implant-in.com

Добро пожаловать! Это самый подробный стоматологический блог в Рунете!

Дорогие друзья! Я рад видеть вас в своем блоге. За четыре года писанины, я постарался сделать его максимально понятным и подробным. Надеюсь, мне это удается. Это - ЖЖ-шная копия копия моего сайта, посвященного стоматологии, имплантации зубов и хирургии полости рта.
Здесь нет цензуры, я не удаляю комментарии и не пользуюсь черным списком. Здесь можно дискутировать и спорить, спрашивать и отвечать на вопросы, можно открыто высказывать свою позицию и обсуждать чужую. Но, чтобы наше общение не выходило за рамки приличий, я прошу вас соблюдать пару простых правил.


Позвольте немного рассказать о структуре блога.

Начну с того, что его основная тема - стоматология. Совсем немного я пишу о медицине, еще меньше - о чем-то другом. Для всего остального есть мой сайт IMPLANT-IN.COM c тематическим разделом "ОФФ". В общем, кто хочет подробнее узнать о моей жизни - welcome there!

Вы знаете, что моя основная специализация - дентальная имплантология и хирургия полости рта. По остальным вопросам лучше обратиться в ЖЖ-сообщество нашего стоматологического центра CLINIC IN - и там вам могут ответить стоматологи любых специальностей. Все же есть люди, которые в том же лечении и протезировании зубов, ортодонтии и т. д. разбираются лучше меня. И было бы глупо не интересоваться их мнением.

Я занимаюсь не только хирургическим лечением и имплантацией, но и обучением стоматологов-хирургов. Специально для них, совместно с компаниями Geistlich Biomaterials и Dentsply Sirona Implants, мы проводим семинары RegenerationDay и XiVEDAY, посвященные остеопластическим операциям и имплантации, соответственно. Участие в этих мероприятиях бесплатное, а условия и подробности можно узнать на соответствующей странице моего сайта. Кстати, на нём много полезной информации для врачей, и моим коллегам я рекомендую периодически туда заглядывать.

О чем я пишу? В основном, о своей работе. Ни в блоге, ни на сайте нет плагиата. Всё, что здесь написано и показано - сделано мной. Ну, или моими друзьями-коллегами с их великодушного согласия. Данный журнал - отражение моей и только моей точки зрения. Пусть даже  она кому-то не нравится.

Что почитать?
Наиболее актуальные, судя по вопросам, темы я сгруппировал по тегам:
Зубы мудрости, их удаление, техника и показания к удалению и т. д. Здесь вы найдете ответы на два главный вопроса: "ПОЧЕМУ и КАК нужно удалять зубы мудрости?".
Зубосохраняющие операции, корневые кисты и гранулемы, операции цистэктомии и резекции верхушки корня - хирургия действует тогда, когда терапевтическое лечение невозможно, либо не дает результатов.
Дентальная имплантология на сегодняшний день является единственным методом восстановления отсутствующих зубов, который не нарушает биомеханику и физиологию зубочелюстной системы. Как устанавливаются импланты, как делается синуслифтинг и остеопластика, что такое немедленная имплантация, как подготовиться к операции имплантации и почему импланты иногда отторгаются - всё здесь>>. Это моя специальность, поэтому я много об этом писал, пишу и буду писать. Ну и, показывать, естественно).
Опухоли и новообразования полости рта, ретенционные кисты малых слюнных желез - что это такое и как лечится.
Детская хирургическая стоматология - я этим почти не занимаюсь, хотя детей очень люблю. Иногда, по старой памяти, да еще, если попросят...
Челюстно-лицевая травматология, переломы челюстей и методы их лечения - уже не очень актуально, но можно почитать, чтобы понять спектр наших возможностей.
Ортодонтия, брекеты и исправление прикуса - я этим не занимаюсь, но у меня много друзей-ортодонтов, среди которых я считаюсь наиболее подкованным в этом направлении стоматологом-неортодонтом.
Лечение кариеса, эстетическая стоматология, реставрация и отбеливание зубов - тоже не моя тема, но разобраться в этом мне помогают коллеги.
Стоматологический ликбез, наверное, будет интересен всем, кому небезразлично собственное здоровье. Как устроена наша полость рта и зубы, как правильно читать ортопантомограмму, для чего нужна компьютерная томография, что такое синуслифтинг - обо всём этом можно почитать здесь>>.

Ну и, еще много-много-много всего...

Кстати, рубрика "что бывает, если не лечить..." осталась, а вот с доктором Косякиным придется попрощаться - надоел, если честно.

Что утащить к себе?
Данная информация вряд ли будет лишней:
Как подготовить ребенка к приему стоматолога?
Что делать до и после удаления зуба?
Как выбрать врача и клинику?
Что делать, если выбили зуб?

Специально для врачей (и только для врачей):
RegenerationDay
XiVEDAY
Индивидуальный практический курс (с 01.01.2018)

 и еще всякие полезные статьи.


Моим пациентам:
Уважаемые друзья, я бесконечно благодарен Вам за Ваше доверие и терпение. Не забывайте, что я остаюсь Вашим доктором 24 часа в сутки 7 дней в неделю 365 дней в году. А это значит, что в случае появления каких-то вопросов или проблем, нужно связаться со мной, чем раньше, тем лучше. Телефон для связи есть у вас на визитке и послеоперационной памятке, и, на всякий случай, я его напоминаю:

+7 915 459 58 24
Во всех экстренных ситуациях следует звонить, а не писать письма по электронной почте. Если же вопрос не срочный (к примеру, планы лечения), можно воспользоваться электронной почтой staskins@implant-in.com.
Специально для вас я разместил здесь копии памяток, одна из которых, возможно, уже у вас есть.
Потенциальным пациентам:
Спасибо, что читаете мой блог. Надеюсь, он оказался для вас информативным и полезным. Если у вас возникли какие-нибудь вопросы по стоматологии, вы можете задать их в комментариях к этой записи. Разумеется, кроме вас и меня их никто не увидит.
Мне можно написать по электронной почте staskins@implant-in.com, но я должен вас предупредить, что в день я получаю по 30-40 писем, и не всегда имею возможность дать быстрый ответ.

ЕСЛИ ситуация экстренная и требует немедленного вмешательства - ЗВОНИТЕ! Никто не вызывает скорую помощь по электронной почте. Мой телефон
+7 915 459 58 24
Желающим записаться на очную консультацию лучше всего созвониться со мной, а потом - с клиникой, чтобы вас внесли в расписание. Напомню, что мои можно проконсультироваться и по интернету, но очная встреча позволяет не только познакомиться, но и досконально прояснить клиническую ситуацию, следовательно подробно рассмотреть варианты для ее решения. Поэтому очные консультации - были, есть и будут в приоритете. Пусть даже на них уходит больше времени и сил.
Правила работы с пациентами, прейскурант на стоматологические услуги и координаты клиник, где я принимаю, есть на моем сайте www.implant-in.com


Посмотреть некоторые из моих работ, понять пределы моих возможностей можно здесь, в блоге или на сайте. Размещать здесь отзывы о своей работе считаю некорректным, для этого есть Google и Яндекс. Хотя, если кто-то выскажется (не анонимно, естественно), я буду благодарен)).
Партнерам:
Я не размещаю рекламу
Я не публикую заказные статьи
Свое мнение я не продаю ни за какие деньги или скидки.

Контакты и соцсети:
короткое доменное имя этого ЖЖ - www.supradent.ru
мой сайт - www.implant-in.com
мой личный сайт - http://implant-in.com/off/

Вконтакте
В Фейсбуке
В Твиттере
В Инстаграмме (ужос фотографа!)
В Google+
В одноклассниках? O,shi...

Еще раз спасибо, что уделили внимание моему блогу и
ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ!
С уважением, Станислав Васильев
promo stsvv august 19, 00:22 2
Buy for 20 tokens
имплантация зубов в сложных клинических ситуациях, лечение и реставрация зубов, эстетическое и функциональное протезирование, исправление прикуса - РАЗ И НАВСЕГДА! +7 495 222 24 20 www.clinicin.ru г. Москва, Сеченовский переулок, 2 (м. Парк Культуры и м. Кропоткинская)
clinicin

Периимплантит. Часть II "Профилактика и лечение"

Уважаемые друзья, в прошлой статье мы рассказали вам о том, что такое периимплантит, как он возникает и развивается, какие ошибки и недочёты в планировании и проведении имплантологического лечения к нему приводят. Сегодня мы продолжим разговор и, с учётом имеющихся данных, обсудим профилактику и лечение этого заболевания.

Забегая вперед скажу, что лечение периимплантита - штука крайне не благодарная. Проще учесть все факторы, приводящие к развитию периимплантита, чем потом пытаться его лечить. Я понял это много лет назад, и сейчас эта проблема почти полностью исчезла из нашей практики. Надеюсь, что после прочтения сегодняшней статьи, периимплантиты в вашей работе станут такой же редкостью.

Стоматологическая реабилитация с использованием дентальных имплантатов состоит из нескольких последовательных этапов.



Уделив каждому из них чуть больше внимания, мы можем существенно снизить риск развития осложнений, в т. ч. отторжения и периимплантита.

Диагностика и предоперационное обследование.


Ключевой момент - изучение конфигурации и биотипа альвеолярного гребня в области предполагаемой операции. Напомню, что костная ткань биотипов D1 и D2 в большей степени подвержена периимплантиту, чем D3 или D4, поэтому работать с ней нужно максимально осторожно, не подвергать излишней компрессии или, чтобы было понятно, излишнему крутящему моменту при установке имплантатов.



Состояние слизистой оболочки, объём и толщина (биотип) кератинизированной десны. При тонком биотипе и существенном дефиците кератинизированной десны, лучше отказаться от немедленной нагрузки даже формирователем - лучше выделить её в отдельный этап.

Наличие признаков пародонтита, длительные хронические воспалительные процессы в области удаляемых при немедленной имплантации зубов также является рисками периимплантита, особенно если планируется немедленная нагрузка. Работать с такими зубами нужно крайне осторожно и, по возможности, избегать немедленного протезирования.


Подбор и позиционирование имплантатов.


Имплантаты разного дизайна предназначены для решения разных задач. Так, выраженная агрессивная резьба необходима для надёжной стабилизации в III-IV биотипе костной ткани, но совершенно не нужна и даже опасна, если мы работаем с костью I-II биотипов.



Коническая платформа хороша для фиксации протетической конструкции на несколько имплантатов сразу, но она лишает нас возможности переключения платформ, что может потребоваться при работе с тонким биотипом десны.



Поэтому имплантаты и используемые имплантационные системы должны подбираться не по кошельку пациента, а исходя из конкретной клинической ситуации и поставленных перед доктором задач. Собственно, в нашем стоматологическом центре CLINIC IN мы так и делаем - для имплантологической практики мы выбрали три конструктивно различные имплантационные системы Dentsply Sirona Implants, их установка для наших пациентов стоит одинаково:



Не менее важным является соблюдение имплантологического правила #2 - размер и положение имплантата в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба. Неправильное позиционирование и подбор имплантатов обязательно влечёт за собой компромиссное протезирование, а оно, в свою очередь, повышает риски возникновения периимплантита.



Во всех случаях периимплантита (за очень редким исключением) можно найти ошибки подбора и позиционирования имплантатов. Что еще раз подтверждает важность этой темы. Не зря почти все производители сопровождают выпускаемые ими имплантационные системы рекомендациями по подбору имплантатов.



Пожалуйста, прислушайтесь к ним, не изобретайте телегу там, где все давно катаются на автомобилях.

Операция имплантации


Запомните, друзья - рекомендации по установке имплантатов, известные как хирургический протокол, написаны умными людьми. Их больше, они разбираются в имплантологии лучше вас. Не нужно игнорировать их опыт и знания. Для нормальных докторов хирургический протокол - это Правила Дорожного Движения, нарушение которых создаёт неоправданные риски и проблемы. Не нужно вести себя подобно автохаму, типа, "без вас, сопливых, разберусь", такое отношение к рекомендациям ни к чему хорошему не приведёт.

Самодеятельное изменение хирургического протокола, типа, "штоб лучше держался" или "штоб больше было десны", или потому, что "так сказал Давид Арамидян" - самый верный путь к осложнениям, в том числе к периимплантиту.

Крутящий момент, который мы называем торком, прямо пропорционален силе, с которой имплантат сдавливает костную ткань. Чрезмерное давление приводит к чему? Правильно, к периимплантиту или "отторжению". Поэтому старайтесь удерживать крутящий момент в рамках рекомендованного производителем. На наших диспенсерах стоит отсечка в 30 Нсм, этого более, чем достаточно как для обычной имплантации, так и для имплантации с немедленной нагрузкой. Но по факту, мы почти никогда до такого усилия имплантаты не докручиваем (средний торк при установке - 15-25 Нсм).


Немедленная нагрузка


Кстати, о немедленной нагрузке имплантата формирователем, протезом или коронкой. Я уже говорил о том, что вкупе со значительным (более 30 Нсм) крутящим моментом, она создаёт серьёзные риски не только отторжения, но и периимплантита. Лучший способ избежать связанных с этим проблем - отказаться от немедленной нагрузки тогда, когда это возможно. Если же   это невозможно, то фиксируемая на имплантат супраструктура должна: а) легко сниматься, б) не затруднять гигиену, в) не сдавливать и не травмировать слизистую оболочку, г) не контактировать с окружающей лунку костной тканью. А вообще, лучше отказаться от немедленной нагрузки, если по остальным пунктам есть риски развития периимплантита.




Послеоперационный период


Ежу понятно, что современная фармакология может задавить любой инфекционно-воспалительный процесс, даже чуму, даже коронавирус. Но какими бы крутыми ни были бы лекарства, они не лишены побочных эффектов, метко отмеченных поговоркой "одно лечим, другое калечим". Так, НПВС или противовоспалительные препараты, которые мы назначаем для купирования болевого синдрома, подавляют ряд физиологических процессов, инициирующих регенерацию. То есть, борясь с болью, мы тормозим заживление операционной раны и приживление имплантата. Не зря в последнее время раздаётся всё больше голосов за рациональное назначение обезболивающих препаратов - и я с этими голосами полностью солидарен.

Период остеоинтеграции и после


После установки имплантата, особенно немедленной, с областью операции происходит ряд изменений, которые мы деликатно называем "ремоделированием" или "перестройкой" костной ткани и слизистой оболочки. На самом деле, это не что иное как атрофические изменения, вызванные операционной травмой и последующим посттравматическим воспалением. Насколько они будут выраженными, зависит от очень многих факторов, таких как травматичность хирургического вмешательства, наличие воспалительного процесса и его интенсивность до операции и т. д. Подробнее почитать об этом вы можете здесь>>, а я постараюсь не отклоняться от темы.



Редко, очень редко нам удаётся сохранить объём и структуру окружающих имплантат тканей в неизменном виде с помощью каких-нибудь аугментативных процедур. Намного чаще атрофические процессы вынуждают нас вносить коррективы в дальнейший план лечения - и об этом нужно заранее предупреждать пациента. Та же дополнительная пластика десны в области интегрированного имплантата ставит целью изменение биотипа слизистой оболочки и профилактику периимплантита.

То же самое касается протезирования - если нет подходящих условий, от цементной фиксации следует воздержаться, пусть даже жертвуя эстетикой. Какой бы красивой ни была коронка на импланте, она никому не нужна, если она... в руке у пациента. Причём, вместе с имплантатом.

После завершения лечения, мы приглашаем наших пациентов (к тому времени они становятся друзьями) на профилактические осмотры. График профилактических осмотров мы составляем индивидуально для каждого, с учётом его клинической ситуации.



Одна из целей профосмотров - выявить ранние признаки периимплантита и, если таковые наблюдаются, принять соответствующие меры. Для дополнительной диагностики мы используем рентгенографию, а сам приём доктора обычно сочетаем с процедурой профессиональной гигиены полости рта - для этого у нас в клинике есть все условия.

Да, друзья, периимплантит - это далеко не всегда потеря имплантата. Если мы вовремя его заметим, проведём лечебные процедуры и внесём коррективы в протетическую конструкцию, то сохраним результат лечения и качество жизни пациента.

Это делается следующим образом.

Лечение


Периодически, на конференциях и конгрессах докторам вешают на уши лапшу, показывая случаи "успешного лечения" периимплантита: вот тут отполировали имплантат, тут насыпали графт, тут перекрыли мембраной и... стоимость такого лечения получается значительно дороже, чем цена повторной имплантации и повторного протезирования. Кроме того, я никогда не видел хороших результатов лечения периимплантита за пределами всех этих семинаров, конгрессов, конференций.... А это еще раз говорит, что уверенных и надёжных способов восстановления костной ткани вокруг интегрированного имплантата нет - иначе на всяких мероприятиях их бы не показывали.



Да, периимплантит нельзя вылечить. Утраченную костную ткань вокруг имплантата почти невозможно восстановить в полном объёме. Но мы можем загнать проблему в состояние стойкой и продолжительной ремиссии, сделать так, что она никак не будет влиять ни на качество жизни пациента, ни на надёжность и долговечность протетической конструкции, ни на продолжительность жизни сами имплантатов. Как, например, здесь:



Задача выглядит вполне тривиально: необходимо устранить те факторы, которые привели к развитию периимплантита, либо свести их влияние к минимуму.



Чтобы решить её, необходимо сделать следующее:

1. Снять с имплантатов протетические конструкции. Если ортопед был дальновидным молодцом и использовал винтовую фиксацию, то сделать это очень просто. Коронки, зафиксированные с помощью цемента, снять намного  сложнее, нередко их приходится ломать, чтобы получить доступ к абатменту и винту.



Как правило, в запущенных случаях периимплантита под коронками происходит "десневая катастрофа" - слизистая оболочка отёчна, воспалена, при пальпации по периметру платформы выделяется сукровица или гной. Еноту понятно, что в таких условиях проводить какие-либо операции бесполезно и просто опасно, поэтому стоит заглушить имплантаты и подождать. пока десна не придёт в норму. Обычно для этого достаточно двух-трёх недель.

2. Через пару недель десна успокоится, пройдёт отёк, имплантаты немного зарастут. С этого момента можно приступать к планированию и проведению хирургического лечения. Оно состоит из нескольких этапов.

2.1.Нужно удалить из периимплантитной воронки все грануляции, зубной налёт и оказавшуюся в ней прочую гадость. Иногда для этого необходимо раскрыть воронку - мы это делаем с помощью обычного хирургического наконечника или пьезохирургической системы.



2.2. В результате деструкции окружающих тканей, часть имплантата оказалась над костной тканью. "Затолкать" его обратно - это плохое и ненадёжное решение. Гораздо проще превратить субгингивальный имплантат в трансгингивальный. В конце концов, чем этот ваш Дентиум Суперлайн хуже Штраумана TL? Трансгингивальные имплантаты прекрасно работают! Для этого мы с помощью набора боров и углового наконечника снимаем с имплантата всю оказавшуюся над костью резьбу и полируем его поверхность. ОБЯЗАТЕЛЬНО делайте это с зафиксированной заглушкой или формирователем десны, чтобы не повредить платформу.



2.3. Периимплантит - это хроническое воспалительное заболевание. Как и при любом хроническом воспалении, организм выстраивает т. н. "демаркационную границу" по периметру воспалительного очага. Эта граница, состоящая из тканевых макрофагов и антител, отделяет повреждённую область от остального организма, что с одной стороны препятствует распространению инфекции и повреждающих факторов, с другой - "отключает" питание и кровоснабжение кости внутри зоны воспаления - происходит что-то похожее на образование секвестра, участка омертвевшей кости по периметру периимплантитной воронки. Чтобы обеспечить доступ живых клеток в саму воронку и вновь запустить процессы регенерации, омертвевшие ткани нужно убрать настолько, насколько это вообще возможно. Мы делаем это с помощью хирургического углового или прямого наконечника с набором твердосплавных боров, либо используем пьезохирургическую систему.



2.4. На этом этапе некоторые доктора заполняют образовавшийся костный дефект графтом и перекрывают мембраной в надежде, что костная ткань восстановится. Надежда умирает первой, если знать, как работают работают графты, мембраны и как происходит регенерация кости. Если вы видели эту методику только по телевизору - это не значит, что она уверенно и стопроцентно даёт хорошие результаты. Скорее, наоборот, иначе она была бы никому не интересна.



Поэтому мы не используем биоматериалы для лечения периимплантита - это дорого и глупо. Мы оставляем периимплантитную воронку так, как она есть, рассчитывая на хотя бы частичное восстановление кости. Так, собственно, и происходит впоследствии.

2.5. Следующий шаг - изменение биотипа слизистой оболочки в сторону утолщения. Для этого используем свободный соединительнотканный трансплантат (ССТ):



2.6. Далее, герметично ушиваем операционную рану, назначаем постоперационную антибактериальную и противовоспалительную терапию.

2.7. Швы снимаем через 10-14 дней.

2.8. Через 4-6 недель после операции заново формируем десну. Если имплантаты позволяют переключить платформу, лучше это сделать.



2.9. Еще через две недели можно приступить к повторному протезированию, либо вернуть откорректировать и вернуть на место ранее изготовленный зубной протез. Если ранее коронки на имплантатах фиксировались с помощью цемента, то при изготовлении новых лучше пожертвовать эстетикой в пользу винтовой фиксации.



2.10. Последующие профилактические осмотры на 2, 4, 8 и 24 неделе позволяют оценить результат проведённого лечения.

Судя по снимкам, мы не вылечили периимплантит, но его развитие остановилось, беспокоящая пациента симптоматика исчезла, качество жизни повысилось. Именно этого мы и добивались.


Заключение


Периимплантит встречается в практике у всех имплантологов и при использовании любых имплантационных систем. Когда доктор утверждает, что в его практике не было периимплантитов, он, мягко говоря, лжёт, либо работает настолько недавно, что все его проблемы и осложнения еще впереди. Когда производитель утверждает, что "при использовании продукции периимплантиты случаются реже на 146%" - он лжёт и вводит в заблуждение потенциальных партнёров.

Вместе с тем, весь протокол имплантологического лечения, все его этапы, хирургический и ортопедический, построены таким образом, чтобы свести к минимуму риски развития периимплантита или отторжения. От доктора требуется немногое: правильно выбрать метод лечения, подобрать имплантаты и "подогнать" стандартный порядок действий под конкретную клиническую ситуацию. От пациента - и того меньше: соблюдать рекомендации доктора, поддерживать гигиену полости рта на достойном уровне и ходить на профилактические осмотры 1-2 раза в год.

Не нужно делать из периимплантита трагедию. Не нужно удалять имплантаты, если описанным выше путём коррекции можно исправить ситуацию.Не нужно паниковать, не нужно пугать пациентов, что "кость гниёт" и разводить их на супердорогие операции с использованием биоматериалов, которые вы видели только по телевизору, но самостоятельно никогда не делали.

Принципы лечения периимплантита очень просты. Последовательно устранив факторы его развития, мы можем сохранить результат имплантологического лечения. Да, это занимает время и стоит каких-то небольших денег - но это лучше удаления имплантата, которая неизбежно влечёт за собой остеопластику (после периимплантита всегда остаётся значительный дефект кости) и реимплантацию.

Не бойтесь периимплантита. Это поправимо.

Спасибо, что дочитали до конца. Я готов ответить на все ваши вопросы в комментариях к этой записи прямо здесь, на нашем сайте.

С уважением, Станислав Васильев.
implant-in.com

Периимплантит. Часть I: "Причинно-следственные связи".

В отличие от "отторжения", которое мы рассмотрели в прошлой статье, периимплантиты встречаются намного чаще. С счастью, они далеко не всегда приводят к утрате имплантатов и чаще обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании...

Периимплантиты, в отличие от рассмотренных в прошлой статье отторжений, далеко не всегда приводят к потере имплантатов - при своевременном вмешательстве их можно если не вылечить полностью, то загнать в глубокую ремиссию, которая позволит сохранить результат имплантологического лечения. При этом, периимплантиты остаются наиболее частой причиной утраты имплантатов - по данным разных авторитетных источников, в десятилетнем периоде процент утраченных имплантатов увеличивается с 1 до 5% именно за счёт развития периимплантитов.



Исходя из принципа, что решение проблемы начинается с её признания и последовательного изучения, сегодня мы решили рассказать вам о периимплантитах.

Вы сильно удивитесь, если узнаете официального диагноза "периимплантит" не существует. В последней редакции МКБ-10 (это классификатор болезней, облегчающий взаимопонимание между докторами), такого заболевания нет. Обычно для обозначения используют коды К10.2 ("Воспалительные заболевания челюстей"), К10.9 ("Другие болезни челюстей"), T84.7 ("Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами") и т. д. Вообще, у каждого доктора, юриста и главного врача свои представления о том, как кодировать периимплантит. И, как бы вы его ни кодировали - вы делаете это неправильно))).



Этот оргздравовско-юридический казус прекрасно отражает реальные представления о периимплантите, где всё еще хуже:

Во-первых, среди докторов нет чёткого представления о том, что считать периимплантитом. Можно ли назвать периимплантитом, например, вот такое?



Во-вторых, из-за неразберихи в терминологии и симптоматике, статистика перимплантитов - это, в общем-то, отсутствие статистики: одни Ыксперты утверждают, что признаки периимплантита развивается чуть ли не в 80% случаев имплантации, другие говорят о 10-20-50% и, как вы понимаете, такой разброс в цифрах - главный признак ненаучности методов подсчёта.

В-третьих, нет однозначного мнения о причинах развития периимплантита. Диапазон предположений слишком уж широк: от банальной перегрузки и плохой гигиены до специфической микрофлоры и генетической патологии. Также существуют определённые сложности с диагностикой: 99% периимплантитов протекают бессимптомно и выявляются случайно, во время рентгенологического обследования совсем, назначенного по совсем другому поводу.

В-четвертых, отсутствие представления о причинах, даёт повод всё тем же Ыкспертам фантазировать насчёт методов лечения периимплантитов. Изучая их, вы можете встретить как банальное "удаляйте имплантат, иначе вы умрёте", так и хитрожопые методики с костной аугментацией, стоимость которой в несколько выше, чем первоначальная имплантация и протезирование.

В-пятых, даже оставленный без внимания периимплантит далеко не всегда приводит к потере имплантата и ухудшению качества жизни пациентов. Производители имплантологических систем любят хвастаться статистикой про 95-99% выживаемость имплантатов в десятилетней перспективе, нарочно забывая упомянуть, что речь идёт именно об утрате имплантата, а не о вероятности развития периимплантита.



Иными словами, друзья, что бы вы ни говорили о периимплантитах - вы одновременно правы и не правы. Вся известная вам информация об этом заболевании - истина и заблуждение, одновременно. Но, вместе с тем, это очень интересная тема для рассуждений.

Итак, периимплантит.

Терминология


С точки зрения древнегреческого языка, приставка "пери-" означает "около" или "возле", а окончание "-ит" или "-итис" указывает на воспалительный характер заболевания. Получается, что "пери-имплант-ит" это воспаление окружающих имплантат тканей. Точка.

Некоторые авторы отдельным заболеванием выделяют "мукозит" (воспаление слизистой оболочки вокруг имплантата), указывая, что периимплантит - это воспалительный процесс, сопровождающийся деструкцией костной ткани, т. е. характерен именно для окружающей кости.. На мой взгляд, дыма без огня не бывает, и периимплантит стоит рассматривать как исключительно целостный процесс, поскольку, в той или иной степени, он касается всех окружающих имплантат тканей.

Что можно считать периимплантитом?


По мнению абсолютного большинства, под периимплантитом подразумевается воспалительный процесс, сопровождающийся выраженными органическими (видимыми) изменениями окружающих имплантат тканей. Чаще всего мы говорим про периимплантит, когда видим резорбцию костной ткани вокруг имплантата:



С этого момента возникает довольно серьёзная методологическая проблема: далеко не всегда деструкция костной ткани сопровождается хоть какой-то воспалительной симптоматикой. Как, например, здесь:



Снимок сделан примерно через 8 лет после имплантации. 65-летняя пациентка никакой воспалительной симптоматики не отмечает, говорит, что никогда ничего не болело и не воспалялось. Можно ли считать такой случай периимплантитом?

С одной стороны, убыль костной ткани налицо, но её причиной может быть, в том числе, обычная атрофия (всё же, возраст и состояние организма...). С другой, отсутствие каких-либо признаков воспалительного процесса в анемнезе и при объективном осмотре. Назвать этот случай периимплантитом нельзя, убыль костной ткани в этом случае вызван физиологической атрофией, связанной, в т. ч., с вышеозначенными причинами.

Другой момент, вызывающий бурную дискуссию: С какого момента убыль костной ткани можно считать периимплантитом?

Для примера мы возьмём немедленную имплантацию:



Никогда, почти никогда нам не удаётся сохранить конфигурацию лунки удалённого зуба в первоначальном виде - вслед за удалением неизбежно следует атрофия краевой кости, которую мы деликатно называем "перестройкой" или "ремоделированием". Это совершенно нормальный физиологический процесс, о нём я подробно написал здесь>>, рекомендую почитать.

Так вот, из-за этой атрофии вокруг платформы имплантата остаётся фиброзный ободок, видимый на снимке:



В таком состоянии он остаётся много лет, не вызывая какого-либо беспокойства у пациента. Однако, для некоторых докторов он является поводом начать разговор о несостоятельности имплантата - "патамушта ета периимплантит". Хотя, я повторюсь, какая-либо воспалительная симптоматика и здесь отсутствует, в принципе.

Иными словами, далеко не каждый случай убыли костной ткани вокруг имплантата (или имплантатов) можно считать периимплантитом. Главным его признаком является выраженная воспалительная симптоматика. Если таковая отсутствует, то мы называем это атрофией (если хотите, "физиологической атрофией"), тактика работы с которой будет принципиальным образом отличаться.

Периимплантит, в отличие от атрофии, имеет все признаки воспалительного процесса.


Кстати, атрофия альвеолярного гребня есть в МКБ-10, её код К08.2

Причины периимплантита


Вот тут всё очень просто. Стефан Ренверт, ведущий мировой специалист по этой теме, уделил этиопатогенезу периодонтита всего 20 (!) страниц своей знаменитой 258-страничной книги Peri-Implantitis:



Если посчитать только чистый текст без картинок и названий, то он уместится на 3,5 (!) страницах формата А4 14-м шрифтом с одинарным интервалом. То есть, даже такой крутой чел как С. Ренверт и его кореш Джованолли нифига не знают и не понимают, откуда периимплантит вообще берётся - после прочтения этих двадцати страниц, у меня сложилось ощущение, что авторы хотели сказать:"Идите нафиг,  мы никуя не знаем (с)". Впрочем, почитайте сами, книгу можно купить в "Азбуке Стоматолога" аж за 12 тыщ рублей))) Даю профессиональный совет: купите на эти деньги травы, дуньте как следует - Вселенная и зелёные человечки расскажут вам про периимплантит гораздо больше, чем Стефан и Жан-Луи вместе взятые.

Я могу назвать такие источники интересными, но авторитетными не назову никогда. Приводить их цитаты в качестве доказательств какой-то точки зрения, как минимум, неправильно. На мой взгляд, при поиске ответов на такие сложные вопросы, лучше обратиться к логике и здравому смыслу.

Для начала, рассмотрим процессы, происходящие в кости в момент операции имплантации и ближайшем послеоперационном периоде.

Для того, чтобы установить имплантат, необходимо выполнить определённую последовательность манипуляций, называемых хирургическим протоколом. Вне зависимости от марки имплантационной системы, цель любого хирургического протокола проста - сохранение жизнеспособности окружающей имплантат костной ткани.



Это достигается, в первую очередь, последовательным препарированием, во-вторую - точным соответствием лунки размеру имплантата. Настолько точным, что имплантат не оказывает существенного давления на окружающую костную ткань и удерживается, почти исключительно силой трения.



В таких условиях биоинертный имплантат не распознаётся организмом и не оказывает никакого механического воздействия на окружающую его костную ткань. Последняя регенерирует точно также, как, например, при заживлении лунки удалённого зуба, имплантат обрастает костной тканью - мы называем это остеоинтеграцией.

Однако, костная ткань - далеко не идеальный материал для прецизионного сверления. Она обладает значительной упругостью, гибкостью и податливостью и в этом плане больше похожа на твёрдый сыр, нежели на керамику или стекло. Попробуйте просверлить кусок твёрдого сыра, затем измерьте диаметр получившегося отверстия и сравните его с диаметром сверла - отверстие будет меньше.

Кроме того, костная ткань неравномерна по своей структуре, разные её слои будут обладать разными биологическими (содержание органики и клеточных элементов) и механическими (всё та же упругость, гибкость, твёрдость...) свойствами.



Таким образом, имплантат всегда будет больше подготовленной для него лунки. Следовательно, он будет оказывать давление на её края, причём это давление будет пропорционально торку (крутящему моменту) при его установке.



Давление - это сила, распределённая по площади. Чем больше площадь, тем меньше давление, оказываемое силой, тем меньшую работу (с точки зрения физики) и травму (с точки зрения биологии) эта сила может выполнить. Простой пример: гораздо проще воткнуть в попу на глубину 5 см иголку, чем молоток.

При одном и том же крутящем моменте, имплантат с меньшей площадью контакта будет больше травмировать костную ткань, нежели имплантат с большей площадью контакта. Я про это, кстати, уже писал где-то здесь>>, рекомендую почитать.

Ну, а что такое площадь контакта имплантата с костной тканью? Она зависит от макродизайна и далеко не всегда равна площади поверхности имплантата:



Однажды я пытался рассчитать давление, оказываемое имплантатом на костную ткань, но получив какие-то запредельные (сотни килоПаскалей) цифры решил, что ошибся и не стал ничего публиковать. Нужно просто запомнить, что давление прямо пропорционально модулю упругости костной ткани и обратно пропорционально площади контакта имплантата со стенками лунки



и мы наблюдаем это, отслеживая крутящий момент во время установки имплантата.



Чем выше крутящий момент при установке - тем большее давление оказывает имплантат на окружающую его костную ткань, тем больше её компрессионная травма. Причём, модуль упругости разных слоёв костной ткани будет разным - если губчатая костная ткань довольно податлива, то компактная пластинка наоборот, очень упругая. Кроме того, компактная (или кортикальная) кость плохо кровоснабжается, содержит мало клеточных элементов и не богата органикой - её регенерация намного хуже, чем у губчатой костной ткани.



Получается, что мы передавливаем имплантатом костную ткань (создаём хроническую травму) с весьма скудными регенерационными ресурсами. Оставшаяся без питания костная ткань подвергается остеолизису, либо вообще не регенерирует - и в зависимости от интенсивности этого процесса, мы получаем либо острое воспаление, заканчивающееся "отторжением", либо хронический воспалительный процесс, который, в зависимости от локализации, приводит либо к потере имплантата в отсроченном периоде (то, что мы называем "имплантат не прижился"), либо к периимплантиту.



Но почему имплантат, в случае хронического воспаления, не вываливается до или сразу после нагрузки? Почему даже в случае развития периимплантита, у имплантата сохраняется весьма высокая стабильность и его можно протезировать?

Этому тоже есть объяснение. Как я уже писал выше, разные слои костной ткани по-разному воспринимают длительную компрессию и связанное с ней воспаление. Глубокий губчатый слой весьма податлив, а хорошее кровоснабжение и высокое содержание клеточных элементов способствуют быстрому восстановлению процессов остеогенеза после травмы.

Даже в очень рыхлом губчатом слое, остеоинтеграция надёжно удерживает имплантат - это происходит за счёт формирования первичной, а затем вторичной костной мозоли по его периметру, гораздо более плотной и твёрдой, чем окружающая губчатая кость.



Однако, получившаяся вторичная костная мозоль хуже кровоснабжается и менее богата органикой, в этом плане она очень похожа на компактную костную пластинку. Именно поэтому сильно запущенный периимплантит может распространиться на всю длину имплантата.

Поэтому имплантат не вываливается сразу, а хорошая стабильность позволяет нормально его протезировать.  Даже после образования значительной по размеру периимплантитной "воронки", он некоторое время удерживается в губчатой кости за счёт обрастания вторичной костной мозолью - ровно до тех пор, пока процесс остеолиза не распространится и на неё.



Что происходит дальше, известно достаточно хорошо. Образовавшаяся периимплантитная "воронка" открывает поверхность имплантата для доступа ротовой жидкости и микрофлоры.


Ротовая жидкость образует упоминавшуюся С. Ренвертом "биоплёнку" из гликопротеинов на поверхности имплантата, последняя становится приютом для микроорганизмов - к изначально асептическому ("чистому") остеолизу присоединяется инфекция со всеми вытекающими. Развивается инфекционно-воспалительный процесс, затрагиваемый, преимущественно, слизистую оболочку - т. н. "мукозит".



За фото не переживайте - эту пациентку мы вылечили))))

То есть, инфекция, какой бы она ни была, не является первопричиной периимплантита, но её присоединение существенно усугубляет процесс и добавляет разнообразия симптоматике - именно с этого момента пациент начинает чувствовать неприятный запах, дискомфорт в области установленного имплантата, периодически возникающее воспаление десны, выделения из десневого кармана и т. д. Проведённое протезирование создаёт достаточное пространство для ретенции зубного налёта и в некоторых случаях существенно осложняет гигиену в области шеек имплантатов - развитие периимплантита, уже не просто воспалительного, а инфекционно-воспалительного процесса ускоряется и усугубляется (мы же не просто так просим делать профессиональную гигиену и пользоваться ирригатором все пациентов с имплантатами).



В общих чертах, развитие периимплантита можно выразить следующими этапами:



Понимая эту схему, несложно сделать выводы о влиянии различных факторов на риск развития периимплантита. Пройдёмся по пунктам:



Микроструктура поверхности никак не влияет на риск развития периимплантита. С определенной степенью допущения, она примерно одинакова для имплантатов всех производителей, хоть и может называться по-разному: от SLActive у Штрауманн до Laser-Lok у Биогоризонса. Супершероховатая поверхность, созданная для лучшего обрастания костью, оборачивается бедой в случае развития периимплантита - после контаминации микробами, её не так легко очистить. Мне неизвестна независимая статистика, которая показала бы, что "эта микроструктура лучше, чем все прочие, сопротивляется периимплантиту". Потому что такой статистики нет.

Макродизайн имплантата, напротив, имеет все шансы быть одной из причин слишком частого развития периимплантита. При одном и том же установочном торке, площадь контакта с костью имплантатов с агрессивной резьбой будет меньше, а давление, оказываемое ими - больше. Как результат, выше компрессия, выше травма - не забывайте, за счёт чего достигается высокая степень первичной стабильности таких имплантатов, - и, соответственно, выше риски развития периимплантита. Вот почему всегда призывал крайне осторожно относиться к работе с агрессивными имплантатами и не допускать значительного крутящего момента при их установке.



Тип имплантата, субгингивальный, субкрестальный или трансгингивальный, не имеет решающего значения. Риск развития периимплантитов, в равной степени, есть у всех имплантатов. Я не знаю независимых исследований, которые показали бы, что на Анкилозе периимплантитов меньше, чем на Ксайв и Астра Тек или наоборот.



Диаметр и длина имплантата, - чем меньше диаметр и длина имплантата, тем меньше его площадь поверхности, тем большее давление он оказывает на окружающую костную ткань. Кроме того, тонкий имплантат на месте большого зуба довольно плохо передаёт жевательную нагрузку, под коронкой образуются значительные скопления зубного налёта, которые сложно вычищать - как результат, это приводит к воспалению слизистой оболочки и создаёт риски для развития периимплантита, в дальнейшем. Вот почему мы столько внимания уделяем правильному подбору и позиционированию имплантатов.



Хирургический протокол по идее, должен быть "заточен" под макродизайн имплантата, но это правило соблюдается далеко не во всех имплантационных системах. Например, в большинстве корейских имплантационных систем славятся высокой степенью первичной стабильности - угадайте, за счёт чего она достигается? Кроме того, существуют особо умные доктора, которые меняют хирургический протокол "штоб лучше держался", игнорируя рекомендации всех этих создателей, разработчиков и конструкторов имплантационной системы - и действительно, кто они ваще такие?)))) Результат такого подхода, как правило, плачевный.



Биотип костной ткани, мы определяем его по классификации S. Mish, конечно же, имеет значение, поскольку определяет распределение механических и биологических свойств костной ткани. Так, в биотипах D3 п D4, периимплантит - сравнительно редкое явление, в то время как в кости типа D1 и D2 периимплантит встречается через одного.



Биотип и состояние слизистой оболочки - начинает играть роль после образования периимплантитной "воронки". Десна является защитным барьером между внешней средой и поверхностью имплантата, чем она тоньше, тем легче контаминируется поверхность имплантата.

Методика имплантации, немедленная или отсроченная. На сегодняшний день нет статистики, которая показала бы, что при немедленной имплантации риск периимплантита выше, чем при отсроченной, или наоборот.



Немедленная нагрузка формирователем десны, протезом или коронкой реализуется, как правило, при достижении значительного (от 30 Нсм и выше) крутящего момента при установке имплантата. Такой значительный торк - сам по себе большой риск, а открытое заживление еще больше усугубляет ситуацию. Да, немедленная нагрузка повышает риски развития периимплантита. Причём, существенно.

Фармакотерапия в послеоперационном периоде, либо её отсутствие не оказывает влияния на риск возникновения периимплантита (но влияет на риск "отторжения") Вместе с тем, есть современные исследования, указывающие на подавление пусковых механизмов регенерации нестероидными противовоспалительными препаратами, и я полностью разделяю эту точку зрения.

Тип фиксации коронки, цементная или винтовая, безусловно, имеет значение. При цементной фиксации, особенно с использованием стандартных абатментов, существует риск проталкивания цемента под десну, который приводит к воспалению слизистой и последующему периимплантиту. Для того, чтобы это произошло, необходимо пространство, куда, собственно, цемент может попасть, оно появляется при краевой атрофии (остеолизе) костной ткани вокруг имплантата, чрезмерном заглублении и т. д. Я склонен полагать, что проталкивание цемента под десну (жаргонное название "перицементит") усугубляет течение периимплантита и не является основной причиной его возникновения и развития.

Качество протезирования стоит рассматривать с точки зрения удобства гигиены и ухода. Если протетическая конструкция создаёт проблемы с гигиеной - это, рано или поздно, приведёт к воспалению слизистой со всеми вытекающими. Поэтому мало сделать красивый зубной протез - важно сделать такой, за которым было бы просто ухаживать.

Качество гигиены полости рта важна по той же самой причине - риска развития воспаления десны (гингивита). Риски развития периимплантита и утраты имплантата, в целом, сопоставимы с рисками развития пародонтита и потери зубов.

Заболевания и другие проблемы со здоровьем, возникшие после имплантации и протезирования не оказывают прямого влияния на риск развития периимплантита. Интегрированный имплантат никак не распознаётся организмом, костная ткань вокруг него почти такая же, как и вокруг естественных зубов. Она также кровоснабжается, в ней идут те же самые обменные процессы, что и везде. Если вдруг возникшая болезнь повлияет на состояние костной ткани, то проблемы возникнут везде, а не только там, где стоят имплантаты.

*   *   *

Заканчивая обсуждение причин периимплантита, я склонен полагать, что это во многом ятрогенное (т. е., обусловленное какими-то недочётами и ошибками в лечении) заболевание. С этим можно согласиться или нет, но на 90% мы создаём все риски для развития перимплантита во время операции имплантации, а все дальнейшие лечебные манипуляции (формирование десны, протезирование и т. д.) либо усугубляют, либо наоборот, тормозят его течение. Зная это, можно разработать вполне себе рабочие рекомендации по профилактике периимплантита.

Продолжение следует...
implant-in.com

Отторжение зубных имплантатов: причины, симптомы, лечение.

Даже сейчас, во втором десятилетии двадцать первого века можно встретить мнение, что срок службы дентальных имплантатов ограничен десятью годами, после чего их нужно менять. Другое мнение прямо противоположно и выглядит как реклама: "Нет ничего надёжнее имплантов!". С разной степенью радикальности, все, кто пишет о стоматологии, пропагандируют либо одну, либо вторую точку зрения. Между тем, истина находится где-то посередине, и она не столь категорична.



Уважаемые друзья, сегодня я предлагаю вам поговорить об т. н. "отторжении" имплантатов: его причинах, симптомах и последствиях. Это весьма непростая тема для всех имплантологов, но на мой взгляд, её нельзя игнорировать или замалчивать хотя бы потому, что изучение проблемы - первый шаг к её решению.

Вы планируете установку имплантатов. Что нужно знать об "отторжении" до операции имплантации?


1. Отторжение имплантатов - вовсе не "отторжение" в биологическом смысле.


Прежде всего, вам следует знать, что в отношении дентальных имплантатов термин "отторжение" не совсем правильный и применимый.

С биологической точки зрения, "отторжение" - это иммунная реакция организма по обезвреживанию и выделению из организма чужеродного объекта. Чтобы она запустилась, объект должен быть найден и помечен как "чужеродный" специально обученными белковыми молекулами, антителами. Иммунные клетки, всякие там макрофаги, лейкоциты и лимфоциты, находят чужеродный объект по прикреплённым к нему антителам и, в зависимости от его величины, либо изолируют его от организма, выстраивая по периметру защитный барьер (т. н. секвестрация), либо поглощают и уничтожают (т. н. фагоцитоз). Ключевой момент отторжения - сам чужеродный объект либо повреждается, либо убивается иммунной системой организма.



Это и есть отторжение. Так реагирует организм на попавшую в палец занозу или коронавирус. Иногда  случается отторжение пересаженных органов и тканей, когда защитная система организма воспринимает трансплантированную почку как незаконное вторжение и на неё реагирует. Поэтому после трансплантации органов пациенты вынуждены долгое время (а иногда всю жизнь) принимать лекарства, снижающие иммунитет - это подавляет реакцию отторжения и позволяет пересаженному органу функционировать в чужом организме.

Кстати, для справки: со значительным упрощением можно сказать, что аллергическая реакция имеет ту же природу иммунного ответа, 
но только слегка извращённого и чересчур сильного.



Ситуация с биоматериалами, в целом, и имплантатами, в частности, развивается по немного иному сценарию. Имплантат - штука биоинертная, т. е., незаметная для организма, - и это замечательное свойство позволяет ему интегрироваться или, если сказать правильно, спокойно обрастать живыми тканями. На биоматериалы и имплантаты не вырабатываются антитела, необходимые для обозначения их как "чужеродных" объектов, поэтому на них не может быть иммунной и, тем более , аллергической реакции.

Расшатывание, потеря функциональности и выпадение дентальных имплантатов происходит по совсем другим причинам, о которых мы поговорим чуть позже. Однако, для простоты понимания здесь и далее мы будем использовать термин "отторжение" - и я прошу простить меня за это.

2. Вероятность отторжения имплантатов не зависит от их цены, марки, производителя или страны производства.


Не существует имплантатов, которые интегрировались бы в 100% случаев. Нет имплантационных систем, с которыми нельзя было бы получить хороший результат имплантологического лечения. Совершенно ошибочны рассуждения о том, что "дешевые импланты хуже приживаются", а "дорогие - намного лучше". Я много раз писал о том, что результат имплантации зависит исключительно от врача-имплантолога, его головы и рук, но никак не от марки, производителя и страны происхождения имплантационной системы. Если вы про это забыли, стоит почитать здесь>> и здесь>>



Между тем, некоторые маркетологи некоторых компаний продолжают считать всех идиотами, рекламируя "стопроцентную остеоинтеграцию" и "уникальные, не знающие осложнений имплантаты". Разумеется, повестись на такую рекламу могут только совершенные дебилы, у которых отсутствует понимание регенеративных процессов и принципов остеоинтеграции. И почему-то мне кажется, что вы не готовы доверить им своё здоровье.

Между делом, меня иногда спрашивают, почему наш стоматологический центр CLINIC IN не работает с такими известными производителями имплантатов
 как Штрауманн или Нобель... Почему мы выбрали имплантационные системы компании Dentsply Sirona Implants?
 Всё просто - в маркетинговых наработках компании D.S.I. всегда было мало мракобесия, в то время как Штрауманн и, в меньшей степени, Нобель Биокер,
 в погоне за продажами, загадили мозги докторов просто гигантским количеством лжи псевдонаучного популизма. 
Несмотря на то, что обе компании выпускают весьма достойные и во всех отношениях качественные имплантаты и имплантационные системы,
 мне просто не захотелось во всём этом участвовать. Выбор был сделан в пользу производителя, который, хотя бы, меньше врёт - как раз тот случай, 
когда маркетинговая политика не привлекает, а отталкивает потенциальных партнёров.



Все или почти все существующие на стоматологическом рынке дентальные имплантаты производятся по одной и той же технологии из одних и тех же биоинертных сплавов. Главное их отличие - это макродизайн и конструктивная компоновка. По этой причине, любая статистика, показывающая, что "ЭТИ имплантаты приживаются лучше, чем другие" - враньё. И уж тем более не существует достоверной и научно обоснованной статистики, которая показала бы, что недорогие имплантаты отторгаются чаще, чем дорогие. Подробнее об этом вы можете почитать, например, здесь>> или здесь>>

3. Вероятность отторжения имплантатов почти не зависит от состояния вашего организма


Как я уже написал ранее (а подробнее - в этой статье), вся современная имплантология основана на явлении остеоинтеграции, открытом П. И.- Браннемарком в шестидесятых годах прошлого века. Суть его проста: на биологически инертный объект отсутствует реакция иммунной системы, поэтому он обрастает живыми тканями. То есть, остеоинтеграция  - частный случай регенерации, способности организма к самовосстановлению. Это то же самое, что заживление ранки после пореза или лунки зуба после удаления.

Скажите, насколько быстро и легко ваш организм справляется с травмами? Вам удалили зуб - как долго заживала лунка после удаления? Вы порезали палец - сколько времени прошло до момента образования рубца, были ли осложнения? Если в этих случаях с вами не случилось ничего страшного, то и с имплантацией всё будет хорошо. Ваш организм регенерирует - значит, он способен интегрировать дентальные имплантаты.

Конечно, есть очень небольшое исключение, подходящее под слово "почти". Если у человека есть проблемы с регенерацией, то, скорее всего, имплантация ему противопоказана. Такое бывает в случае очень тяжёлых,  не совместимых с жизнью заболеваниях, потому что если организм теряет способность к самовосстановлению, он постепенно разрушается и гибнет. Человека с такими серьёзными проблемами со здоровьем, имплантация волнует в последнюю очередь, он живёт где-то недалеко от реанимации и зубы волнуют его в последнюю очередь.



Иными словами, до тех пор, пока у вас заживают ранки на коже и лунки после удаления зубов - имплантация возможна, установленные вам имплантаты обязательно приживутся.

Однажды в моей практике была история. Ко мне за советом обратилась пациентка, которой дважды (!) пытались поставить имплантаты, и дважды (!!!) 
они не прижились. Её лечащий врач, между прочим, известный профессор, сказал ей,
 что "причина отторжений - состояние её организма, что у неё серьёзные проблемы со здоровьем и ей надо провериться". 
У пациентки на фоне сказанного профессором снесло крышу, она обошла сотню врачей-специалистов,
 на одни только анализы потратила несколько сотен тысяч рублей... но, несмотря на все усилия, ничего опасного, 
серьёзного и тяжёлого у неё не нашли. 
Зато расследование показало, что известный профессор в первый раз закрутил корейские имплантаты во второй биотип кости с усилием больше 100 Нсм,
 а когда они вывалились, он, в те же лунки закрутил те же имплантаты, но большего диаметра. 
С закономерным результатом. 
К счастью, третья попытка имплантации прошла успешно просто потому, что мы следовали рекомендованному хирургическому протоколу
 и не прилагали больших усилий при установке имплантатов. А еще потому, что ни у кого из нашей команды нет звания профессора.



Когда доктор утверждает, что "отторжение импланта произошло из-за особенностей вашего организма" - он лжёт. Повторная имплантация, как правило, успешная по причине  соблюдения всех правил и рекомендаций, очевидное тому доказательство.

4. С юридической точки зрения, нельзя гарантировать результат хирургической операции, в т. ч. имплантации.


Примерно также, как нельзя давать гарантии на результат аппендэктомии или аортокоронарное шунтирование. Законодательно установленных гарантийных обязательств на хирургические операции, в том числе, на операцию дентальной имплантации, нет.

Поэтому, в случае неудачи, имплантолог или имплантологическая клиника могут отказать вам в возмещении потраченных на операцию средств или потребовать оплатить повторную операцию - и с точки зрения закона, они будут правы. К счастью, все хорошие доктора и клиники дорожат своей репутацией, и подобные отказы встречаются только в очень запущенных случаях.

Почти все производители имплантационных систем дают пожизненную (lifetime) или, что более корректно, "бессрочную" гарантию на свою продукцию. Это значит, что на любом сроке после установки, даже через десять лет, мы можем обменять отторгшийся имплантат на новый. Поэтому многие клиники и доктора проводят повторную имплантацию бесплатно, хотя по закону не обязаны этого делать. Репутация важнее - поэтому мы заявляем о "бессрочной" гарантии на операцию имплантации:



Обратите внимание, что речь идёт именно о хирургической операции установки имплантата, а не об имплантате как изделии. Здесь нет никаких подвохов.

*  *  *

Кратко резюмируя вышесказанное, я еще раз подчеркну, что:

- отторжение импланта - это вовсе не иммунная и, тем более, не аллергическая реакция на имплантат. Его природа совершенно иная, она никак не связана с самим имплантатом.

- в отторжении имплантата нет вины самого имплантата или имплантационной системы

- нет статистики, которая достоверно и обоснованно показала, что какие-то имплантаты приживаются лучше или хуже, чем другие.

- нет научных данных о том, что дешёвые имплантационные системы ведут себя хуже, чем дорогие. И наоборот.

- состояние вашего организма не влияет на вероятность отторжения имплантата. До тех пор, пока у вас заживают ранки при порезах, восстанавливаются ссадины и проходят синяки, пока у вас работает регенерация - имплантаты остеоинтегрируются.

- повторная имплантация, как правило, успешна - и это еще одно доказательство того, что отторжение происходит не из-за "особенностей организма", а по совершенно другим причинам.

- с точки зрения закона, клиника или имплантолог не обязаны проводить повторную имплантацию бесплатно, но всё равно её проводят, потому что дорожат репутацией.

Сроки и причины


Для начала, стоит вспомнить хронологию стоматологической реабилитации с использованием имплантатов. В качестве примера возьмём самый простой случай - "классическая" отсроченная имплантация в боковом участке челюсти в условиях достаточного объёма костной ткани и слизистой оболочки:



В среднем, восстановление зуба с помощью имплантата в случае одноэтапного протезирования занимает 3-4 месяца, а при двухэтапном протезировании, последовательном использовании временной и постоянной коронок - от 9 до 16 мес.



К слову сказать, девять из десяти имплантатов протезируются по двухэтапной схеме - только так можно добиться как функциональности, так и соответствия эстетическим требованиям пациентов. Почему - стоит почитать здесь>>



Потеря имплантата и, как следствие, результата лечения, может произойти на любом из этапов, в любом периоде. Поэтому изучать "отторжение" имплантатов и связанные с этим проблемы проще всего в контексте вышеизложенной хронологии.

1. В период послеоперационной реабилитации (до двух недель с момента хирургической операции)


В этом периоде симптомы отторжения очень похожи на то, как болят зубы: отёк после операции не проходит и даже увеличивается, боль не стихает (обезболивающие почти не помогают), на послеоперационной ране расходятся швы, нарастает подвижность имплантата, если он был установлен вместе с коронкой или формирователем десны. Если в обычных условиях вся послеоперационная симптоматика проходит, максимум, за неделю, то в этом случае болезненные ощущения не проходят даже через десять дней.

При этом, рентгенологическая картина может быть совершенно нормальной - снимки делать бесполезно, они не покажут воспалительный процесс до тех пор, пока он не перейдёт в хронический с соответствующими морфологическими изменениями.



Причина - излишняя операционная травма, чаще всего - значительное превышение крутящего момента при установке имплантата и, как следствие компрессия окружающей имплантат костной ткани. Реже встречается ожог из-за недостаточной ирригации, особенно при использовании накостных хирургических шаблонов и внешнего охлаждения. Как результат, в костной ткани нарастает отёк, развивается воспалительный процесс явления по типу локального остеомиелита со всеми вытекающими - разрушением костной ткани вокруг имплантата, нарастанием его подвижности и т. д.

Что делать пациенту?

Нужно срочно обратиться к своему лечащему доктору. Нельзя пытаться заглушить боль или победить отёк слоновьими дозами обезболивающих и антибиотиков, ни к чему хорошему это не приведёт. Не нужно бежать и делать рентген или компьютерную томографию - они ничего не покажут. Вообще, если после имплантации через неделю вы вынуждены принимать лекарства - это повод задуматься, всё ли идёт нормально.

Что делать доктору?

Ни в коем случае нельзя говорить: "Потерпите! Это скоро пройдёт" или "Вы себе это придумываете, болеть не должно!". Не нужно делать рентген и втирать пациенту "Ну, видите, всё же нормально!". Нет смысла усиливать антибактериальную или противовоспалительную терапию - это бесполезно.  Не проходящая и,  тем более, нарастающая воспалительная симптоматика - это повод для ревизии послеоперационной раны. Перкуссия имплантата (при открытом заживлении) похожа на перкуссию зуба в состоянии острого периодонтита, она воспринимается резко болезненно. При этом, сам имплантат может быть более-менее стабильным.

Определённую сложность вызывает диагностика при немедленном протезировании, типа "всё-на-четырёх". Чтобы найти проблемный имплантат, нужно снять протетическую конструкцию и обследовать каждую опору в отдельности. Я понимаю, что снимать её нежелательно, однако, это как раз та ситуация, когда промедление может свести к нулю весь результат лечения.

Лечение. Увы, только удалением имплантата. Чем раньше вы это сделаете, тем меньше костной ткани потеряете (почему, написано здесь>>). Чем дольше имплантат будет сдавливать окружающую кость, тем больше будет интенсивность воспаления, тем выше будет уровень остеолизиса, тем больше мороки будет при переделке. Спасти такой имплантат практически невозможно. Да и не нужно этого делать - победой над острым воспалительным процессом вы добьётесь, максимум, фиброинтеграции (вследствие фиброзного перерождения кости вокруг имплантата - это следствие хронической травмы и воспаления), а фиброинтегрированный имплантат не может нормально выполнять свою функцию.

В общем, убрать проблемный имплантат проще, дешевле, безопаснее и правильнее. Дальнейшее лечение будет выглядеть так:



У нас в практике еще ни разу не было ситуации, чтобы повторно установленный имплантат не прижился. Что еще раз подтверждает версию о том, что ни особенности организма, ни марка имплантационной системы не являются причинами отторжения.

2. До момента формирования десны и протезирования (до 3-4 месяцев с момента установки имплантата)


При менее активной иммунной системе острый постоперационный воспалительный процесс незаметно переходит в хронический.



Обычно такую ситуацию мы не называем "отторжением", а говорим о том, что имплантат "не прижился". При этом, я должен заметить, что в процентном отношении это наиболее частый период для отторжения



Симптоматика в таких случаях, как правило, незначительная, либо отсутствует вообще. При закрытом заживлении (когда имплантат не видно из полости рта) отторжение часто является сюрпризом как для доктора, так и для пациента - "Всё же было нормально!".

Рентгенологическое обследование также не показательно - какие-то патологические изменения мы видим крайне редко и только в очень запущенных случаях.



Причины отторжения всё те же - воспалительные явления окружающей имплантат костной ткани, и, как следствие, нарушение регенерации и фиброзное перерождение. Однако, в силу особенностей иммунной системы организма, она реагирует на компрессию или ожог кости не столь бурно, и операционная травма перетекает в хронический воспалительный процесс, минуя острую фазу. Отсюда - отсутствие симптоматики и крайне не выраженная рентгенологическая картина.

Что делать пациенту?

Как правило, не прижившийся имплантат выявляется на одном из отсроченных послеоперационных осмотров или на следующем этапе лечения (например, при снятии слепков для протезирования или установке формирователей). И это очень неприятно хотя бы потому, что сроки вашего лечения сдвигаются, как минимум, на полгода. Однако, не стоит ждать и надеяться, что не прижившийся за три месяца имплантат приживётся за четыре или пять. Не нужно принимать кальцийсодержащие препараты и пытаться "укрепить" костную ткань каким-то иным способом. Повторюсь, дело не в вас и не в вашем организме, возможности повлиять на уже развившийся хронический воспалительный процесс у вас нет. Обратитесь к вашему доктору.

Что делать доктору?

Как понять, всё ли в порядке с имплантатом, который мы установили? Есть несколько способов: один неправильный, другой -  дорогой и пафосный, третий и четвертый -  простые и весьма надёжные.

1. Неправильный способ: Сделать рентгеновский снимок, любой на выбор. Но, как я сказал выше, рентгенологические признаки отторжения в таких случаях крайне редки и проявляются только в самых запущенных случаях, когда и без снимка всё понятно.

2. Дорогой и пафосный способ: Купить специальный прибор для оценки степени интеграции имплантата. Что-то вроде этого:



Принцип его действия очень прост: он измеряет распространение звуковых волн в имплантате. Его покупка рекомендована глухим и тупым докторам с переизбытком денег, а также тем, кто пишет диссертацию о зависимости прыщей от космических лучей зависимости степени интеграции от дисперсности наноуглеродного покрытия имплантата. То есть, занимается хуетой.

3. Простой и надёжный способ: их, на самом дела, два, они прекрасно дополняют друг друга.

а) Аккуратно постучите по открытому имплантату или прикрученному к нему формирователю ручкой зонда. Примерно так, как вы проводите перкуссию зуба. Вы получите ясный, чёткий и относительно высокий звук, похожий на звук перкуссии здорового зуба. Так звучит нормальный интегрированный имплантат. Глухой, тупой и низкий звук перкуссии говорит о том, что имплантат не интегрировался.

б) возьмите динамометрический ключ, поставьте в него имплантовод, зафиксируйте всё это в шахте имплантата. Попробуйте провернуть имплантат с усилием 30 Нсм (не больше!). Если имплантат не проворачивается, а пациент при такой нагрузке не испытывает никаких болезненных ощущений, то можно говорить об успешной остеоинтеграции. И наоборот, проворот имплантата под нагрузкой 20-30 Нсм, сопровождаемый подпрыгиванием пациента от боли - признак того, что имплантат не интегрировался.

Что делать дальше?

Ждать с мыслями "а вдруг приживётся?", как минимум, глупо. Если имплантат не интегрировался за три месяца, он не интегрируется за четыре или десять месяцев. Между тем, вы теряете время. Чем дольше хронический воспалительный процесс, тем больше костной ткани вы потеряете. Поэтому удаляйте имплантат сразу, как только заметите проблемы с интеграцией. После чего, возвращаемся к схеме дальнейшего лечения, описанной ранее:


Важное замечание: Как правило, хроническое воспаление, сопровождающее "отторжение" имплантатов,
 приводит к существенной потере костной ткани (см. статью про атрофию). 
Поэтому в продолжении лечения нам, скорее всего, потребуется остеопластическая операция. 
В нашем стоматологическом центре CLINIC IN в таких случаях мы делаем её бесплатно,
 в рамках оговоренных гарантийных обязательств.



3. После протезирования (временного или постоянного)


А вот это  - совсем большая редкость:



Если имплантат дошёл до протезирования, если позволил установить на себя коронку, то риски того, что он расшатается и выпадет, крайне малы. По факту, мы встречаемся с подобными ситуациями не чаще раза в год (если мы говорим именно о потере имплантата).

Существует два варианта развития "отторжения", принципиально разных по своей природе.

Первый вариант связан с упоминавшейся ранее фиброинтеграцией, когда в силу особенностей макродизайна имплантат довольно прочно удерживается в костной ткани и позволяет зафиксировать на него коронку. Однако в последующем, под жевательной нагрузкой появляется подвижность имплантата, что и приводит к его потере.



Симптоматика в этом случае может быть довольно противоречивой: от "совершенно не беспокоит" до "постоянный дискомфорт". При снятии оттисков, фиксации трансфера, абатмента или коронки, пациент говорит, что "чувствует имплантат", но без болезненности. Как правило, боль появляется только на финальных стадиях, при значительной подвижности.

Рентгенологическая картина также не однозначна: от "ничего не видно" до значительной деструкции костной ткани вокруг имплантата:



Причины - те же, что и в предыдущем случае: хроническая компрессионная травма окружающей имплантат костной ткани избыточным торком, изредка - ожог из-за отсутствия адекватной ирригации. Но в силу особенностей макродизайна, а именно, благодаря развитым антифрикционным и/или антиротационным конструктивным элементам, имплантат не проворачивается даже при значительном (до 40 Нсм) усилии. Это затрудняет диагностику фиброинтеграции на ранних стадиях.

Что делать пациенту?

Чтобы самостоятельно определить причину появления подвижности протеза, опирающегося на имплантаты, нужно вспомнить физику, а именно  - физику колебаний: чем короче маятник, тем меньше период его колебаний, что выражается формулой:



и наглядной картинкой:



Иными словами, если проблема в фиксации коронки, то она будет болтаться больше, чем не интегрировавшийся имплантат. Причём, подвижность коронки, как правило, безболезненна. В этом случае нужно записаться к ортопеду для повторной фиксации коронки. Ходить с развинтившейся коронкой нельзя - можно поломать фиксирующий винт или повредить шахту имплантата.

Если же период колебаний большой, а частота маленькая, то, скорее всего, подвижен сам имплантат. Обычно при этом пациент чувствует боль, похожую на зубную. Если с вами случилось что-то подобное - лучше записаться сразу к хирургу. Возможно, потребуется удаление имплантата.

Что делать доктору?

Для начала, следует разобраться, что подвижно - сам имплантат или коронка на имплантате. Это можно сделать тем же способом, что описан выше, но лучший вариант - это снятие протеза (всё равно нужно перефиксировать), фиксация на опорные имплантаты трансферов и проверка стабильности имплантатов по подвижности трансферов и прилагаемому к ним усилию (не более 30 Нсм).

Выявленная подвижность имплантата - это повод для его удаления. И чем раньше мы его проведём - тем проще будет реимплантация.

Второй вариант, как уже упоминал, развивается по иному сценарию. Имя ему - ПЕРИИМПЛАНТИТ:



И о нём мы поговорим в следующей статье. Не переключайтесь!

С уважением, Станислав Васильев.


clinicin

Всё-на-четырёх, Всё-на-шести, съёмное и несъёмное - протезирование при полном отсутствии зубов

Существует масса вариантов реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов, как с использованием имплантатов, так и без них. Частично, мы затрагивали эту тему в данной статье, а сегодня мы предметно рассмотрим существующие методики протезирования беззубых челюстей с опорой на имплантаты, поговорим о показаниях и противопоказаниях различных планов протезирования и обсудим различия между ними.

В отличие от других клинических ситуаций, отсутствие зубов на челюсти даёт довольно широкий простор для творчества. Мы видим множество решений, предлагаемых различными клиниками. В общих чертах, как уже упоминалось ранее, его можно разделить на съёмное и несъёмное. В свою очередь, съемное протезирование делится на два вида, замковая фиксация съемного протеза на специальных абатментах и использование для его опоры специальной балки (или балок):



"Замковая фиксация съемного протеза" которая реализуется двумя способами: специальными шариковыми абатментами или т. н. "локаторами":



Мы наблюдаем пациентов с подобными конструкциями больше 10 лет. Например, у лечения, описанного на картинках выше, есть продолжение:



Как видите, лечение в данном случае проходило отнюдь не гладко. Поэтому, каким бы привлекательным ни казалось использование двух имплантатов для фиксации уже существующих съемных протезов, это, всё же, временное решение, неизбежно сулящее проблемы в отдалённой перспективе.

Поэтому мы используем его крайне редко, почти всегда в качестве временной опоры

В качестве постоянного его можно использовать только в случаях:



- когда возраст пациента от 75 лет и старше.

- когда стаж использования съёмных протезов больше 10-15 лет

- когда антагонистом также является съёмный протез

Выполнение этих условий - гарантия того, что на имплантаты, замки и сам протез не будет прилагаться нагрузка, способная всё испортить. Вместе с тем, это малотравматичное решение, хоть немного улучшающее качество жизни пациентам, которым для фиксации съёмных протезов приходится использовать специальный клей, типа Corega.

Каким бы чудесным это решение ни было, каким бы простым и дешёвым оно ни казалось, мы не рекомендуем использовать его в качестве постоянного во всех иных клинических ситуациях, таких как:



- возраст моложе 70 лет

- нет опыта использования полных съёмных протезов

- антагонистами являются несъёмные протетические конструкции с опорой на естественные зубы и/или имплантаты

- при мышечно-суставной дисфункции, особенно, сопровождающейся бруксизмом.

- при быстрой, очень быстрой потере зубов, например, в результате прогрессирующего пародонтита.

Во всех этих случаях лучше рассмотреть другой вариант реабилитации.

А варианты?


Штудируя доступную информацию в интернете, чаше всего вы встретите предложения, отличающиеся лишь количеством имплантатов. От "всё-на-шести" и "всё-на-четырёх" (самые распространённые) до крайностей, предполагающих использования от трёх до десяти имплантатов на одну челюсть. При этом, предполагается один единственный вариант протезирования - несъёмная конструкция с винтовой фиксацией. Что-то вроде этого:


Реклама этой методики, когда за какие-то 30-50 тыс. рублей на трёх или четырёх имплантатах можно восстановить целый зубной ряд, причём, до состояния "Голливудской улыбки" - известное наебалово, уже упоминавшееся в одной из наших статей. Подобный вид протезирования имеет массу противопоказаний, он подходит для разрешения очень ограниченного количества клинических ситуаций, довольно проблематичен как для пациента, так и для врача - и это как раз то, что скрывает реклама за фразой "имеются противопоказания, проконсультируйтесь с врачом". Но халява, таки, манит....

По факту, не всё так однозначно.

Существует два вида постоянного протезирования при полном отсутствии зубов, съёмное и несъёмное:



Обратите внимание, что как в первом, так и во втором варианте мы используем, в принципе, одно и то же количество имплантов, четыре, шесть или восемь. То есть,

вид протезирования не зависит от числа опорных имплантатов,


а выбирается, исходя из каких-то других критериев.

Как выбирается вид протезирования?


Для начала, обратимся к норме и представим, что все зубы на месте.

Несмотря на то, что все люди очень разные, строение и геометрические параметры их зубочелюстной системы, в целом, схожи и измеряемы - это, собственно, называется нормой. В контексте сегодняшней темы, нас интересуют лишь некоторые из них:



положение суставной головки, а точнее внутрисуставные соотношения  - один из главных параметров зубочелюстной системы. Следует помнить, что "правильный прикус" - это не просто ровные и красивые зубы, а такое их соотношение, при котором они равномерно и правильно нагружаются, при этом височно-нижнечелюстные суставы и жевательные мышцы находятся, соответственно, в правильном положении и тонусе. Пока все зубы на месте, последнее, во многом, определяется смыканием зубов - именно поэтому для лечения заболеваний височно-нижнечелюстных суставов или мышечно-суставных дисфункций, в первую очередь, работают с прикусом. Но когда зубов нет от слова "вообще", определение правильного положения суставной головки представляет серьёзную проблему.

межальвеолярная высота - проще говоря, это расстояние между верхней и нижней челюстью по вертикали. Это один из ключевых критериев, определяющих вид протезирования

окклюзионная кривая, иногда её называют сагиттальной кривой Шпее - это линия, которую можно провести через все точки контакта верхних и нижних зубов. Она имеет вид дуги с определёнными параметрами, в частности радиусом, и обеспечивает сохранение точек контактов зубов при любых движениях нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Именно благодаря такой геометрии мы вообще можем пережёвывать пищу, в противном случае, выдвижение нижней челюсти в бок приводило бы к потере контактов между зубами и невозможности жевания как такового.

То, что мы называем "прикусом", является ключевым элементом нормального функционирования зубочелюстной системы. Мы уже не раз говорили о том, что правильный прикус - это основа здоровья зубочелюстной системы, и что многие зубные проблемы, от множественного кариеса до пародонтита, связаны именно с патологией прикуса.

При потере зубов на одной или обеих челюстях, определение и, тем более, восстановление данных параметров представляет довольно большую проблему:



еще сложнее это сделать при длительном отсутствии зубов и выраженной атрофии челюстных костей:



По сути, у нас не остаётся ориентиров "правильного прикуса", кроме как положения суставной головки нижней челюсти относительно суставного бугорка. Чтобы определить правильное соотношение челюстей при отсутствии внешних ориентиров (в виде зубов), используется т. н. "функциональная диагностика":



Артикулятор на фото справа позволяет перенести параметры зубочелюстной системы в удобную "виртуальную" модель. На её основе можно сделать прототип протеза и понять, всё ли мы правильно рассчитали:



Забегая вперёд, скажем, что подобная диагностика - довольно долгий и сложный процесс. Именно на этом этапе делается гигантское количество ошибок, а отсутствие диагностики , что часто бывает в заманухе типа "всё-на-четырёх за один день, сделал и забыл" - основная причина последующих осложнений и проблем.
Важный момент: Основная причина, с которой к нам обращаются с просьбой помочь с последствиями базальной имплантации, 
как раз и заключается в том, что всё делают очень быстро и без вменяемой диагностики, тем самым провоцируют множество мышечно-суставных проблем.
 Увы, для пациента у которого долгое время отсутствовали зубы, либо была патология прикуса, 
быстрых решений, типа "всё и за один-два дня", нет и быть не может.




Поэтому протезирование при полном отсутствии зубов  - это далеко не один, два или даже три дня, как утверждает реклама... не понятно только, почему вы до сих пор ей верите.

Благодаря правильной диагностике и примеркам, у нас есть необходимые данные для протезирования. С этого момента, мы можем планировать будущую протетическую конструкцию и подобрать для неё количество и положение имплантатов.

Ключевой момент, от которого мы отталкиваемся в выборе метода протезирования - атрофия альвеолярного гребня и её следствие - увеличенная межальвеолярная высота. Мы уже определили её в ходе диагностики, как, собственно, и окклюзионную кривую. Последняя, напомним, обеспечивает движения нижней челюсти относительно верхней и правильную работу мышц и суставов, поэтому проигнорировать её мы никак не можем.



Длина и форма зубов являются, в том числе, эстетическими параметрами, следовательно мы не можем сделать зубы очень длинными или очень короткими. Таким образом, у нас остаётся два способа компенсации атрофии челюсти (или челюстей): утолщение основания самого протеза или наращивание костной ткани каким-либо методом. Последний способ при полной потере зубов используется крайне редко - это очень дорого, очень сложно и весьма непредсказуемо. Поэтому для восстановления нормальной межальвеолярной высоты, позволяющей выбрать эстетически правильную форму зубов, оперируют основанием (или базисом) самого зубного протеза.
Важный момент: та самая "керамическая десна" на несъёмном протезе - это и есть компенсация увеличенной межальвеолярной высоты, 
она позволяет правильно подобрать зубы по форме, длине и сделать их максимально похожими на настоящие




Чем толще и больше основание протеза, тем сложнее за ним ухаживать, тем больше проблем доставляет его использование. Если протез несъёмный, то под ним и вокруг него создаётся довольно много "слепых зон" и мест скопления зубного налёта, от которого не спасает даже ирригатор.

Поэтому в случае сильной атрофии будет правильнее рассмотреть вариант с опорой протеза на замковую балку, зафиксированную на имплантатах. В этом случае мы не ограничены толщиной базиса, с помощью него мы можем нехирургическими методами компенсировать даже существенную атрофию челюстей:



Наверняка, кто-то из докторов не согласился бы с этим решением, посчитав, что четырёх имплантатов достаточно для опоры несъёмного протеза. Поэтому мы еще раз подчеркнём - вопрос не в количестве имплантатов, а в самой конструкции протеза. Если пациент из-за массивного основания протеза не сможет нормально за ним ухаживать, то импланты и саму протетическую конструкцию ждёт та же участь, что и естественные зубы - утрата.

Съёмный протез с опорой на фиксированную к имплантатам балку лишён этого недостатка. Человек может самостоятельно снять его для гигиены, в полости рта остаётся лишь удобная для очистки компактная балка, при этом сохраняются все остальные преимущества протезирования с опорой на имплантаты - надёжность, долговечность, функциональность, удобство:

Таким образом, основными показаниями для такого протезирования будут:

- длительное отсутствие зубов и значительная атрофия челюстных костей.

- необходимость существенной компенсации межальвеолярного расстояния и, как следствие - изготовления протеза с массивным основанием.

- предполагаемые затруднения с гигиеной полости рта.

В других случаях мы можем, без существенных рисков, планировать несъёмное протезирование на имплантатах.

Как упоминалось ранее в этой статье, фиксация несъёмного протеза на имплантаты может быть винтовой и цементной. Последняя для фиксации столь массивных зубных протезов практически не используется - в первую очередь, из-за "необслуживаемости", технической сложности и высокой стоимости компонентов:



Поэтому при полной утрате зубов используют исключительно винтовую фиксацию протеза на имплантаты посредством специальных переходников - многофункциональных (Multi-Purpose или Multi-Unit) абатментов:



Здесь>> вы можете почитать о них более подробно. Мы же разберём, сколько имплантатов необходимо для фиксации несъёмного протеза.

Четыре, шесть... или, может быть, три?


Компания Nobel Biocare по праву считается передовиком в сфере имплантологических инноваций, хотя некоторые из предлагаемых ими решений, мягко говоря, широко обсуждаются в профессиональном сообществе. Так, совсем недавно, она предложила концепцию Trefoil, позволяющую использовать всего три (!) имплантата для опоры несъёмного протеза:



Также стоит отметить, что схема All-On-4, т. е. "всё-на-четырёх" также была предложена специалистами компании Nobel Biocare, и остальные, вроде как, получаются "повторюшками-хрюшками":



Конечно, это не значит, что данную концепцию нельзя реализовать с другими имплантатами - конечно можно, и мы постоянно это делаем:



Суть в другом:

Trefoil, как и All-On-4 разрабатывались и предлагались компанией Nobel с массой оговорок по показаниям и противопоказаниям, они являются компромиссными схемами и, следовательно, не могут быть применены ко всем подряд клиническим случаям.


Относительная дешевизна и кажущаяся простота привели к тому, что некоторые доктора значительно расширили показания к протезированию по данным методикам - как результат, сейчас мы видим не просто большое, а гигантское количество проблем в ближайшей и отдалённой перспективах. Фактически, сейчас мы наблюдаем ту же картину, что и с базальной имплантацией, когда из специфического и крайне компромиссного метода сделали чуть ли не панацею, "применяемую" абсолютно во всех клинических случаях. С предсказуемыми, разумеется, последствиями.



Чтобы такое не случилось с четырьмя имплантатами, установленными для опоры несъёмного протеза, следует знать, что:

- дешевизна такой конструкции - это миф. Используемые в ней угловые многофункциональные абатменты иногда стоят дороже, чем два дополнительных имплантата.

- для All-On-4 и особенно для Trefoil можно использовать только оригинальные компоненты имплантационных систем. Что также отражается на цене, отнюдь не положительно. Использование контрафактных, поддельных и левых запчастей - одна из основных причин осложнений, причём очень серьёзных, вроде переломов и потери имплантатов.

- главная причина, по которой имплантаты ставят под углом - это желание избежать дорогостоящей остеопластики или синуслифтинга в боковых отделах. За это приходится платить неравномерным и очень компромиссным распределением нагрузки, в векторном разложении которой появляется неспецифическая составляющая, задающая крутящий момент. Проще говоря, то при такой постановке имплантата нагрузка на него передаётся и распределяется вовсе не так, как должна распределяться.

именно поэтому подобные схемы протезирования рекомендованы пациентам с длительным отсутствием зубов и значительным, не менее 10-15 лет, опытом использования полных съёмных протезов. Если мы реализуем методику "всё-на-четырёх" при протезировании здорового мужика, который из-за пародонтита потерял все зубы два месяца назад, то с высокой степенью вероятности огребём массу проблем.

с помощью этой методики невозможно компенсировать значительную атрофию кости. Почему? Потому что в этом случае массивный базис несъёмного протеза создаст сложности с гигиеной. В этом случае было бы правильнее рассмотреть съёмный протез с опорой на фиксированную на имплантатах балку, о котором мы говорили чуть ранее.

- немедленная нагрузка, типа "зубы за один день", при реализации метода "всё-на-четырёх" - это редкость. сделать это удаётся далеко не всегда, скорее это исключение, чем правило. Все стоматологи радуются, когда такое получается, они тут же бегут выкладывать эти работы на свои странички в социальных сетях.

Почему? Потому что сделать зубной протез с опорой на установленные имплантаты конечно можно, но вот сделать правильный и функциональный зубной протез - к сожалению, почти нереально. Поэтому, если у вас есть возможность избежать немедленного протезирования на имплантатах - лучше так и поступить. Поспешишь - людей насмешишь.

Поэтому мы стараемся не нагружать имплантаты сразу после установки, используя в качестве опоры для протеза оставшиеся зубы:



При наличии возможностей (а именно, остатков естественных зубов), мы используем такой подход довольно часто. Да, он получается более дорогим, нежели "всё и сразу", но зато несёт в себе гораздо меньше рисков, чем само немедленное протезирование. В частности, это касается схемы "всё-на-четырёх".

И всё же, когда "всё-на-четырёх" - это хорошая годная методика? Признаться, мы не считаем её хорошей и годной методикой  даже в том небольшом числе клинических случаев, для решения которых она предназначена.

Те киты, на которых держится её популярность, быстрота, дешевизна, простота, на поверку оказываются отнюдь не китами, а, максимум, пескарями.

Поэтому единственной несъемной конструкцией, обладающей нужными нам качествами, является мостовидный протез с опорой на шесть и более имплантатов:



Такую методику можно считать проверенной классикой, ведь она изготавливается по тем же самым принципам, что и мостовидные протезы с опорой на имплантаты.

Единственное отличие - часто, очень часто для компенсации атрофии костной ткани (и увеличения межальвеолярной высоты) используют имитацию десны:



Редко, очень редко, обычно при немедленной имплантации, мы можем обойтись без искусственной десны:


Такие клинические ситуации мы относим к категории "ПОВЕЗЛО!", потому как чаще всего для создания зубов нужной формы и высоты, протезу необходим какое-то основание, компенсирующее убыль кости.

От его толщины, опять же, будет зависеть, вид протезирования, съёмное или несъёмное. При значительной потере костной ткани и необходимости в толстом базисе, лучше рассмотреть вариант съёмного протеза с опорой на балку. Тогда пациенту будет намного проще за ним ухаживать, следовательно, мы не ухудшим качество жизни и не сократим срок службы самой конструкции.

То же самое касается большего количества имплантатов - семь, восемь, десять, двенадцать... Увеличение количества отнюдь не улучшает эстетику, не избавит от искусственной десны и не улучшит вашу жизнь, если атрофия костной ткани зашла слишком уж далеко. Простой пример - это базальные имплантаты, которые устанавливают десятками, но пациенты всё равно остаются недовольными.

А качество имплантации и, тем более, протезирования - это, прежде всего, довольный пациент.

Заключение


Неожиданно для себя, мы поняли, что невозможно рассказать обо всех нюансах протезирования в двух-трёх статьях. Упростив некоторые понятия, убрав термины, сделав огромные допущения и адаптировав текст для обычных людей, мы так и не смогли изложить и половины того, что считаем нужным. Сколько бы ни было информации о протезировании  - её всегда будет мало. И тому есть объяснение.

С имплантатами всё очень просто - по факту, мы имеем несколько десятков имплантационных систем и несколько сотен типоразмеров. Каким бы ни был имплантат - ни его марка, ни его форма и, тем более, страна-производитель не определяют качества проведённого лечения.

В то же время, зубной протез, эстетическая и функциональная имитация естественного зуба, индивидуален и неповторим. Как не существует на свете двух абсолютно одинаковых зубов, так никогда не будет двух одинаковых зубных протезов. Протезирование зубов - это всегда ручная работа, тонкая и деликатная, учитывающая тысячу нюансов и мелочей.

Что бы там ни говорили, о чём бы ни писали маркетологи, никогда сканер-компьютер-фрезерный станок не заменят квалифицированного зубного техника и врача-протезиста. Ни одна, даже самая совершенная компьютерная программа, оперирующая стандартными библиотеками форм и размеров зубов, не снизит актуальность опыта, компетенции, взгляда и просто эстетического вкуса правильного доктора.

Вдруг случилось ужасное событие - человек потерял все зубы. Если раньше оно автоматически переводило активного и молодого человека в разряд старичка, то сейчас мы научились восстанавливать целые зубные ряды с высокой степенью надёжности и повышением качества жизни. Для этого мы используем в качестве опоры для зубных протезов дентальные имплантаты.



Что бы ни рассказывала вам реклама, протезирование зубов - это долгий, сложный и, к сожалению, очень дорогой лечебный процесс.

Вид протезирования (съёмное или несъёмное), а также количество имплантатов (четыре, шесть или больше) подбираются, исходя из клинической картины и учитывают огромное количество факторов. Безусловно, мы принимаем к сведению и все "хотелки пациентов", но только в том случае, если они не противоречат здравому смыслу и не влияют отрицательно на качество протезирования.

Поэтому, когда мы говорим о планировании подобного лечения, его сроках и, тем более, стоимости - нужно поступать разумно и рассматривать каждый случай индивидуально. Лучший вариант - на очной консультации врача-специалиста. Всё, что вам для этого нужно - это позвонить нам, написать в любой из мессенджеров, оставить сообщение на нашей страничке в социальной сети или просто заполнить форму на сайте, а после выбрать удобное время для встречи с доктором.

Спасибо, что дочитали до конца.

Как всегда, мы готовы ответить на все ваши вопросы в комментариях под этой статьёй

С уважением, CLINIC IN
Что еще почитать про протезирование зубов в CLINIC IN?
Целый раздел про протезирование зубов
Вы планируете протезирование зубов. Что нужно знать об этом еще до консультации стоматолога?
Протезирование с опорой на имплантаты - как это делается?
Целый раздел по имплантации зубов
Ортопедическая платформа имплантата - конусы, шестигранники и винты
О качестве имплантации
Стоимость протезирования зубов в CLINIC IN

implant-in.com

Методы остеопластики: аутотрансплантация крупных костных фрагментов и пересадка костных блоков.


Вернёмся немного назад и посмотрим, что уже было написано про остеопластику:

- Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез. - полезная статья, с которой нужно начинать изучение остеопластических операций вообще.

- Факторы успеха остеопластических операций (часть I, часть II, часть III, часть IV, часть V) - признаюсь честно, эта статья слегка устарела. Но почитать стоит.

- Простой. Надежный. Дешевый. Способ остеопластики - статья, посвященная одному лишь методу, аутотрансплантации крупных костных фрагментов.

- Куда уходит костный блок? - разбор полётов после использования метода, описанного в статье выше.

- Имплантация и остеопластика: вместе или врозь? (часть I, часть II) - статья про остеопластические операции, проводимые одновременно с установкой имплантов.

- О выборе метода наращивания костной ткани и неудачных результатах - здесь я объясняю, почему иногда при остеопластике мы получаем вовсе не то, что хотим получить.

- Сколько нужно ждать после наращивания костной ткани? И когда можно проводить имплантацию? - три, шесть или девять месяцев? Статья о том, сколько времени занимает регенерация после остеопластической операции.

- Методы остеопластики: остеотомия и расщепление альвеолярного гребня - предыдущая статья этого цикла, в которой очень подробно рассмотрена популярная методика наращивания костной ткани.

Ну и вообще, следите за хэштегами "остеопластика" и "имплантация" на этом сайте - и всегда будете в теме.

Сегодня мы продолжаем разговор про наращивание костной ткани и снова обратимся к схеме из этой статьи:



В прошлый раз мы изучали остеотомию, метод из категории "модификаций", когда воссоздание нужного объёма альвеолярного гребня достигается путём перемещения его частей относительно друг друга непосредственно в зоне операции. Иногда при расщеплении используют биоматериалы (тот же остеографт), что переводит метод в категорию "комбинированных", однако, сути это не меняет - нужный объём достигается и без искусственной костной ткани.

Возможности остеотомии ограничены шириной альвеолярного гребня. Чтобы сделать расщепление, у нас должно быть что-то, что можно расщепить. Например, в этом случае методика остеотомии не реализуема в принципе:



Какие варианты по наращиванию костной ткани остаются?

Выбор небольшой: либо направленная костная регенерация (что весьма сложно и дорого, если учесть, что мы имеем дело с первым биотипом кости), либо аутотрансплантация костный фрагментов. (что тоже сложно и травматично, но зато не так дорого).

Относительная дешевизна реализации даже в случаях значительной потери костной ткани - это то, что делает метод пересадки костных блоков очень популярным и востребованным в наше суровое время. Аутотрансплантация прекрасно зарекомендовала себя при работе с I-II биотипами костной ткани, когда из-за атрофических процессов принимающее ложе почти не содержит способных к делению клеточных элементов. Нередко её рассматривают как метод "последнего шанса" - и, опять же, в силу высокой степени надёжности. Поэтому мнение о том, что "пересадка костных блоков устарела", как минимум, ошибочно, а утверждение о том, что "со временем пересаженный костный блок рассасывается" говорит лишь о том, что доктора так и не научились правильно её реализовывать.

В общем, этот метод однозначно заслуживает вашего внимания.

Преимущества


- это, пожалуй, самый дешёвый способ остеопластики, позволяющий наращивать костную ткань в каких угодно объёмах. Потому что не требует использования биоматериалов, барьерных мембран и остеографтов.

- позволяет с высокой степенью надёжности восстанавливать участки с I-II биотипом костной ткани.

- объём восстанавливаемой кости ограничен только размером пересаживаемых фрагментов. При использовании внеротовых донорских участков - ограничений по объёму, в принципе, нет. Правда, в амбулаторной стоматологии мы используем только внутриротовые донорские участки.

- метод универсальный, с помощью него можно восстанавливать костную ткань в любом участке любой челюсти, как по высоте, так и по ширине.

- обеспечивает достаточную первичную стабильность имплантатов, поэтому нередко применяется совместно с имплантацией.

Недостатки


- высокая травматичность в сравнении с другими методами остеопластики, и это, пожалуй, главный недостаток метода аутотрансплантации. Для того, чтобы кость пересадить - её нужно где-то взять, а для этого следует подобрать донорский участок, выделить костный фрагмент, подготовить его и т. д. По сути, забор аутотрансплантата может превратиться в еще одну операцию.

- значительная техническая сложность. Надо выбрать костный аутотрансплантат нужного размера, подготовить для него ложе, неподвижно зафиксировать и т. д. - и всё это, иногда, в очень тесных условиях. Также необходимым условиям успешного результата является точная подгонка костного блока под принимающее ложе (или наоборот) для обеспечения максимального контакта. А это непросто.

- необходимость специального оборудования. Правильно провести аутотрансплантацию, используя подручные и привычные инструменты, крайне сложно.

- иногда возникает необходимость убирать винты и прочие фиксирующие металлоконструкции. Но не всегда. Иногда, если удаление винтов превращается чуть ли не в отдельную хирургическую операцию, их можно оставить.

Материалы и оборудование


Как я уже написал выше, остеопластика методом аутотрансплантации имеет низкую себестоимость, и поэтому очень нравится как докторам, так и пациентам. Но оборудование для её реализации может себе позволить далеко не каждая клиника. И это ограничивает его широкое распространение.

Главный инструмент для работы - ультразвуковая хирургическая установка. Выпускается всеми, но лучшие делают Acteon, Mectron и NSK. В частности, мы используем NSK VarioSurg со следующими насадками:



последние две (SG2R и SG2L) не входят в базовый набор, их нужно докупать отдельно.

Как и любой режущий инструмент, ультразвуковые насадки быстро изнашиваются. В среднем, их хватает на 30-50 рабочих циклов. Затупившимися насадками можно не только сделать ожог кости, но и поломать пьезохирургический наконечник. Поэтому меняйте их вовремя.

В некоторых клиниках (как правило, специализирующихся на челюстно-лицевой хирургии) для забора аутотрансплантата, подготовки ложа и т. д., используют специальные наконечники с микропилами.



Это тоже хорошее решение, но дорогое, сложное и, на мой взгляд, для амбулаторной стоматологии не совсем оправданное.

А вот от чего принципиально стоит отказаться, так это от использования специальных наборов с циркулярными микропилками, типа FRIOS от Dentsply Friadent, придуманный небезызвестным профессором F. Khourry:



Лично моё мнение - хуже этого набора может быть только полное отсутствие инструментов. Нет, он прекрасен для распиливания бараньих черепушек на всяких семинарчиках и мастер-классах, но использовать его на живых пациентах сложно, неудобно и даже опасно. К тому же, он весьма дорогой, стоит чуть дешевле какого-нибудь базового ультразвукового хирургического аппарата. Если он у вас есть - сдайте его в музей неудачных изобретений.

Для фиксации аутотранплантата потребуются винты и минипластины. Традиционно, мы используем металлоконструкции российского производителя, фирмы "Конмет":





Набор остального инструмента выглядит так:



Это всё, что необходимо. Обратите внимание, что мы не используем долото, молоток и ряд других привычных всяким остеорегенераторам, инструментов. Они действительно не нужны.

Этапы операции


Как и любая хирургическая манипуляция, остеопластическая операция методом аутотрансплантации костных фрагментов состоит из ряда этапов:

Collapse )
clinicin

О НАШЕЙ РАБОТЕ ДО 30 АПРЕЛЯ - шеф рассказал

Угроза пандемии COVID-19 жестоко и беспощадно скорректировала планы каждого из нас. Причём, не столько сам вирус, сколько паника и меры, разумно предпринимаемые руководством страны. Многие из нас потеряли уверенность в завтрашнем дне и возможность строить планы хотя бы на неделю вперёд. Стоматологический центр CLINIC IN - это ваш личный островок уверенности в океане окружающего хаоса.

Вообще-то, уважаемые друзья, я готовил для вас большую и очень интересную статью, посвящённую остеопластике (наращиванию костной ткани). Даже приготовил соответствующие картинки:



Но вчера на экране в очередной раз появился Президент Путин В. В., тем самым дал мне отличный повод обратиться к вам еще раз.



Итак, нерабочая неделя совершенно предсказуемо превратилась в нерабочий месяц. В связи с этим, я хочу рассказать вам о планах и режиме работы стоматологического центра CLINIC IN до 30 апреля.

МЫ РАБОТАЕМ!

В привычном графике, с 9-00 до 21-00 без перерывов и выходных.

К тем мерам, о которых я говорил пару недель назад, я хотел бы добавить следующую важную информацию:

Согласно распоряжениям правительства и мэра Москвы (а именно, №28-УМ от 25.03.2020 "О внесении изменений в указ Мэра Москвы" от 5.03.2020 №12-УМ),

с 28 марта и по 30 апреля

- мы принимаем пациентов и оказываем стоматологическую помощь в экстренных и неотложных случаях, когда отсутствие лечения и/или наблюдения может привести к ухудшению клинической ситуации, представляет угрозу для жизни и здоровья.

- заболевший зуб, воспалившаяся десна в области восьмёрки, не говоря уже о флюсах и отёках - это не повод терпеть и ждать конца месяца. Если есть стоматологическая проблема, которая существенно ухудшает качество жизни - нужно обратиться к доктору. То есть к нам.

- не вылеченный и отложенный "до лучших времён" кариес может привести к пульпиту и периодонтиту.



Поэтому кариес нужно лечить своевременно. Пожалуйста, не доводите свои зубы до депульпирования ("удаления нервов") и не откладывайте лечение зубов.



- мы принимаем пациентов из других клиник, вынужденных закрыться до конца месяца. Если вам необходим послеоперационный осмотр, снятие швов, коррекция пломб, фиксация слетевших коронок и брекетов - вы можете обратиться к нам. Мы никогда и никому не откажем в приёме, поскольку понимаем, насколько ужасно остаться без помощи в такой ситуации.

- то же самое касается всех наших друзей, уже начавших лечение в нашей клинике. Мы выполним наши обязательства перед вами в полном объёме, несмотря на сложившиеся обстоятельства. Хоть это и не просто, но мы дали слово - и мы его сдержим.

- отдельный пункт  - это ортодонтическое лечение. Несвоевременная коррекция, подклейка или переклейка брекетов может существенно осложнить последующее исправление прикуса. Поэтому, пожалуйста, не игнорируйте приёмы ортодонта.

- при необходимости, наши доктора могут провести удалённую консультацию. Благо, к всех есть электронные средства связи, месенджеры, скайпы и вайберы, поэтому ничто не мешает вам выйти на связь с нужным специалистом и попросить его ответить на ваши вопросы.

- в случае возникновения вопросов или каких-то иных проблем, вы всегда можете позвонить мне по телефону +7 915 459 58 24 или написать письмо на stanislav@clinicin.ru

Уже сейчас в Москве и Московской области есть сложности с передвижением по улицам. Поэтому я прошу вас записывать на приём заранее (телефон +7 495 222 24 20, электронная почта info@clinicin.ru или специальная форма на нашем сайте), чтобы, в случае необходимости, мы могли подтвердить ваш визит. Также, после лечения, даже при отсутствии оплаты, не забудьте забрать у администратора квитанцию, в которой будут указаны даты текущего и следующего приёмов - это является подтверждением того, что вы были у доктора, и вам предстоит дальнейшее лечение. При необходимости, мы подготовим для вас соответствующие справки.

*  *  *

Как я и предупреждал в предыдущей публикации, ситуация с коронавирусом - это всерьёз и надолго. Не стоит ждать того самого "светлого дня", когда всё вернётся и всё будет по-прежнему. Пандемия, обвал экономики, растущие курсы валют - это наша суровая реальность, нам нужно научиться в ней жить.

В такие моменты у многих из нас появляется "синдром мессии" - вокруг себя я вижу бесконечные призывы что-то делать или, наоборот, не делать, обвинения в действии или бездействии, поиски правых и виноватых. Поверьте, очень сложно остаться в стороне от происходящего и не поддаться соблазну высказать собственную единственно правильную и разумную точку зрения. Непросто воздержаться и не начать предлагать свои самые верные и безошибочные планы по решению мировых проблем и спасению человечества.

Но... я останусь в стороне и воздержусь. Пусть этим занимаются профессионалы и политики.

Мы же в CLINIC IN остаёмся хорошими врачами-стоматологами. Вашими стоматологами. Мы сохраняем всю ту атмосферу, уют и сервис, включая отличный кофе, лучший чай и разнообразие противокоронавирусных напитков, которые так вам нравятся.

Мы с вами, что бы ни случилось.

Всё будет хорошо.

С уважением, Станислав Васильев, шеф CLINIC IN.
Чтобы вы не скучали в самоизоляции, мы приготовили для вас подборку материалов по интересным темам:
- гигиена и профилактика
- лечение зубов
- зубы мудрости и их удаление
- исправление прикуса
- имплантация зубов
- протезирование зубов и имплантатов
- синуслифтинг
- наращивание костной ткани
- всякая смешная фигня, не имеющая прямого отношения к нашей работе.
- сайт IMPLANT-IN.COM - больше для врачей или очень смелых пациентов
- наши страницы ВКонтакте, Фейсбуке, Твиттере, Инстаграме и, конечно же, Живой Журнал - там, где всегда хорошие новости.
clinicin

О коронавирусе, курсе рубля, записи и ценах - шеф рассказал

Уважаемые друзья!

Я уверен, что вы также, как и я, обеспокоены происходящими событиями. Коронавирусная пандемия, вечно падающий курс рубля, даже отсутствие защитных масок в аптеках, закрывающиеся границы и карантин - еще пару месяцев назад сложно было представить себе такую картину. Високосный год начался так, как ему и положено - с целой серии не слишком приятных событий.

В этот момент трудно оставаться уверенным в завтрашнем дне. Нереально прогнозировать развитие ситуации на неделю-месяц-полгода вперёд. В таких условиях очень сложно вообще не запаниковать - тем более, поводов для паники более, чем достаточно.

Наш стоматологический центр CLINIC IN - очень спокойное и уютное место. Здесь никогда никто не паникует. Здесь держат слово и выполняют данные ранее обязательства, несмотря на то, что будущее всего человечества скрыто туманом неопределённости. Потому что мы любим вас и дорожим вашим доверием.

А теперь новости.

COVID-19.

Мы работаем. И будем работать. Но немного по-другому:

- каждое утро перед началом смены все наши сотрудники проходят медосмотр. В случае подозрения на ОРВИ, сотрудник отправляется на больничный.

- мы планируем расписание таким образом, чтобы в момент не собирать в клинике больше 2-3 пациентов. Благо, у нас есть три изолированных холла, и посетителей можно распределить так, чтобы они не контактировали друг с другом.



Это только один из холлов, где можно подождать приём, отдохнуть и выпить кофе. Обратите внимание на расстояния между креслами - коронавирус, при всём его желании, так далеко не летает.

- раз в 60 минут вся клиника (а не только лечебные кабинеты) обрабатывается антисептиком. Если это происходит в вашем присутствии, мы просим отнестись к этому с пониманием.

Специальный противокоронавирусный анестетик есть в каждом холле, мы рекомендуем его использовать.



Это не виски, а специальный высокоэффективный антисептик для обработки рук. Мы используем такой в хирургии перед операциями. Вы также можете смело им пользоваться.

- мы увеличили время приёмов, это необходимо для более тщательной обработки лечебных кабинетов. Фактически, после каждого пациента, мы проводим генеральную уборку.



Мы ведём хирургический приём в двух разных кабинетах. Первый (на фото) - это операционная, предназначенная для сложных хирургических операций (имплантация, остеопластика и т. д.). Второй кабинет мы используем для осмотров и несложных манипуляций, типа удаления зубов мудрости. Разделив потоки пациентов, нам проще поддерживать санитарно-эпидемиологический режим на должном уровне.

- ну и, самое главное:

НЕ ПАНИКУЙТЕ!


Современные стандарты антисептической обработки и стерилизации, продуманная система вентиляции и введённые нами правила исключают какой-либо перенос и распространение инфекций. Стоматологическая клиника - это последнее место, где можно что-то подхватить. Будьте в этом уверены.

Курс рублябляблябля....


В целом, снижение курса рубля - это неплохо. Некоторые страны даже специально ослабляют курсы своих валют для того, чтобы их экспорт был конкурентоспособным на международном рынке. В нашей стране любое колебание курса национальной валюты сравнимо с холодным душем - всё вокруг замирает, жизнь останавливается, люди начинают создавать запасы "на чёрный день" и жаловаться на несчастную жизнь, правительство и лично Путина. Это можно объяснить - к сожалению, мы обычной жизни мы прямо или косвенно пользуемся импортной продукцией, материалами или оборудованием, стоимость и амортизация которых неизбежно возрастает с ростом доллара или евро относительно рубля.

В стоматологической практике, вроде нашей, доля импортных материалов, инструментов или оборудования очень высока. Как ни странно, где-то нам до сих пор выставляют счета в евро (по курсу ЦБ РФ+3%). Поэтому повышение курсов иностранных валют неизбежно отражается на рентабельности нашей работы, отнюдь, не лучшим образом.

Что делать?

Искать другие, более доступные компоненты и материалы, переходить на контрафакт, "аналоги" - и терять в качестве, чтобы сохранить рентабельность? Или, может быть, пересчитать прейскурант в сторону увеличения, компенсируя, тем самым, разницу в курсе валют? Наверное, многие главные врачи и владельцы клиник ломают голову над этим вопросом.



Многие - это не мы. Мы держим слово и выполняем обещания. На наш взгляд, репутация котируется выше, чем курсы иностранных валют, и, если мы обещали вам, дорогие друзья, что до конца марта не будем менять прейскурант - так тому и быть. Несмотря на очевидный провал в рентабельности, у нашей клиники есть запас прочности, чтобы выполнить все данные нами обязательства.

Поэтому

НЕ ПАНИКУЙТЕ!

В ближайшее время, несмотря на подкатывающий к нам мировой финансовый кризис и падение индекса NASDAQ, для вас, уважаемые друзья, ничего не поменяется.

Однако, я не могу гарантировать вам, что апреле, мае или позже, мы не вернёмся к этому вопросу. Потому как жертвовать качеством, переходя на дешёвые материалы и компоненты, мы не можем принципиально.

Я прошу вас не отменять и не переносить приёмы без веских причин. Мы совершенно точно сохраним все цифры в согласованных с вами планах лечения, однако, только в течение ближайшего времени. Если вдруг курс евро прыгнет до 100-120 рублей, то, к сожалению, мы будем вынуждены их пересмотреть.

*   *   *
В 2008 году я переехал в Москву. Тогда же (если быть точным, 12 февраля 2008 года) я впервые познакомился с частной медициной - стал стоматологом-хирургом Реутовской Стоматологической Клиники.

Летом 2008 года в США зародился, а затем распространился по всему миру ипотечный кризис, переросший в мировой финансовый 2009-2013), который затронул и нашу страну.

В 2014 году, на фоне известных всем событий, нас пытались сломать санкциями и изоляцией.

И вот, на дворе год двадцатый. Я живу в Москве 12 лет, и всё это время слышу вокруг себя "кризис, кризис, кризис...".

Это не кризис, друзья. Это суровая реальность, пора бы привыкнуть. Лучше не станет. Дешевле - тоже.

Спасибо вам, что остаётесь с нами в столь  непростое время.

С уважением, Станислав Васильев, шеф CLINIC IN.
Что еще почитать про CLINIC IN?
Рубрика "шеф сказал" - то, как всё управляется.
Доктор или барыга? Актуальные вопросы взаимоотношений стоматологов и их пациентов.
Вы планируете консультацию в CLINIC IN. Что нужно знать еще до приёма стоматолога?
Конечно же, наш прейскурант.

clinicin

Профессиональная гигиена полости рта- чисто, комфортно, безопасно. Как новые технологии меняют жизнь

Прогресс в технологиях, методах и способах лечения стоматологических заболеваний можно представить в виде одной очень показательной картинки



У нас есть пациенты. Это те люди, ради которых мы работаем и живём. Благодаря их запросам и требованиям, мы растём и развиваемся как специалисты, именно для них мы приобретаем лучшие инструменты, материалы и оборудование, ради выполнения их пожеланий мы постоянно учимся, осваиваем новые технологии и методы лечения.

У нас есть самое современное оборудование. Его главное назначение - сделать нашу работу проще, а, если быть точнее, - упростить выполнение пожеланий, требований и запросов наших пациентов. Так и происходит. Благодаря наличию компьютерных томографов, микроскопов, ультразвуковых хирургических инструментов, современных имплантатов и биоматериалов, нам проще предоставить всем друзьям квалифицированное, качественное, безопасное и комфортное стоматологическое лечение.

Как только технология или метод становятся обычными, появляются пациент, один-два или сотня, запросы и пожелания которых требуют от нас выйти за рамки "обычного". Через некоторое время такой подход нужен уже всем - и всё то, что мы напридумывали ранее, мгновенно устаревает. Запросы пациентов растут, стоматология пытается догнать их в попытке соответствовать, но... не догонит никогда. Эта гонка, сложная, но интересная, и есть прогресс. Как понимаете, он отнюдь не облегчает нашу работу. Наоборот, с каждым годом она становится всё сложнее и сложнее, несмотря на попытки инженеров, учёных и конструкторов упростить нашу стоматологическую жизнь.

Возникает странный парадокс, который я как доктор не могу не замечать. С одной стороны, многие процедуры, которые когда-то считались сложными, упрощаются, благодаря современных технологиям. Судите сами - такие манипуляции как удаление зубов мудрости, наращивание костной ткани и синуслифтинг при имплантации, как и сама имплантация зубов стали проще, благодаря новому оборудованию, наконечникам и всяким там ультразвукам. Но, с другой стороны, все эти виды лечения не становятся дешевле. Скорее, имеет место быть обратная тенденция - некоторые клиники повышают стоимость эндодонтического лечения, если оно проводится под микроскопом (и, по идее, должно быть проще и, соответственно, дешевле).

Некоторое время назад, у нас появился специальный прибор для профессиональной гигиены полости рта, EMS Prophylaxis Master, а вместе с ним - технология максимально комфортной, безопасной и аккуратной профессиональной чистки зубов:



Благодаря встроенному подогреву воды, значительно меньшим по размеру гранулам порошка, специальной конструкции наконечников, наши пациенты сразу почувствовали разницу:

- теперь не нужно одеваться в противочумный костюм - сама процедура профессиональной гигиены получается очень чистой и аккуратной, вас после посещения доктора не нужно пылесосить, а макияж останется на месте, особенно у мужчин.



-  более мелкий порошок не разбивает зубную эмаль и открытые участки корней зубов - а это значит, что ваши зубы после чистки не придётся полировать специальной щёткой. Сама процедура профессиональной гигиены становится проще и быстрее.



- специальная конструкция сопла наконечника экономит порошок, выдаёт его точно и аккуратно - он не рвёт ваши десны в кровь, не повреждает пародонт, не срывает пломбы и коронки. Профессиональная чистка зубов стала более безопасной и комфортной.



- подогрев воды делает профессиональную гигиену комфортной и безболезненной даже для очень чувствительных зубов.

Иными словами, друзья, прогресс налицо. Не самая приятная стоматологическая процедура стала:

- быстрее

- комфортнее

- безопаснее

- чище и проще


Неудивительно, что некоторые клиники выделили профессиональную чистку с помощью этого аппарата в отдельную позицию прейскуранта и подняли на неё цены - ведь аппарат EMS, штука недешёвая, должен окупаться. Добавьте затраты на обучение докторов, более дорогой порошок и... стоимость гигиены в соседних с нами клиниках выросла, в среднем, на 25-30%.

Но CLINIC IN тем и хорош, что не похож на другие клиники. Мы с профессором Ferkel Von Pfennig подумали:

- А, собственно, какого х..я? Если сама процедура стала быстрее, комфортнее, проще и безопаснее - почему она должна становиться дороже?


В общем, мы подумали и решили, что наших пациентов профессиональная гигиена полости рта должна стать дешевле. Это не разовая акция, не скидка, а вполне конкретная позиция в нашем прейскуранте:

Профессиональная гигиена, простые случаи - 9 500 руб

Профессиональная гигиена, сложные случаи - 14 000 руб

Профессиональная гигиена для самых ответственных из наших пациентов. Для тех, кто не забывает чистить зубы у стоматолога дважды в год (и дома дважды в день) - 7 500 руб

Справедливо? Мы с профессором думаем, что да.

Добавьте к этому тот факт, что мы не подпускаем к нашим дорогим пациентам людей со средним специальным образованием, пусть даже после окончания каких-то там гигиенических курсов. В нашей клинике с пациентами работают только доктора, люди с высшим медицинским образованием, имеющими соответствующие опыт и квалификацию. Добавьте к этому новейшее оборудование  - уверен, этому сочетанию можно доверять.

Итак, мы перевели профессиональную гигиену полости рта на качественно новый уровень, сделав её проще, комфортнее, безопаснее и, самое главное - дешевле. Почему? Потому что мы думаем, что за гигиеной и профилактикой - будущее стоматологии. Когда-нибудь мы перестанем ставить имплантаты, потому что люди перестанут удалять зубы. Придёт время, и доктор Матлаев поставит последнюю пломбу в своей жизни, потому что у пациентов больше не будет кариеса, а наши специалисты по протезированию Давид, Иван и Кирилл сосредоточатся исключительно на косметических винирах, поскольку будет нечего протезировать. Что останется? Гигиена и профилактика, ортодонтия (как профилактический метод) и, возможно, Андрей Дашков, который с теми же профилактическими целями будет удалять восьмёрки. Не уверен, что я и профессор доживём до этого счастливого будущего, но мы активно к нему готовимся.

Может быть, уже пора на профгигиену?

Стопроцентно пора, если:

- вы никогда не проходили процедуру профессиональной чистки зубов, либо делали её очень давно, больше 6-12 месяцев назад.

- вы проходите ортодонтическое лечение с помощью капп или брекетов и не были на профессиональной гигиене больше 3-4 месяцев.

- через несколько дней вам предстоит лечение и/или протезирование со всеми вытекающими: снятие слепков, подготовка зубов и т. д.

- в ближайшее время вы планируете хирургическую операцию в полости рта: удаление зубов, имплантация, наращивание костной ткани или синуслифтинг

- у вас в ближайшее время свадьба, день рождения или другое важное мероприятие, где нужно хорошо выглядеть и шикарно улыбаться.

Напомню еще раз - для тех из вас, кто регулярно (не реже двух раз в год) проходит профгигиену в нашей клинике и следит за полостью рта, стоимость профессиональной чистки в исполнении лучших специалистов составляет всего - 7 500 рублей!

Чем не повод записаться?

На всякий случай, напомню, что для записи доступны телефон +7 495 222 24 20, наши страницы в социальных сетях, мессенджеры и электронная почта.

В общем, приходите. Мы вас ждём. Очень ждём.

Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев, шеф CLINIC IN
Что почитать про гигиену и профилактику в CLINIC IN?
Целый раздел "Гигиена и профилактика" на нашем сайте
Профилактические осмотры
Стоимость процедуры профессиональной чистки зубов в CLINIC IN
Гигиена и профилактика стоматологических заболеваний - что нужно об этом знать?

implant-in.com

Маркетинг и маркеталово - кто на самом деле управляет миром?

Уважаемые друзья, некоторое время я уже рассказывал вам о том, как маркетологи от имплантологии наёбывают выдают желаемое за действительное, про "немецкие" имплантаты, улучшение остеоинтеграции, углеродное покрытие и конус Морзе.

А еще раньше, года два назад, на фоне увлечения этими вашими SMM и прочими "продвижениями", я научил вас, как выглядеть аццки крутым доктором и продвигать себя в социальных сетях, показал, для чего на самом деле нужны чОрные перчатки и маски, и почему на аватарке вы обязательно должны быть в бинокулярах. Удивительно, но статья не потеряла актуальности - наоборот, заиграла новыми красками на фоне всеобщего отупения.

Если не читали - почитайте, вам понравится.

Работая над пособием для менеджеров, продающих имплантаты (да-да, такое пособие скоро будет!), я не мог не погрузиться в тему маркетинга и мотивации.

В общем, простите меня, друзья, сегодня будет не про стоматологию, не про имплантологию и вообще, не про медицину. Давайте поговорим о маркетинге и его месте в нашей жизни.

Таки да, оставим в стороне обман и очевидное мошенничество, к которому прибегают некоторые особо одарённые маркетологи в попытках впарить нам какой-то товар или услугу. Об этом мы уже говорили где-то здесь>>, об этом мы будем говорить в "пособии по продаже имплантационных систем".

Нет, друзья, самое дикое, самое беспощадное и бесчеловечное маркеталово не бросается в глаза вопиющей ложью. Оно, подобно вирусу, уже внедрилось в нашу ДНК и мы живём, совершенно его не замечая и не чувствуя. Прям, настоящее зло.


Картинка Steve Cutts, взята отсюда.


Мы не принимаем решения самостоятельно. За нас это делают маркетинг - именно он определяет, как нам жить, что есть, какую одежду носить, на какой машине ездить. Он управляет нами, посредством двух противоположных лозунгов: "Будь как все!" и "Выделись из толпы!". Оглянитесь вокруг - вы уже давно ничего не выбираете. Всё, что вас окружает - было выбрано за вас. Иногда даже против вашей воли.


Картинка Santiago Vecino, взята отсюда


Новые лидеры мнений, бородатые мальчики и девочки с ореховой жопой, бесконечно учат нас правильной жизни, правильной работе, правильному питанию и правильному поведению. Их собственность - ноль, их "капитализация"  - ебло и жопа, но создаваемый ими образ заставляет многих из нас въёбывать на рудниках в три смены, чтобы купить себе очередной сраный айфон, потому что без айфона ты либо "как все на твоём руднике", либо "как лох среди нормальных пацанов".


Картинка @Marypaint, взята отсюда


Нужен ли тебе на самом деле этот сраный айфон? - признайся честно, ты и сам не можешь ответить на этот вопрос.

Да, быть частью маркетинга (а все существующие блогеры, инстаграмщики и прочая нечисть  - это часть маркетинга) - это модно, интересно  и прибыльно. Последнее - весьма сомнительно. Поскольку собственные фонды  супермодных блогеров-миллионников, позирующих в крутых тачках, мажущих сиськи дорогим кремом и выкладывающих фотки с Бали, приблизительно равны нулю. У них нет ничего, вообще ничего. Если завтра закроют инсту и ютуб - на хэдхантере появится много резюме "продавец-консультант, зарплата от 15 тыщ". Ну, или много новых аккаунтов на Pornhub.

У маркетинга нет цели сделать нашу жизнь лучше. Он не стремится сделать нас умнее, красивее, добрее. Единственная его задача, цель и миссия - заставить нас купить то, что ему нужно. Эти скидки, акции, бонусы, мили - неужели вы думаете, что всё это делается для вас и вашей экономии? Современный маркетинг начисто лишён каких-либо человеколюбивых черт, хоть он иногда прикрывается маской гуманизма.

Вы едете на своей машине куда-то очень далеко. Внезапно (!), загорелась лампочка "Пора на заправку", и вы, по ходу дела, начинаете присматривать (или искать в навигаторе) ближайшие заправки. Но... вместо того, чтобы заправиться на первой встречной, вы проезжаете мимо. Потом пропускаете еще одну. Затем, еще одну? Почему вы так поступаете? А потому что в вашем кошельке лежит карточка Газпромроснефкойла, на которой уже две тыщи бонусов, а ближайшая заправка Газпромроснефкойла - вот она, рядом, всего через 50 км! Пропускаете еще две классных заправки, с кафе и туалетом. Подъезжаете к АЗС "Газпромроснефкойл"... а она закрыта! Вообще закрыта, блять! Двери забиты досками крест-накрест, заправочные шланги демонтированы! Что теперь делать с карточкой "Газпромроснефкойл" и двумя тыщами бонусов? Засуньте её в свой... бензобак, может заработает))).



Вы любите колбасу. Хотите купить колбасу. Идёте в любимый магазин, но по дороге вам рекламная вывеска соседнего магазина "Колбаса "под ключ" - 777 руб всего 199 рублей!", "О, как! - думаете вы, - совсем недорого!" В любимом магазине на колбасном прилавке лежит ваша любимая колбаса. Но она стоит 555 рублей. "Дорого, - рассуждаете вы, - но колбаса - она же везде колбаса. Пойду в соседний магазин, куплю колбасу за 199 рублей". Приходите. Покупаете. Дома оказывается, что это не колбаса, а говно, завёрнутое в полиэтиленовую оболочку, к тому же просроченное. И теперь у вас вместо вкусной колбасы - расстройство пищеварения.


Картинка Алексея Кипина, взята отсюда




Вы собрались к родственникам в Гану, подбираете рейсы. Вот удобный прямой рейс, авиакомпания Скандик, вылет днём. Вот еще один, с одной двухчасовой пересадкой в Дубае, авиакомпания Эмирэйтс, вылет утром, цена неплохая. Вас не интересует ни первый, ни второй. Потому что у вас есть карта лояльности авиакомпании "Нигга Эйр", а на ней уже 150 000 миль. И пускай "Нигга Эйр" летит в ночь, с 7-часовой пересадкой в Южном Судане, и прилетает вообще в другой город. Но у вас есть мили "Нигга Эйр" и вы готовы их либо накопить, либо потратить.


Едкий коммент: А потом вы нелегально протаскиваете на борт кота, чтобы не скучать в дороге. 
Бортпроводники его жарят и кормят пассажиров ничего не замечают, но вы постите фоточки в инсту о том, как круто путешествовать с котом. 
В результате, по прилёту кота конфискуют, жарят и съедают, а 150 000 миль "Нигга Эйр" аннулирует. Что делать дальше - вы знаете. 
Конечно, хайповать!





Вы сидите дома и листаете инсту. Тут попадается реклама "Только один день в Москве! Мировая известность, обладатель оскаров и грэмми, вувузелист-виртуоз Лучано Спагетти! Все вопросы в директ".



"О, блин! - думаете вы, - это то, что мне нужно! Я же сам начинающий вувузелист, нужно пойти, послушать мастера!". А тут еще выясняется, что все ваши друзья-вувузелисты тоже собираются на концерт Лучано Спагетти. В сообществе mir-vuvezelistov все только говорят о Лучано, хотя раньше ничего про него не слышали. А тут еще запускаются хэштеги #всёотдамзавувузелу, #мыедемклучано и #вувузелырулят,  - вы с лёгкостью отдаёте за билет тыщу баксов, идёте на концерт, а тааааам....  а там выясняется, что Лучано играет на вувузеле чуть лучше, чем ваш кот. Да, тот, который щас в Гане, у родственников. Но это не точно.

Едкий коммент: Самая ржака в том, что вы вряд ли напишите про Спагетти негативный отзыв или будете всем рассказывать о том, 
что Лучано - дилетант в мире вувузел. Наоборот, вы будете убеждать себя и окружающих в том, что нужно обязательно сходить на этот концерт,
 что он изменил ваше отношение к вувузельной музыке, рекомендовать его знакомым вувузелистам, запостите пару фоточек в обнимку с Лучано и вувузелой в жопе.
 Твоя лояльность была куплена за твою же тыщу баксов - ведь ты не можешь признаться даже сами себе в том, что он повёлся как лошара 
и отдал кучу денег за концерт, который мог бы сыграть даже твой кот.



Обратите внимание - ни в одной из указанных выше ситуаций, не было обмана. Никто вас ни к чему не обязывал, никто ничего не навязывал и не заставлял что-то там покупать или делать. Вы, вроде как, сами делали выбор, принимали решения, действовали... но это - всего лишь иллюзия.

Потому как:

а) если бы у вас не было бонусной карты АЗС "Газпромроснефкойл",

б)если бы вы не думали, что колбаса везде одинаковая

в) если бы не мили "Нигга Эйр"

г) если бы не считали, что "нужно быть как все"

то вы бы поступили совершенно иначе. Ваша жизнь была бы намного проще и удобнее.

*   *  *
Маркетинг не меняет нашу жизнь. Он стал частью нашей жизни. Он внедрился в неё настолько сильно, что мы его не замечаем.

Мы думаем, что живём так, как хотим.

Мы думаем, что принимаем решения самостоятельно.

Мы думаем, что у нас есть выбор и свобода выбора.

Мы думаем, что думаем.

Но ничего это нет. У нас есть маркетинг. Точнее, маркеталово.

Но об этом мы поговорим в следующий раз. Не переключайтесь!

Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев.