implant-in.com

Добро пожаловать! Это самый подробный стоматологический блог в Рунете!

Дорогие друзья! Я рад видеть вас в своем блоге. За четыре года писанины, я постарался сделать его максимально понятным и подробным. Надеюсь, мне это удается. Это - ЖЖ-шная копия копия моего сайта, посвященного стоматологии, имплантации зубов и хирургии полости рта.
Здесь нет цензуры, я не удаляю комментарии и не пользуюсь черным списком. Здесь можно дискутировать и спорить, спрашивать и отвечать на вопросы, можно открыто высказывать свою позицию и обсуждать чужую. Но, чтобы наше общение не выходило за рамки приличий, я прошу вас соблюдать пару простых правил.


Позвольте немного рассказать о структуре блога.

Начну с того, что его основная тема - стоматология. Совсем немного я пишу о медицине, еще меньше - о чем-то другом. Для всего остального есть мой сайт IMPLANT-IN.COM c тематическим разделом "ОФФ". В общем, кто хочет подробнее узнать о моей жизни - welcome there!

Вы знаете, что моя основная специализация - дентальная имплантология и хирургия полости рта. По остальным вопросам лучше обратиться в ЖЖ-сообщество нашего стоматологического центра CLINIC IN - и там вам могут ответить стоматологи любых специальностей. Все же есть люди, которые в том же лечении и протезировании зубов, ортодонтии и т. д. разбираются лучше меня. И было бы глупо не интересоваться их мнением.

Я занимаюсь не только хирургическим лечением и имплантацией, но и обучением стоматологов-хирургов. Специально для них, совместно с компаниями Geistlich Biomaterials и Dentsply Sirona Implants, мы проводим семинары RegenerationDay и XiVEDAY, посвященные остеопластическим операциям и имплантации, соответственно. Участие в этих мероприятиях бесплатное, а условия и подробности можно узнать на соответствующей странице моего сайта. Кстати, на нём много полезной информации для врачей, и моим коллегам я рекомендую периодически туда заглядывать.

О чем я пишу? В основном, о своей работе. Ни в блоге, ни на сайте нет плагиата. Всё, что здесь написано и показано - сделано мной. Ну, или моими друзьями-коллегами с их великодушного согласия. Данный журнал - отражение моей и только моей точки зрения. Пусть даже  она кому-то не нравится.

Что почитать?
Наиболее актуальные, судя по вопросам, темы я сгруппировал по тегам:
Зубы мудрости, их удаление, техника и показания к удалению и т. д. Здесь вы найдете ответы на два главный вопроса: "ПОЧЕМУ и КАК нужно удалять зубы мудрости?".
Зубосохраняющие операции, корневые кисты и гранулемы, операции цистэктомии и резекции верхушки корня - хирургия действует тогда, когда терапевтическое лечение невозможно, либо не дает результатов.
Дентальная имплантология на сегодняшний день является единственным методом восстановления отсутствующих зубов, который не нарушает биомеханику и физиологию зубочелюстной системы. Как устанавливаются импланты, как делается синуслифтинг и остеопластика, что такое немедленная имплантация, как подготовиться к операции имплантации и почему импланты иногда отторгаются - всё здесь>>. Это моя специальность, поэтому я много об этом писал, пишу и буду писать. Ну и, показывать, естественно).
Опухоли и новообразования полости рта, ретенционные кисты малых слюнных желез - что это такое и как лечится.
Детская хирургическая стоматология - я этим почти не занимаюсь, хотя детей очень люблю. Иногда, по старой памяти, да еще, если попросят...
Челюстно-лицевая травматология, переломы челюстей и методы их лечения - уже не очень актуально, но можно почитать, чтобы понять спектр наших возможностей.
Ортодонтия, брекеты и исправление прикуса - я этим не занимаюсь, но у меня много друзей-ортодонтов, среди которых я считаюсь наиболее подкованным в этом направлении стоматологом-неортодонтом.
Лечение кариеса, эстетическая стоматология, реставрация и отбеливание зубов - тоже не моя тема, но разобраться в этом мне помогают коллеги.
Стоматологический ликбез, наверное, будет интересен всем, кому небезразлично собственное здоровье. Как устроена наша полость рта и зубы, как правильно читать ортопантомограмму, для чего нужна компьютерная томография, что такое синуслифтинг - обо всём этом можно почитать здесь>>.

Ну и, еще много-много-много всего...

Кстати, рубрика "что бывает, если не лечить..." осталась, а вот с доктором Косякиным придется попрощаться - надоел, если честно.

Что утащить к себе?
Данная информация вряд ли будет лишней:
Как подготовить ребенка к приему стоматолога?
Что делать до и после удаления зуба?
Как выбрать врача и клинику?
Что делать, если выбили зуб?

Специально для врачей (и только для врачей):
RegenerationDay
XiVEDAY
Индивидуальный практический курс (с 01.01.2018)

 и еще всякие полезные статьи.


Моим пациентам:
Уважаемые друзья, я бесконечно благодарен Вам за Ваше доверие и терпение. Не забывайте, что я остаюсь Вашим доктором 24 часа в сутки 7 дней в неделю 365 дней в году. А это значит, что в случае появления каких-то вопросов или проблем, нужно связаться со мной, чем раньше, тем лучше. Телефон для связи есть у вас на визитке и послеоперационной памятке, и, на всякий случай, я его напоминаю:

+7 915 459 58 24
Во всех экстренных ситуациях следует звонить, а не писать письма по электронной почте. Если же вопрос не срочный (к примеру, планы лечения), можно воспользоваться электронной почтой staskins@implant-in.com.
Специально для вас я разместил здесь копии памяток, одна из которых, возможно, уже у вас есть.
Потенциальным пациентам:
Спасибо, что читаете мой блог. Надеюсь, он оказался для вас информативным и полезным. Если у вас возникли какие-нибудь вопросы по стоматологии, вы можете задать их в комментариях к этой записи. Разумеется, кроме вас и меня их никто не увидит.
Мне можно написать по электронной почте staskins@implant-in.com, но я должен вас предупредить, что в день я получаю по 30-40 писем, и не всегда имею возможность дать быстрый ответ.

ЕСЛИ ситуация экстренная и требует немедленного вмешательства - ЗВОНИТЕ! Никто не вызывает скорую помощь по электронной почте. Мой телефон
+7 915 459 58 24
Желающим записаться на очную консультацию лучше всего созвониться со мной, а потом - с клиникой, чтобы вас внесли в расписание. Напомню, что мои можно проконсультироваться и по интернету, но очная встреча позволяет не только познакомиться, но и досконально прояснить клиническую ситуацию, следовательно подробно рассмотреть варианты для ее решения. Поэтому очные консультации - были, есть и будут в приоритете. Пусть даже на них уходит больше времени и сил.
Правила работы с пациентами, прейскурант на стоматологические услуги и координаты клиник, где я принимаю, есть на моем сайте www.implant-in.com


Посмотреть некоторые из моих работ, понять пределы моих возможностей можно здесь, в блоге или на сайте. Размещать здесь отзывы о своей работе считаю некорректным, для этого есть Google и Яндекс. Хотя, если кто-то выскажется (не анонимно, естественно), я буду благодарен)).
Партнерам:
Я не размещаю рекламу
Я не публикую заказные статьи
Свое мнение я не продаю ни за какие деньги или скидки.

Контакты и соцсети:
короткое доменное имя этого ЖЖ - www.supradent.ru
мой сайт - www.implant-in.com
мой личный сайт - http://implant-in.com/off/

Вконтакте
В Фейсбуке
В Твиттере
В Инстаграмме (ужос фотографа!)
В Google+
В одноклассниках? O,shi...

Еще раз спасибо, что уделили внимание моему блогу и
ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ!
С уважением, Станислав Васильев
promo stsvv august 19, 2019 00:22 2
Buy for 20 tokens
имплантация зубов в сложных клинических ситуациях, лечение и реставрация зубов, эстетическое и функциональное протезирование, исправление прикуса - РАЗ И НАВСЕГДА! +7 495 222 24 20 www.clinicin.ru г. Москва, Сеченовский переулок, 2 (м. Парк Культуры и м. Кропоткинская)
clinicin

IN Xive We TRUST - Двенадцать лет работы с Xive

Дорогие друзья, я расскажу вам про имплантационную систему Xive.

В принципе, я про неё неоднократно рассказывал, например здесь>> и тут>>, а еще мы с Иваном Алгазиным и компанией СИМКО год назад замутили XiveBOX, куда планировали собирать все вопросы, относительно использования этой имплантационной системы.... Помимо этого, существует специальный бесплатный семинар XiveDAY, и даже специальный форум в стиле девяностых.

Тем не менее, некоторые доктора при упоминании имплантатов Xive фыркают, мол "неудобно, сложно, дорого", а две клиники, в которых я работал раньше, перешли на другие, более попсовые системы после моего ухода. Правильно ли они поступили? Оправданы ли все эти наезды на имплантационную систему? Прочитав, сегодняшнюю публикацию, вы легко сможете ответить на эти вопросы.

Как закалялся Xive...

Xive - одна из самых молодых имплантационных систем на рынке, она появилась в 2001 году. Для сравнения, история Astra Tech началась больше 30 лет назад, а Nobel Biocare - и того раньше.

Не вижу смысла пересказывать историю современной имплантологии. При желании, вы можете почитать о ней здесь>>.

Вкратце, дело было так: один доселе неизвестный шведский учёный, разводя экспериментируя с кроликами вдруг заметил, что если в кость аккуратно засунуть какой-нибудь предмет из биоинертного материала, что через некоторое время его невозможно будет вытащить.



И вот, вместо создания кибернетических организмов, суперорганических роботов и прочей фантастической, казалось бы, хренотни, шведский учёный не нашёл ничего лучше, чем предложить использовать открытое им явление остеоинтеграции для опоры зубных протезов.

Ежу понятно, что капиталистам идея понравилась (беззубых людей много), и через некоторое время рынок наводнили тысячи различных имплантационных систем.



Среди пионеров дентальной имплантологии был один швейцарский доктор Филипп Ледерман (Philippе D. Lederman), который задумался:

"- А што будет, если к только что установленному имплантату прикрутить зубной протез"


Предположив, что ключевым фактором успеха в этом случае будет первичная стабильность, он придумал имплантаты принципиально нового дизайна.



В 1977 году он, сотрудничая с малоизвестной швейцарской компанией Straumann AG, представляет миру новые самонарезающие имплантаты (см. картинку выше). Обратите внимание на их макродизайн. Ничего не напоминает? Имплантаты или, как их тогда называли, "винты" Ледермана были предшественниками, в том числе, имплантационной системы Straumann. Кроме того, эти импланты были трансгингивальными, имели очень своеобразный ортопедический интерфейс, который можно было бы классифицировать как "внешний конус". Ранее такой тип платформы был весьма распространён, но сейчас практически исчез и встречается, разве что, на базальных имплантатах.

В общем, доктор Ледерман аж в 1976 году наглядно показал, что протезирование имплантатов сразу после установки  - это, таки, кошерно, если соблюдаются определённые условия, в первую очередь, достигнута первичная стабильность имплантатов.

Другой доктор, Вилли Шульте (Willi Schulte), пошёл еще дальше. Он подумал:

" - А почему бы не поставить имплантат сразу в лунку удалённого зуба?"


Для этого пришлось еще поколдовать над макродизайном и слегка пересмотреть хирургический протокол - и вот в 1974 году компания Friatec AG Ceramic & Plastic Company выводит на рынок Tubingen Implants, принципиально новую имплантационную систему, первую из специально заточенных под немедленную имплантацию.



В том же 1974 году Tubingen Immediate Implants выросли в цельную и концептуально новую имплантационную систему под брендом FRIALIT, а позже, в 1999 году из компании Friatec Co выделилось отдельное медицинское подразделение Friadent GmbH.



Последующий опыт использования керамических имплантатов показал их высокую эффективность, но выявил ряд серьёзных проблем. В частности, не самым удачным оказался выбор материала, а предложенные макродизайн и концепция не обладали достаточной универсальностью, следовательно не могли применяться в широком диапазоне клинических случаев. С этой же проблемой столкнулись многие другие производители имплантатов, что заставило их перейти на титановые сплавы, многокомпонентные и многоэтапные имплантационные системы.

Таким образом, в 1992 году керамический FRIALIT трансформировался в титановый FRIALIT-2, выпускавшийся в двух модификациях, FRIALIT-2 и FRIALIT-2 Screw:



Имплантаты FRIALIT-2 получили весьма собственную оригинальную платформу, представляющую собой последовательность втулок разного диаметра (Tube-In-Tube) с внутренним антиротационным элементом, шестигранником. По мнению разработчиков, такая высокоточная платформа обеспечивала, помимо значительной прочности соединения, хорошую герметичность и подходила для широкого спектра супраструктур.



И, кстати, именно в имплантационной системе FRIALIT-2 впервые появилась цветовая кодировка платформ и супраструктур (1992), позже распространившаяся на другие имплантационные системы и существенно улучшившая эргономику.

К концу девяностых стоматология сделала качественный скачок вперёд - появились новые материалы и методы, первые шаги делали цифровые технологии, активно развивалась регенеративная медицина. Всем производителям стало ясно, что существующие имплантационные системы стремительно устаревают, и с этим нужно было что-то делать.

И все поступили по-разному. Некоторые компании, вроде Astra Zeneca (разработчик Astra Tech, Straumann AG, Sulzer Calcitek и т. д.) решили, что у них и так всё заебись, слегка обновили линейку продукции и успокоились. То, что мы с вами работаем сильно устаревшими имплантатами Astra Tech Osseospeed, к которым за уши притягивают какие-то инновации вроде TX и Profile - яркое тому подтверждение.

В оправдание могу лишь сказать, что выпуск новой или же радикальное обновление существующей имплантационной системы - штука довольно сложная и пипец, какая затратная. Astra Zeneca добилась прекрасных результатов с Osseospeed - зачем что-то менять, если и так всё прекрасно? Проще придумать какую-нибудь малозаметную бабуйню, типа заменить SLA на SLA+, подать это под толстым слоем маркеталова и продажной науки - и всё, пипл схавает!

Friadent GmbH, молодая компания из Германии, рассуждала иначе.

Для начала, они собрали в одной комнате всех самых крутых европейских стоматологов-имплантологов. Да-да, друзья, все эти ваши иконы и кумиры, Марко Дегиди, доктор Нойгебауэр, Фуад Кури тоже оказались в этой банде. А вообще, в группе разработчиков было больше 10 человек. Перед ними поставили задачу - создать самую охуенную имплантационную систему в мире, и озвучили условие - пока не создадите, кормить не будем.

Иными словами, коллеги, все те, на чьи курсы вы сейчас ездите, все те, кого вы сейчас боготворите и на чьи фотографии регулярно дрочите - все они разрабатывали имплантационную систему Xive. Ежу понятно, что они не могли придумать хуету.

Как я уже рассказывал вам ранее, создание имплантационной системы начинается именно с разработки платформы - уже потом к ней приделывают макродизайн, добавляют супраструктуры, хирургический протокол и т. д. Почитайте об этом здесь>>



Так вот, разработчики решили, внеся небольшие модификации, оставить платформу Frialit-2 "Tube-In-Tube", благо, она всех устраивала. Благодаря современным технологиям, они повысили точность её изготовления, в целом же, концепт остался прежним.

Затем к платформе (а точнее, к двум платформам) прикрутили макродизайн, заточенный, в т. ч., по под немедленную имплантацию.

Тут же вспомнили про доктора Ледермана с его немедленной нагрузкой и решили, что было бы неплохо включить необходимые компоненты для неё в набор поставки, а инструменты - в единый общий набор.

Потом создали максимально простой и интуитивно понятный хирургический протокол, набор инструментов для которого разработала и выпустила малоизвестная для стоматологов швейцарская компания Mailifer AG.

И вот, в 2001 году на рынок выходит имплантационная система Xive. Что было дальше - вы все прекрасно знаете:



Обратите внимание, что в отличие некоторых компаний с красным логотипом на букву N, выпускающих новые имплантаты практически каждый год (для работы с которыми нужны новые наборы, инструменты, обучение...), Xive не меняется аж с 2003 года. Дальнейшее его развитие - это появление новых супраструктур, усовершенствование и оптимизация хирургических инструментов, наборов и т. д. Сам имплантат остаётся прежним.

Собственно, друзья, для чего я вам всё это рассказываю? Любая имплантационная система, даже самая дебильная, на ваш взгляд, - это плод труда десятков высоковалифицированных инженеров, врачей, учёных, исследователей, разработчиков. Это инвестиции на миллионы долларов. Это годы испытаний, бесконечные коррекции и доработки. Это длительное лицензирование, допуск к производству и клинической практике. Это нервы, деньги, кровь, пот, страдания, потом снова нервы - и так по кругу.

Самое главное - никакой новый продукт не появляется из ниоткуда - это всегда результат эволюции знаний, методов, навыков и разработок. Равно как и автомобиль не мог появиться сразу, его созданию предшествовали изобретение колеса, двигателя, открытие электричества, достижения химии и т. д., так и имплантаты не появляются на пустом месте, они впитывают в себя весь предшествующий опыт, знания, разработки, концепции и теории.

Задумайтесь об этом прежде, чем смешивать с говном имплантаты, которые вам не нравятся. Может быть, стоит изучить их получше и научиться с ними работать?

Одна платформа на все времена

Недавно у нас с Иваном Алгазиным была пациентка, которой аж в начале девяностых установили имплантаты...



Их ни с чем не спутаешь - это FRIALIT-2, "отец" имплантационной системы Xive. Созданная аж в 1992 году платформа FRIALIT-2 оказалась настолько удачной, что в дальнейшем почти не менялась конструктивно, но увеличивала прецизионность, а потом и вовсе перешла на Xive с индексом S (subgingival).

Зная всё это, мы легко обновили протетические конструкции на этих имплантатах:



У нас не было проблем ни с заказом запчастей, ни с инструментами - FRIALIT-2 и Xive полностью совместимы.

Так, мы вышли из положения, которое было бы непреодолимым для многих других имплантационных систем.

Xive TG - возвращение джедая

Пользуетесь мультифункциональными (MP-, Multi-Purpose или Multi-Unit) абатментами?



Сейчас это очень модно, особенно с развитием технологий тотального протезирования беззубых челюстей съёмными или несъёмными протетическими конструкциями с опорой на 4-6-8 имплантатов.



Обычно это выглядит так: на установленные имплантаты покупаются мультиюнит-абатменты со всеми комплектующими, что удорожает стоимость лечения раза в полтора.

Один имплантат-один абатмент - слышали про это? Типа, "очень круто, очень модно, очень ново"?

Так вот, друзья, c 2003 года у нас есть имплантаты Xive TG, платформа которых - и есть тот самый MP-абатмент.



Причём, для его установки используется всё тот же имплантационный набор Xive Surgical Kit, ибо эндооссальная часть TG полностью соответствует субгингивальному Xive S.



Мы активно используем Xive TG в своей работе, что позволяет ускорить, упростить и, самое главное, удешевить имплантологическую реабилитацию наших пациентов. Я уже не говорю о том, что чем меньше деталей в конструкции, тем она надёжнее.


Немедленная имплантация и немедленное протезирование

То, что Xivе молод - несомненно, плюс. В первую очередь потому, что его дизайн, конструктив и компоновка учитывают все современные тренды и реалии. Возьмём, для примера, немедленную имплантацию. В 2009 году мы провели её в первый раз:



и, честно говоря, очень-очень сомневались в успехе. Сейчас немедленная имплантация составляет, примерно, две трети нашей имплантологической практики, а немедленное протезирование - почти 30%. Во многом, это заслуга имплантационной системы Xive, и вот почему.



В отличие от той же Astra Tech, дизайн Xive специально разрабатывался с учётом немедленной имплантации. Давайте уж будем честными, немедленная имплантация во многих системах притянута за уши, они для этого просто не предназначены. А Xive предназначен. Поэтому мы можем добиться приемлемой первичной стабильности даже в самых сложных условиях:



А еще в комплекте поставки Xive есть абатмент TempBase, на который можно сразу изготовить коронку. Либо использовать TempBase Cap - и сделать легко снимаемую временную реставрацию. Так, для удобства.


Во многих других имплантационных системах, даже в наикрутейшем Nobel Biocare, компоненты для временного протезирования нужно докупать.

А если мы хотим сохранить десневой контур в эстетически значимой зоне, то используем индивидуализируемые тефлоновые абатменты Esthetic Cap. Как я писал в одной из предыдущих публикаций, их использование существенно уменьшает нуждаемость в мукогингивопластике.



Т. е., мы не только экономим деньги, но и снижаем травматичность хирургической операции, повышая её безопасность. К пластике десны при немедленной имплантации мы прибегаем редко. Очень редко:


Формирование и сохранение десневого контура

Затеяв в 2016 году большое исследование, посвящённое влиянию компонентов для формирования десневого контура на качество этого самого формирования, я не зря выбрал имплантационную систему Xive. Потому как она обладает достаточным разнообразием супраструктур, предназначенных для этого этапа имплантологического лечения:



Многие имплантационные системы имеют однотипные формирователи десны, но в огромном диапазоне размеров. В Xive размеров немного, но зато сами формики весьма разнообразны. И это правильно, я считаю.

Переключение платформ - залог долговечности

Для начала, напомню, что возможность переключения есть только у имплантатов с плоской ортопедической платформой. Что бы там ни говорили компании и их менторы о переключении конических платформ - они пиздят-с, не совсем понимают суть этого термина.



Так вот, переключение платформы Xive S возможно штатными компонентами на имплантатах 4.5-5.5 (с заменой абатментов на 3,8-4.5, соответственно). Для имплантатов 3.8 существуют специальные компоненты с индексом PS.

Должен заметить, что к переключению платформ мы прибегаем чуть менее, чем всегда. Это облегчает работу с мягкими тканями и делает результат лечения более долговечным и прогнозируемым.


Протезирование Xive - вот, где засада.

Когда я впервые притащил имплантационную систему Xive  в "Канадскую стоматологию", ортопеды сходили с ума и просили вообще их не ставить  - вплоть до возврата пациентов и перестановки имплантатов. Сейчас наши доктора, Иван, Давид и Кирилл, с удовольствием протезируют Xive, предпочитая его другим имплантационным системам.



Признаюсь честно, протезирование Xive - это дорого и сложно. И вот, почему:

Во-первых, цена имплантатов Xive в России сильно занижена - таковы договорённости наших местных дилеров с производителем. В Европе и США имплантаты Xive стоят в два раза дороже. Приезжающие к нам в гости импортные доктора просто офигевают наших цен, в хорошем смысле слова (для нас).

При этом, добиться таких же условий для протетики не удалось, поэтому соотношение стоимостей имплантата и протетических компонентов отличается от таковой в других имплантационных системах - в Xive протетика стоит заметно дороже.



Во-вторых, платформа прецизионна, т. е. сделана с высокой степенью точности, поэтому подделок или, как вы их называете, "аналогов", тем более качественных, не так уж и много. Намного меньше, чем в тех же системах с конической платформой. Приходится работать с оригинальными компонентами - а это недёшево. С другой стороны, вы бы поставили на свой спортивный автомобиль Бентли китайские тормозные колодки "типа, аналог Бентли"? Вряд ли. Так почему же допускаете такое с имплантатами?

В-третьих, прецизионность системы требует довольно высокой квалификации зубного техника и врача-ортопеда.



Xive не терпит рукожопства ни на одном из этапов. С ней нельзя схалтурить. Нельзя игнорировать мелочи. Она держит в тонусе, не позволяя расслабиться и относиться к работе наплевательски.

Мы к этому привыкли, это наш стиль работы.

Другие - нет. Вот почему другие клиники отказываются от Xive, в то время как мы, наоборот, наращиваем объёмы.

У нас в CLINIC IN работают действительно первоклассные доктора, к которым термин "рукожоп" не применим, в принципе.

Время покажет...

Я работаю с имплантационной системой Xive больше десяти лет. Я даже не могу посчитать, сколько имплантатов я поставил. Но зато могу показать вам свои работы десяти-, восьми-, пятилетней давности. И это классно, ведь результат имплантологического лечения - это не установленный имплантат и даже не зафиксированная на имплантат коронка, а нечто иное.

На мой взгляд, качество проведённого имплантологического лечения проявляется в ходе длительной эксплуатации зубных протезов с опорой на имплантаты. Поэтому мы отслеживаем клиническую картину после имплантации путём профосмотров и контрольных снимков в течение очень длительного времени (фактически, пожизненно).



К сожалению, далеко не всегда всё идёт по плану. Редко-редко, но возникают ситуации, когда клиническая картина ухудшается настолько, что мы вынуждены имплантаты поменять.



Вкратце, история такая: пациента мы оперировали и протезировали аж 8 лет назад, в "Канадской Стоматологии".  Остановились на временном протезировании. После этого я поменял две клиники, пациент исчез с поля нашего внимания. Недавно он пришёл к нам в CLINIC IN в надежде продолжить лечение.

Посовещавшись с ортопедами, мы решили изменить схему имплантации и протезирования, оставить те имплантаты, состояние которых можно улучшить, и удалить те, которым пришёл периимплантец. По протезированию - с учётом возраста пациента и состояния костной ткани, мы планируем поменять схему протезирования. Как-то так:



И поскольку я и CLINIC IN дорожим своей репутацией, мы делаем это по гарантии. Несмотря на то, что удалённые имплантаты никакого отношения к ООО "Клиника ИН" не имеют.



Да, у нас есть совесть, обострённое чувство справедливости и сострадание. Мы не обещаем то, что не можем реализовать. Если когда-то я пообещал вам пожизненную гарантию, мы будем её выполнять, что бы ни случилось. Тем более, что Dentsply Sirona Implants нас в этом поддерживает.

Спасибо им за это.

И вам спасибо.

С удовольствием отвечу на возникшие вопросы - пишите прямо здесь, в комментах.

С уважением, Станислав Васильев.

implant-in.com

Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному и наоборот. ЧАСТЬ II

Это продолжение большой и, я надеюсь, интересной статьи, посвящённой формированию десны на этапах имплантологического лечения. В первой части мы разобрали клинические параметры десны и выяснили, что в отличие от костной ткани альвеолярного гребня, она практически не меняет своих свойств и размеров. Также, на примере имплантационной системы Xive, мы изучили супраструктуры, предназначенные для формирования десневой манжеты. Во второй части мы рассмотрим варианты и методы мукогингивопластики и обсудим её необходимость.

Рекомендую начать изучение темы с первой части статьи>>

3. Мукогингивопластика на этапе формирования десны и её необходимость.


Под этим сложным для произношения термином мы подразумеваем манипуляции с окружающими имплантат мягкими тканями с целью их сохранения или придания им максимально естественного вида. Строго говоря, по аналогии с "наращиванием костной ткани", мукогингивопластикой можно назвать любые манипуляции с десной, при этом неважно, сопровождаются они трансплантацией или нет:



Сейчас мукогингивопластика - модный имплантологический тренд, некоторые доктора считают её необходимой в 146% случаев.

Существует масса подходов и способов пластики десны, отличающихся как временем проведения и техникой:



Между тем, мы можем получить приемлемый эстетический результат без всяких дополнительных манипуляций с десной, о чём уже говорилось выше:



Мне откровенно не нравится всеобщая игра "в крутых хирургов", в ходе которой доктора меряются письками дико усложняют даже очень простые хирургические манипуляции на потеху зрителям и инстаграмным подписчикам. Я справедливо полагаю, что мастерство Хирурга и Доктора заключается в поиске и реализации максимально простых (следовательно, наиболее безопасных) оперативных решений и отказе от всего того, что увеличивает вероятность осложнений

Конечно, это не значит, что мы не проводим мукогингивопластику тогда, когда она действительно необходима:



Ну, если мастерство доктора - это решение сложных задач простыми действиями, то его талант - это умение находить и использовать клинические данные для прогнозирования развития клинической ситуации и, соответственно, безошибочных клинических прогнозов.

Поэтому первой целью своего исследования я поставил вопрос:

"Как определить, что на этапе формирования десны нужна мукогингивопластика?"


Ответ на него позволил бы отказаться от ненужных операций, затрат, рисков и нервов. В конце концов, мы делаем пластику десны по объективным показаниям, а не из-за того, что "Урбан/Гамборена/Зукеллена/Давидена так делает и всем советует".

Для начала, мы разработали Check-List для оценки качества десны, отдельно для немедленной имплантации, ибо речь идёт не столько о формировании, сколько о сохранении десневого контура,



и отдельно для отсроченного формирования десны при "классическом" закрытом заживлении имплантатов:



Ежу понятно, что отсутствие вестибулярной стенки и следы хронического воспаления сами по себе несут риски для результата немедленной имплантации, поэтому для исследования мы отобрали только те работы, где эти риски были бы минимальными. Также мы исключили из статистики случаи, когда удалялись/имплантировались два и более соседних зубов. В итоге, у нас получилось 330 более-менее похожих друг на друга клинических ситуаций, которые можно было бы сравнивать, наблюдать и изучать.
Важное замечание: на самом деле, их было в полтора раза больше, но, к сожалению, не всех пациентов мы смогли достаточно долго наблюдать.


Подчеркну, это 330 случаев немедленной имплантации одиночных зубов в течение 2016-2017 годов. То есть,  более, чем дофига.

На каждую проводимую операцию мы оформляли чек-лист, в котором отмечали практические параметры десны, ширину кератинизированного участка L и биотип D. У нас получились следующие результаты:

по ширине кератинизированного участка L:





и по биотипу D:



Теперь нужно выделить случаи, в которых стопудово требуется пластика десны. Начнём с параметра L, ширины кератинизированного участка:



Многие авторы, те же Юнг, Тома, Цур и прочие, указывают на необходимость пластики десны при ширине кератинизированного участка менее 2 мм. Не будем с ними спорить, возьмём за правило, что L<2 мм является безусловным показанием для мукогингивопластики.

Как ни странно, таких случаев набралось немного - всего 62 из 330. Остальные 268 имели L>2 мм, поэтому профильтруем их по следующему параметру, биотипу D:



Отделим ситуации, в которых Кэп Очевидность подсказывает нам, что пластика десны стопудово необходима. Таких набирается 73 случая.

Уберём случаи, где мукогингивопластика стопудово не нужна, таковых всего 30. Что получается? А получается, друзья, совсем интересная картинка:



Ситуаций, когда мукогингивопластика ОДНОЗНАЧНО не требуется, не так уж и много - всего 9%, а ситуаций, когда она, БЕССПОРНО, нужна - около 22%. Удивительно, но эти цифры практически полностью совпали с данными исследований Цюрихского Университета и лично Д. Тома.



Но большая часть клинических ситуаций (фактически, две из трёх)  не столь бесспорны и однозначны - необходимость мукогингивопластики при их решении является предметом дискуссий. Или, если сказать более понятным языком - с высокой степенью вероятности, пластика десны будет излишней, и ничего кроме дополнительных рисков она не даст. А риски в хирургии - это всегда плохо. Современным хирургам-имплантологам следует научиться просчитывать риски, а не считать бабки - того гляди, проблем в нашей медицине станет меньше.

Поэтому мы вывели на повестку дня еще один вопрос:

"Есть ли способы избежать мукогингивопластики и, следовательно, уменьшить риски в тех самых 69% случаев?"


Для ответа на него, рассмотрим существующие варианты и способы сохранения формирования десневого контура с помощью компонентов имплантационной системы Xive.

4. Формирование и сохранение десневого контура: зачем усложнять?


Ранее, когда роль десневой манжеты для долгосрочной службы имплантата была для нас не столь очевидной, мы поступали с окружающей имплантат слизистой совершенно по-варварски:



Как видите, даже в этих случаях мы получали хорошие результаты. Как например здесь, с довольно тонким биотипом слизистой и дефицитом кератинизированной десны:



К счастью, десневые триммеры ушли из нашей практики лет десять назад. При отсроченной имплантации мы формируем с помощью продольного или поперечного линейного разреза с вестибулярным смещением лоскута или без такового:



Этими методиками мы можем обеспечить качественное формирование десневой манжеты, чуть менее, чем во всех клинических случаях. Исключение составляют ситуации, когда ширина кератинизированного участка L настолько мала, что мы не можем аккуратно его разделить и сместить вестибулярно. Но, согласитесь, это бывает довольно редко.

При набирающей популярность немедленной имплантации главной задачей становится не столько формирование десны, сколько сохранение естественного десневого контура, поскольку прогрессирующая после удаления зуба атрофия альвеолярного гребня может свести к нулю эстетический результат имплантологического лечения.



Чуть ранее я написал о том, что после удаления разных зубов в разных участках челюсти атрофия происходит с разной степенью интенсивности. Поэтому следующей целью моего исследования стало изучение влияния типа формирователей десны на сохранение естественного десневого контура. Причём, нас больше интересовало не качественное (ежу понятно, что всё меняется), а количественное изменение параметров десны вокруг формирователей.



С учётом результатов предыдущего изучения параметров десны и атрофии, мы сформировали две группы. В первую вошли 113 клинических случаев немедленной имплантации, во вторую - 91 случай отсроченной имплантации с отдельным этапом формирования десны.

В этой части нашей работы участвовали 180 пациентов, мы установили 202 имплантата в область зубов разной групповой принадлежности.

Вне зависимости от метода имплантации, мы использовали как стандартные, так и индивидуализируемые абатменты Esthetic Cap.

В 67 случаях мы не стали рисковать и всё же провели мягкотканную пластику, либо сразу после установки имплантата, либо на этапе формирования десны.



Клинические случаи немедленной имплантации мы наблюдали в течение 12 недель (3 месяцев) до момента протезирования. Случаи с отсроченной имплантации - в течение шести недель с момента установки формирователя. Примерно раз в месяц мы приглашали пациентов на осмотр, одновременно проводили измерение параметров десны:



Полученные данные записывали в приложенную к медицинской карте табличку, затем анализировали и составляли графики изменений окружающих имплантат тканей. В итоге, пришли к очень интересным и, во многом неожиданным на тот момент, результатам.

4.1. Зависимость уровня атрофии альвеолярного гребня от типа используемых формирователей при немедленной имплантации


В частности, мы выяснили, что использование стандартных формирователей десны при немедленной имплантации приводит к довольно сильному изменению параметров альвеолярного гребня.

Эта таблица наглядно демонстрирует динамику изменения параметров десны при немедленной имплантации и её зависимость от типа формирователей:





Как видите, наибольшие проблемы с атрофией мы огребли при использовании стандартных формирователей десны - уровень утраты объёмов тканей после немедленной имплантации был весьма значительным. Фактически, мы получили неудовлетворительные результаты во всех клинических случаях.

В то же время немедленное протезирование или, по крайней мере, использование индивидуализируемых абатментов Esthetic Cap в качестве формирователей, свело атрофию к приемлемым для результата значениям.

Немного другая картина получилась после формирования десны отдельным этапом отсроченной имплантации:



Интересно то, что тип формирователя в этой ситуации практически не повлиял на изменение размеров альвеолярного гребня в области имплантации. Если сказать проще, то

при отсроченной имплантации с отдельным этапом формирования десны тип формирователя не имеет решающего значения


поэтому можно ставить вообще всё, что угодно.

Выделив из этих графиков только стандартные и индивидуализируемые формирователи, мы получим следующее:



Использование стандартных формирователей десны при немедленной имплантации усугубляет атрофию и приводит к значительным изменениям параметров альвеолярного гребня, в то время как индивидуализируемые формирователи или немедленное протезирование позволяют в большей степени сохранить его форму и получить лучший эстетический результат.

Поэтому, если мы хотим снизить нуждаемость в мукогингивопластике в тех самых 69% случаев, нам стоит отказаться от стандартных и использовать при немедленной имплантации только индивидуализируемые формирователи десны, либо сразу протезировать установленные имплантаты временными коронками.


При этом, во время формирования десны отдельным этапом отсроченной имплантации тип формирователя не имеет решающего значения.

5. Результаты исследования, выводы и обсуждение.


Должен заметить, что полученные в ходе этого исследования данные существенно поменяли мой взгляд на работу с мягкими тканями на этапах имплантологического лечения.

5.1. Формирование десны различными методами, показания и противопоказания.


Во-первых, мы разработали более-менее внятные показания и противопоказания для каждого из используемых нами формирователей десны.


5.1.1. Стандартный формирователь десны Xive:



Показания к использованию:


- достаточный объём кератинизированной десны по параметрам D (биотип) и L (ширина кератинизированного участка)

- правильное позиционирование имплантатов по глубине погружения

- ситуации, не требующие сложного десневого контура и не сильно замороченные в эстетическом плане.

Противопоказания к использованию:


- немедленная имплантация

- субкрестальная установка субгингивального имплантата

Проще говоря, стандартный формирователь - это отличное решение при отсроченной имплантации, когда нет проблем с объёмами мягких тканей. Его установку можно сочетать с мукогингивопластикой, он самый дешевый из существующего ассортимента, что делает его очень популярным.

С другой стороны, при немедленной имплантации его можно использовать только в случаях, когда эстетическая составляющая результата имплантологического лечения не столь важна: например, в области моляров. При немедленной имплантации в эстетически значимой зоне имеет смысл проводить превентивную мукогингивопластику, поскольку он сохраняет десневой контур чуть менее, чем никак.


5.1.2. Формирователь десны Slim, переключение платформ на этапе формирования десны.


Показания и противопоказания к использованию для формирователей Slim будут такими же, что и для стандартных формирователей, но с небольшими поправками: их удобно использовать в узких участках зубного ряда, когда стандартный формирователь просто не помещается, а также в случаях субкрестального расположения платформы имплантата.

5.1.3. Формирователь десны Loop.




Наличие отверстий для шовных облегчает фиксацию лоскутов и проведение мукогингивопластики. Если таковая планируется, то вместо стандартных формиков лучше использовать именно Loop.

Однако, из-за сложной формы такие супраструктуры крайне не гигиеничны. За ними сложно ухаживать. их сложно очищать. Поэтому сразу после снятия швов, мы рекомендуем поменять эти формирователи на стандартные.

5.1.4. Индивидуализируемый абатмент Esthetic Cap, временный абатмент TempBase и TempBase Cap.



Показания к применению:


- немедленная имплантация и немедленное протезирование только что установленных имплантатов.

- эстетически значимая зона, в которой критически важно сохранить десневой контур

- сложный десневой контур с формой, далёкой от круглого.

Противопоказания:


Как показало проведённое исследование, нет смысла использовать Esthetic Cap и схожие методики при отсроченной имплантации и формировании десны отдельным этапом. Также бессмысленно использование Esthetic Cap в сочетании с мукогингивопластикой: показавшей преимущество последних разницы мы не наблюдали, но стандартные формирователи или Loop в таких случаях намного удобнее в работе.

Довольно сложно использовать индивидуализируемые формирователи в случаях, когда уже интегрированный имплантат неправильно позиционирован по граням.



В таких ситуациях также лучше перейти на стандартные формики.

5.2. Необходимость мукогингивопластики при различных методах формирования десневой манжеты и сохранения десневого контура.


Как показало проведённое исследование, использование индивидуализируемых формирователей десны при немедленной имплантации настолько хорошо сохраняет десневой контур, что необходимость в дополнительной аугментации десны отпадает сама собой.

Из более, чем ста случаев использования Esthetic Cap при немедленной имплантации, последующая пластика десны потребовалась только в двух случаях, причём, в 60 превентивно проведённых мукогингивопластиках мы не увидели существенной разницы в эстетическом результате.

Это позволяет мне утверждать, что

использование индивидуализируемых формирователей десны в любой из имплантационных систем существенно снижает необходимость работы с мягкими тканями при немедленной имплантации.


По схожим принципам поддержки мягких тканей и перекрытия апертуры лунки работают многие усложнённые методики сохранения десневого контура: от метода "шайбы" и Mucograft Seal до Ноймайера и Socket-Shield.

Подчеркну, что речь идёт о тех 69% клинических случаев, которые мы признали "дискуссионными" и "спорными" в первой части нашего исследования. В 22% случаев с дефицитными L и D, необходимость десневой пластики не подлежит сомнению, вне зависимости от типа используемого формирователя.

В случае отсроченной имплантации решение о мукогингивопластике принимается вне зависимости от планируемого к использованию формирователя десны. Ориентиром являются существующие ширина кератинизированного участка L и его биотип D. Формирователь на отдельном этапе формирования десны может быть совершенно любым, а сама мукогингивопластика нужна лишь в очень небольшом числе клинических случаев.

Есть еще один, немного отстранённый, но от того не менее важный вывод.

Любая хирургическая операция - это риск. Любое усложнение хирургической операции - это риск.

Любой риск должен быть оправдан и обоснован объективными данными, а потому нам необходимы как чёткие показания, так и ясные представления о том, что мы получаем, рискуя.

Вряд ли к чётким показаниям можно отнести фразы некоторых докторов: "Ну... все так делают..." или "...меня так учили..." или "а вот Гамборена так говорил на своей лекции...".  Более того, если у нас есть возможность избежать усложнения хирургического вмешательства путём использования правильных компонентов - мы должны это сделать. Вот почему мы существенно сократили использование стандартных формирователей при немедленной имплантации - получаемые нами результаты говорят о том, что мукогингивопластика не так уж и нужна, если мы ответственно и со знанием дела относимся к этапу формирования десны и сохранению десневого контура.


5.3. Типичные ошибки этапов формирования десны и сохранения десневого контура.


5.3.1. Проведение мукогингивопластики везде и повсюду без очевидных на то показаний. Это скорее мода, чем устоявшийся и обоснованный медицинский тренд. Многие доктора по умолчанию включают аутотрансплантацию ССТ в операцию немедленной имплантации, тем самым увеличивая риск осложнений. Не говоря уже о том, что сам по себе забор лоскута  - весьма неприятная процедура.

5.3.2. Использование исключительно стандартных формирователей десны, причём одного размера. Я не знаю, что это - желание экономить или нежелание изучить каталог, руководство и разобраться в теме... Отчасти пересекается с пунктом 5.3.1., потому как использование стандартных формиков при немедленной имплантации требует превентивной мукогингивопластики.

5.3.3. Нежелание переключать платформу и использовать компоненты Slim тогда, когда это необходимо. Вытекает из рукожопия и ошибок в позиционировании имплантатов. Как следствие, стандартные формирователи не садятся на платформу имплантата, а потом все удивляются, почему из шахты имплантата так воняет...

5.3.4. Попытка подменить остеопластику аугментацией десны. Главными идеологами такого подхода являются итальянцы во главе с зукеллями-гамборенами. Ввиду относительной простоты, подход получил большую известность и популярность - реализовать его можно, не имея вообще никакого оборудования. Насколько это правильно - спорный вопрос. Лично в моё мировоззрение это никак не укладывается.

5.3.5. Одноразовые формирователи, используемые много раз. Я не знаю ни одной имплантационной системы, в которой были бы многоразовые формирователи десны. При этом, видел довольно много проблем, связанных с использованием изношенных, затёртых, со срезанными шлицами и сбитой резьбой формирователями десны.

Заключение


На это исследование я потратил два года. В нём приняли участие почти триста пациентов, а его реализация стоила мне больше ста пятидесяти тысяч рублей (часть компонентов пришлось покупать самому).

Естественно, уложить его в 20 минут сухого доклада не представлялось возможным. Более того, перечитывая эту статью, я вдруг понимаю, что тема отнюдь не исчерпана. Возможно, она потребует новых исследований, новых интерпретаций, новых наблюдений и т. д.

Сохранение и формирование десневого контура - это тема, которую большинство докторов и менторов почему-то считают несерьёзной. В большинстве изученных мной книг, она рассматривается в контексте мукогингивопластики, лечения периимплантита, но почти никогда - отдельно и самостоятельно. Почему простые решения мы рассматриваем в самую последнюю очередь - большой-большой вопрос.

Мне очень не нравится всёусложняющий тренд в современной имплантологии. Мне кажется, что некоторые доктора живут по принципу "зачем что-то делать просто, если можно сделать причудливо". Хирургическая стоматология постепенно превращается в какое-то писькомерянье или, если хотите, ярмарку тщеславия, когда оценивается не столько результат, сколько сам процесс, а из двух вариантов с одинаковым результатом больше лайков собирает тот, который сложнее, опаснее, мудрёнее.

Как-то это всё неправильно.

Мы проделали большую работу для того, чтобы сделать нашу практику проще и безопаснее. За каждой цифрой в её результатах стоит чья-то кровь, чья-то боль, чьи-то переживания. Поэтому я очень хочу поблагодарить своих пациентов, людей, доверивших мне своё здоровье, за участие в исследовании и понимание того, почему это необходимо. Должен заметить, что никто из трёхсот пациентов не отказался, хотя и не все вели себя ответственно))). Отдельную благодарность хочу выразить компании "Симко", главному трейдеру Xive в нашей стране. Ну и, конечно, компании Dentsply Sirona Implants за то, что вообще такую классную имплантационную систему придумали. Кстати, подробно почитать про неё можно здесь>>.

Если у вас появились какие-то вопросы или замечания - смело оставляйте их в комментариях к этой статье. Отвечу всем.

Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев.
implant-in.com

Что будет дальше? Шеф отвечает.

Уважаемые друзья, мы возвращаемся к рубрике "Хорошие Новости ..." в октябре, поэтому обо всём хорошем я расскажу вам, буквально, через пару-тройку дней. Тем более, что мы в CLINIC IN приготовили для вас столько всего...

А сегодня я затрону, возможно, не самые приятные темы. В конце концов, вы доверяете нам своё здоровье, это обязывает нас быть предельно честными и откровенными.

Курс рубляяя......

Для начала, покажу вам картинку:



Это соотношение нашего прейскуранта с курсом евро ЦБ РФ, начиная с 1 марта 2019 года. С того момента, когда мы в предпоследний раз меняли цены на стоматологические услуги.

С 1 марта 2019 года курс евро вырос на 24%, а наш прейскурант подорожал, в среднем, на 5%. И то не весь, а по отдельным позициям. Так, обычная имплантация, стоимость которой мы не меняли больше полутора лет, с сентября 2020 года подорожала на 4%, с 48 до 50 тыс. рублей. Такая же ситуация с исправлением прикуса и брекет-системами - в сентябре некоторые из них стали дороже на 3-4%. Имплантология и ортодонтия являются, пожалуй, самыми зависимыми от курса рубля направлениями нашей работы, доля импортных компонентов в них чрезвычайно высока, а дешёвой замены просто не существует.

Если мы рассчитаем стоимость той же имплантации в евро, то получим следующее:



То есть, стоимость компонентов и материалов в евро остаётся постоянной, а цена операции установки имплантата .... падает.

Собственно, почему я всё это вам рассказываю?

Благодаря специальным условиям от наших партнёров, грамотной организации и, что уж скрывать, некоторым личным качествам Шефа и Профессора, мы долгое время, в течение полутора лет, не меняли наш прейскурант несмотря на то, что наши расходы  сильно увеличились (в среднем, на 25-35%). Понимая, что отката назад уже не будет, и мы никогда не увидим евро хотя бы по 70 рублей, в начале сентября мы были вынуждены чуть-чуть изменить стоимость стоматологических услуг CLINIC IN, чтобы вернуться в рамки рентабельности.

Конечно, мы могли бы поменять имплантационные системы на корейско-израильские, найти материалы подешевле, зуботехнические лаборатории попроще, поставить кулер и коробку с чаем в пакетиках и кофе 3-в-1... - и это тоже был бы выход.

Однако, мы с Профессором решили пожертвовать частью прибыли, но оставить неизменным тут уровень качества, сервиса и комфорта, к которому вы все так привыкли.

Уважаемые друзья, если вы планировали начать лечение в CLINIC IN, но по каким-то причинам всё время это откладывали - самое время начать. Да, сейчас сложно просчитать наперёд финансовую сторону стоматологического лечения. Ни вы, ни я не знаем, что будет с курсом рубля через неделю или две, насколько смогут удержать нынешние цены наши партнёры, в первую очередь - зуботехнические лаборатории. Мы не готовы вам обещать то, что не можем выполнить, нам остаётся лишь держать руку на пульсе и своевременно реагировать на быстро меняющиеся условия. Я говорю об этом честно, откровенно и заранее, как ваш друг, доктор и шеф CLINIC IN.

Мы с вами достаточно взрослые люди, чтобы понимать - лучше не будет. Дешевле тоже не будет. А вот то, что нам, возможно, скоро вновь придётся пересматривать цены в сторону повышения - вполне возможно.

Вот подборка статей, которая поможет вам решиться:

Вы планируете лечение в CLINIC IN. Что нужно знать об этом еще до консультации стоматолога?

Вы планируете имплантацию зубов. Что нужно знать об этом еще до консультации имплантолога?

Консультация имплантолога

Диагностика и обследование в CLINIC IN

Вы планируете протезирование зубов. Что нужно знать об этом еще до консультации доктора?

Вы планируете исправление прикуса. Что нужно знать об этом еще до встречи с ортодонтом.

Стоимость лечения в CLINIC IN

Сколько стоит ортодонтическое лечение в CLINIC IN?

Гарантии и обязательства. Мы очень серьезно относимся к репутации и нашим договорённостям.

... и коронавирус.


Как показали весенние события, не так уж страшен COVID, как меры его профилактики. Для нас гораздо страшнее не выполнить наши обязательства перед вами, подвести вас каким-то образом... поэтому с марта 2020 года мы не теряем бдительность - каждый час делаем генеральную уборку кабинетов и проводим дезинфекцию холлов, на входе обязательно измеряем температуру тела всем посетителям и сотрудникам, рассаживаем пациентов по четырём (!) изолированным холлам с целью соблюдения социальной дистанции. Да-да, CLINIC IN - один из немногих стоматологических центров, где есть возможность рассадить посетителей так, чтобы они друг друга даже не видели).



Ну и, пшыкать в ладошки не забывайте:



Мы сделали многое, чтобы вам было еще удобнее, еще комфортнее и еще безопаснее. Но об этом я расскажу вам уже в следующий раз, в "хороших новостях".

В конце концов, должны же у нас быть и хорошие новости?

Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев, шеф CLINIC IN.

implant-in.com

Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному и наоборот. ЧАСТЬ I

Для начала, позвольте поделиться небольшой предысторией.

В сентябре 2015 года мне позвонила Петракова Светлана и спросила, не хочу ли я выступить на международном конгрессе и рассказать что-нибудь интересное про имплантационную систему Xive. Конечно, - ответил я, - для меня это большая честь, я с удовольствием поучаствую. Вот только тему придумаю....

В то время Dentsply Sirona Implants по Xive было два эксперта, Заур Эристов и я.



Я знал, что Заур тоже будет выступать, поэтому позвонил ему, чтобы согласовать тему. Конёк доктора Эристова - это немедленная имплантация, по ней он и собирался делать доклад. А с чем-же выступать мне? Мне была нужна тема, которая в лучшей степени раскрыла бы потенциал и свойства Xive и показала её преимущества в сравнении с другими имплантационными системами.



Такой темой стало для меня формирование десневого контура, которую я, как и многие мои коллеги считали едва ли не самым слабым местом Xive. Мой выбор также укрепил все возрастающий и, на мой взгляд, часто излишний интерес хирургического сообщества к мукогингивопластике, всем этим "шашлыкам", ССТ, СДТ и т. д.

Так, в начале 2016 года я начал большое клиническое исследование, целью которого поставил разработку чётких и однозначных критериев выбора методов формирования и сохранения десневого контура, выработку показаний к дополнительным гингивопластическим процедурам.

В нём приняли участие почти 300 пациентов, в ходе исследования мы провели несколько сотен хирургических операций, причём каждый приём, оперативный или контрольный, обязательно документировался и фотофиксировался. В результате, за полтора года мы собрали около трех гигабайт данных, а последние строки и слайды презентации я дописывал и дорисовывал, буквально, за несколько дней до конгресса.

Если тебе доверили выступить на международном конгрессе,  - полагал я,  - нужно сделать на самом деле что-то потрясающее.



Но... сам доклад... Представляете, что это такое - уложить полтора года работы в 20-минутное выступление? Если быть кратко, то получилась хуета.  Наглядная иллюстрация:



Год назад, я сделал стендовый доклад на выставке ДенталЭкспо,



но получилось так себе: шумно и мутно. Вдобавок, с противоположного стенда Штрауман мне показывали FUCKушки и строили смешные рожи. В общем, опять хуета.

Между тем, исследование-то получилось интересным и ёмким, а сама тема - очень актуальной. Поэтому я решил написать для вас статью.

Итак, друзья, сегодня мы поговорим о сохранении и формировании десневого контура на этапах имплантологического лечения. Традиционно, в качестве примера мы возьмём имплантационную систему Xive. Конечно, это не значит, что других имплантатов и формирователей это не касается - полученную информацию вы можете использовать при работе с любой имплантационной системой.

1. Кератинизированная десна и её клинические параметры


В хирургической практике принято разделять слизистую оболочку альвеолярного гребня на два типа, прикреплённую (кератинизированную) десну и подвижную слизистую.



В некоторых руководствах и учебниках прикреплённую десну называют "жевательной", а выстилающую "покровной", что является, на мой взгляд,  более правильным определением с точки зрения свойств и функции. В контексте сегодняшней темы мы обозначим словом "десна" жевательную (кератинизированную или прикреплённую) слизистую оболочку, далее речь пойдёт только о ней.

У неё есть два значимых, с точки зрения клиники, параметра, ширина L  и толщина D:



Эти параметры индивидуальны для каждого человека и для каждого из участков зубного ряда.



Ранее, мы говорили с вами о том, что после удаления зуба с альвеолярным гребнем происходит ряд морфофизиологических изменений, в совокупности называемых атрофией. Визуально, это выражается в уменьшении линейных размеров участка после удаления зуба.



Другой вопрос, за счёт чего, за счёт каких тканей это происходит?

Для того, чтобы это выяснить, мы изучили атрофические изменения в 147 случаях удалений одиночных зубов. Каждый раз мы делали КЛКТ до операции, повторяли её через 8 недель, а на каждом послеоперационном осмотре фотофиксировали состояние слизистой оболочки. В итоге, мы получили такие результаты (ордината размечена в миллиметрах):



то есть, наибольшие атрофические изменения после операции удаления зуба были в области премоляров и моляров, в то время как совокупная ширина альвеолярного гребня в области резцов и клыков менялась не так сильно. О влияющих на атрофию альвеолярного гребня факторах можно почитать здесь >>.

Проведённое исследование показало еще один неожиданный результат:

слизистая оболочка практически не меняет своих параметров после удаления зуба



То есть, атрофируется (и фактически меняется в размерах) только костная ткань, в то время как слизистая оболочка остаётся почти неизменной.



Это согласуется с опубликованными ранее данными европейских исследований, в частности Д. Тома и Р. Юнга:



Из этого этапа своей работы я могу сделать два вывода:

Вывод 1. Мы можем добиться приемлемого результата имплантологического лечения, работая лишь с костной тканью.


Что, собственно, мы и делаем:


Вывод 2. Подменять остеопластику и пытаться компенсировать костную атрофию с помощь мукогингивопластики, как минимум, некорректно.




Кстати, тот же Д. Тома в одной из своих работ утверждал, что показания к мукогингивопластике в современной имплантологии слишком уж широки, и её часто делают неоправданно. В этом я полностью с ним согласен.

2. Имплантационная система Xive и её место в Dentply Sirona Implants


Про Xive написано не много, а очень много. С наиболее полным обзором имплантационной системы можно ознакомиться здесь>>. В контексте этой статьи, я считаю нужным сосредоточиться на ортопедической платформе и компонентах для формирования десны.

Для начала, вспомним три типа имплантатов (полное описание и разбор - в этой статье>>):



и виды ортопедических платформ (в этой статье>>):



Компании Dentsply Sirona Implants, путём покупки и поглощения, удалось консолидировать по своим брендом три совершенно разные имплантационные системы и четыре типа имплантатов:



Мы можем получить хороший результат формирования десневой манжеты, используя стандартные формирователи каждой из этих систем:



Признаться, я вообще не вижу разницы между имплантационными системами на этом этапе и могу привести вам +100500 примеров хороших результатов, никак не зависящих, ни от марки имплантатов, ни от платформы.

Однако, многие доктора традиционно считают, что плоские платформы сложнее в работе, в т. ч. на этапе формирования десны. Если честно,  я и сам до определённого времени считал, что формирователи - это самое слабое звено имплантационной системы Xive.

Как и любой другой вид платформы, ортопедический интерфейс Xive имеет свои плюсы и минусы:



Самая частая проблема (которая, на самом деле  не проблема, а нюанс)- это серьёзные требования к точности изготовления протетической конструкции. Если конические платформы, в силу своей геометрии, при погрешностях можно досадить хоть молотком, работа с Xive требует высокой квалификации как хирурга, так и ортопеда с зубным техником. Классические "затяну посильнее, будет лучше держаться" здесь не прокатывают.



Вторая, часто встречающаяся беда (и это действительно беда) - ебанутая мода на "заглубление" имплантата без особой потребности. По идее, позиционирование имплантата, в т. ч. вертикальное, нужно согласовывать с врачом-ортопедом. По факту, многие, насмотревшись вебинарчиков и картинок в пейсбуке, фигачат имплантаты "штоб десна была", нарушая все мыслимые и немыслимые правила. Если не согласны со словами "ебанутая" и "мода" - почитайте мануал к любой субгингивальной имплантационной системе, найдите в нём хоть что-нибудь про заглубление.

Вместе с тем, плоская платформа даёт широчайшие возможности при протезировании и работе с десной. Например, переключение платформ, которое мы используем чуть менее, чем всегда:



Или гигантский выбор супраструктур для протезирования:



и формирования десны:



Последние мы изучим более подробно.

2.1. Компоненты Xive для работы с мягкими тканями на этапе формирования десневой манжеты


"А чо это у Ксайв такие формирователи десны... стрёмные?" - когда я слышу такой вопрос, то понимаю, что доктор  - дебил, имел дело только со стандартными формирователями десны. Причём, только с одним размером.



Между тем, даже с их использованием можно добиться хорошего результата на этапе ФДМ, в первую очередь, путём правильного их подбора.



Обратите внимание, что для имплантатов диаметром 4.5-5.5 мм, мы можем использовать формирователи на диаметр меньше (т. н. Platform Switch).



Это может потребоваться, если вы случайно "утопили" имплантат в кости, или он зарос в ходе остеопластики. Еще для таких случаев у нас есть специальные формирователи с индексом Slim - их диаметр в точности соответствует диаметру имплантата:



С ними удобно работать в очень узких участках зубного ряда:



Для одновременной мукогингивопластики, мы можем использовать формирователи Loop. Они имеют отверстия для шовных лигатур:



Помимо этого, существуют абатменты Esthetic Cap, предназначенные для временного немедленного протезирования:



Но чаще мы их используем в качестве формирователей для сохранения десневого контура при немедленной имплантации в эстетически значимой зоне:



Ну и, наконец, в комплекте с каждым имплантатом Xive идёт временный абатмент TempBase, который можно использовать как "напрямую":



так и посредством фиксации на него специального колпачка TempBase Cap, если нам необходимо сделать съёмный протез.

Еще есть имплантаты Xive TG с предустановленными MP-абатментами, которым вообще не нужны формирователи:



но про них мы поговорим отдельно, в какой-нибудь из будущих публикаций.

Как видите, компонентов для работы с десной в имплантационной системе Xive довольно много, они охватывают все возможные клинические ситуации. Их разумное использование и правильный подбор существенно облегчают работу имплантолога и ортопеда.

У меня сохранилась статистика использования компонентов для формирования десны за 12 лет работы с Xive. По состоянию на 2016 год она выглядела следующим образом:



Обратите внимание, что доля стандартных формирователей десны неуклонно уменьшается, в то же время мы стали больше использовать Esthetic Cap и немедленное протезирование. Это согласуется с современными тенденциями - сейчас доля немедленной имплантации в нашей практике составляет больше 60%, а немедленного протезирования - почти 15 %.

Мы еще поговорим о компонентах для формирования десневого контура, а пока вернёмся к десне и мукогингивопластике.

Продолжение следует>>

implant-in.com

Про хирургию и наставников

Вообще, я хотел написать вам про консерватизм в хирургии и имплантологии, и сегодняшняя история будет хорошим приквелом к большой и очень серьёзной статье. Думаю, после её прочтения, многое в моём характере, стиле работы и общения станет, если не понятным, то вполне объяснимым. Рекомендуется к прочтению всем студентам, интернам и ординаторам, решившим связать себя с хирургией.



Уж не знаю, дорогие друзья, рассказывал ли я вам о том, как вообще стал хирургом, но не лишне будет вспомнить те славные времена. Та еще история была....

Важное замечание. Описанные ниже события произошли больше 20 лет назад. С тех времён изменился я, изменились и упоминаемые в истории люди. 
Я довольно долго ждал возможности рассказать о них без купюр, но с огромным уважением, благодарностью и искренним признанием. 
Очень надеюсь, что мой рассказ не осложнит чью-то жизнь и не создаст проблемы.




Первые два курса университета, я честно готовился стать стоматологом-терапевтом. Мне прям это всерьёз нравилось. Поэтому уже в третьем семестре я устроился лаборантом на кафедру терапевтической стоматологии. Она, кстате, как раз это время сгорела нафиг, вместе со всей университетской поликлиникой, но я тут ни при чём (как говорили, виновата электропроводка). Доступностью оборудования и каких-никаких инструментов нельзя было не воспользоваться, поэтому с первого дня моей лаборантской деятельности, я начал активно совершенствовать мануальные навыки. Когда фантомные зубы закончились, в ход пошли зубы друзей и знакомых.  Нет, конечно, лечить кариес мне никто не давал, но я, так сказать, профессионально гигиенил всех своих друзей, всех знакомых, друзей знакомых, знакомых друзей и т. д. "Профессионально" - это сказано слишком уж мощно, на деле все мои "пациенты" потом не ели пару недель, потому что всё болело, опухало и кровоточило. Как говорится, хочешь похудеть - сходи на гигиену к второкурснику Васильеву)).

И было всё ничего, пока меня за этим делом не запалили))). Состоялся очень серьёзный разговор с завкафедрой, по результатам которого было решено свернуть подпольную стоматологическую деятельность и ждать получения диплома.

Помимо грозной заведующей кафедры, с терапией существовала еще одна проблема - это "праворукость" тогдашних стоматологических установок. Да-да, друзья, путь в терапию левшам, вроде меня, был заказан - все стоматологические установки выпускались под правшей. И никаких тебе Left-Handed Dentists Matters, сплошная дискриминация.

До организации движения LHDM, массовых протестов и погромах в офисах КМИЗа, аDec и Chirana не дошло лишь потому, что кто-то вовремя подсунул мне книгу известного питерского врача Фёдора Григорьевича Углова "Сердце хирурга". И всё заверте....

*  *  *

Итак, в начале третьего курса, во время цикла по хирургическим болезням, я оказался в Республиканской Клинической Больнице им. Г. Г. Куватова. В первый же день занятий, я подошёл к заведующему кафедрой общей хирургии Нартайлакову Мажиту Ахметовичу:

- Здравствуйте. Меня зовут Станислав, я студент третьего курса. Очень хочу стать хирургом. Можно, я буду ходить на операции и помогать, если потребуется?

Следует заметить, что в те времена студенты сильно отличались от нынешних, взращенных исключительно на теории и фантомах под жёстким контролем Минобразования и Роспотребпозора. Для нас, тогдашних, было вполне нормальным доучиваться профессии за пределами университета: те, кто хотели быть хирургами, не вылазили из моргов и операционных, будущие терапевты подрабатывали на скорых, многие делали вполне себе серьёзные клинические (!) исследования, работали с пациентами, а стоматологи... ну, частных клиник в то время почти не было, поэтому стоматологи просто пинали хуй тусили по клубам и занимались всякой ерундой.

Также стоит вспомнить тогдашние отделения хирургии - огромное количество пациентов, койки в коридорах, четыре работающих операционные и вечная нехватка рабочих рук. Поэтому моё предложение и желание стать хирургом, было принято с радостью. И отправили меня с миссией доброй воли в.... отделение проктологии.

Да, друзья, я познакомился с хирургией, впервые ассистировал именно в отделении проктологии. Шесть часов, полный операционный день, я глядел в чьи-то жопы, тыкал в них тампонами и аспиратором, расширял их ретракторами и т. д. Справедливости ради, замечу, что колопроктология - одна из самых сложных хирургических специальностей. По технической сложности и крутости она сравнима, разве что, с кардиохирургией. Хотя нет... колопроктология однозначно круче кардиохирургии.

В конце рабочего дня в предоперационную заглянул какой-то доктор:

- Мне сказали, у вас тут студент есть... Эй, студент! У нас щас резекция желудка по Бильрот-два будет. Нужен ассистент. Не хочешь постоять на крючках?

- Конечно, хочу. А Бильрот - это что такое?

В тот день я ушел из больницы далеко за полночь. После резекции желудка была аппендэктомия, потом холецистэктомия, потом что-то еще.

А доктора звали Муслимов Шамиль Наильевич. На долгое время он стал мне другом и наставником в мире большой хирургии.

Муслимов Шамиль Наильевич

- Шамиль Наильевич, а что мне нужно почитать, чтобы ДЕЙСТВИТЕЛЬНО вам помогать, а не быть обузой?

Уверен, что если бы вместо доктора Муслимова меня с хирургией знакомил кто-то другой, то не было бы у вас сейчас хирурга Васильева, а был бы Васильев-ортодонт, Васильев-ортопед, ну, или, на худой конец, Васильев-медицинский-представитель-Sanofi-Aventis-покупайте-наши-лекарства.

Муслимов не просто использовал меня в качестве говорящего ретрактора. Он, как мне кажется, искренне хотел сделать меня хирургом. Поэтому с первого же дня он составил список книг, которые я должен был прочитать, и мануальных навыков, которые я должен был освоить.



Я ходил с ним на дежурства, стоял ассистентом на ночных экстренных операциях, а пока операций не было - читал книжки и учился вязать шовные лигатуры. Причём, не просто вязать, а делать это правильно в любых условиях.

Как научиться правильно завязывать хирургические узлы в домашних условиях?
 - возьмите капроновую нить 3-0. Привяжите её к гантеле, гантелю засуньте в ящик письменного стола.
 - приоткройте ящик ровно настолько, чтобы пролазила кисть руки.
 - наденьте хирургические перчатки, намочите их. Так вы имитируете запачканные в крови руки хирурга в процессе операции
 - считаете это очень простым? Не просто намочите руки, а намыльте их. Или смажьте подсолнечным маслом.
 - теперь учимся затягивать лигатуры так, чтобы нитка не провисала. Причём, очень быстро - не менее 30-50 лигатур в минуту.
 - оцените качество узлов, поплачьте, начните сначала.




Можно долго рассказывать о том, как я изучал хирургию, какие навыки осваивал, что читал и что вообще делал. Но это тема отдельной статьи. Замечу лишь, что моё внеуниверситетское образование всерьёз опережало обычную учёбу - у нас еще не начался курс оперативной хирургии, не говоря уже о хирургической стоматологии и других хирургических дисциплинах, а я уже умел перевязывать и сшивать крупные сосуды, правильно делать разрезы для полостных операций, накладывать швы и т. д.

Примерно тогда же я стал собирать книги по хирургии - и через несколько лет у меня была самая большая медицинская библиотека на курсе.

Через пару-тройку месяцев я уверенно "прописался" в отделении хирургии органов брюшной полости РКБ. Я приходил в больницу после универа, "дежурил" вместе с Шамилем Наильевичем до утра, затем топал в университет, высыпался на лекциях, вечером опять шел в больницу, если Муслимов дежурил... Параллельно пытался освоить мануал и выучить какую-то базовую хирургию, читал книжки, раз в неделю "оперировал" в морге (пускали потому, что Муслимов договорился).



Через несколько месяцев я научился более-менее сносно держать крючки, ловить и перевязывать сосуды, правильно пользоваться аспиратором, и дежурные доктора уже предпочитали брать в ассистенты меня, игнорируя обитавших в больнице клинических ординаторов и интернов. За редким исключением, ординаторам и интернам было пофиг, чем я с удовольствием пользовался.

Больница была очень большой, да еще республиканской, куда свозили всё самое тяжёлое и неизлечимое, поэтому недостатка в интересных и сложных клинических случаях не было. Меня направляли ассистировать в разные отделения и на разные операции - в травматологию (собирали ногу после травмы), микрохирургию (пришивали пальцы), нейрохирургию (трепанации всякие, после ДТП), септическую хирургию (практически, там прописался, потому что никто не хотел там работать), даже гинекологию (удаляли матку).

Однажды дежурство выдалось очень сложным, мы вышли из операционной под утро, и я тут же уснул на диване в ординаторской.

И проснулся от того, что почувствовал чей-то взгляд. На меня смотрело что-то большое, усатое и лысое.

Пешков Николай Васильевич

- А я то думаю, что за студент торчит у нас в отделении по ночам и жрёт колбасу из моего холодильника?

С этих слов началось знакомство с легендарным заведующим отделением хирургии органов брюшной полости Пешковым Николаем Васильевичем. Это был человек и хирург с Большой Буквы, крайне противоречивый, он от того еще более ЛЕГЕНДАРНЫЙ. Вот если бы у меня было собственное отделение хирургии, я бы назвал его в честь Пешкова Н. В.

Его было интересно слушать, за его хирургией было интересно наблюдать, но... вы не представляете, как сложно было с ним работать. По крайней мере, мне.

Как рассказывал сам Николай Васильевич, он пришёл в медицину довольно поздно, прямо с завода. Закончил медицинский институт, когда уже разменял четвёртый десяток. Недолюбливал кафедралов, хотя охотно помогал им в работе, имел миллион хронических болезней, но курил как паровоз и жрал водку как Лендкрузер жрёт бензин. Бывало, он курил прямо в предоперационной, удерживая сигарету корнцангом. Мог наорать на коллег, матюкался как сапожник, но к пациентам относился искренне и участливо, не позволял себе лишнего в общении. Вместо лика Муртазы Рахимова, висевшего повсеместно по ординаторским, над его столом висел портрет Войно-Ясенецкого, хирурга-священника, при этом в излишней религиозности замечен не был.

Доктор Пешков дежурил нечасто, чаще я ассистировал ему на плановых операциях.



Дело было так. У нас идёт какое-нибудь занятие в этой самой больнице (там много кафедр, мы из неё по полгода не выходили). Открывается дверь, заглядывает кто-то из кафедралов.:

- А Васильев здесь? Васильев, тебя Пешков ищет - там на операцию ассистент нужен. Бегом в отделение!

Ежу понятно, что простых операций у Пешкого не было. Иногда это был такой пиздец, что другой доктор давно бы сказал "данунафег", а Николай Васильевич брался и спасал. Ну, оперировать с ним было то еще удовольствие:

- Блять! Чему тебя учили эти полтора года?

- Блять, Стас, я тебе щас в нос дам!

- Блять, Стас, я тебе щас этот зажим в жопу засуну!

- Блять, Стас, не быть тебе хирургом никогда - пиздуй в терапию, ставь капельницы!

В меня летели инструменты, кровавые тампоны, марля... А я стоял, держал крючки, когда действие миорелаксантов уже заканчивалось, и брюшная стенка напрягалась как барабан, лихорадочно менял забитый наконечник отсоса, ловил зажимами кровоточащие сосуды, перевязывал их... Нельзя уйти, нельзя бросить, нельзя обижаться - мы делаем общее дело, от меня, второго ассистента, тоже зависит качество операции... Пешков сделал из хирургии борьбу меня со мной, именно он сказал, что

- Хирург - это не золотые руки. Это прежде всего, золотая голова. А руки... руки просто управляются головой.


Пешков научил меня ответственности. Тому, что пациент - это не кусок мяса, и даже не труп из морга.Пониманию того, в хирургии нет и не может быть мелочей. Тому, что если ты стоишь у операционного стола, все твои действия важны, от тебя многое зависит - поэтому забудь про всё, сосредоточься на том, что делаешь. Думай о пациенте. Живи пациентом.

Однажды он застал меня сидящим за его столом и увлечённо читающим какую-то книгу. Заметив его, я вскочил и начал извиняться за то, что занял его место.

Пешков улыбнулся:

- Сиди, сиди! Кто знает, может быть, через десять лет это будет твоё рабочее место....

Ахмеров Нажип Макаримович

Сначала я подумал, что по отделению шарахается какой-то санитар - небольшого роста, сутулый, помятый, как будто не выспавшийся, малоразговорчивый. Потом узнал его поближе, и тут выяснилось, что:

- во время дежурств доктора Ахмерова всегда назначают главным хирургом больницы

- доктор Ахмеров - хирург высшей категории. Но на самом деле он круче, просто название категории выше, чем "высшая" еще не придумали.

- несколько раз ему вручали "Золотой Скальпель" (это что-то вроде Оскара за лучший фильм, только круче)

- доктор Ахмеров периодически натягивает половину кафедралов и хирургического отделения по части мануальных навыков.

- На Нажипом Макаримовичем много лет остаётся целый ряд хирургических рекордов по больнице, которые до сих пор никто не может побить.

- это очень скромный и порядочный человек, при этом выдающийся доктор и самый крутой из знакомых мне операторов.

Первая операция с доктором Ахмеровым заставила всех нас охуеть, а некоторых даже ебануться.

Диспозиция следующая: нам предстоит плановая холецистэктомия классическим кохеровским доступом. Пациентка - огромная женщина, весом под стописят кило, из них 100 кг - подкожный жир и сальник. Доктор Ахмеров встаёт на табуреточку (он небольшого роста), делает мааааленький такой разрез, больше похожий на минилапаротомный доступ, в одно мгновение проходит подкожку, мышцу, брюшину. Я еще не успел крючки расставить, а но уже выделил желчный пузырь. Для меня обзор чуть менее, чем никакой, я просто стараюсь держать рану максимально удобно и не допустить кровотечения. Нажип Макаримович, тем временем перевязывает холедох, а оперсестра начинает считать тампоны. Всё. Операция закончена. 25 минут от разреза до последнего шва.

И это с учётом того, что у хороших хирургов такая классическая лапаротомная холецистэктомия с десятисантиметровым разрезом по Кохеру занимает в два раза больше времени. Или в три раза больше.

Потом мы с доктором Ахмеровым делали:

- аппендэктомию - 7 минут от разреза до шва. (в нормальных условиях  - не меньше получаса)

- резекцию желудка по Б-2 - 45 минут (обычно занимает три часа).

- много что еще - быстро, точно, с минимумом лишних движений. Удивительно, но он всегда обходился очень маленькими, в половину классического, разрезами, его не пугал 20-сантиметровый слой подкожного жира - казалось, для него вообще не было никаких препятствий. В общем, мануал доктора Ахмерова еще долго рвал шаблоны не только мне, но и всем начинающим хирургам. Он был нашим кумиром по части хирургирования.



В перерывах между операциями Нажип Макаримович иногда показывал разные полезные (и не очень) хирургические штуки-дрюки, облегчающие и ускоряющие работу хирурга. Например, он научил меня завязывать узлы одной рукой (когда вторая занята), либо завязывать двойной хирургический узел одним движением. Стоит ли говорить, что доктор Ахмеров уже давно является моим кумиром по части хирургического мануала.

Вы всё удивляетесь удалению зуба мудрости за десять минут... а теперь представьте классическую аппендэктомию за семь...


Доктор Ахмеров говорил, что скорость хирурга достигается выверенными движениями и быстротой мысли, а не пофигистичным отношением к тому, кого оперируешь.

Скорость - это не самоцель. Это результат того, что вы думаете быстро и работаете правильно.

Ну, это уже мои слова.

На дежурства к доктору Ахмерову периодически ставили вторым хирургом Самоходова Сергея Юрьевича, с которым мы тоже быстро подружились.

Самоходов Сергей Юрьевич


В то время доктор Самоходов был ординатором, постигал хирургию и готовился стать трансплантологом. Ну, казалось бы, еще вчера он сам был студентом - чему у него можно научиться?

Оказывается, можно. Сергей Юрьевич внёс в моё хирургическое мировоззрение такой вклад, о котором он сам вряд ли подозревает.

Ну, во-первых, доктор Самоходов научил меня точить скальпели))). Да, было такое время, когда в хирургии практически не использовали одноразовые инструменты, поэтому скальпели приходилось периодически затачивать. И мы точили.

Во-вторых, мне с ним было проще оперировать - я чувствовал себя свободнее, спокойнее и как-то меньше косячил.

В-третьих, Сергей Юрьевич был настолько одержим хирургией и трансплантологией, что его одержимость перешла и на меня - мы с ним постоянно обсуждали прочитанные книги и статьи, как-то умудрились даже написать научную работу по хирургии, ходили тренироваться в морг и т. д. Доктор Самоходов, еще не избавившийся от хирургического идеализма, не оставивший светлой мечты и энтузиазма, стал для меня родственной душой в коллективе прожженных циников, что для меня было очень важно.

Однажды мы с доктором Самоходовым делали экстренную холецистэктомию. Фиг знает, как так получилось, но он был оператором, а я ассистентом. Вдвоём, короче. В какой-то момент рванула одна из артерий, и операционная рана стала очень быстро наполняться кровью. Настолько быстро, что аспиратор, включенный на полную мощность, не справлялся. Мы пытались остановить кровотечение несколько минут, нам это никак не удавалось, возникла угроза серьёзной кровопотери. Сергей Юрьевич вслепую, где-то в глубине раны, пальцем пережал брюшную аорту, дал команду засечь время, посмотрел на меня и сказал:

- Зовите старшего!

В тот день старшим был заведующий отделением сосудистой хирургии (блин, не могу вспомнить, как его зовут). Доктор Самоходов уступил ему место, встал рядом со мной, взял в руки аспиратор. Что чувствовал он в этот момент? Какими были его мысли? Сложно сказать. Эта ситуация и была тем самым вкладом Сергея Юрьевича, о котором он даже не догадывался.

Иногда нужно засунуть в жопу собственные амбиции. Иногда нужно забыть про честолюбие, подавить героические порывы, отодвинуть на задний план чувство собственной важности и значимости, не думать об уязвлённом самолюбии. Иногда нужно действовать в интересах пациента, даже если после этого ты будешь чувствовать себя говном.

В конце концов, героизм в хирургии, особенно плановой - это пипец, как плохо. Чем меньше геройства в твоей работе - тем лучше и тебе, и твоим пациентам.

Я "дежурил" и "хирургировал" по Республиканской Клинической Больнице два года, весь третий и четвёртый курс. Было много операций, от простых торако- и лапароцентезов (которые мне доверяли делать самостоятельно) до сложных вмешательств, вроде операций на сердце и трансплантации органов (где я стоял вторым ассистентом или был на подмене).

В конце четвёртого курса мне доверили сделать аппендэктомию, разумеется, под присмотром опытного хирурга. Я помогал нейрохирургам делать декомпрессионные трепанации черепа, в септическом отделении (то, что называют "гнойной хирургией"), мы накладывали илеостомы и проводили резекцию кишечника, однажды я помогал во время родов путём кесарева сечения, работал с травматологами и учился у них:

- Это травматология, студент! В брюшную полость можно плевать, в грудную полость сморкаться, но если хотя бы одна бактерия попадёт на открытый сустав - будет пиздец! Иди, перемывайся!

Республиканская Клиническая больница, большой коллектив её хирургического отделения заложили основы моего хирургического образования, существенно расширили хирургическое мировоззрение, научили правильно, по-хирургически думать и размышлять. Меня окружало много хороших людей, от всех я видел искреннее желание научить, помочь, направить. Я слышал много ругани (по делу), много раз получал по башке (тоже по делу), но никогда-никогда не слышал отказов и не видел корыстных мотивов у тех, кто меня учил.

Теперь понимаете, почему то, что происходит в современном последипломном стоматологическом образовании, для меня выглядит дикостью?

Я счастлив, что теперь могу рассказать о людях, сформировавших меня как доктора и хирурга. Их намного больше, чем перечисленные выше врачи, и я не могу не вспомнить:

Пантелеева Владимира Сергеевича - "Пора сделать первую в твоей жизни аппендэктомию, студент!"

Соколова Владимира Петровича - "Станислав, ты слишком самонадеян!"

Мустафина Айрата Харисовича - "Спокойнее, студент. Спокойнее, не торопись"

Загитова Артура Раусовича - "Ну, чо делать будем?"

и много-много кого еще...

*   *   *

А что было дальше? Дайте знать, если вам интересно - и я продолжу рассказ. Я расскажу вам о первых шагах в ЧЛХ, о своих наставниках и о том, как я попал в городскую стоматологическую поликлинику, а потом - в подмосковный Реутдент. А это уже не столь забавная, сколько грустная история.

Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, огромной благодарностью и признанием, ваш студент Васильев.

clinicin

Сколько стоит исправление прикуса в CLINIC IN?

Исправление прикуса -процедура не столько дорогая, сколько долгая. Она состоит из нескольких этапов:

Мы разберём каждый из этапов и рассчитаем их стоимость.

1. Консультация ортодонта

Специально для вас мы сделали консультации врача-ортодонта бесплатными. Во время консультации вы познакомитесь с доктором, узнаете о принципах и методах ортодонтического лечения, о видах ортодонтических аппаратов, о показаниях и противопоказаниях к их использованию. Обычно, во время консультации доктор делает фотографии зубных рядов в определённых проекциях, назначает необходимое обследование и направляет на санацию полости рта.



Иногда он привлекает к консультации врачей других специальностей - ортопеда, хирурга, терапевта, это важно для планирования санации перед исправлением прикуса.

СОВЕТ: перед консультацией ортодонта сходите к нашему гигиенисту на процедуру профессиональной чистки зубов.



Стоимость консультации ортодонта - 0 руб 00 коп. В особо сложных случаях, требующих дотошного разбора клинической ситуации и специальных диагностических приёмов, стоимость консультации может вырасти до 2000 рублей.

2. Диагностика и обследование

От качества диагностики и обследования во многом будет зависеть сроки и качество самого ортодонтического лечения, не говоря уже о стоимости (в том числе, "скрытые расходы"), выбор ортодонтического аппарата и т. д. Конечно, можно наклеить брекеты прямо в день обращения, если пациент уже был обследован, санирован и пришёл на приём с готовыми диагностическими данными -  но такое бывает крайне редко. Чаще, гораздо чаще, перед доктором стоит задача планирования ортодонтического лечения, а для этого необходимо правильное и доскональное обследование.

Дисклеймер: Ниже приведены ВСЕ используемые для ортодонтической диагностики методы обследования.
 Необходимость их проведения в конкретном клиническом случае обсуждается с доктором. 
Возможно, для планирования вашего ортодонтического лечения потребуются лишь некоторые из них - 
поэтому прежде, чем обследоваться, проконсультируйтесь с ортодонтом.



2.1. Диагностические модели

Проще говоря, это диагностическая "копия" зубных рядов. Она может быть виртуальной, сделанной посредством сканера и существующая в виде файла, либо изготовленной "традиционным методом", путём снятия оттисков и отливки гипсовой модели:



Для каждого из методов исправления прикуса существует свой вариант диагностического моделирования.

Стоимость диагностического моделирования в CLINIC IN любым из вариантов составляет 2 200 рублей (одна челюсть) или 4 400 рублей (верхняя и нижняя челюсти). Мы можем снять оттиски для моделирования во время первой консультации, чтобы ускорить процесс ортодонтической диагностики и лечения.

2.2. Функциональная диагностика

Это метод определения соотношения челюстей без привязки к прикусу. Он применяется при диагностике и лечении мышечно-суставной дисфункции, проблемах с височно-нижнечелюстным суставом и т. д. Чаще функциональную диагностику используют ортопеды при планировании протезирования зубов, почитать про неё можно здесь>>

Стоимость функциональной диагностики в CLINIC IN  - 13 500 рублей. Изготовление диагностических моделей оплачивается отдельно.

2.3. Телерентгенография

Это очень точный рентгеновский снимок черепа с сохранением всех соотношений и пропорций. Он выглядит следующим образом:



Какая из проекций необходима именно вам - расскажет ортодонт на очной консультации. Вы можете сделать телерентгенограмму в нашей клинике.

Стоимость телерентгенограммы в прямой или боковой проекции - 2 100 рублей.

Однако, мало сделать ТРГ, важно вычислить по ней нужные диагностические данные. Мы делаем это вручную или с помощью специальных компьютерных программ:



Стоимость расчёта и анализа телерентгенограммы - 1300 рублей.

*  *  *

Другие методы обследования, - компьютерная томография, ортопантомография и т. д., - проводятся в рамках санации полости рта, они не являются специфическими для ортодонтии. Почитать о них, узнать их стоимость и методы проведения, можно здесь>>

Подробнее о лучевой нагрузке, сопровождающей рентгенологическое лечение, можно узнать здесь>>

3. Выбор метода исправления прикуса

Современная ортодонтия предлагает большой выбор аппаратов для исправления прикуса. Глобально, их можно разделить на съёмные и несъёмные:



Какой необходим в вашем клиническом случае, можно решить ТОЛЬКО на очной консультации ортодонта после соответствующего обследования. Ключевым фактором выбора ортодонтического аппарата, равно как и метода исправления прикуса, является его ЭФФЕКТИВНОСТЬ, а не эстетические параметры или стоимость. Никому не нужна красивая пластинка, если она не будет работать.

Многие ортодонтические аппараты (каппы, пластинки, лингвальные брекеты и т. д.) изготавливаются индивидуально, с учётом параметров зубочелюстной системы. Их изготовление требует времени - обычно от одной до десяти недель. "Внешние" брекеты, наоборот, чаще выпускают в виде готовых наборов.



За редким исключением, ортодонтический аппарат приобретается пациентом или изготавливается на заказ заранее, до фиксации (см. следующий пункт).

Стоимость съёмных ортодонтических аппаратов (изготавливаются на заказ) - 17 500 - 33 000 рублей. К ним относятся различные пластинки (используются у детей), специальные каппы для лечения мышечно-суставной дисфункции, функциональные аппараты типа Марко Росса и т. д.

Стоимость аппарата RPE для расширения срединного шва - 28 000 рублей. Применяется для коррекции узкой верхней челюсти, в т. ч. у взрослых.

Брекеты и брекет-системы:




Брекет-система Victory, стоимость набора на один зубной ряд - 24 000 руб. Это базовая, самая простая и, как ни странно, одна из наиболее эффективных и удобных в работе брекет-систем. Состоит из плоских металлических брекетов, фиксирующих дугу с помощью лигатур (резиновых или проволочных).

Брекет-система Clarity Advanced, стоимость набора на один зубной ряд - 52 000 руб. Это то, что в народе называют "керамическими брекетами". Белый цвет в сочетании с компактным размером делают их практически незаметными. Дуга фиксируется с помощью резиновых или проволочных лигатур.

Брекет-система OC H4, стоимость набора на один зубной ряд - 42 000 руб. В отличие от предыдущей металлической системы, в каждом брекете есть фиксирующий дугу замок. Это упрощает этапы коррекции. Сами брекеты изготавливаются из металла.

Брекет-система In-Ovation, стоимость набора на один зубной ряд - 42 000 руб. Это металлическая самолигирующаяся система, отличающаяся от предыдущей конструкцией замка.

Брекет-система Damon Clear 2, стоимость набора на один зубной ряд - 56 000 руб. Damon Clear 2 известные как "сапфировые брекеты", сделаны из прозрачной керамики. Имеют замок для фиксации дуги, что делает работу с ними простой и удобной.

В некоторых клинических ситуациях наши ортодонты для достижения лучшего результата и удобства пациента, комбинируют две разные брекет-системы. Например, мы часто используем Damon Clear 2 для фронтальной группы зубов, в то время как на боковые зубы фиксируется металлическая OC H4. Так сочетается эстетика с предсказуемым перемещением и надёжной фиксацией. Стоимость такой комбинации брекет-систем для одного зубного ряда составляет 47 000 рублей.

Мы также работаем с лингвальными "внутренними" брекет-системами. Обычно их выбирают люди, для которых крайне важно, чтобы их ортодонтическое лечение никто не замечал - артисты, актёры, телеведущие и т. д.

Лингвальные брекеты изготавливаются строго индивидуально. При моделировании конкретного брекета учитывается форма зуба, на который он в итоге зафиксируется, его начальное и конечное положение. Поэтому сами брекеты получаются очень компактными (что важно, поскольку в них упирается язык), однако их изготовление занимает довольно много времени - иногда несколько месяцев. Ну, и стоят они на порядок дороже.



Брекет-система лингвальная WIN, стоимость набора на один зубной ряд - 185 000 руб. Одна из наиболее доступных систем лингвальных брекетов, позволяет сохранить красоту улыбки, проста в работе и комфортна для пациента.

Брекет-система лингвальная Incognito, стоимость набора на один зубной ряд - 230 000 руб. Первая лингвальная брекет-система принципиально новой концепции: индивидуальные, изготовленные из золотого сплава брекеты, "прописанный" порядок коррекций - всё для того, чтобы гарантировать желаемый результат лечения.

Подробнее о лингвальных брекетах (точнее об Incognito) можно почитать здесь>>

Исправление прикуса с помощью ортодонтических капп

Когда вы видите в интернете рекламу "Исправление прикуса без брекетов", то скорее всего, речь идёт именно об этой методике. Её суть очень проста:

- пациенту сканируют зубные ряды (или оттиски), создают цифровую модель "ДО".

- с помощью компьютера создают цифровую модель желаемого результата "ХОЧУ".

- сопоставляя модели "ДО" и "ХОЧУ" и определяя разницу между ними, компьютер моделирует набор ортодонтических капп

- файл с каппами распечатывается на 3D-принтере, прессуется из пластика по 3D-моделям или фрезеруется на станке с ЧПУ.

- от пациента требуется ходить на приём и вовремя менять каппы, а после радоваться результату "ХОЧУ".

Важное замечание! "Исправление прикуса без брекетов" с помощью капп - это модно. 
Объём работы ортодонта не сопоставим с таковым при использовании брекетов, но стоят они отнюдь не 5 копеек
 - именно поэтому ортодонтические каппы так пиарят некоторые наши коллеги.
 Между тем, у данной методики исправления прикуса больше противопоказаний, чем показаний,
 а назначение капп - это не вопрос ваших хотелок, а эффективности ортодонтического лечения. 
Выбирая данный метод, будьте предельно внимательны и осторожны, если у вас есть возможность лечиться на брекет-системе
 - выберите лучше её. 
В конце концов, кто вам еще про это честно расскажет, если не CLINIC IN?



Создание виртуального плана лечения OrthoCheck - 60 000 руб. Включает в себя описанное выше сканирование, разработку модели "ХОЧУ", создание плана лечения.

Лечение с помощью ортодонтических капп FlexiLigner - 142 000-375 000 руб, в зависимости от сложности и количества этапов коррекции. В стоимость входят: снятие слепков, сканирование, создание виртуального плана OrthoCheck, набор капп, коррекции и т. д.

Лечение с помощью ортодонтических капп Invisalign - 540 000 руб. В стоимость входят: снятие слепков, сканирование создание виртуального плана OrthoCheck, набор капп, коррекции и т. д.

3.1. Фиксация ортодонтического аппарата

Несъемные ортодонтические аппараты, такие как брекет-системы, аппараты RPE, Марко-Росса и т. д. необходимо зафиксировать. Обычно эта процедура проходит в несколько этапов: к примеру, сначала фиксируются брекеты на верхней челюсти, затем через какое-то время - на нижней челюсти. Или наоборот.



Совет: перед фиксацией брекет-системы обязательно посетите нашего гигиениста пройдите процедуру профессиональной чистки зубов.




Фиксация брекет-системы на один зубной ряд - 17 500-28 000 руб, в зависимости от сложности. В стоимость НЕ ВХОДИТ сама брекет-система (выбирается по прайсу выше).

Непрямая фиксация брекет-системы с использованием позиционеров и капп, на один зубной ряд - 34 500 руб. В стоимость входит изготовление каппы-шаблона, брекет-система приобретается отдельно. Так можно фиксировать не только лингвальные системы, но и вестибулярные брекеты.

Фиксация несъёмных ортодонтических аппаратов, типа RPE, Марко-Росса и т. д. - 7 800 руб. В стоимость НЕ ВХОДИТ сам ортодонтический аппарат (выбирается по прайсу выше)

4. Этапы коррекции ортодонтического аппарата

После фиксации брекеты активируются специальной дугой (подробности здесь>>), и зубы начинают двигаться. Ортодонт управляет этим движением, регулируя направление и усилие посредством коррекций. Для этого, примерно раз в 1-2 месяца, меняют дуги, корректируют положение брекетов, подклеивают всякие кнопки, ставят пружинки и т. д. Отсутствие коррекций увеличивает сроки ортодонтического лечения и делает его абсолютно непредсказуемым и опасным - вплоть до полной потери зубов.



Важное замечание: когда вы слышите истории о том, что "зубы поехали не туда", "ушла десна", "появился кариес под брекетами" 
- это как раз об отсутствии коррекций и контроля со стороны ортодонта. 
Исправление прикуса без активного участия доктора не просто не возможно, но и крайне опасно.



Во время коррекции обычно производят:




- замену ортодонтической дуги - 6 300-11 500 руб (указана стоимость замены дуги на одном зубном ряду)

- снятие и повторная фиксация единичного брекета - 4 300 руб (без стоимости брекета)

- установку чейна (специальная резиновая тяга в виде цепочки) - 550 руб

- фиксацию ортодонтических кнопок - 1 900 руб/шт

- установку окклюзионных накладок (это такие завышающие пломбы, облегчающие движение зубов) - 1400 руб

- установку ортодонтических миниимплантов в качестве кортикальной опоры (проводится хирургом) - 11 200-15 600 руб.

- много-много-много чего еще....

Разумеется, все эти процедуры назначаются индивидуально, по показаниям и не все сразу. Таким образом, средняя стоимость приёма для коррекции ортодонтического аппарата и контроля лечения составляет от 10 000 до 15 000 рублей.

На 18-месячный курс лечения требуется около 18 коррекций. Их итоговое количество зависит от многих факторов - сложности клинического случая, самой брекет-системы, желаемого результата, особенностей движения зубов и т. д. Поэтому график таких приёмов составляется индивидуально и может быть дополнен в процессе ортодонтического лечения.

Однако, если мы возьмём полтора года в качестве базового срока лечения, то общая стоимость коррекций получится 180 000 - 270 000 рублей.

Важное замечание! Мы не просим внести аванс за предстоящее лечение. Не требуем предоплаты. 
Вы оплачиваете только фактически проведённое лечение. 
Поэтому эта немаленькая сумма разбивается, по сути, на 18 частей и вполне по силам самому широкому кругу наших пациентов.



5. Снятие ортодонтического аппарата

В жизни каждого пациента, занимающегося исправлением прикуса, возникает момент, когда ортодонтическое лечение заканчивается и брекеты нужно снимать. Люди относятся к нему по-разному: кто-то плачет и говорит, что "будет скучать", кто-то наоборот, радуется и празднует завершение лечения с шампанским и чёрной икрой.

Сам приём, во время которого снимают брекеты, состоит из двух процедур:

- собственно, снятие дуги и отклейка брекетов. Это довольно просто, осуществляется ортодонтом с помощью специальных инструментов. Чик! - и брекет отлетает.

- удаление остатков клея и полировка зубов - процедура, без которой ортодонтическое лечение нельзя считать завершённым. Она занимает намного больше времени, требует внимания и мастерства, а её игнорирование чревато осложнениями - к шершавой (на месте брекета) поверхности зуба прилипает зубной налёт, что чревато осложнениями, в т. ч. кариесом. Фактически, после снятия брекет-системы (или отклейки аппарата) пациенту проводят очень серьёзную и дотошную профессиональную гигиену полости рта. И делают её с помощью аппарата EMS Prophylaxis Master.



Понимая, что одна процедура невозможна без другой, мы объединили их в одну позицию нашего прейскуранта.

Снятие брекет-системы (включая стоимость профессиональной гигиены полости рта, с одного зубного ряда) - 11 300 рублей

5.1. Ретенция прикуса

После снятия брекетов остаётся риск того, что под действием изменившейся нагрузки и других факторов, зубы поедут в обратном направлении. Чтобы этого не произошло, проводят фиксацию (ретенцию) нового прикуса одним из способов:



Изготовление и фиксация несъёмного ретейнера - 18 200 рублей. Процедура ретенции проводится в течение одного приёма ортодонта.

Изготовление ретенционной каппы - 13 000 рублей. Обычно, мы делаем это в два приёма: на первом снимают оттиски и изготавливают модели, на втором - подгоняют и корректируют изготовленную каппу.

Иногда методы комбинируются - ретенция прикуса проводится сразу и каппой, и ретейнером. Сроки ретенции также индивидуальны - кто-то носит ретейнер до конца жизни, а кому-то его снимают через несколько лет. Ретенционные каппы обычно носят несколько лет.

Итого:

Теперь, рассмотрев каждый из этапов ортодонтического лечения, мы можем рассчитать его итоговую стоимость в минимальном из вариантов.

Возьмём некоторую стандартную ситуацию:

- клинический случай средней сложности

- вестибулярные брекеты

- обычный в таких случаях 18-месячный срок лечения (наши ортодонты превышают его крайне редко)

- фиксация прикуса с помощью несъёмного ретейнера.

Считаем вместе:



Получается, что в минимальном варианте, с брекет-системой Victory, исправление прикуса обойдётся в 337 300 рублей. В то время как использование Clarity Advanced увеличит цену ортодонтического лечения до 433 800 рублей. Исправление прикуса с помощью ортодонтических капп или лингвальных брекетов получается еще дороже.

Важное замечание! В стоимость исправления прикуса не входит профессиональная гигиена полости рта (требуется каждые 3-4 месяца),
 использование чейнов, крючков, кнопок, миниимплантатов, дополнительных брекетов и т. д. Они оплачиваются отдельно. 
При увеличении количества коррекций, увеличивается итоговая стоимость лечения.



Порядок оплаты

Схема оплаты ортодонтического лечения довольно проста. В CLINIC IN авансы за лечение желательны, но не обязательны, поэтому каждый из этапов можно оплатить отдельно.

При этом, сама фиксация брекет-системы, как правило, проводится в два этапа - оплачивается также, за два раза.

Снятие брекетов и ретенция прикуса - то же самое. Два этапа.

*  *  *

Определить стоимость исправления конкретно в вашем уникальном клиническом случае можно только на очном приёме врача-ортодонта, после проведения необходимого обследования. Составленный для вас план ортодонтического лечения может отличаться как в большую, так и в меньшую сторону. Поэтому лучший вариант - это позвонить нам и записаться к доктору на приём.

Если же у вас возникли какие-то вопросы по проводимому вам лечению (в т. ч., в других клиниках), вы можете написать нам письмо или позвонить по телефону +7 495 222 24 20.

До встречи!

С уважением, CLINIC IN.

clinicin

Стоматология - это не только Фьор Ди Латте, но и Апероль Сприц.

Однажды Профессор, как всегда, думал. А ведь у них с Шефом, размышлял он, однозначно есть грузинские корни. Оба чертовски обаятельны и гостеприимны. Им постоянно хочется накормить гостей сочным шашлыком и спеть от всего сердца красивую песню, держа в руке огромный рог с ароматным и терпким вином! Мало того – Профессор периодически хочет за малейшую провинность отправить весь персонал клиники рубить лес в Республику Коми…

Они даже одно время это практиковали; но сначала МЧС, в лице подполковника Костенко С.Н., старшего инженера службы участка №4 по пожарному надзору района Хамовники ЦАО, почему-то запретило Профессору жарить в холле шашлык на углях, а затем и пациенты с персоналом категорически запретили Шефу петь.

Идея замены грузинского гостеприимства на что-то другое пришла в головы руководства «CLINIC IN» довольно-таки спонтанно. Как-то раз, после собрания, в ходе которого знатно заполыхало множество пердулек, Шеф с Профессором решили проявить обычно несвойственный им гуманизм & милосердие. Тем более, что начиналась эра ковидобесия, и перспективы дальнейшей работы клиники были туманны. По инерции, а также в силу своего отвратительного характера, Профессор предложил купить всем пострадавшим по вафельному стаканчику пломбира «Радуга», на что уже успокоившийся Шеф сказал голосом Януковича -  АСТАНАВИТЕСЬ!

Гугление показало, что закрывшиеся элитные рестораны вынесли из оптовых пучин HoReCa в розничный сегмент продукцию от лучшей джелатерии в Москве, да и, пожалуй, во всей России, - «DICARETTO». Привезенные 12 упаковок (6 литров) разных вкусов мороженого лично Юнус Казимов наши драгоценные сотрудники смолотили за два дня.


ЭВРИКА!!! – в унисон заорали довольные Шеф с Профессором.  И вот уже более трёх месяцев мы предлагаем нашим дорогим друзьям угощение - замечательное мороженое и восхитительные сорбеты от Юнуса Казимова – без красителей, заменителей и прочих загустителей. Мороженое, которое тает.

Теперь в стенах нашей уютной, тёплой и душевной Клиники можно услышать такие вкусные слова, как  «йогурт с маракуйей….. халва страчателла… павлова с клубникой… шоколад кубинский … лаванда… фьор ди латте … апельсин мартини… апероль сприц… абрикос пино гриджо.. клубника барбареско… вишня санджовезе… манго маракуйя…».


Наслаждайтесь, друзья! Шеф и Профессор рады, когда вам хорошо!

С уважением, Профессор Ferkel Von Pfennig и Шеф.

clinicin

Периимплантит. Часть II "Профилактика и лечение"

Уважаемые друзья, в прошлой статье мы рассказали вам о том, что такое периимплантит, как он возникает и развивается, какие ошибки и недочёты в планировании и проведении имплантологического лечения к нему приводят. Сегодня мы продолжим разговор и, с учётом имеющихся данных, обсудим профилактику и лечение этого заболевания.

Забегая вперед скажу, что лечение периимплантита - штука крайне не благодарная. Проще учесть все факторы, приводящие к развитию периимплантита, чем потом пытаться его лечить. Я понял это много лет назад, и сейчас эта проблема почти полностью исчезла из нашей практики. Надеюсь, что после прочтения сегодняшней статьи, периимплантиты в вашей работе станут такой же редкостью.

Стоматологическая реабилитация с использованием дентальных имплантатов состоит из нескольких последовательных этапов.



Уделив каждому из них чуть больше внимания, мы можем существенно снизить риск развития осложнений, в т. ч. отторжения и периимплантита.

Диагностика и предоперационное обследование.


Ключевой момент - изучение конфигурации и биотипа альвеолярного гребня в области предполагаемой операции. Напомню, что костная ткань биотипов D1 и D2 в большей степени подвержена периимплантиту, чем D3 или D4, поэтому работать с ней нужно максимально осторожно, не подвергать излишней компрессии или, чтобы было понятно, излишнему крутящему моменту при установке имплантатов.



Состояние слизистой оболочки, объём и толщина (биотип) кератинизированной десны. При тонком биотипе и существенном дефиците кератинизированной десны, лучше отказаться от немедленной нагрузки даже формирователем - лучше выделить её в отдельный этап.

Наличие признаков пародонтита, длительные хронические воспалительные процессы в области удаляемых при немедленной имплантации зубов также является рисками периимплантита, особенно если планируется немедленная нагрузка. Работать с такими зубами нужно крайне осторожно и, по возможности, избегать немедленного протезирования.


Подбор и позиционирование имплантатов.


Имплантаты разного дизайна предназначены для решения разных задач. Так, выраженная агрессивная резьба необходима для надёжной стабилизации в III-IV биотипе костной ткани, но совершенно не нужна и даже опасна, если мы работаем с костью I-II биотипов.



Коническая платформа хороша для фиксации протетической конструкции на несколько имплантатов сразу, но она лишает нас возможности переключения платформ, что может потребоваться при работе с тонким биотипом десны.



Поэтому имплантаты и используемые имплантационные системы должны подбираться не по кошельку пациента, а исходя из конкретной клинической ситуации и поставленных перед доктором задач. Собственно, в нашем стоматологическом центре CLINIC IN мы так и делаем - для имплантологической практики мы выбрали три конструктивно различные имплантационные системы Dentsply Sirona Implants, их установка для наших пациентов стоит одинаково:



Не менее важным является соблюдение имплантологического правила #2 - размер и положение имплантата в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба. Неправильное позиционирование и подбор имплантатов обязательно влечёт за собой компромиссное протезирование, а оно, в свою очередь, повышает риски возникновения периимплантита.



Во всех случаях периимплантита (за очень редким исключением) можно найти ошибки подбора и позиционирования имплантатов. Что еще раз подтверждает важность этой темы. Не зря почти все производители сопровождают выпускаемые ими имплантационные системы рекомендациями по подбору имплантатов.



Пожалуйста, прислушайтесь к ним, не изобретайте телегу там, где все давно катаются на автомобилях.

Операция имплантации


Запомните, друзья - рекомендации по установке имплантатов, известные как хирургический протокол, написаны умными людьми. Их больше, они разбираются в имплантологии лучше вас. Не нужно игнорировать их опыт и знания. Для нормальных докторов хирургический протокол - это Правила Дорожного Движения, нарушение которых создаёт неоправданные риски и проблемы. Не нужно вести себя подобно автохаму, типа, "без вас, сопливых, разберусь", такое отношение к рекомендациям ни к чему хорошему не приведёт.

Самодеятельное изменение хирургического протокола, типа, "штоб лучше держался" или "штоб больше было десны", или потому, что "так сказал Давид Арамидян" - самый верный путь к осложнениям, в том числе к периимплантиту.

Крутящий момент, который мы называем торком, прямо пропорционален силе, с которой имплантат сдавливает костную ткань. Чрезмерное давление приводит к чему? Правильно, к периимплантиту или "отторжению". Поэтому старайтесь удерживать крутящий момент в рамках рекомендованного производителем. На наших диспенсерах стоит отсечка в 30 Нсм, этого более, чем достаточно как для обычной имплантации, так и для имплантации с немедленной нагрузкой. Но по факту, мы почти никогда до такого усилия имплантаты не докручиваем (средний торк при установке - 15-25 Нсм).


Немедленная нагрузка


Кстати, о немедленной нагрузке имплантата формирователем, протезом или коронкой. Я уже говорил о том, что вкупе со значительным (более 30 Нсм) крутящим моментом, она создаёт серьёзные риски не только отторжения, но и периимплантита. Лучший способ избежать связанных с этим проблем - отказаться от немедленной нагрузки тогда, когда это возможно. Если же   это невозможно, то фиксируемая на имплантат супраструктура должна: а) легко сниматься, б) не затруднять гигиену, в) не сдавливать и не травмировать слизистую оболочку, г) не контактировать с окружающей лунку костной тканью. А вообще, лучше отказаться от немедленной нагрузки, если по остальным пунктам есть риски развития периимплантита.




Послеоперационный период


Ежу понятно, что современная фармакология может задавить любой инфекционно-воспалительный процесс, даже чуму, даже коронавирус. Но какими бы крутыми ни были бы лекарства, они не лишены побочных эффектов, метко отмеченных поговоркой "одно лечим, другое калечим". Так, НПВС или противовоспалительные препараты, которые мы назначаем для купирования болевого синдрома, подавляют ряд физиологических процессов, инициирующих регенерацию. То есть, борясь с болью, мы тормозим заживление операционной раны и приживление имплантата. Не зря в последнее время раздаётся всё больше голосов за рациональное назначение обезболивающих препаратов - и я с этими голосами полностью солидарен.

Период остеоинтеграции и после


После установки имплантата, особенно немедленной, с областью операции происходит ряд изменений, которые мы деликатно называем "ремоделированием" или "перестройкой" костной ткани и слизистой оболочки. На самом деле, это не что иное как атрофические изменения, вызванные операционной травмой и последующим посттравматическим воспалением. Насколько они будут выраженными, зависит от очень многих факторов, таких как травматичность хирургического вмешательства, наличие воспалительного процесса и его интенсивность до операции и т. д. Подробнее почитать об этом вы можете здесь>>, а я постараюсь не отклоняться от темы.



Редко, очень редко нам удаётся сохранить объём и структуру окружающих имплантат тканей в неизменном виде с помощью каких-нибудь аугментативных процедур. Намного чаще атрофические процессы вынуждают нас вносить коррективы в дальнейший план лечения - и об этом нужно заранее предупреждать пациента. Та же дополнительная пластика десны в области интегрированного имплантата ставит целью изменение биотипа слизистой оболочки и профилактику периимплантита.

То же самое касается протезирования - если нет подходящих условий, от цементной фиксации следует воздержаться, пусть даже жертвуя эстетикой. Какой бы красивой ни была коронка на импланте, она никому не нужна, если она... в руке у пациента. Причём, вместе с имплантатом.

После завершения лечения, мы приглашаем наших пациентов (к тому времени они становятся друзьями) на профилактические осмотры. График профилактических осмотров мы составляем индивидуально для каждого, с учётом его клинической ситуации.



Одна из целей профосмотров - выявить ранние признаки периимплантита и, если таковые наблюдаются, принять соответствующие меры. Для дополнительной диагностики мы используем рентгенографию, а сам приём доктора обычно сочетаем с процедурой профессиональной гигиены полости рта - для этого у нас в клинике есть все условия.

Да, друзья, периимплантит - это далеко не всегда потеря имплантата. Если мы вовремя его заметим, проведём лечебные процедуры и внесём коррективы в протетическую конструкцию, то сохраним результат лечения и качество жизни пациента.

Это делается следующим образом.

Лечение


Периодически, на конференциях и конгрессах докторам вешают на уши лапшу, показывая случаи "успешного лечения" периимплантита: вот тут отполировали имплантат, тут насыпали графт, тут перекрыли мембраной и... стоимость такого лечения получается значительно дороже, чем цена повторной имплантации и повторного протезирования. Кроме того, я никогда не видел хороших результатов лечения периимплантита за пределами всех этих семинаров, конгрессов, конференций.... А это еще раз говорит, что уверенных и надёжных способов восстановления костной ткани вокруг интегрированного имплантата нет - иначе на всяких мероприятиях их бы не показывали.



Да, периимплантит нельзя вылечить. Утраченную костную ткань вокруг имплантата почти невозможно восстановить в полном объёме. Но мы можем загнать проблему в состояние стойкой и продолжительной ремиссии, сделать так, что она никак не будет влиять ни на качество жизни пациента, ни на надёжность и долговечность протетической конструкции, ни на продолжительность жизни сами имплантатов. Как, например, здесь:



Задача выглядит вполне тривиально: необходимо устранить те факторы, которые привели к развитию периимплантита, либо свести их влияние к минимуму.



Чтобы решить её, необходимо сделать следующее:

1. Снять с имплантатов протетические конструкции. Если ортопед был дальновидным молодцом и использовал винтовую фиксацию, то сделать это очень просто. Коронки, зафиксированные с помощью цемента, снять намного  сложнее, нередко их приходится ломать, чтобы получить доступ к абатменту и винту.



Как правило, в запущенных случаях периимплантита под коронками происходит "десневая катастрофа" - слизистая оболочка отёчна, воспалена, при пальпации по периметру платформы выделяется сукровица или гной. Еноту понятно, что в таких условиях проводить какие-либо операции бесполезно и просто опасно, поэтому стоит заглушить имплантаты и подождать. пока десна не придёт в норму. Обычно для этого достаточно двух-трёх недель.

2. Через пару недель десна успокоится, пройдёт отёк, имплантаты немного зарастут. С этого момента можно приступать к планированию и проведению хирургического лечения. Оно состоит из нескольких этапов.

2.1.Нужно удалить из периимплантитной воронки все грануляции, зубной налёт и оказавшуюся в ней прочую гадость. Иногда для этого необходимо раскрыть воронку - мы это делаем с помощью обычного хирургического наконечника или пьезохирургической системы.



2.2. В результате деструкции окружающих тканей, часть имплантата оказалась над костной тканью. "Затолкать" его обратно - это плохое и ненадёжное решение. Гораздо проще превратить субгингивальный имплантат в трансгингивальный. В конце концов, чем этот ваш Дентиум Суперлайн хуже Штраумана TL? Трансгингивальные имплантаты прекрасно работают! Для этого мы с помощью набора боров и углового наконечника снимаем с имплантата всю оказавшуюся над костью резьбу и полируем его поверхность. ОБЯЗАТЕЛЬНО делайте это с зафиксированной заглушкой или формирователем десны, чтобы не повредить платформу.



2.3. Периимплантит - это хроническое воспалительное заболевание. Как и при любом хроническом воспалении, организм выстраивает т. н. "демаркационную границу" по периметру воспалительного очага. Эта граница, состоящая из тканевых макрофагов и антител, отделяет повреждённую область от остального организма, что с одной стороны препятствует распространению инфекции и повреждающих факторов, с другой - "отключает" питание и кровоснабжение кости внутри зоны воспаления - происходит что-то похожее на образование секвестра, участка омертвевшей кости по периметру периимплантитной воронки. Чтобы обеспечить доступ живых клеток в саму воронку и вновь запустить процессы регенерации, омертвевшие ткани нужно убрать настолько, насколько это вообще возможно. Мы делаем это с помощью хирургического углового или прямого наконечника с набором твердосплавных боров, либо используем пьезохирургическую систему.



2.4. На этом этапе некоторые доктора заполняют образовавшийся костный дефект графтом и перекрывают мембраной в надежде, что костная ткань восстановится. Надежда умирает первой, если знать, как работают работают графты, мембраны и как происходит регенерация кости. Если вы видели эту методику только по телевизору - это не значит, что она уверенно и стопроцентно даёт хорошие результаты. Скорее, наоборот, иначе она была бы никому не интересна.



Поэтому мы не используем биоматериалы для лечения периимплантита - это дорого и глупо. Мы оставляем периимплантитную воронку так, как она есть, рассчитывая на хотя бы частичное восстановление кости. Так, собственно, и происходит впоследствии.

2.5. Следующий шаг - изменение биотипа слизистой оболочки в сторону утолщения. Для этого используем свободный соединительнотканный трансплантат (ССТ):



2.6. Далее, герметично ушиваем операционную рану, назначаем постоперационную антибактериальную и противовоспалительную терапию.

2.7. Швы снимаем через 10-14 дней.

2.8. Через 4-6 недель после операции заново формируем десну. Если имплантаты позволяют переключить платформу, лучше это сделать.



2.9. Еще через две недели можно приступить к повторному протезированию, либо вернуть откорректировать и вернуть на место ранее изготовленный зубной протез. Если ранее коронки на имплантатах фиксировались с помощью цемента, то при изготовлении новых лучше пожертвовать эстетикой в пользу винтовой фиксации.



2.10. Последующие профилактические осмотры на 2, 4, 8 и 24 неделе позволяют оценить результат проведённого лечения.

Судя по снимкам, мы не вылечили периимплантит, но его развитие остановилось, беспокоящая пациента симптоматика исчезла, качество жизни повысилось. Именно этого мы и добивались.


Заключение


Периимплантит встречается в практике у всех имплантологов и при использовании любых имплантационных систем. Когда доктор утверждает, что в его практике не было периимплантитов, он, мягко говоря, лжёт, либо работает настолько недавно, что все его проблемы и осложнения еще впереди. Когда производитель утверждает, что "при использовании продукции периимплантиты случаются реже на 146%" - он лжёт и вводит в заблуждение потенциальных партнёров.

Вместе с тем, весь протокол имплантологического лечения, все его этапы, хирургический и ортопедический, построены таким образом, чтобы свести к минимуму риски развития периимплантита или отторжения. От доктора требуется немногое: правильно выбрать метод лечения, подобрать имплантаты и "подогнать" стандартный порядок действий под конкретную клиническую ситуацию. От пациента - и того меньше: соблюдать рекомендации доктора, поддерживать гигиену полости рта на достойном уровне и ходить на профилактические осмотры 1-2 раза в год.

Не нужно делать из периимплантита трагедию. Не нужно удалять имплантаты, если описанным выше путём коррекции можно исправить ситуацию.Не нужно паниковать, не нужно пугать пациентов, что "кость гниёт" и разводить их на супердорогие операции с использованием биоматериалов, которые вы видели только по телевизору, но самостоятельно никогда не делали.

Принципы лечения периимплантита очень просты. Последовательно устранив факторы его развития, мы можем сохранить результат имплантологического лечения. Да, это занимает время и стоит каких-то небольших денег - но это лучше удаления имплантата, которая неизбежно влечёт за собой остеопластику (после периимплантита всегда остаётся значительный дефект кости) и реимплантацию.

Не бойтесь периимплантита. Это поправимо.

Спасибо, что дочитали до конца. Я готов ответить на все ваши вопросы в комментариях к этой записи прямо здесь, на нашем сайте.

С уважением, Станислав Васильев.
implant-in.com

Периимплантит. Часть I: "Причинно-следственные связи".

В отличие от "отторжения", которое мы рассмотрели в прошлой статье, периимплантиты встречаются намного чаще. С счастью, они далеко не всегда приводят к утрате имплантатов и чаще обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании...

Периимплантиты, в отличие от рассмотренных в прошлой статье отторжений, далеко не всегда приводят к потере имплантатов - при своевременном вмешательстве их можно если не вылечить полностью, то загнать в глубокую ремиссию, которая позволит сохранить результат имплантологического лечения. При этом, периимплантиты остаются наиболее частой причиной утраты имплантатов - по данным разных авторитетных источников, в десятилетнем периоде процент утраченных имплантатов увеличивается с 1 до 5% именно за счёт развития периимплантитов.



Исходя из принципа, что решение проблемы начинается с её признания и последовательного изучения, сегодня мы решили рассказать вам о периимплантитах.

Вы сильно удивитесь, если узнаете официального диагноза "периимплантит" не существует. В последней редакции МКБ-10 (это классификатор болезней, облегчающий взаимопонимание между докторами), такого заболевания нет. Обычно для обозначения используют коды К10.2 ("Воспалительные заболевания челюстей"), К10.9 ("Другие болезни челюстей"), T84.7 ("Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами") и т. д. Вообще, у каждого доктора, юриста и главного врача свои представления о том, как кодировать периимплантит. И, как бы вы его ни кодировали - вы делаете это неправильно))).



Этот оргздравовско-юридический казус прекрасно отражает реальные представления о периимплантите, где всё еще хуже:

Во-первых, среди докторов нет чёткого представления о том, что считать периимплантитом. Можно ли назвать периимплантитом, например, вот такое?



Во-вторых, из-за неразберихи в терминологии и симптоматике, статистика перимплантитов - это, в общем-то, отсутствие статистики: одни Ыксперты утверждают, что признаки периимплантита развивается чуть ли не в 80% случаев имплантации, другие говорят о 10-20-50% и, как вы понимаете, такой разброс в цифрах - главный признак ненаучности методов подсчёта.

В-третьих, нет однозначного мнения о причинах развития периимплантита. Диапазон предположений слишком уж широк: от банальной перегрузки и плохой гигиены до специфической микрофлоры и генетической патологии. Также существуют определённые сложности с диагностикой: 99% периимплантитов протекают бессимптомно и выявляются случайно, во время рентгенологического обследования совсем, назначенного по совсем другому поводу.

В-четвертых, отсутствие представления о причинах, даёт повод всё тем же Ыкспертам фантазировать насчёт методов лечения периимплантитов. Изучая их, вы можете встретить как банальное "удаляйте имплантат, иначе вы умрёте", так и хитрожопые методики с костной аугментацией, стоимость которой в несколько выше, чем первоначальная имплантация и протезирование.

В-пятых, даже оставленный без внимания периимплантит далеко не всегда приводит к потере имплантата и ухудшению качества жизни пациентов. Производители имплантологических систем любят хвастаться статистикой про 95-99% выживаемость имплантатов в десятилетней перспективе, нарочно забывая упомянуть, что речь идёт именно об утрате имплантата, а не о вероятности развития периимплантита.



Иными словами, друзья, что бы вы ни говорили о периимплантитах - вы одновременно правы и не правы. Вся известная вам информация об этом заболевании - истина и заблуждение, одновременно. Но, вместе с тем, это очень интересная тема для рассуждений.

Итак, периимплантит.

Терминология


С точки зрения древнегреческого языка, приставка "пери-" означает "около" или "возле", а окончание "-ит" или "-итис" указывает на воспалительный характер заболевания. Получается, что "пери-имплант-ит" это воспаление окружающих имплантат тканей. Точка.

Некоторые авторы отдельным заболеванием выделяют "мукозит" (воспаление слизистой оболочки вокруг имплантата), указывая, что периимплантит - это воспалительный процесс, сопровождающийся деструкцией костной ткани, т. е. характерен именно для окружающей кости.. На мой взгляд, дыма без огня не бывает, и периимплантит стоит рассматривать как исключительно целостный процесс, поскольку, в той или иной степени, он касается всех окружающих имплантат тканей.

Что можно считать периимплантитом?


По мнению абсолютного большинства, под периимплантитом подразумевается воспалительный процесс, сопровождающийся выраженными органическими (видимыми) изменениями окружающих имплантат тканей. Чаще всего мы говорим про периимплантит, когда видим резорбцию костной ткани вокруг имплантата:



С этого момента возникает довольно серьёзная методологическая проблема: далеко не всегда деструкция костной ткани сопровождается хоть какой-то воспалительной симптоматикой. Как, например, здесь:



Снимок сделан примерно через 8 лет после имплантации. 65-летняя пациентка никакой воспалительной симптоматики не отмечает, говорит, что никогда ничего не болело и не воспалялось. Можно ли считать такой случай периимплантитом?

С одной стороны, убыль костной ткани налицо, но её причиной может быть, в том числе, обычная атрофия (всё же, возраст и состояние организма...). С другой, отсутствие каких-либо признаков воспалительного процесса в анемнезе и при объективном осмотре. Назвать этот случай периимплантитом нельзя, убыль костной ткани в этом случае вызван физиологической атрофией, связанной, в т. ч., с вышеозначенными причинами.

Другой момент, вызывающий бурную дискуссию: С какого момента убыль костной ткани можно считать периимплантитом?

Для примера мы возьмём немедленную имплантацию:



Никогда, почти никогда нам не удаётся сохранить конфигурацию лунки удалённого зуба в первоначальном виде - вслед за удалением неизбежно следует атрофия краевой кости, которую мы деликатно называем "перестройкой" или "ремоделированием". Это совершенно нормальный физиологический процесс, о нём я подробно написал здесь>>, рекомендую почитать.

Так вот, из-за этой атрофии вокруг платформы имплантата остаётся фиброзный ободок, видимый на снимке:



В таком состоянии он остаётся много лет, не вызывая какого-либо беспокойства у пациента. Однако, для некоторых докторов он является поводом начать разговор о несостоятельности имплантата - "патамушта ета периимплантит". Хотя, я повторюсь, какая-либо воспалительная симптоматика и здесь отсутствует, в принципе.

Иными словами, далеко не каждый случай убыли костной ткани вокруг имплантата (или имплантатов) можно считать периимплантитом. Главным его признаком является выраженная воспалительная симптоматика. Если таковая отсутствует, то мы называем это атрофией (если хотите, "физиологической атрофией"), тактика работы с которой будет принципиальным образом отличаться.

Периимплантит, в отличие от атрофии, имеет все признаки воспалительного процесса.


Кстати, атрофия альвеолярного гребня есть в МКБ-10, её код К08.2

Причины периимплантита


Вот тут всё очень просто. Стефан Ренверт, ведущий мировой специалист по этой теме, уделил этиопатогенезу периодонтита всего 20 (!) страниц своей знаменитой 258-страничной книги Peri-Implantitis:



Если посчитать только чистый текст без картинок и названий, то он уместится на 3,5 (!) страницах формата А4 14-м шрифтом с одинарным интервалом. То есть, даже такой крутой чел как С. Ренверт и его кореш Джованолли нифига не знают и не понимают, откуда периимплантит вообще берётся - после прочтения этих двадцати страниц, у меня сложилось ощущение, что авторы хотели сказать:"Идите нафиг,  мы никуя не знаем (с)". Впрочем, почитайте сами, книгу можно купить в "Азбуке Стоматолога" аж за 12 тыщ рублей))) Даю профессиональный совет: купите на эти деньги травы, дуньте как следует - Вселенная и зелёные человечки расскажут вам про периимплантит гораздо больше, чем Стефан и Жан-Луи вместе взятые.

Я могу назвать такие источники интересными, но авторитетными не назову никогда. Приводить их цитаты в качестве доказательств какой-то точки зрения, как минимум, неправильно. На мой взгляд, при поиске ответов на такие сложные вопросы, лучше обратиться к логике и здравому смыслу.

Для начала, рассмотрим процессы, происходящие в кости в момент операции имплантации и ближайшем послеоперационном периоде.

Для того, чтобы установить имплантат, необходимо выполнить определённую последовательность манипуляций, называемых хирургическим протоколом. Вне зависимости от марки имплантационной системы, цель любого хирургического протокола проста - сохранение жизнеспособности окружающей имплантат костной ткани.



Это достигается, в первую очередь, последовательным препарированием, во-вторую - точным соответствием лунки размеру имплантата. Настолько точным, что имплантат не оказывает существенного давления на окружающую костную ткань и удерживается, почти исключительно силой трения.



В таких условиях биоинертный имплантат не распознаётся организмом и не оказывает никакого механического воздействия на окружающую его костную ткань. Последняя регенерирует точно также, как, например, при заживлении лунки удалённого зуба, имплантат обрастает костной тканью - мы называем это остеоинтеграцией.

Однако, костная ткань - далеко не идеальный материал для прецизионного сверления. Она обладает значительной упругостью, гибкостью и податливостью и в этом плане больше похожа на твёрдый сыр, нежели на керамику или стекло. Попробуйте просверлить кусок твёрдого сыра, затем измерьте диаметр получившегося отверстия и сравните его с диаметром сверла - отверстие будет меньше.

Кроме того, костная ткань неравномерна по своей структуре, разные её слои будут обладать разными биологическими (содержание органики и клеточных элементов) и механическими (всё та же упругость, гибкость, твёрдость...) свойствами.



Таким образом, имплантат всегда будет больше подготовленной для него лунки. Следовательно, он будет оказывать давление на её края, причём это давление будет пропорционально торку (крутящему моменту) при его установке.



Давление - это сила, распределённая по площади. Чем больше площадь, тем меньше давление, оказываемое силой, тем меньшую работу (с точки зрения физики) и травму (с точки зрения биологии) эта сила может выполнить. Простой пример: гораздо проще воткнуть в попу на глубину 5 см иголку, чем молоток.

При одном и том же крутящем моменте, имплантат с меньшей площадью контакта будет больше травмировать костную ткань, нежели имплантат с большей площадью контакта. Я про это, кстати, уже писал где-то здесь>>, рекомендую почитать.

Ну, а что такое площадь контакта имплантата с костной тканью? Она зависит от макродизайна и далеко не всегда равна площади поверхности имплантата:



Однажды я пытался рассчитать давление, оказываемое имплантатом на костную ткань, но получив какие-то запредельные (сотни килоПаскалей) цифры решил, что ошибся и не стал ничего публиковать. Нужно просто запомнить, что давление прямо пропорционально модулю упругости костной ткани и обратно пропорционально площади контакта имплантата со стенками лунки



и мы наблюдаем это, отслеживая крутящий момент во время установки имплантата.



Чем выше крутящий момент при установке - тем большее давление оказывает имплантат на окружающую его костную ткань, тем больше её компрессионная травма. Причём, модуль упругости разных слоёв костной ткани будет разным - если губчатая костная ткань довольно податлива, то компактная пластинка наоборот, очень упругая. Кроме того, компактная (или кортикальная) кость плохо кровоснабжается, содержит мало клеточных элементов и не богата органикой - её регенерация намного хуже, чем у губчатой костной ткани.



Получается, что мы передавливаем имплантатом костную ткань (создаём хроническую травму) с весьма скудными регенерационными ресурсами. Оставшаяся без питания костная ткань подвергается остеолизису, либо вообще не регенерирует - и в зависимости от интенсивности этого процесса, мы получаем либо острое воспаление, заканчивающееся "отторжением", либо хронический воспалительный процесс, который, в зависимости от локализации, приводит либо к потере имплантата в отсроченном периоде (то, что мы называем "имплантат не прижился"), либо к периимплантиту.



Но почему имплантат, в случае хронического воспаления, не вываливается до или сразу после нагрузки? Почему даже в случае развития периимплантита, у имплантата сохраняется весьма высокая стабильность и его можно протезировать?

Этому тоже есть объяснение. Как я уже писал выше, разные слои костной ткани по-разному воспринимают длительную компрессию и связанное с ней воспаление. Глубокий губчатый слой весьма податлив, а хорошее кровоснабжение и высокое содержание клеточных элементов способствуют быстрому восстановлению процессов остеогенеза после травмы.

Даже в очень рыхлом губчатом слое, остеоинтеграция надёжно удерживает имплантат - это происходит за счёт формирования первичной, а затем вторичной костной мозоли по его периметру, гораздо более плотной и твёрдой, чем окружающая губчатая кость.



Однако, получившаяся вторичная костная мозоль хуже кровоснабжается и менее богата органикой, в этом плане она очень похожа на компактную костную пластинку. Именно поэтому сильно запущенный периимплантит может распространиться на всю длину имплантата.

Поэтому имплантат не вываливается сразу, а хорошая стабильность позволяет нормально его протезировать.  Даже после образования значительной по размеру периимплантитной "воронки", он некоторое время удерживается в губчатой кости за счёт обрастания вторичной костной мозолью - ровно до тех пор, пока процесс остеолиза не распространится и на неё.



Что происходит дальше, известно достаточно хорошо. Образовавшаяся периимплантитная "воронка" открывает поверхность имплантата для доступа ротовой жидкости и микрофлоры.


Ротовая жидкость образует упоминавшуюся С. Ренвертом "биоплёнку" из гликопротеинов на поверхности имплантата, последняя становится приютом для микроорганизмов - к изначально асептическому ("чистому") остеолизу присоединяется инфекция со всеми вытекающими. Развивается инфекционно-воспалительный процесс, затрагиваемый, преимущественно, слизистую оболочку - т. н. "мукозит".



За фото не переживайте - эту пациентку мы вылечили))))

То есть, инфекция, какой бы она ни была, не является первопричиной периимплантита, но её присоединение существенно усугубляет процесс и добавляет разнообразия симптоматике - именно с этого момента пациент начинает чувствовать неприятный запах, дискомфорт в области установленного имплантата, периодически возникающее воспаление десны, выделения из десневого кармана и т. д. Проведённое протезирование создаёт достаточное пространство для ретенции зубного налёта и в некоторых случаях существенно осложняет гигиену в области шеек имплантатов - развитие периимплантита, уже не просто воспалительного, а инфекционно-воспалительного процесса ускоряется и усугубляется (мы же не просто так просим делать профессиональную гигиену и пользоваться ирригатором все пациентов с имплантатами).



В общих чертах, развитие периимплантита можно выразить следующими этапами:



Понимая эту схему, несложно сделать выводы о влиянии различных факторов на риск развития периимплантита. Пройдёмся по пунктам:



Микроструктура поверхности никак не влияет на риск развития периимплантита. С определенной степенью допущения, она примерно одинакова для имплантатов всех производителей, хоть и может называться по-разному: от SLActive у Штрауманн до Laser-Lok у Биогоризонса. Супершероховатая поверхность, созданная для лучшего обрастания костью, оборачивается бедой в случае развития периимплантита - после контаминации микробами, её не так легко очистить. Мне неизвестна независимая статистика, которая показала бы, что "эта микроструктура лучше, чем все прочие, сопротивляется периимплантиту". Потому что такой статистики нет.

Макродизайн имплантата, напротив, имеет все шансы быть одной из причин слишком частого развития периимплантита. При одном и том же установочном торке, площадь контакта с костью имплантатов с агрессивной резьбой будет меньше, а давление, оказываемое ими - больше. Как результат, выше компрессия, выше травма - не забывайте, за счёт чего достигается высокая степень первичной стабильности таких имплантатов, - и, соответственно, выше риски развития периимплантита. Вот почему всегда призывал крайне осторожно относиться к работе с агрессивными имплантатами и не допускать значительного крутящего момента при их установке.



Тип имплантата, субгингивальный, субкрестальный или трансгингивальный, не имеет решающего значения. Риск развития периимплантитов, в равной степени, есть у всех имплантатов. Я не знаю независимых исследований, которые показали бы, что на Анкилозе периимплантитов меньше, чем на Ксайв и Астра Тек или наоборот.



Диаметр и длина имплантата, - чем меньше диаметр и длина имплантата, тем меньше его площадь поверхности, тем большее давление он оказывает на окружающую костную ткань. Кроме того, тонкий имплантат на месте большого зуба довольно плохо передаёт жевательную нагрузку, под коронкой образуются значительные скопления зубного налёта, которые сложно вычищать - как результат, это приводит к воспалению слизистой оболочки и создаёт риски для развития периимплантита, в дальнейшем. Вот почему мы столько внимания уделяем правильному подбору и позиционированию имплантатов.



Хирургический протокол по идее, должен быть "заточен" под макродизайн имплантата, но это правило соблюдается далеко не во всех имплантационных системах. Например, в большинстве корейских имплантационных систем славятся высокой степенью первичной стабильности - угадайте, за счёт чего она достигается? Кроме того, существуют особо умные доктора, которые меняют хирургический протокол "штоб лучше держался", игнорируя рекомендации всех этих создателей, разработчиков и конструкторов имплантационной системы - и действительно, кто они ваще такие?)))) Результат такого подхода, как правило, плачевный.



Биотип костной ткани, мы определяем его по классификации S. Mish, конечно же, имеет значение, поскольку определяет распределение механических и биологических свойств костной ткани. Так, в биотипах D3 п D4, периимплантит - сравнительно редкое явление, в то время как в кости типа D1 и D2 периимплантит встречается через одного.



Биотип и состояние слизистой оболочки - начинает играть роль после образования периимплантитной "воронки". Десна является защитным барьером между внешней средой и поверхностью имплантата, чем она тоньше, тем легче контаминируется поверхность имплантата.

Методика имплантации, немедленная или отсроченная. На сегодняшний день нет статистики, которая показала бы, что при немедленной имплантации риск периимплантита выше, чем при отсроченной, или наоборот.



Немедленная нагрузка формирователем десны, протезом или коронкой реализуется, как правило, при достижении значительного (от 30 Нсм и выше) крутящего момента при установке имплантата. Такой значительный торк - сам по себе большой риск, а открытое заживление еще больше усугубляет ситуацию. Да, немедленная нагрузка повышает риски развития периимплантита. Причём, существенно.

Фармакотерапия в послеоперационном периоде, либо её отсутствие не оказывает влияния на риск возникновения периимплантита (но влияет на риск "отторжения") Вместе с тем, есть современные исследования, указывающие на подавление пусковых механизмов регенерации нестероидными противовоспалительными препаратами, и я полностью разделяю эту точку зрения.

Тип фиксации коронки, цементная или винтовая, безусловно, имеет значение. При цементной фиксации, особенно с использованием стандартных абатментов, существует риск проталкивания цемента под десну, который приводит к воспалению слизистой и последующему периимплантиту. Для того, чтобы это произошло, необходимо пространство, куда, собственно, цемент может попасть, оно появляется при краевой атрофии (остеолизе) костной ткани вокруг имплантата, чрезмерном заглублении и т. д. Я склонен полагать, что проталкивание цемента под десну (жаргонное название "перицементит") усугубляет течение периимплантита и не является основной причиной его возникновения и развития.

Качество протезирования стоит рассматривать с точки зрения удобства гигиены и ухода. Если протетическая конструкция создаёт проблемы с гигиеной - это, рано или поздно, приведёт к воспалению слизистой со всеми вытекающими. Поэтому мало сделать красивый зубной протез - важно сделать такой, за которым было бы просто ухаживать.

Качество гигиены полости рта важна по той же самой причине - риска развития воспаления десны (гингивита). Риски развития периимплантита и утраты имплантата, в целом, сопоставимы с рисками развития пародонтита и потери зубов.

Заболевания и другие проблемы со здоровьем, возникшие после имплантации и протезирования не оказывают прямого влияния на риск развития периимплантита. Интегрированный имплантат никак не распознаётся организмом, костная ткань вокруг него почти такая же, как и вокруг естественных зубов. Она также кровоснабжается, в ней идут те же самые обменные процессы, что и везде. Если вдруг возникшая болезнь повлияет на состояние костной ткани, то проблемы возникнут везде, а не только там, где стоят имплантаты.

*   *   *

Заканчивая обсуждение причин периимплантита, я склонен полагать, что это во многом ятрогенное (т. е., обусловленное какими-то недочётами и ошибками в лечении) заболевание. С этим можно согласиться или нет, но на 90% мы создаём все риски для развития перимплантита во время операции имплантации, а все дальнейшие лечебные манипуляции (формирование десны, протезирование и т. д.) либо усугубляют, либо наоборот, тормозят его течение. Зная это, можно разработать вполне себе рабочие рекомендации по профилактике периимплантита.

Продолжение следует...