознательные и интересные люди, обладатели прекрасного вкуса и любви к жизни.

Наша клиника - удивительное, ни на что не похожее место, и она стала таковой благодаря вам.



Когда-то всё началось с отказа от бахил. Видя, как эти синие мешочки портят вашу обувь, и что в клинике без них стало намного чище (не говоря уже о том, что выкинутые бахилы загрязняют окружающую среду) - мы решили от них отказаться, встав, таким образом на путь человеколюбия и бахилоненавистничества. Напомню это было аж в январе 2018 года, почти через месяц после того, как мы открылись.

У нас с вами есть нечто общее - мы любим тишину, уют и читать. Поэтому мы с профессором собираем для вас интересные, редкие и уникальные книги - так в нашей клинике появилась целая библиотека. Каждый месяц мы изучаем то, что вам нравится, и ищем книги по интересующим вас темам и жанрам.

А зная, что многие из вас не любят шум, мы отказались от телевизоров и бурлящих аквариумов и всего прочего, что вас раздражает. И гламурные зубные щётки втридорога не продаём (вообще не продаём!) , потому что вы - умные люди, в состоянии самостоятельно выбрать для себя средства личной гигиены и купить их по хорошей цене.

Мы выбрали лучшую воду, лучший кофе, сортовой чай и невероятно вкусное мороженое - потому, что вы всё это любите. Именно вы познакомили нас с уникальным человеком, гуру мороженого, джедаем джелатто и Богом холодильной установки Юнусом Казимовым - теперь он для нас родной человек, благодаря которому все узнали привычный десерт с совершенно другой стороны.



Но не может же быть всё совсем хорошо, верно? Весной в нашу страну пришел коронавирус и подтянул за собой всеобщий локдаун.



Знаете, чего мы больше всего боялись в это время? Подвести вас, дорогие друзья, не выполнить обязательства или нарушить ваши планы - именно поэтому мы не закрывались ни на один день. Было непросто, поскольку нашу работу сковали десятками ограничений и массой проблем: взять хотя бы невесть откуда взявшийся дефицит масок и перчаток. В какой-то момент мы с профессором посчитали, что выгоднее было закрыться на месяц-полтора, но совесть и репутация не позволяли. К тому же, вы были с нами, мы видели ваши улыбки и искреннее сопереживание - и это дало нам силы работать в очень сложный период нашей жизни.

Если спросить меня, шефа CLINIC IN, чем я горжусь - так вот, я горжусь тем, что мы никого не бросили, никого не подвели и не разочаровали в тот момент, 
когда, казалось, рушилось всё вокруг. Не было ни одной задержки по сдаче протетических работ, ни одной перенесённой по нашей вине операции, 
ни одного отменённого приёма. Каждый день, даже в пустой клинике, всегда был полный штат докторов.


Ваш вопрос: "А можно мне побыстрее попасть к стоматологу?" заставил нас искать лучших докторов, которые отвечали бы вашим требованиям и могли бы выполнять наши стандарты качества лечения. Здесь не всё было гладко, и, всё же,  к концу года мы закрыли вакансии, и теперь у нас полный штаб высококлассных специалистов, любому из которых я бы доверил своих детей. Ну или себя. Или своих родителей.

Я с большим удовольствием представляю вам новых членов нашей команды (без которой, кстати, не жить):

Юлия Грингауз, стоматолог-терапевт, специалист по реставрациям и лечению зубов, в т. ч. по сложному перелечиванию корневых каналов



Римма Балеева, стоматолог-терапевт, эндоскопист-микроскопист, высококлассный доктор с огромным опытом работы



Кирилл Кривченко, стоматолог-хирург, имплантолог, специалист по пластике десны и наращиванию костной ткани



Подробности - в нашем Штабе.

Вы привели в нашу клинику своих друзей, родственников и коллег, мы благодарны вам за это. Чтобы стоматолог мог принять вас как можно раньше, мы открыли еще один кабинет:



Он оборудован всем необходимым для комфортного и качественного лечения: микроскопом, собственным рентген-аппаратом и т. д. У нас даже появилась специальная штука для профессиональной гигиены полости рта, благодаря которой вы перестали воспринимать профчистку зубов как неприятную и даже болезненную процедуру:




Более того, для отдельного кабинета мы сделали отдельную гостиную:



Это прекрасное место, где можно порассуждать о живописи, обсудить одну из знаковых картин известного Рудольфа Тюрина или просто посидеть и отдохнуть в одиночестве.

Кстати, о креслах. Сложно сказать, сколько кресел мы протестировали своими задницами прежде, чем выбрали самые удобные. Поэтому наша новая гостиная пользуется огромной популярностью - в ней действительно очень комфортно и уютно, и в этом, несомненно, тоже есть ваша заслуга.

Итого, сегодняшний стоматологический центр CLINIC IN -  это почти 500 квадратных метров уюта и комфорта, 5 лечебный кабинетов и отдельная операционная, четыре гостиные и несколько десятков сотрудников. Это - ваша стоматологическая клиника, которая стала таковой БЛАГОДАРЯ ВАМ!

Я хочу посвятить следующий год вам, наши дорогие друзья.

Вы - это те, кто делает нас быть лучше

Вы - это наша главная любовь и забота

Вы - это наш главный фактор движения, главный мотиватор роста и развития

Вы - это самые важные люди в нашей жизни.

Вы - это наша энергия, сила и репутация.

Спасибо вам за то, что в течение сложного, но очень интересного года, вы оставались на одной волне с нами.

С наступающим Новым Годом! Пусть всё у вас будет хорошо!

С уважением, Станислав Васильев, шеф CLINIC IN



Ps. В следующем году мы приготовили для вас много интересного и полезного. Это и мероприятия, и специальные акции, и подарки, и вечеринки, по которым все соскучились. Пожалуйста, подпишитесь на наш сайт, страницу в Facebook, VK или Instagram - и мы займём для вас место в первом ряду.


clinicin

О графике работы и планах на новогодние праздники - шеф рассказал.

Оглядываясь назад, я с удивлением для себя отмечаю, что этот год был, как минимум, интересным. Сложным, интересным и невероятно продуктивным. Я горжусь тем, что несмотря на все трудности настоящего времени, мы нашли силы и возможности не подвести вас, дорогие друзья. Во эпоху удалёнок, карантинов и ковидов, двери нашей клиники никогда не закрывались - в любой день и любой момент мы были готовы вас принять, чтобы решить любую стоматологическую проблему. Потому что мы любим вас. Дорожим вами.



Думаю, мы подведём итоги чуть позже, а пока позвольте рассказать вам о настоящем.

В CLINIC IN - время подарков.

Традиционно, мы готовим для вас подарки. Этот год отмечен особенно хорошим урожаем малины и клубники. Поскольку медведи и соседи сидели на карантине, собрать ягоды и сварить варенье не составило большого труда. Приходите в гости - и мы обязательно подарим баночку вашего любимого:



В этот Новый Год мы нарядили не одну, а целых две елки. Теперь в нашей клинике еще больше места, еще больше уюта и тепла.



Я уже не говорю про безопасность - далеко не все клиники могут соблюдать социальную дистанцию так, как это делаем мы - у нас целых четыре (!!!) изолированных холла, где можно комфортно отдохнуть, выпить чай или что покрепче, почитать книги или попробовать мороженое..

Кстати, о мороженом.



Наш друг, соратник и единомышленник Юнус Казимов, лучший из мороженщиков нашей страны, не перестаёт удивлять. Благодаря Юнусу, наши пациенты открыли мороженое заново - я даже не могу перечислить сорта, которые мы предлагали попробовать. А сегодня у нас - специальное предпраздничное меню, включающее шесть (!) сортов превосходного  натурального и очень вкусного мороженого.

И, в конце концов, какой же Новый Год без мандаринов? Таки да, специальные стоматологические мандарины у нас тоже есть:



Мы сделали всё, чтобы создать в CLINIC IN атмосферу праздника. Добро пожаловать в гости!

Кстати, о гостях.

График работы на новогодние праздники.

Переходим к самому главному - нашей работе в период новогодних каникул.

Итак, уважаемые друзья,

30 декабря - последний рабочий день 2020 года. Мы работаем до 21-00.


5 января - первый рабочий день 2021 года. Мы работаем с 9-00.


с 31 декабря по 4 января мы не работаем. Однако, мы не можем оставить вас без помощи, поэтому в это время на связи с вами будет дежурный доктор. Если вдруг у вас возникла какая-то стоматологическая проблема, требующая срочного решения - звоните в клинику или мне на мобильный. Почта и мессенджеры тоже работают, мы будем оперативно отвечать на ваши вопросы.

Я искренне желаю, чтобы предстоящие праздники прошли у вас без зубных приключений и проблем. А для этого прошу ваc не забывать про профилактические осмотры и гигиену полости рта, индивидуальную и профессиональную. Встретить Новый Год с идеально чистыми зубами - что может быть прекраснее? У наших докторов есть время и возможность принять вас в ближайшее время.

Буду рад ответить на вопросы, если таковые имеются.

С Наступающим!

С уважением, Станислав Васильев, шеф CLINIC IN.

implant-in.com

Когда биоматериалы - это вредно.

Вообще, остеопластике и остеопластическим материалам мы уделили достаточное количество внимания. Чтобы быстро войти в тему, я рекомендую почитать:

- Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез

- Простой синуслифтинг: Часть I, Часть II, Часть III- это большая статья, посвящённая самой распространённой остеопластической операции, её полезно и докторам почитать.

- Непростой синуслифтинг: об осложнениях

- Наращивание костной ткани перед имплантацией - что нужно знать об этом пациентам? Часть I (введение), Часть II (о выборе метода), Часть III (о биоматериалах), Часть IV (о самой операции)

- О выборе метода наращивания костной ткани и неудачных результатах

- Имплантаты и материалы, с которыми мы работаем

И много, чего другого на сайте www.implant-in.com (больше для врачей и без цензуры) по хэштегам "имплантация" и "остеопластика"

Уважаемые друзья, сегодня я хочу вернуться к теме использования биоматериалов. Казалось бы, всё изучено-переизучено, и говорить больше не о чем. Мы тут семинар RegenerationDay забабахали, чтобы разъяснить хотя бы элементарные принципы использования графтов, мембран и матриц. Кучу статей написали.

Однако, в стоматологических сообществах, на различных стоматологических тусовках, ошибочно называемых научными конгрессами и семинарами, я постоянно вижу даже не избыточное, но откровенно тупое применение биоматериалов, наносящее вред здоровью и кошельку пациентов. Этот тренд активно подогревается производителями, а сами доктора уже давно перестали различать настоящую науку и медицину от вездесущей рекламы. Как результат - вы тратите много денег, там, где можно было бы не тратить, вы получаете осложнения в тех случаях, где их можно было бы избежать. А доктор, который сначала разводил вас, уверяя, что "это самая лучшая на свете искусственная кость за 100500 рэ", теперь разводит руками: "Во всём виноваты биоматериалы... видимо, бракованные попались..."



Между тем, примеров нецелевого использования тех же графтов намного больше, чем можно представить. Расскажу о некоторых, наиболее знаковых из них.

Пример 1. Почему нельзя использовать биоматериалы в хирургии зубных кист?


Давеча к нам обратилась девушка, Анастасия, 26 лет. Рассказала свою историю.

В феврале 2020 года у неё заболел нижний шестой зуб, она обратилась к стоматологу, тот сделал снимок и обнаружил под нижней правой шестёркой гигантского размера кисту. Рекомендовал зуб удалить. Будучи не только имплантологом, но и жадиной с автокредитом и ипотекой, он решил заполнить кисту биоматериалом, "для того, чтобы кость быстрее образовывалась и можно было быстрее поставить имплантат".

В итоге, зуб удалили, в полость кисты затолкали почти полтора грамма недешёвого такого графта, закрыли всё это дело недешёвой такой барьерной мембраной. Стоимость операции удаления, "цистэктомии" с биоматериалами составила больше 60 тыс. рублей. Для сравнения, в нашей далеко не бюджетной клинике, такое лечение стоило бы не больше 20 тыс руб.

И всё бы ничего, но послеоперационная рана заживала очень тяжело. Через две недели всё вокруг опухло, из неё пошёл гной с кусочками материала.

Насте провели ревизию раны (с её слов, было очень больно, обезболить нормально не получилось), удалили часть материала, наложили швы. Вроде, стало поспокойнее. Но рана так и не зажила до конца, из неё постоянно шёл гной и выделялись кусочки "искусственной кости". Через полтора месяца  - повторная ревизия раны, швы, боль, кровь... Потом еще одна... и еще...

К слову сказать, обычно через 1-2 месяца после удаления зуба мы можем планировать имплантацию,




Здесь же пациентке пришло еще ходить и долечиваться после так называемой "цистэктомии" с аугментацией. Так вот, к сентябрю Насте это всё надоело, она сделала снимок, чтобы попытаться самостоятельно разобраться в ситуации. Вот так выглядит её клиническая ситуация на момент обращения в нашу клинику:



И прежде, чем решить, что делать дальше, нам нужно разобраться, что вообще здесь происходит.

Что происходит?

Никогда не задумывались, почему кисты имеют круглую форму? И почему длительно существующий воспалительный очаг с зубной инфекцией не распространяется далее и не приводит к остеомиелиту?



Всё дело в особенностях местного иммунитета костной ткани челюстей. По периметру инфекционного очага довольно быстро выстраивается демаркационный барьер из защитных клеток по принципу наименьшей площади контакта (а это, как известно, поверхность шара). Образующаяся киста отграничивается от здоровых тканей и, с одной стороны, это не даёт возможности инфекции проникнуть дальше, но с другой - всё, что находится внутри образующейся полости, оказывается без кровоснабжения и питания. Формируется выстилка кисты - незрелая грануляционная ткань, которая, находясь в состоянии хронического воспаления, продуцирует жидкость, скапливающуюся в образующейся полости.



Давление жидкости, которой некуда деваться, приводит к, своего рода, распиранию  стенок полости - так киста растёт. Так может продолжаться очень долго, несколько лет. Но любое стрессовое воздействие, будь то инфекция, физические или химические раздражители, приводят к усилению экссудации.

Мы это чувствуем и называем обострением хронического воспаления с соответствующей симптоматикой. На этих знаниях основаны принципы лечения кист:

1. Декомпрессия. Нужно сделать так, чтобы у жидкости из полости кисты был отток, тогда она не будет расти.

2. Нужно каким-то образом убрать или разрушить продуцирующую жидкость оболочку

3. Нужно дождаться самостоятельного разрушения демаркационного барьера и восстановления нормального кровоснабжения в области воспалительного очага. А регенерация запустится сама собой.

В нашей клинике так лечат корневые кисты зубов, иногда очень большого размера. Некоторое время назад вам про это рассказывал наш доктор Станислав Матлаев, большой специалист по спасению зубов. Он даже провёл несанкционированный одиночный пикет по этому поводу:



Почитать об этом можно здесь>>. Даже дебилу ясно, что пока существует этот самый демаркационный барьер, полость никуда не денется. Всё, что мы попытаемся поместить в эту полость, отнюдь не будет способствовать её регенерации. Скорее, наоборот.

Как только графт инфицируется, он перестаёт быть биоинертным, поэтому воспринимается организмом как чужеродное тело со всеми вытекающими. Возникает воспалительная реакция и, поскольку организм не в состоянии вытолкнуть антиген (биоматериал) из организма за один раз, воспаление принимает хроническую форму и сопровождается активным остеолизом. В итоге, образовавшаяся из-за кисты костная полость не то, что не зарастает, а наоборот, увеличивается в размерах. Ежу понятно, что в таких условиях шансы на скорую и беспроблемную имплантацию резко уменьшаются.

Что делать?

У нас есть опыт работы в подобных клинических ситуациях (собственно, поэтому пациентка к нам и пришла). Подробнее почитать о нём можно здесь>>

Совместно с Настей, мы выбрали следующую тактику:

1. Для начала, нужно откатить всё к тому, что было, а именно - провести еще одну ревизию раны для удаления всего графта и секвестра.

2. Из-за длительного хронического воспаления мы, скорее всего, получим значительную атрофию костной ткани в области отсутствующего зуба. Поэтому через 2 месяца нам необходимо сделать компьютерную томографию для планирования остеопластики или имплантации.

3. Собственно, остеопластика или имплантация с остеопластикой.

4. Протезирование. Мы приступили к первому этапу. Учитывая печальный опыт и страхи пациентки, сделать это было непросто. Тем не менее, мы обошлись местной анестезией, без седации:



Операция заняла меньше получаса. Уже через несколько дней пациентка почувствовала значительное улучшение - и это даёт нам повод для осторожного оптимизма:



Экссудация прекратилась, воспаление десны постепенно проходит. И мы просто ждём, пока киста зарастёт самостоятельно, - специально подчеркну, - без всяких биоматериалов! Дабы не терять время, мы провели имплантацию с другой стороны:



Дальнейший план лечения будет выглядеть следующим образом:

- ждём два месяца, повторяем компьютерную томографию.

- при дефиците костной ткани, планируем остеопластику или остеопластику с одномоментной имплантацией.

- при отсутствии дефицита костной ткани проведём простую имплантацию.

- через 3 месяца - формирование десны

- через 2 недели после формирования - протезирование.

Предполагаемый срок лечения - 6-7 месяцев, стоимость - от 100 до 150 тыс. рублей.

*  *  *

К сожалению, примеров, некомпетентность доктора переходит в алчность, довольно много.

Пример 2. Избыточное применение биоматериалов как способ побыстрее отдать автокредит.

Вот пациентка, которая обратилась к нам с просьбой переделать работу, проведённую в одной очень известной клинике (которая, замечу, постоянно занимает первые места в "ТОП-100 стоматологий России").

Причина обращения - её лечение застопорилось (возникли осложнения), к тому же она стала подозревать, что её банально раскручивают на бабки. Сделали снимок - и действительно, раскручивают:



Иштван Урбан, один из корифеев подобной методики наращивания костной ткани, сейчас очень сильно икнул. И будет икать ровно столько раз, сколько пинов набито на челюсти пациентки. Учтите, что закупочная цена одного пина этого производителя - где-то в районе 500-600 рублей. Допустим, что в клинике он стоит в два раза дороже (потому что клиника - это не магазин), получается, что пациентка заплатила около 27 000 рублей за биоматериалы, без которых можно было бы легко обойтись.

Я уж не говорю о том, что выбор метода наращивания кости, как, собственно, и сама необходимость остеопластики - весьма спорные.

Мы же решили ничего не мудрить и не усложнять ситуацию. Наш стоматолог-протезист Иван Алгазин решил использовать для протезирования уже установленные имплантаты и изготовить съёмные протезы с опорой на фиксированную на имплантатах балку.



Обратите внимание на толщину базиса протеза. И ответьте на вопрос - стоило ли вообще заморачиваться с остеопластикой? И стоит ли верить всем этим продажным рейтингам?

Пример 3. Когда следование пожеланиям пациента приводит в тупик.

Вот молодой человек, который уже приходил ко мне в тогда еще "Немецкий Стоматологический" много лет назад. Тогда в какой-то клинике ему сделали цистэктомию в области центрального зуба и по дурости натолкали туда "искусственную кость" чтобы "лучше заживало". Но получилось наоборот: биоматериал нагноился, стал причиной довольно серьёзных осложнений. Я тогда посоветовал ему удалить этот зуб, убрать биоматериал и провести имплантацию - на мой взгляд, это решило бы проблему.

Пациент со мной не согласился, обратился к известному специалисту по зубо-альвеолярной реконструкции, который провёл восемь (!!!) операций в течение нескольких лет. Он тоже предупреждал пациента о значительных рисках осложнений и недостижимости хорошего результата. Но в какой-то момент даже показалось, что он справился:



Но нет. Через некоторое время клиническая картина серьёзно ухудшилась,



пациент снова пришёл к нам. Мы сделали КЛКТ:



Причина всех проблем в этом случае - та самая искусственная кость в полости кисты (которая никак не интегрировалась) и вызванное ей хроническое воспаление. Пока она там есть - невозможно получить хороший результат.

Наконец, он согласился с нашим планом - весьма радикальным и консервативным. Мы возвращаемся к тому, о чём я говорил много лет назад (удаление зубов, остеопластика, имплантация).

Пример 4. Когда личные амбиции и мода приводят к беде.

Ну, коль мы говорим про чужие косяки с биоматериалами, будет не лишним рассказать и про свой. Про него даже гуляет крайне негативный отзыв в интернете, я специально не требую его удалить, поскольку считаю его справедливым, обоснованным, хоть и чересчур эмоциональным.

Дело было так. Однажды в клинику, где я работал много лет назад, обратилась девушка, Надежда Н. Один из центральных резцов был с трещиной и кистой, его нужно было удалить. Сразу имплантировать его было нельзя, поскольку Надежда планировала носить брекеты.

В те времена я был увлечён консервацией лунок, мне нравилось работать с коллагеновой матрицей Mucograft Seal, я собирал клинические случаи для своих лекций по остеопластике, и мы действительно получали хорошие результаты, работая по этой методике. Случай Надежды подходил как нельзя лучше - и я предложил ей такой вариант работы: сразу после удаления заполнить лунку графтом Bio-Oss Collagen, затем "запечатать" её с помощью Mucograft Seal. Для нас это была совершенно обычная, что называется, рутинная процедура. Надежда согласилась, мы провели операцию.



Как видите, никаких проблем, всё сделано идеально. Мы закрыли область отсутствующего зуба консолью для эстетической маскировки и отпустили Надежду домой.

Однако, через некоторое время у пациентки начались проблемы: воспалилась десна, появились боли. Она пришла на осмотр, а я, не удосужившись снять консоль и внимательно всё осмотреть, сказал ей, что "такое бывает, не переживайте, скоро пройдёт". В течение недели ситуация не улучшилась, из лунки начал вываливаться графт. В течение месяца мы потеряли весь результат проведённой операции и даже больше, поскольку из-за спровоцированного графтом хронического воспаления, ушла часть костного объёма.

Я извинился перед Надеждой и предложил ей переделать всё бесплатно, либо вернуть деньги за неудачную операцию. Она совершенно справедливо обвинила меня в некомпетентности, назвала мошенником и ушла, хлопнув дверью. А через некоторое время в интернете появился отзыв о моей работе...

Уверен, что никто из докторов  не рассказывал вам так подробно про собственные косяки и ошибки. Среди стоматологов не принято об этом говорить, мы больше про победы, чем про поражения... но признаться, меня из-за этого случая до сих пор мучает совесть. Поэтому я его не скрываю и хочу, чтобы вы знали - я тоже иногда ошибался. У меня тоже были ситуации, когда разваливалась остеопластика и отторгались имплантаты. Однако, я всегда признавал свои ошибки и делал из них правильные выводы. А затем переделывал лечение за свой счёт, либо компенсировал пациентам переделку в другой клинике. Ибо репутация, на мой взгляд, стоит дороже. Лучше классика не скажешь - "опыт, сын ошибок трудных", научил меня, как избежать этих ошибок вновь.

А негативный отзыв Надежды Н. служит для меня постоянным напоминанием о роли доктора и биоматериалов в результате лечения. Для меня это памятка о том, как нельзя относиться к пациентам и куда нужно засунуть личные амбиции, если речь идёт о здоровье человека. Именно поэтому я его не удаляю.

Дабы вы не повторяли моих (и не только моих) ошибок, я решил сформулировать для вас несколько простых и тезисных правил по использованию биоматериалов. К ним стоит прислушаться как докторам, так и обычным людям, только планирующим хирургические этапы своего стоматологического лечения. Итак, суть.

Когда биоматериалы - это вредно? Несколько правил.

1. Запомните главное - мы применяем биоматериалы от безысходности. В тех случаях, когда у нас по каким-то причинам нет возможности, не увеличивая риски, обойтись собственными тканями пациента, т. е. прибегнуть к аутотрансплантации. Как ни странно, таких случаев довольно немного: например, значительная утрата костной ткани, которую нельзя восполнить внутриротовыми донорскими источниками, либо когда забор донорской кости существенно увеличивает травматичность операции.

2. Применение биоматериалов - это всегда компромисс. Если есть методы без их использования - они должны быть рассмотрены в приоритетном порядке. А такие методы всегда есть. Например, довольно часто мы можем провести наращивание костной ткани вообще без использования "искусственной кости".

3. Если использование биоматериалов неизбежно, то оно должно быть сведено к минимуму. При том же синуслифтинге - какой смысл заталкивать в подпазушное пространство 1 грамм графта и ставить имплантат длиной 13 мм, если можно обойтись половиной грамма и поставить имплантат длиной 10 мм? Смысл только один - дать возможность доктору выплатить ипотечный кредит.

4. Если вы не понимаете, зачем в вашем случае нужен биоматериал - значит, он не нужен. Если доктор не может объяснить вам причину использования того же графта или барьерной мембраны - это значит, он сам её не понимает. Стоит ли доверять такому доктору?

5. Еще до начала лечения мы можем  не только определить необходимость использования биоматериалов, но и довольно точно рассчитать необходимый объём графта, размер барьерной мембраны или количество пинов.



Случаи, когда мы выходим из запланированного объёма, крайне редки, а перерасход всегда согласовывается с пациентом прямо во время операции под местной анестезией. Если вы, очнувшись от наркоза, вдруг видите в выставленном счёте двух- или трёхкратное превышение объёма использованных биоматериалов - вас, скорее всего, просто развели.

6. Биоматериалы не улучшают качество костной ткани и не ускоряют её регенерацию. Более того, они ухудшают качество новообразованной кости. Поэтому их не просто бессмысленно, но и вредно использовать для "ускорения заживления лунок или костных полостей после цистэктомии", ими нельзя "укреплять костную ткань после удаления зубов мудрости" и т. д.

7. Все существующие биоматериалы одного типа, например, "искусственная кость", работают одинаково. Они биоинертны, т. е., никак не влияют на физиологические процессы в организме. Поэтому если вам заливают, что "с этим дорогим графтом костная ткань получается лучше, чем с этим недорогим" - вас, скорее всего, обманывают.

8. При этом, даже равнозначные по стоимости биоматериалы одного типа могут существенно отличаться по своим свойствам. Самостоятельно и без доктора, вы в этих свойствах не разберётесь. Но разницу между материалами он должен вам объяснить. А вы должны её понять и совместно с ним выбрать наиболее подходящий для вашего клинического случая. Если доктор не объясняет разницу, действуя в парадигме "дороже, значит лучше" - бегите от такого доктора.

9. К сожалению, у вас нет возможности проверить, какой материал использовался по факту, в ходе вашей операции. И использовался ли вообще. Особенно это касается резорбируемых барьерных мембран - их не видно на рентгеновских снимках. Если в клинике используется куча разных по стоимости и производителям биоматериалов, всегда есть риск того, что вместо оплаченного вами дорогого швейцарского графта будет использован дешёвый корейский или итальянский. И вы этого даже не заметите - так зачем вы платили за Швейцарию?

10. Ни цена, ни производитель биоматериалов никак не влияют на качество проведённого вам лечения. Успех операции или осложнение - это всегда заслуга или вина вашего доктора. Поэтому для своего лечения выбирайте доктора. А выбор материалов для вашего лечения доверьте ему.

11. Значение биоматериалов (в их традиционном понимании: графтов, матриц, мембран) сильно преувеличено. Это выгодно всем - компаниям-производителям, отдельным докторам и клиникам, потребление биоматериалов стимулируется рекламой, различными профессиональными курсами, статьями, красивыми фоточками в инстаграмах и т. д. Во многом, именно из-за этого, нецелевое применение биоматериалов принимает катастрофические размеры. Кроме того, нередко их применение рассматривается как "безальтернативное". На самом деле, выбор есть, и этот выбор должны сделать вы, мои дорогие друзья.

Спасибо, что дочитали до конца. Мы всегда готовы ответить на ваши вопросы в комментариях прямо под этой статьёй. Для этого даже не нужно регистрироваться на нашем сайте - просто используйте аккаунт вашей любимой социальной сети. С уважением, Станислав Васильев, CLINIC IN.
Что еще почитать про биоматериалы и нашу работу с ними?
Во-первых, статьи с хэштегом "остеопластика" и "имплантология" на сайте CLINIC IN
Во-вторых, сайт для профессионалов IMPLANT-IN.COM, статьи с хэштегами, "остеопластика", "стоматологические материалы" и "имплантация". Но будьте осторожны, там много кровавых картинок и прочей расчленёнки.
Далее, цикл статей про наращивание костной ткани и то, что нужно знать о нём пациентам.
Еще большую статью про синуслифтинг и его осложнения
Можно вспомнить про то, как мы удаляем зубы мудрости и вызванные ими фолликулярные кисты, вообще не используя биоматериалы.
Профессионалам рекомендую почитать про теорию остеопластики, аутокостную стружку, биоматериалы и остеогенез.
Завершая чтение, обратите внимание на имплантаты и материалы, с которыми мы работаем.
Спасибо!
implant-in.com

"Стасик, - не завидуй!" (с) Борису Бернацкому открытое письмо.



Здравствуй, дорогой мой Борис!

Как жизнь, работа, подчинённые – всё норм? Сам-то как?

В принципе похуй,  но я очень рад за тебя!

По какой-то причине ты, дружище, счёл, что моя публикация про лекторов-менторов была адресована именно тебе, что, на мой взгляд, довольно странно - , вроде и не двадцать пять тебе уже, и ты, вроде как, уже состоявшийся лектор и, типа успешный доктор... но это неважно.

Было бы несправедливо оставить твой истеричный высер без ответа. Рекомендую быстренько закинуться таблетками, дабы твой обычный психоз не довел до инфаркта - всё же будет обидно, если мир российской стоматологии потеряет такую колоритную фигуру, как ты, из-за мелкого срача в интернете.

Итак, давай разберём по пунктам твою прокламацию в мой адрес, сплошь забитую восклицательными знаками, грамматическими, стилистическими и пунктуационными ошибками, - что уже само по себе уже является диагнозом.

Стасик, - не завидуй!

Выдыхай, Боря, выдыхай. Тебе может завидовать только привокзальный бомж из Чиньяворыка. И даже у него и шевелюра, и то, что под ней, - будет намного пиздатей.

С чего ты вдруг решил, что можешь вот так вот взять и оскорбить людей, которые в отличии от тебя заняты делом? Тебе, видимо, в детстве не объяснили родители, что нужно отвечать за свои поступки и действия.

На мой взгляд оскорбился только ты один. Ну еще «за компанию удавился» Давид Кисир, (далее по тексту "ТКМ")

Никто, кроме вас, двух фееричных чуков и геков, не посчитал себя оскорблённым.

И что твоё беспардонное желание попиариться и стать причастным к чужому успеху вызывает только ухмылку и жалость.

Весьма странное заявление, если учесть, что это ты гадишь на моей личной странице, причём далеко не в первый раз. Зовёшь своих друзей в качестве поддержки. Может, пиаришься ты? Что ж, твой пиар останется здесь навсегда - он будет веселить окружающих, а для твоих пациентов и партнёров будет отличным напоминанием того, с какой истеричкой они имеют дело.

Да впрочем , чему я удивляюсь, при последней нашей с тобой встрече, устроенной компанией производящей ксено материалы, ты пришёл именно для того, чтобы пожрать бутерброды и попить шампанского, и у меня минимум 20 свидетелей есть.

Давай уж называть вещи своими именами. Мероприятие называлось Regenerative Board, его организует компания СИМКО и Geistlich Biomaterials, тот самый производитель биоматериалов. Его суть - обмен мнениями между экспертами-имплантологами. В этом мероприятии я участвовал в четвёртый раз, три раза докладывал, в первый раз был без доклада. Потому как было заявлено - докладывать будет молодёжь. Потом была прекрасная дискуссия и прекрасный ужин. Вот только ты, Борька, который всё жаждал со мной встречи и серьёзного такого разговора, почему-то очень быстро сбежал... Что случилось? Передумал выяснять отношения или, как обычно, бАнально переел бутеров с колбаской, и пустил подливу в стринги?

Ты по себе людей не суди!!! Теперь перейдём непосредственно к твоему выпердышу:

Во-первых, из Российских спикеров участвовали А. Давидян, А. Бабуров, А.Фролов, К. Клименко, Б. Фридзон, З. Степанова (насколько понимаю у неё был дебют) и я ...

Отлично. Что дальше? Я уже успел ознакомиться с программой Крымского конгресса, к несчастью, ТКМ уже успел всех заебать... Как, собственно и ты...

На тебе остановлюсь более подробно. Ты реально задумайся, Борис, почему уже в который раз ты оказываешься на этом конгрессе, больше похожем не на научное мероприятие, а на междусобойчик, этакую «ярмарку тщеславия». Потому что твои доклады интересны? Или потому, что вы с ТКМ большие друзья? Зная твои доклады, видя твои результаты проведённого тобой лечения у наших общих пациентов, я больше склоняюсь ко второму. Могу показать снимки и фотографии твоих охуенных хирургических подвигов, но топтать ногами упавших (даже тебя) – это низко.

Борюсик, слушай сюда внимательно, потому что тебе этого не скажет никто, кроме меня, - но ты, задрот, реагируешь на любую критику истериками и психозами. Люди боятся тебя. Пациенты тебя боятся.

А я всё написанное могу повторить тебе в лицо.

И, чтобы ты понимал, какое это достижение - выступить в третий (или четвёртый?) раз на одном и том же мероприятии, - открою тебе один секрет. ТКМ несколько раз приглашал меня выступить, но я отказался участвовать в этом параде понтов, лицемерия и пижонства.

Насколько я знаю, все из перечисленных коллег работают в плановом режиме и не имеют недостатка в пациентах, и планировали это выступление заранее . Все коллеги выступили с потрясающими докладами и достойными клиническими случаями, и я говорю только о российских коллегах. Мы все пытаемся сделать лучше весь стоматологический мир своими методиками и протоколами, проводим курсы и участвуем в конгрессах, по крайней мере мы пытаемся, а вот насколько нам это удаётся нужно спросить у коллег!

Ничего не могу сказать про вышеперечисленных коллег и само мероприятие. Некоторые из них, призванные ТКМ в комменты к моей записи, оставили вполне адекватные комментарии, которые не могут не вызвать уважения. Они молодцы. Возможно, кто-то из них даже улыбнулся, прочитав мою публикацию... Но ты, Борис....

Борис, я вот тебе щас скажу то, что люди боятся тебе говорить, дабы не пошатнуть твоё психическое здоровье. Методика шва B2S - это говно. Это редкостная хуета, которая хорошая только для вышивания поросячьих челюстей, но совершенно бесполезная (и даже вредная) в нормальной стоматологической практике. В принципе, моё знакомство с тобой как раз и началось с того, что я назвал твои (а если быть точным - то спижженную тобой методику) швы бесполезными понтами. Помнишь, два года назад, Борис?



Во вторых , по всей вероятности я должен был перелистнуть твой пост и сделать вид, что я его не видел! Но я не могу пройти мимо такого мелкого и гнилого засранца как ты!



Дорогой Бориска, я давно подозреваю, что ты ко мне неравнодушен. Я вот как-то спокойно мимо твоих публикаций прохожу. Мне на тебя наплевать. На то, что ты пишешь и что делаешь. Мне нравятся женщины. И я им тоже.



По той простой причине, что кто-то должен тебя поставить на место! Я пытаюсь тебе объяснить уже не в первый раз, что ты себя ведешь крайне не подобающим образом!

Борис, подожди, давай обратимся к первоисточнику.



Я опубликовал забавный пост о том, что в России больше всего лекторов-менторов на тыщу стоматологов. Намекнул на качество наших менторов-лекторов и их отличия от лекторов-менторов импортных. Потом написал, что для многих лекторов-менторов (для тебя, тупого, подчеркну - НЕ ДЛЯ ВСЕХ), все эти конгрессики, мероприятия и семинары - чуть ли не единственный способ заработка. И это, кстати, является правдой - ибо я иногда общаюсь с лекторами-менторами и знаю, как они переживают за свои райдеры и свой гонорар. Обращу внимание - в первоисточнике нет ни слова о Бернацком, ни слова о крымском конгрессе. Вообще ни одного упоминания.

И все поржали, кто-то высказал что-то по теме, но, в целом, в комментах была довольно добродушная атмосфера.



Потом прибежал ТКМ, возбудившийся на случайный геотег, стал звать своих друзей для поддержки. Большинство друзей  (в том числе, твоих) оказались адекватными и разумными, что весьма приятно. Но ты, Бориска.... ты считаешь, что вправе кого-то ставить на место и что-то кому-то объяснять, причём в таком тоне?

Ты не мужчина, потому что, переходя на личности, ты даже не можешь ответить за свои слова! Ты жалкий и подлый трус, потому что два года тому назад, после нашего с тобой конфликта, ты прислал ко мне в клинику двух шакалов, чтобы те запугалии и избили меня!

Давай я для всех расскажу, как было на самом деле.

В общем, однажды, пару лет назад, в одном стоматологическом сообществе я назвал придуманный (а точнее, спижженый) тобой шов B2S - бесполезным и никому не нужным понтом и пижонством. В комментах ты мне ничего не ответил, зато через несколько часов позвонил мне на мобильный.

В этот момент я и думать забыл про фейсбук, потому как, ехал с сыном на отдых. А тут звонок. Включаю громкую связь:

- Алло! Это Борис Бернацкий....

Признаться, до этого я вообще не знал, кто такой Борис Бернацкий, что у него нестабильная психика и т. д. Я с удовольствием поприветствовал нового для меня человека.

- О! Привет, Борис!

- Слышь ты,  - услышал я (и мои дети) по громкой связи, - ты чо там не прихуел ли такие комменты писать?

- Борис,  - я всё еще надеюсь на адекватность собеседника,  - у меня тут сын в машине. Давай без мата.

Но далее.... Бориса, как говорится, отпустил галоперидол. Такого обилия матершины, гадостей и угроз я не слышал никогда. Борис предложил встретиться, чтобы что-то там выяснить, а когда я напомнил ему, что девяностые уже прошли и опускаться до уличных разборок я не намерен, у Бориса случилась истерика.

- Папа, что это было? - в глазах сына, ставшего свидетелем всего этого, я видел искреннее непонимание, страх и слёзы....

- Это, Тёма, пидарас – сказал я.

Теперь, Борька, у моего сына ты всегда будешь ассоциироваться с этим словом. И это слово – с тобой.

Я доехал до клуба, вышел из машины, мягко говоря, озадаченным. К счастью, у меня есть очень хорошие и влиятельные друзья.  И мои друзья очень не любят, когда крысы их называют шакалами. Рекомендую следить за разговорной речью, Борюсик.

Ты сидишь в своём болоте и портишь воздух, выпуская CO2 себе под нос!!!

Да будет тебе известно, что углекислый газ является стимулятором дыхания, без него мы просто задохнёмся, несмотря на обилие кислорода. Он также нужен растениям для фотосинтеза. Единственный источник органики на нашей планете - это углекислый газ. Он нужен. В отличие от твоих истеричных высеров, отравляющих всё вокруг.

Скажи, что сделал ты для того, чтобы сделать этот мир лучше?

Построил дом, посадил дерево, есть сын и дочь, лечу людей, помогаю нуждающимся.

Тебя хватает только на то, чтобы сидеть в бункере и рявкать из маленького окошка.

Ну не такой уж у меня маленький бункер. 500 квадратов на Остоженке. Это Москва, если что. И окошки побольше ваших будут, поверьте. Приходи, с Сережей познакомлю. Он тебе кофе сделает. С молоком.

Я предлагаю тебе встретиться и решить нашу проблему по-мужски, хочешь, - можешь приехать со своими шакалами!

Боря, спили мушку у своего пластикового пистолета. Иначе будет больно, старый ты и смешной гопник.

Да , и клюшки для гольфа возьмите обязательно!!!! Я тебя жду в любое время!)))

Борис, если ты не заметил, то времена уличных разборок давно прошли. Твои любимые девяностые закончились двадцать лет назад.

Когда ж до тебя, гопника, дойдёт, что слову нельзя противопоставить силу - победить его можно только словом?

Ты мне много раз угрожал физической расправой, ну и что из этого? В отличие от остальных, я тебя не боюсь, Борис. Раны заживут, переломы срастутся, но ты как был мудаком - так мудаком и останешься. Пока я буду лежать в больнице или в морге (если ты совсем уж неадекватный дебил, чтобы идти на мокруху из-за коммента), это открытое письмо будет висеть на моём сайте, в блоге, его перепостит фейсбук и инстаграм - и ты ничего не сможешь с этим сделать. Каждые новые комментарии, каждый лайк будут вновь и вновь выдёргивать его в ленту новостей твоих друзей, партнёров, пациентов... Через неделю его проиндексируют поисковые роботы, оно будет появляться на первой странице выдачи Яндекса и Гугла на по запросу "Борис Бернацкий".  Если в тебе осталась хоть капля здравомыслия, - а я в этом уже не уверен,  - тебе есть, что терять.

Ну что, Борис, галоперидол еще действует? Выдержишь еще несколько строчек?

Открытые письма принято заканчивать какими-то предложениями.

Борис, я тебе тоже хочу кое-что предложить:

- Для начала, ты извинишься передо мной и моими друзьями, которых ты совершенно по-идиотски обозвал "шакалами".

- Затем ты извинишься перед моим другом и бро, профессором Ferkel Von Pfennig, которого ты опрометчиво назвал "клоуном".

UPD: Профессор разрешил не извиняться. Он говорит, что таких хуеплётов на своём веку повидал немало (хотя отметил, что этот индивид «ваще странный, такие долго не живут»).

- Потом ты удалишь все свои истерические высеры с моей страницы. И в конце концов забудешь о моём существовании. А я забуду о твоём. И удалю это открытое письмо.



Обнимаю нежно руками за шею. Желаю хорошего дня. Стасик.
clinicin

IN Xive We TRUST - Двенадцать лет работы с Xive

Дорогие друзья, я расскажу вам про имплантационную систему Xive.

В принципе, я про неё неоднократно рассказывал, например здесь>> и тут>>, а еще мы с Иваном Алгазиным и компанией СИМКО год назад замутили XiveBOX, куда планировали собирать все вопросы, относительно использования этой имплантационной системы.... Помимо этого, существует специальный бесплатный семинар XiveDAY, и даже специальный форум в стиле девяностых.

Тем не менее, некоторые доктора при упоминании имплантатов Xive фыркают, мол "неудобно, сложно, дорого", а две клиники, в которых я работал раньше, перешли на другие, более попсовые системы после моего ухода. Правильно ли они поступили? Оправданы ли все эти наезды на имплантационную систему? Прочитав, сегодняшнюю публикацию, вы легко сможете ответить на эти вопросы.

Как закалялся Xive...

Xive - одна из самых молодых имплантационных систем на рынке, она появилась в 2001 году. Для сравнения, история Astra Tech началась больше 30 лет назад, а Nobel Biocare - и того раньше.

Не вижу смысла пересказывать историю современной имплантологии. При желании, вы можете почитать о ней здесь>>.

Вкратце, дело было так: один доселе неизвестный шведский учёный, разводя экспериментируя с кроликами вдруг заметил, что если в кость аккуратно засунуть какой-нибудь предмет из биоинертного материала, что через некоторое время его невозможно будет вытащить.



И вот, вместо создания кибернетических организмов, суперорганических роботов и прочей фантастической, казалось бы, хренотни, шведский учёный не нашёл ничего лучше, чем предложить использовать открытое им явление остеоинтеграции для опоры зубных протезов.

Ежу понятно, что капиталистам идея понравилась (беззубых людей много), и через некоторое время рынок наводнили тысячи различных имплантационных систем.



Среди пионеров дентальной имплантологии был один швейцарский доктор Филипп Ледерман (Philippе D. Lederman), который задумался:

"- А што будет, если к только что установленному имплантату прикрутить зубной протез"


Предположив, что ключевым фактором успеха в этом случае будет первичная стабильность, он придумал имплантаты принципиально нового дизайна.



В 1977 году он, сотрудничая с малоизвестной швейцарской компанией Straumann AG, представляет миру новые самонарезающие имплантаты (см. картинку выше). Обратите внимание на их макродизайн. Ничего не напоминает? Имплантаты или, как их тогда называли, "винты" Ледермана были предшественниками, в том числе, имплантационной системы Straumann. Кроме того, эти импланты были трансгингивальными, имели очень своеобразный ортопедический интерфейс, который можно было бы классифицировать как "внешний конус". Ранее такой тип платформы был весьма распространён, но сейчас практически исчез и встречается, разве что, на базальных имплантатах.

В общем, доктор Ледерман аж в 1976 году наглядно показал, что протезирование имплантатов сразу после установки  - это, таки, кошерно, если соблюдаются определённые условия, в первую очередь, достигнута первичная стабильность имплантатов.

Другой доктор, Вилли Шульте (Willi Schulte), пошёл еще дальше. Он подумал:

" - А почему бы не поставить имплантат сразу в лунку удалённого зуба?"


Для этого пришлось еще поколдовать над макродизайном и слегка пересмотреть хирургический протокол - и вот в 1974 году компания Friatec AG Ceramic & Plastic Company выводит на рынок Tubingen Implants, принципиально новую имплантационную систему, первую из специально заточенных под немедленную имплантацию.



В том же 1974 году Tubingen Immediate Implants выросли в цельную и концептуально новую имплантационную систему под брендом FRIALIT, а позже, в 1999 году из компании Friatec Co выделилось отдельное медицинское подразделение Friadent GmbH.



Последующий опыт использования керамических имплантатов показал их высокую эффективность, но выявил ряд серьёзных проблем. В частности, не самым удачным оказался выбор материала, а предложенные макродизайн и концепция не обладали достаточной универсальностью, следовательно не могли применяться в широком диапазоне клинических случаев. С этой же проблемой столкнулись многие другие производители имплантатов, что заставило их перейти на титановые сплавы, многокомпонентные и многоэтапные имплантационные системы.

Таким образом, в 1992 году керамический FRIALIT трансформировался в титановый FRIALIT-2, выпускавшийся в двух модификациях, FRIALIT-2 и FRIALIT-2 Screw:



Имплантаты FRIALIT-2 получили весьма собственную оригинальную платформу, представляющую собой последовательность втулок разного диаметра (Tube-In-Tube) с внутренним антиротационным элементом, шестигранником. По мнению разработчиков, такая высокоточная платформа обеспечивала, помимо значительной прочности соединения, хорошую герметичность и подходила для широкого спектра супраструктур.



И, кстати, именно в имплантационной системе FRIALIT-2 впервые появилась цветовая кодировка платформ и супраструктур (1992), позже распространившаяся на другие имплантационные системы и существенно улучшившая эргономику.

К концу девяностых стоматология сделала качественный скачок вперёд - появились новые материалы и методы, первые шаги делали цифровые технологии, активно развивалась регенеративная медицина. Всем производителям стало ясно, что существующие имплантационные системы стремительно устаревают, и с этим нужно было что-то делать.

И все поступили по-разному. Некоторые компании, вроде Astra Zeneca (разработчик Astra Tech, Straumann AG, Sulzer Calcitek и т. д.) решили, что у них и так всё заебись, слегка обновили линейку продукции и успокоились. То, что мы с вами работаем сильно устаревшими имплантатами Astra Tech Osseospeed, к которым за уши притягивают какие-то инновации вроде TX и Profile - яркое тому подтверждение.

В оправдание могу лишь сказать, что выпуск новой или же радикальное обновление существующей имплантационной системы - штука довольно сложная и пипец, какая затратная. Astra Zeneca добилась прекрасных результатов с Osseospeed - зачем что-то менять, если и так всё прекрасно? Проще придумать какую-нибудь малозаметную бабуйню, типа заменить SLA на SLA+, подать это под толстым слоем маркеталова и продажной науки - и всё, пипл схавает!

Friadent GmbH, молодая компания из Германии, рассуждала иначе.

Для начала, они собрали в одной комнате всех самых крутых европейских стоматологов-имплантологов. Да-да, друзья, все эти ваши иконы и кумиры, Марко Дегиди, доктор Нойгебауэр, Фуад Кури тоже оказались в этой банде. А вообще, в группе разработчиков было больше 10 человек. Перед ними поставили задачу - создать самую охуенную имплантационную систему в мире, и озвучили условие - пока не создадите, кормить не будем.

Иными словами, коллеги, все те, на чьи курсы вы сейчас ездите, все те, кого вы сейчас боготворите и на чьи фотографии регулярно дрочите - все они разрабатывали имплантационную систему Xive. Ежу понятно, что они не могли придумать хуету.

Как я уже рассказывал вам ранее, создание имплантационной системы начинается именно с разработки платформы - уже потом к ней приделывают макродизайн, добавляют супраструктуры, хирургический протокол и т. д. Почитайте об этом здесь>>



Так вот, разработчики решили, внеся небольшие модификации, оставить платформу Frialit-2 "Tube-In-Tube", благо, она всех устраивала. Благодаря современным технологиям, они повысили точность её изготовления, в целом же, концепт остался прежним.

Затем к платформе (а точнее, к двум платформам) прикрутили макродизайн, заточенный, в т. ч., по под немедленную имплантацию.

Тут же вспомнили про доктора Ледермана с его немедленной нагрузкой и решили, что было бы неплохо включить необходимые компоненты для неё в набор поставки, а инструменты - в единый общий набор.

Потом создали максимально простой и интуитивно понятный хирургический протокол, набор инструментов для которого разработала и выпустила малоизвестная для стоматологов швейцарская компания Mailifer AG.

И вот, в 2001 году на рынок выходит имплантационная система Xive. Что было дальше - вы все прекрасно знаете:



Обратите внимание, что в отличие некоторых компаний с красным логотипом на букву N, выпускающих новые имплантаты практически каждый год (для работы с которыми нужны новые наборы, инструменты, обучение...), Xive не меняется аж с 2003 года. Дальнейшее его развитие - это появление новых супраструктур, усовершенствование и оптимизация хирургических инструментов, наборов и т. д. Сам имплантат остаётся прежним.

Собственно, друзья, для чего я вам всё это рассказываю? Любая имплантационная система, даже самая дебильная, на ваш взгляд, - это плод труда десятков высоковалифицированных инженеров, врачей, учёных, исследователей, разработчиков. Это инвестиции на миллионы долларов. Это годы испытаний, бесконечные коррекции и доработки. Это длительное лицензирование, допуск к производству и клинической практике. Это нервы, деньги, кровь, пот, страдания, потом снова нервы - и так по кругу.

Самое главное - никакой новый продукт не появляется из ниоткуда - это всегда результат эволюции знаний, методов, навыков и разработок. Равно как и автомобиль не мог появиться сразу, его созданию предшествовали изобретение колеса, двигателя, открытие электричества, достижения химии и т. д., так и имплантаты не появляются на пустом месте, они впитывают в себя весь предшествующий опыт, знания, разработки, концепции и теории.

Задумайтесь об этом прежде, чем смешивать с говном имплантаты, которые вам не нравятся. Может быть, стоит изучить их получше и научиться с ними работать?

Одна платформа на все времена

Недавно у нас с Иваном Алгазиным была пациентка, которой аж в начале девяностых установили имплантаты...



Их ни с чем не спутаешь - это FRIALIT-2, "отец" имплантационной системы Xive. Созданная аж в 1992 году платформа FRIALIT-2 оказалась настолько удачной, что в дальнейшем почти не менялась конструктивно, но увеличивала прецизионность, а потом и вовсе перешла на Xive с индексом S (subgingival).

Зная всё это, мы легко обновили протетические конструкции на этих имплантатах:



У нас не было проблем ни с заказом запчастей, ни с инструментами - FRIALIT-2 и Xive полностью совместимы.

Так, мы вышли из положения, которое было бы непреодолимым для многих других имплантационных систем.

Xive TG - возвращение джедая

Пользуетесь мультифункциональными (MP-, Multi-Purpose или Multi-Unit) абатментами?



Сейчас это очень модно, особенно с развитием технологий тотального протезирования беззубых челюстей съёмными или несъёмными протетическими конструкциями с опорой на 4-6-8 имплантатов.



Обычно это выглядит так: на установленные имплантаты покупаются мультиюнит-абатменты со всеми комплектующими, что удорожает стоимость лечения раза в полтора.

Один имплантат-один абатмент - слышали про это? Типа, "очень круто, очень модно, очень ново"?

Так вот, друзья, c 2003 года у нас есть имплантаты Xive TG, платформа которых - и есть тот самый MP-абатмент.



Причём, для его установки используется всё тот же имплантационный набор Xive Surgical Kit, ибо эндооссальная часть TG полностью соответствует субгингивальному Xive S.



Мы активно используем Xive TG в своей работе, что позволяет ускорить, упростить и, самое главное, удешевить имплантологическую реабилитацию наших пациентов. Я уже не говорю о том, что чем меньше деталей в конструкции, тем она надёжнее.


Немедленная имплантация и немедленное протезирование

То, что Xivе молод - несомненно, плюс. В первую очередь потому, что его дизайн, конструктив и компоновка учитывают все современные тренды и реалии. Возьмём, для примера, немедленную имплантацию. В 2009 году мы провели её в первый раз:



и, честно говоря, очень-очень сомневались в успехе. Сейчас немедленная имплантация составляет, примерно, две трети нашей имплантологической практики, а немедленное протезирование - почти 30%. Во многом, это заслуга имплантационной системы Xive, и вот почему.



В отличие от той же Astra Tech, дизайн Xive специально разрабатывался с учётом немедленной имплантации. Давайте уж будем честными, немедленная имплантация во многих системах притянута за уши, они для этого просто не предназначены. А Xive предназначен. Поэтому мы можем добиться приемлемой первичной стабильности даже в самых сложных условиях:



А еще в комплекте поставки Xive есть абатмент TempBase, на который можно сразу изготовить коронку. Либо использовать TempBase Cap - и сделать легко снимаемую временную реставрацию. Так, для удобства.


Во многих других имплантационных системах, даже в наикрутейшем Nobel Biocare, компоненты для временного протезирования нужно докупать.

А если мы хотим сохранить десневой контур в эстетически значимой зоне, то используем индивидуализируемые тефлоновые абатменты Esthetic Cap. Как я писал в одной из предыдущих публикаций, их использование существенно уменьшает нуждаемость в мукогингивопластике.



Т. е., мы не только экономим деньги, но и снижаем травматичность хирургической операции, повышая её безопасность. К пластике десны при немедленной имплантации мы прибегаем редко. Очень редко:


Формирование и сохранение десневого контура

Затеяв в 2016 году большое исследование, посвящённое влиянию компонентов для формирования десневого контура на качество этого самого формирования, я не зря выбрал имплантационную систему Xive. Потому как она обладает достаточным разнообразием супраструктур, предназначенных для этого этапа имплантологического лечения:



Многие имплантационные системы имеют однотипные формирователи десны, но в огромном диапазоне размеров. В Xive размеров немного, но зато сами формики весьма разнообразны. И это правильно, я считаю.

Переключение платформ - залог долговечности

Для начала, напомню, что возможность переключения есть только у имплантатов с плоской ортопедической платформой. Что бы там ни говорили компании и их менторы о переключении конических платформ - они пиздят-с, не совсем понимают суть этого термина.



Так вот, переключение платформы Xive S возможно штатными компонентами на имплантатах 4.5-5.5 (с заменой абатментов на 3,8-4.5, соответственно). Для имплантатов 3.8 существуют специальные компоненты с индексом PS.

Должен заметить, что к переключению платформ мы прибегаем чуть менее, чем всегда. Это облегчает работу с мягкими тканями и делает результат лечения более долговечным и прогнозируемым.


Протезирование Xive - вот, где засада.

Когда я впервые притащил имплантационную систему Xive  в "Канадскую стоматологию", ортопеды сходили с ума и просили вообще их не ставить  - вплоть до возврата пациентов и перестановки имплантатов. Сейчас наши доктора, Иван, Давид и Кирилл, с удовольствием протезируют Xive, предпочитая его другим имплантационным системам.



Признаюсь честно, протезирование Xive - это дорого и сложно. И вот, почему:

Во-первых, цена имплантатов Xive в России сильно занижена - таковы договорённости наших местных дилеров с производителем. В Европе и США имплантаты Xive стоят в два раза дороже. Приезжающие к нам в гости импортные доктора просто офигевают наших цен, в хорошем смысле слова (для нас).

При этом, добиться таких же условий для протетики не удалось, поэтому соотношение стоимостей имплантата и протетических компонентов отличается от таковой в других имплантационных системах - в Xive протетика стоит заметно дороже.



Во-вторых, платформа прецизионна, т. е. сделана с высокой степенью точности, поэтому подделок или, как вы их называете, "аналогов", тем более качественных, не так уж и много. Намного меньше, чем в тех же системах с конической платформой. Приходится работать с оригинальными компонентами - а это недёшево. С другой стороны, вы бы поставили на свой спортивный автомобиль Бентли китайские тормозные колодки "типа, аналог Бентли"? Вряд ли. Так почему же допускаете такое с имплантатами?

В-третьих, прецизионность системы требует довольно высокой квалификации зубного техника и врача-ортопеда.



Xive не терпит рукожопства ни на одном из этапов. С ней нельзя схалтурить. Нельзя игнорировать мелочи. Она держит в тонусе, не позволяя расслабиться и относиться к работе наплевательски.

Мы к этому привыкли, это наш стиль работы.

Другие - нет. Вот почему другие клиники отказываются от Xive, в то время как мы, наоборот, наращиваем объёмы.

У нас в CLINIC IN работают действительно первоклассные доктора, к которым термин "рукожоп" не применим, в принципе.

Время покажет...

Я работаю с имплантационной системой Xive больше десяти лет. Я даже не могу посчитать, сколько имплантатов я поставил. Но зато могу показать вам свои работы десяти-, восьми-, пятилетней давности. И это классно, ведь результат имплантологического лечения - это не установленный имплантат и даже не зафиксированная на имплантат коронка, а нечто иное.

На мой взгляд, качество проведённого имплантологического лечения проявляется в ходе длительной эксплуатации зубных протезов с опорой на имплантаты. Поэтому мы отслеживаем клиническую картину после имплантации путём профосмотров и контрольных снимков в течение очень длительного времени (фактически, пожизненно).



К сожалению, далеко не всегда всё идёт по плану. Редко-редко, но возникают ситуации, когда клиническая картина ухудшается настолько, что мы вынуждены имплантаты поменять.



Вкратце, история такая: пациента мы оперировали и протезировали аж 8 лет назад, в "Канадской Стоматологии".  Остановились на временном протезировании. После этого я поменял две клиники, пациент исчез с поля нашего внимания. Недавно он пришёл к нам в CLINIC IN в надежде продолжить лечение.

Посовещавшись с ортопедами, мы решили изменить схему имплантации и протезирования, оставить те имплантаты, состояние которых можно улучшить, и удалить те, которым пришёл периимплантец. По протезированию - с учётом возраста пациента и состояния костной ткани, мы планируем поменять схему протезирования. Как-то так:



И поскольку я и CLINIC IN дорожим своей репутацией, мы делаем это по гарантии. Несмотря на то, что удалённые имплантаты никакого отношения к ООО "Клиника ИН" не имеют.



Да, у нас есть совесть, обострённое чувство справедливости и сострадание. Мы не обещаем то, что не можем реализовать. Если когда-то я пообещал вам пожизненную гарантию, мы будем её выполнять, что бы ни случилось. Тем более, что Dentsply Sirona Implants нас в этом поддерживает.

Спасибо им за это.

И вам спасибо.

С удовольствием отвечу на возникшие вопросы - пишите прямо здесь, в комментах.

С уважением, Станислав Васильев.

implant-in.com

Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному и наоборот. ЧАСТЬ II

Это продолжение большой и, я надеюсь, интересной статьи, посвящённой формированию десны на этапах имплантологического лечения. В первой части мы разобрали клинические параметры десны и выяснили, что в отличие от костной ткани альвеолярного гребня, она практически не меняет своих свойств и размеров. Также, на примере имплантационной системы Xive, мы изучили супраструктуры, предназначенные для формирования десневой манжеты. Во второй части мы рассмотрим варианты и методы мукогингивопластики и обсудим её необходимость.

Рекомендую начать изучение темы с первой части статьи>>

3. Мукогингивопластика на этапе формирования десны и её необходимость.


Под этим сложным для произношения термином мы подразумеваем манипуляции с окружающими имплантат мягкими тканями с целью их сохранения или придания им максимально естественного вида. Строго говоря, по аналогии с "наращиванием костной ткани", мукогингивопластикой можно назвать любые манипуляции с десной, при этом неважно, сопровождаются они трансплантацией или нет:



Сейчас мукогингивопластика - модный имплантологический тренд, некоторые доктора считают её необходимой в 146% случаев.

Существует масса подходов и способов пластики десны, отличающихся как временем проведения и техникой:



Между тем, мы можем получить приемлемый эстетический результат без всяких дополнительных манипуляций с десной, о чём уже говорилось выше:



Мне откровенно не нравится всеобщая игра "в крутых хирургов", в ходе которой доктора меряются письками дико усложняют даже очень простые хирургические манипуляции на потеху зрителям и инстаграмным подписчикам. Я справедливо полагаю, что мастерство Хирурга и Доктора заключается в поиске и реализации максимально простых (следовательно, наиболее безопасных) оперативных решений и отказе от всего того, что увеличивает вероятность осложнений

Конечно, это не значит, что мы не проводим мукогингивопластику тогда, когда она действительно необходима:



Ну, если мастерство доктора - это решение сложных задач простыми действиями, то его талант - это умение находить и использовать клинические данные для прогнозирования развития клинической ситуации и, соответственно, безошибочных клинических прогнозов.

Поэтому первой целью своего исследования я поставил вопрос:

"Как определить, что на этапе формирования десны нужна мукогингивопластика?"


Ответ на него позволил бы отказаться от ненужных операций, затрат, рисков и нервов. В конце концов, мы делаем пластику десны по объективным показаниям, а не из-за того, что "Урбан/Гамборена/Зукеллена/Давидена так делает и всем советует".

Для начала, мы разработали Check-List для оценки качества десны, отдельно для немедленной имплантации, ибо речь идёт не столько о формировании, сколько о сохранении десневого контура,



и отдельно для отсроченного формирования десны при "классическом" закрытом заживлении имплантатов:



Ежу понятно, что отсутствие вестибулярной стенки и следы хронического воспаления сами по себе несут риски для результата немедленной имплантации, поэтому для исследования мы отобрали только те работы, где эти риски были бы минимальными. Также мы исключили из статистики случаи, когда удалялись/имплантировались два и более соседних зубов. В итоге, у нас получилось 330 более-менее похожих друг на друга клинических ситуаций, которые можно было бы сравнивать, наблюдать и изучать.
Важное замечание: на самом деле, их было в полтора раза больше, но, к сожалению, не всех пациентов мы смогли достаточно долго наблюдать.


Подчеркну, это 330 случаев немедленной имплантации одиночных зубов в течение 2016-2017 годов. То есть,  более, чем дофига.

На каждую проводимую операцию мы оформляли чек-лист, в котором отмечали практические параметры десны, ширину кератинизированного участка L и биотип D. У нас получились следующие результаты:

по ширине кератинизированного участка L:





и по биотипу D:



Теперь нужно выделить случаи, в которых стопудово требуется пластика десны. Начнём с параметра L, ширины кератинизированного участка:



Многие авторы, те же Юнг, Тома, Цур и прочие, указывают на необходимость пластики десны при ширине кератинизированного участка менее 2 мм. Не будем с ними спорить, возьмём за правило, что L<2 мм является безусловным показанием для мукогингивопластики.

Как ни странно, таких случаев набралось немного - всего 62 из 330. Остальные 268 имели L>2 мм, поэтому профильтруем их по следующему параметру, биотипу D:



Отделим ситуации, в которых Кэп Очевидность подсказывает нам, что пластика десны стопудово необходима. Таких набирается 73 случая.

Уберём случаи, где мукогингивопластика стопудово не нужна, таковых всего 30. Что получается? А получается, друзья, совсем интересная картинка:



Ситуаций, когда мукогингивопластика ОДНОЗНАЧНО не требуется, не так уж и много - всего 9%, а ситуаций, когда она, БЕССПОРНО, нужна - около 22%. Удивительно, но эти цифры практически полностью совпали с данными исследований Цюрихского Университета и лично Д. Тома.



Но большая часть клинических ситуаций (фактически, две из трёх)  не столь бесспорны и однозначны - необходимость мукогингивопластики при их решении является предметом дискуссий. Или, если сказать более понятным языком - с высокой степенью вероятности, пластика десны будет излишней, и ничего кроме дополнительных рисков она не даст. А риски в хирургии - это всегда плохо. Современным хирургам-имплантологам следует научиться просчитывать риски, а не считать бабки - того гляди, проблем в нашей медицине станет меньше.

Поэтому мы вывели на повестку дня еще один вопрос:

"Есть ли способы избежать мукогингивопластики и, следовательно, уменьшить риски в тех самых 69% случаев?"


Для ответа на него, рассмотрим существующие варианты и способы сохранения формирования десневого контура с помощью компонентов имплантационной системы Xive.

4. Формирование и сохранение десневого контура: зачем усложнять?


Ранее, когда роль десневой манжеты для долгосрочной службы имплантата была для нас не столь очевидной, мы поступали с окружающей имплантат слизистой совершенно по-варварски:



Как видите, даже в этих случаях мы получали хорошие результаты. Как например здесь, с довольно тонким биотипом слизистой и дефицитом кератинизированной десны:



К счастью, десневые триммеры ушли из нашей практики лет десять назад. При отсроченной имплантации мы формируем с помощью продольного или поперечного линейного разреза с вестибулярным смещением лоскута или без такового:



Этими методиками мы можем обеспечить качественное формирование десневой манжеты, чуть менее, чем во всех клинических случаях. Исключение составляют ситуации, когда ширина кератинизированного участка L настолько мала, что мы не можем аккуратно его разделить и сместить вестибулярно. Но, согласитесь, это бывает довольно редко.

При набирающей популярность немедленной имплантации главной задачей становится не столько формирование десны, сколько сохранение естественного десневого контура, поскольку прогрессирующая после удаления зуба атрофия альвеолярного гребня может свести к нулю эстетический результат имплантологического лечения.



Чуть ранее я написал о том, что после удаления разных зубов в разных участках челюсти атрофия происходит с разной степенью интенсивности. Поэтому следующей целью моего исследования стало изучение влияния типа формирователей десны на сохранение естественного десневого контура. Причём, нас больше интересовало не качественное (ежу понятно, что всё меняется), а количественное изменение параметров десны вокруг формирователей.



С учётом результатов предыдущего изучения параметров десны и атрофии, мы сформировали две группы. В первую вошли 113 клинических случаев немедленной имплантации, во вторую - 91 случай отсроченной имплантации с отдельным этапом формирования десны.

В этой части нашей работы участвовали 180 пациентов, мы установили 202 имплантата в область зубов разной групповой принадлежности.

Вне зависимости от метода имплантации, мы использовали как стандартные, так и индивидуализируемые абатменты Esthetic Cap.

В 67 случаях мы не стали рисковать и всё же провели мягкотканную пластику, либо сразу после установки имплантата, либо на этапе формирования десны.



Клинические случаи немедленной имплантации мы наблюдали в течение 12 недель (3 месяцев) до момента протезирования. Случаи с отсроченной имплантации - в течение шести недель с момента установки формирователя. Примерно раз в месяц мы приглашали пациентов на осмотр, одновременно проводили измерение параметров десны:



Полученные данные записывали в приложенную к медицинской карте табличку, затем анализировали и составляли графики изменений окружающих имплантат тканей. В итоге, пришли к очень интересным и, во многом неожиданным на тот момент, результатам.

4.1. Зависимость уровня атрофии альвеолярного гребня от типа используемых формирователей при немедленной имплантации


В частности, мы выяснили, что использование стандартных формирователей десны при немедленной имплантации приводит к довольно сильному изменению параметров альвеолярного гребня.

Эта таблица наглядно демонстрирует динамику изменения параметров десны при немедленной имплантации и её зависимость от типа формирователей:





Как видите, наибольшие проблемы с атрофией мы огребли при использовании стандартных формирователей десны - уровень утраты объёмов тканей после немедленной имплантации был весьма значительным. Фактически, мы получили неудовлетворительные результаты во всех клинических случаях.

В то же время немедленное протезирование или, по крайней мере, использование индивидуализируемых абатментов Esthetic Cap в качестве формирователей, свело атрофию к приемлемым для результата значениям.

Немного другая картина получилась после формирования десны отдельным этапом отсроченной имплантации:



Интересно то, что тип формирователя в этой ситуации практически не повлиял на изменение размеров альвеолярного гребня в области имплантации. Если сказать проще, то

при отсроченной имплантации с отдельным этапом формирования десны тип формирователя не имеет решающего значения


поэтому можно ставить вообще всё, что угодно.

Выделив из этих графиков только стандартные и индивидуализируемые формирователи, мы получим следующее:



Использование стандартных формирователей десны при немедленной имплантации усугубляет атрофию и приводит к значительным изменениям параметров альвеолярного гребня, в то время как индивидуализируемые формирователи или немедленное протезирование позволяют в большей степени сохранить его форму и получить лучший эстетический результат.

Поэтому, если мы хотим снизить нуждаемость в мукогингивопластике в тех самых 69% случаев, нам стоит отказаться от стандартных и использовать при немедленной имплантации только индивидуализируемые формирователи десны, либо сразу протезировать установленные имплантаты временными коронками.


При этом, во время формирования десны отдельным этапом отсроченной имплантации тип формирователя не имеет решающего значения.

5. Результаты исследования, выводы и обсуждение.


Должен заметить, что полученные в ходе этого исследования данные существенно поменяли мой взгляд на работу с мягкими тканями на этапах имплантологического лечения.

5.1. Формирование десны различными методами, показания и противопоказания.


Во-первых, мы разработали более-менее внятные показания и противопоказания для каждого из используемых нами формирователей десны.


5.1.1. Стандартный формирователь десны Xive:



Показания к использованию:


- достаточный объём кератинизированной десны по параметрам D (биотип) и L (ширина кератинизированного участка)

- правильное позиционирование имплантатов по глубине погружения

- ситуации, не требующие сложного десневого контура и не сильно замороченные в эстетическом плане.

Противопоказания к использованию:


- немедленная имплантация

- субкрестальная установка субгингивального имплантата

Проще говоря, стандартный формирователь - это отличное решение при отсроченной имплантации, когда нет проблем с объёмами мягких тканей. Его установку можно сочетать с мукогингивопластикой, он самый дешевый из существующего ассортимента, что делает его очень популярным.

С другой стороны, при немедленной имплантации его можно использовать только в случаях, когда эстетическая составляющая результата имплантологического лечения не столь важна: например, в области моляров. При немедленной имплантации в эстетически значимой зоне имеет смысл проводить превентивную мукогингивопластику, поскольку он сохраняет десневой контур чуть менее, чем никак.


5.1.2. Формирователь десны Slim, переключение платформ на этапе формирования десны.


Показания и противопоказания к использованию для формирователей Slim будут такими же, что и для стандартных формирователей, но с небольшими поправками: их удобно использовать в узких участках зубного ряда, когда стандартный формирователь просто не помещается, а также в случаях субкрестального расположения платформы имплантата.

5.1.3. Формирователь десны Loop.




Наличие отверстий для шовных облегчает фиксацию лоскутов и проведение мукогингивопластики. Если таковая планируется, то вместо стандартных формиков лучше использовать именно Loop.

Однако, из-за сложной формы такие супраструктуры крайне не гигиеничны. За ними сложно ухаживать. их сложно очищать. Поэтому сразу после снятия швов, мы рекомендуем поменять эти формирователи на стандартные.

5.1.4. Индивидуализируемый абатмент Esthetic Cap, временный абатмент TempBase и TempBase Cap.



Показания к применению:


- немедленная имплантация и немедленное протезирование только что установленных имплантатов.

- эстетически значимая зона, в которой критически важно сохранить десневой контур

- сложный десневой контур с формой, далёкой от круглого.

Противопоказания:


Как показало проведённое исследование, нет смысла использовать Esthetic Cap и схожие методики при отсроченной имплантации и формировании десны отдельным этапом. Также бессмысленно использование Esthetic Cap в сочетании с мукогингивопластикой: показавшей преимущество последних разницы мы не наблюдали, но стандартные формирователи или Loop в таких случаях намного удобнее в работе.

Довольно сложно использовать индивидуализируемые формирователи в случаях, когда уже интегрированный имплантат неправильно позиционирован по граням.



В таких ситуациях также лучше перейти на стандартные формики.

5.2. Необходимость мукогингивопластики при различных методах формирования десневой манжеты и сохранения десневого контура.


Как показало проведённое исследование, использование индивидуализируемых формирователей десны при немедленной имплантации настолько хорошо сохраняет десневой контур, что необходимость в дополнительной аугментации десны отпадает сама собой.

Из более, чем ста случаев использования Esthetic Cap при немедленной имплантации, последующая пластика десны потребовалась только в двух случаях, причём, в 60 превентивно проведённых мукогингивопластиках мы не увидели существенной разницы в эстетическом результате.

Это позволяет мне утверждать, что

использование индивидуализируемых формирователей десны в любой из имплантационных систем существенно снижает необходимость работы с мягкими тканями при немедленной имплантации.


По схожим принципам поддержки мягких тканей и перекрытия апертуры лунки работают многие усложнённые методики сохранения десневого контура: от метода "шайбы" и Mucograft Seal до Ноймайера и Socket-Shield.

Подчеркну, что речь идёт о тех 69% клинических случаев, которые мы признали "дискуссионными" и "спорными" в первой части нашего исследования. В 22% случаев с дефицитными L и D, необходимость десневой пластики не подлежит сомнению, вне зависимости от типа используемого формирователя.

В случае отсроченной имплантации решение о мукогингивопластике принимается вне зависимости от планируемого к использованию формирователя десны. Ориентиром являются существующие ширина кератинизированного участка L и его биотип D. Формирователь на отдельном этапе формирования десны может быть совершенно любым, а сама мукогингивопластика нужна лишь в очень небольшом числе клинических случаев.

Есть еще один, немного отстранённый, но от того не менее важный вывод.

Любая хирургическая операция - это риск. Любое усложнение хирургической операции - это риск.

Любой риск должен быть оправдан и обоснован объективными данными, а потому нам необходимы как чёткие показания, так и ясные представления о том, что мы получаем, рискуя.

Вряд ли к чётким показаниям можно отнести фразы некоторых докторов: "Ну... все так делают..." или "...меня так учили..." или "а вот Гамборена так говорил на своей лекции...".  Более того, если у нас есть возможность избежать усложнения хирургического вмешательства путём использования правильных компонентов - мы должны это сделать. Вот почему мы существенно сократили использование стандартных формирователей при немедленной имплантации - получаемые нами результаты говорят о том, что мукогингивопластика не так уж и нужна, если мы ответственно и со знанием дела относимся к этапу формирования десны и сохранению десневого контура.


5.3. Типичные ошибки этапов формирования десны и сохранения десневого контура.


5.3.1. Проведение мукогингивопластики везде и повсюду без очевидных на то показаний. Это скорее мода, чем устоявшийся и обоснованный медицинский тренд. Многие доктора по умолчанию включают аутотрансплантацию ССТ в операцию немедленной имплантации, тем самым увеличивая риск осложнений. Не говоря уже о том, что сам по себе забор лоскута  - весьма неприятная процедура.

5.3.2. Использование исключительно стандартных формирователей десны, причём одного размера. Я не знаю, что это - желание экономить или нежелание изучить каталог, руководство и разобраться в теме... Отчасти пересекается с пунктом 5.3.1., потому как использование стандартных формиков при немедленной имплантации требует превентивной мукогингивопластики.

5.3.3. Нежелание переключать платформу и использовать компоненты Slim тогда, когда это необходимо. Вытекает из рукожопия и ошибок в позиционировании имплантатов. Как следствие, стандартные формирователи не садятся на платформу имплантата, а потом все удивляются, почему из шахты имплантата так воняет...

5.3.4. Попытка подменить остеопластику аугментацией десны. Главными идеологами такого подхода являются итальянцы во главе с зукеллями-гамборенами. Ввиду относительной простоты, подход получил большую известность и популярность - реализовать его можно, не имея вообще никакого оборудования. Насколько это правильно - спорный вопрос. Лично в моё мировоззрение это никак не укладывается.

5.3.5. Одноразовые формирователи, используемые много раз. Я не знаю ни одной имплантационной системы, в которой были бы многоразовые формирователи десны. При этом, видел довольно много проблем, связанных с использованием изношенных, затёртых, со срезанными шлицами и сбитой резьбой формирователями десны.

Заключение


На это исследование я потратил два года. В нём приняли участие почти триста пациентов, а его реализация стоила мне больше ста пятидесяти тысяч рублей (часть компонентов пришлось покупать самому).

Естественно, уложить его в 20 минут сухого доклада не представлялось возможным. Более того, перечитывая эту статью, я вдруг понимаю, что тема отнюдь не исчерпана. Возможно, она потребует новых исследований, новых интерпретаций, новых наблюдений и т. д.

Сохранение и формирование десневого контура - это тема, которую большинство докторов и менторов почему-то считают несерьёзной. В большинстве изученных мной книг, она рассматривается в контексте мукогингивопластики, лечения периимплантита, но почти никогда - отдельно и самостоятельно. Почему простые решения мы рассматриваем в самую последнюю очередь - большой-большой вопрос.

Мне очень не нравится всёусложняющий тренд в современной имплантологии. Мне кажется, что некоторые доктора живут по принципу "зачем что-то делать просто, если можно сделать причудливо". Хирургическая стоматология постепенно превращается в какое-то писькомерянье или, если хотите, ярмарку тщеславия, когда оценивается не столько результат, сколько сам процесс, а из двух вариантов с одинаковым результатом больше лайков собирает тот, который сложнее, опаснее, мудрёнее.

Как-то это всё неправильно.

Мы проделали большую работу для того, чтобы сделать нашу практику проще и безопаснее. За каждой цифрой в её результатах стоит чья-то кровь, чья-то боль, чьи-то переживания. Поэтому я очень хочу поблагодарить своих пациентов, людей, доверивших мне своё здоровье, за участие в исследовании и понимание того, почему это необходимо. Должен заметить, что никто из трёхсот пациентов не отказался, хотя и не все вели себя ответственно))). Отдельную благодарность хочу выразить компании "Симко", главному трейдеру Xive в нашей стране. Ну и, конечно, компании Dentsply Sirona Implants за то, что вообще такую классную имплантационную систему придумали. Кстати, подробно почитать про неё можно здесь>>.

Если у вас появились какие-то вопросы или замечания - смело оставляйте их в комментариях к этой статье. Отвечу всем.

Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев.