implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Лекарственные препараты в стоматологической практике. Часть II.
implant-in.com
stsvv

В прошлой записи мы с Вами говорили об общих принципах назначения лекарств в амбулаторной стоматологии. Тема еще актуальна, ее можно комментировать и обсуждать.

Сегодня я предлагаю более конкретно рассмотреть обезболивающие и противовоспалительные препараты в стоматологической практике, а в конце этой записи Вас ждет маленький подарок.

Дабы не превращать все это в унылую лекцию по фармакологии, я расскажу Вам только о тех препаратах, которые применяю сам и по которым есть собственные клинические наблюдения.

Attention! Данная запись - не назначение врача, не рекомендация для пациентов, а простое информационное сообщение, обобщение собственного опыта работы с лекарственными препаратами. Ни в коем случае не принимайте лекарства без назначения врача.


Итак, начнем.

Общие сведения об обезболивающих препаратах.
Все лекарства, которые мы называем "обезболивающими" (анальгетиками), можно разделить на две большие группы.
Первая группа - наркотические анальгетики: морфин, героин, фентанил, натрия оксибутират и т. д. Отличительная особенность - влияние, в первую очередь, на центральную нервную систему (ЦНС), отсюда способность купировать даже очень сильные болевые ощущение. Из минусов - привыкание, седация, психическая или физическая зависимость, угнетение жизненно важных центров  ЦНС вплоть до остановки сердца и дыхания.
В амбулаторной стоматологии наркотические анальгетики не применяются. По вполне очевидным причинам - прием наркотиков должен контролироваться врачом.

Вторая группа - ненаркотические анальгетики: анальгин, ибупрофен, бутадион, нимесулид и т. д. От наркотиков они отличаются, прежде всего, механизмом действия - не влияют (или практически не влияют) на ЦНС, не вызывают зависимость, не угнетают жизненно важные центры, правда, к отдельным препаратам может развиться привыкание. Минусы - значительно более низкое, в сравнении с наркотиками, противоболевое действие.
Большинство подобных препаратов отпускаются без рецепта врача. Широко применяются в амбулаторной медицине, в том числе и в стоматологии.

Отдельно следует выделить лекарства, обладающие "условно" обезболивающим действием. Например, за счет снятия напряжения гладкой мускулатуры (спазмолитики), либо за счет отвлекающего рефлекторного действия (раздражающие или успокаивающие препараты). К первым относятся всем известная НО-ШПА (дротаверина гидрохлорид) и папаверин, ко вторым - любимый бабушками валидол и любимых дедушками финалгон. В стоматологии они не применяются, так как зубная боль имеет несколько иную природу, чем боли в сердце, животе и суставах.

В контексте данной статьи мы рассмотрим только ненаркотические анальгетики, обезболивающий эффект которых обусловлен, в первую очередь, противовоспалительным действием. Их называют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

Воспалительный процесс с точки зрения патофизиологии.
Прежде, чем рассматривать фармакодинамику противовоспалительных препаратов, нужно иметь понятие о воспалительном процессе вообще. Частично мы затронули эту тему в прошлой записи, поэтому немного повторюсь.
Итак, воспаление - это вполне естественная реакция организма на повреждающее внешнее воздействие. Воспалительный процесс имеет пять вполне конкретных симптомов: боль, гиперемия (полнокровие), гипертермия (повышение температуры), отек и нарушение функции. Каждый из этих симптомов может быть выражен в различной степени, отсюда проявлений воспалительных заболеваний.
В патохимической точки зрения, внешнее повреждающее воздействие запускает целый каскад биохимических реакций (например, активация цитокинового комплекса), которые иногда образуют т. н. "порочный круг" - организм вырабатывает особые защитные вещества, которые, в свою очередь, повреждают здоровые клетки и ткани.
Так вот, задача противовоспалительных препаратов - разорвать "порочный круг" путем блокировки выработки этих самых особых защитных веществ.

Механизм действия (фармакодинамика) НПВС.
Большинство противовоспалительных средств блокируют выработку простогландинов путем ингибирования фермента циклооксигеназы. Простогландины, в свою очередь, являются регуляторами воспаления и вырабатываются организмом в ответ на внешнее повреждение. Таким образом, разрывается "порочный круг воспалительного процесса, и он сходит на нет. Воспаление уменьшается, вместе с ним уменьшаются его симптомы, в том числе и боль.
Этим объясняется обезболивающее действие противовоспалительных препаратов.

Конечно, патофизиология и патохимия воспаления - это тема целой монографии, но очень упрощенно все выглядит примерно так.

Некоторые из противовоспалительных препаратов, использующихся в стоматологии.
Сразу оговорюсь, что никто из фармкомпаний за статью не платил, бесплатными лекарствами и авторучками меня не снабжал. Все, что написано ниже - мой взгляд на противовоспалительную терапию вообще.

Кетонал - торговое название кетопрофена, производного пропионовой кислоты. Противовоспалительный препарат компании Sandoz-LEK. Удобен разнообразием дозировок и лекарственных форм. В наличии имеем:
 - капсулы по 50 мг в баночке темного стекла
 - таблетки по 100 мг (синего цвета) в баночке из темного стекла (Кетонал Форте)
 - таблетки по 150 мг (белого цвета) в баночке из темного стекла (Кетонал Ретард)
 - капсулы по 150 мг в блистерах по 10 штук (Кетонал Дуо)
 - ампулы по 2 мл раствора, содержащего 100 мг кетопрофена.
есть еще свечи по 100 мг и 5% крем, но в стоматологии мы их не применяем.
Кетонал обладает одним из самых сильных обезболивающих эффектов, в то время как другие  эффекты (гипотермический, противоотечный и т. д.) выражены слабее.
Я назначаю Кетонал примерно с 12-летнего возраста. Есть данные об использовании инфузионных растворов Кетонала у детей грудного возраста, сам производитель говорит, что препарат можно назначать с 6 лет, но рисковать как-то не хочется. Оптимальный выбор формы - дуоденальные капсулы по 150 мг (Кетонал Дуо), их можно назначать пациентам с хроническими заболеваниями ЖКТ (в стадии ремиссии). Таблетки чуть более агрессивны, так как растворяются в желудке и могут вызвать ряд неприятных ощущений (особенно Кетонал Форте). 
Показания к применению: противовоспалительная терапия после операций дентальной имплантации, сложного удаления зубов, в т. ч. зубов мудрости и т. д.
Кетонал в меньшей степени влияет на свертываемость крови, практически не раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, хорошо переносится пациентами с хроническими заболеваниями. Каких-то серьезных проблем в ходе лечения не наблюдал. Хорош Кетонал и широтой дозировок. Обычный график приема - до 150 мг 2-3 раза в сутки, в тяжелых случаях суточную дозу можно увеличить до 600 мг (согласовано с производителем, хотя в инструкции этого нет). Назначается строго после еды, запивается большим количеством жидкости.
Еще очень удобная штука - это различие таблеток по цвету и упаковке. Иногда случается так, что пациент не помнит, какой препарат принимает. Всегда можно уточнить, какого цвета и какой формы таблетки, в какой упаковке (банка или блистер) они продаются. Уж цвет и форму помнят все.
Конечно, у Кетонала есть минусы. Например, цена. Банка с двадцатью таблетками стоит от 200 рублей и выше. Еще один существенный, на мой взгляд, недостаток - не только пациенты, но и некоторые врачи путают его с индийским лекарством Кетанов (кеторолак). С этой точки зрения, аспирин и аспиратор - одно и то же.
Ближайшие аналоги кетонала: Кетопрофен, Дексал, Дексалгин, Кнавон, Остофен, Профенил, Фастум, Асозал, Кетопросил, Синпофен и др.

Нурофен  - торговое название ибупрофена, производного пропионовой кислоты. Выпускается компанией Reckitt Benckiser Healthcare Int. Ltd (Великобритания).
Из лекарственных форм имеем:
 - таблетки по 200 мг в блистерах по 4 или 10 шт.
 - капсулы по 200 мг красивого красного цвета в блистерах по 4 и 10 шт (Нурофен Ультракап)
 - таблетки для приготовления шипучего напитка по 200 мг (в Россию не поставляется, но встречается в других странах).
 - суспензия для детей, 100 мг в 5 мл вкусняшки (Нурофен для детей). Любимое лекарство всех мам и малышей.
 - таблетки содержащие 200 мг ибупрофена и 10 мг кодеина (Нурофен плюс).
есть еще 5% крем и свечи, но в стоматологии они не используются.
Нурофен обладает менее выраженным обезболивающим эффектом, нежели Кетонал, зато превосходит его в противовоспалительной и жаропонижающей активности. Есть данные о высокой противоотечной эффективности Нурофена, а также о его исключительной способности проникать в суставы и костную ткань, в связи с чем рекомендуют его назначение при обострениях хронического периодонтита, пульпитах, периоститах и т. д.
В целом, Нурофен очень похож на Кетонал в показаниях и противопоказаниях, поэтому может рассматриваться как препарат выбора для купирования послеоперационного болевого синдрома.
Особое место занимает Нурофен для детей. Его можно назначать с 3-месячного возраста. В стоматологии в качестве обезболивающего и противовоспалительного средства - с 3 лет. Суспензия бывает с клубничным или апельсиновым вкусом. Показания к применению: противовоспалительная терапия после эндодонтического лечения зубов, удаления зубов, пластики уздечек и т. д. Дозировка - от 3 до 10 мл, в зависимости от возраста и состояния. Нурофен очень легко переносится детишками, каких-то побочных эффектов или осложнений не встречал.
На взрослом приеме мы назначаем таблетки или капсулы по 200 мг, последние предпочтительнее, так как меньше влияют на ЖКТ. Назначаем по 200-400 мг 2-3 раза в день, в зависимости от возраста, веса и состояния пациента. Максимальная суточная доза - 1200-1600 мг (согласовано с производителем, в инструкции отмечено как 1200 мг). Очень удобна упаковка по четыре таблетки или капсулы. Например, однократное несложное удаление зуба - для купирование болевого синдрома достаточно 1-2 таблетки. Зачем покупать целую коробку?
Из минусов препарата - цена. Начитается от 80 рублей (4 капсулы в блистере) до 200 рублей за 10 таблеток. В отличие от Кетонала Ретард, нежелателен длительный прием.
Ближайшие аналоги: Бруфен, Бонифен, Бурана, Ибусан, Ипрен, Макрофен, Мотрин, Ибупрофен, Профен, Профинал, Солпафлекс, Секлодин, Новиган и др.
Кстати, Нурофен - самый распространенный противовоспалительный препарат в Европе.

Вольтарен - торговое название ортофена. производного фенилуксусной кислоты. В стоматологии применяется нечасто, что связано с относительно невысокой обезболивающей активностью (ниже, чем у Кетонала или Нурофена). Зато он превосходит все остальные НПВС по части противовоспалительного эффекта, в связи с чем его часто назначают при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава.
Из лекарственных форм применяются:
 - таблетки по 25 мг для взрослых (Ортофен)
 - таблетки по 15 мг для детей (Ортофен)
 - таблетки по 100 мг пролонгированного действия (Вольтарен Ретард)
 - 1% гель (Вольтарен Эмульгель)
 - 2,5% раствор в ампулах по 3 мл
 Еще есть свечи, но в стоматологии их не применяют.
Как я уже отметил выше, нет смысла назначать Вольтарен в послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома. Основное показание к применению - хронические воспалительные заболевания суставов (в частности, височно-нижнечелюстного сустава). Вольтарен хорошо проникает в суставные капсулы, незначительно влияет на свертываемость крови, но в достаточно сильной степени раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, в связи с чем не рекомендуется его применение при хронических заболеваниях ЖКТ (даже в период ремиссии). Лично несколько раз ассистировал на операциях по поводу прободных язв желудка, вызванных длительный приемом ортофена.
Дозировки следующие: взрослые - до 50 мг 3-4 раза в день в зависимости от веса, возраста и состояния пациента, дети - до 30 мг 2-3 раза в день, в зависимости от возраста и веса. Максимальная суточная доза - 100 мг (дети) - 200 мг (взрослые).
Стоит вольтарен недорого, не больше 100 рублей за упаковку. Из минусов - выраженное влияние на ЖКТ, невысокий обезболивающий эффект. 
Ближайшие аналоги: Алмирал, Диклобене, Бетарен, Вернак, Диклофенак, Ортофен, Дикломакс, Ультрафен, Наклофен, Диклонак и др.

Найз - нимесулид, производное сульфонамида. Выпускается расовой индийской компанией Dr. Reddy`s.
Обезболивающая активность Найз меньше, чем у Кетонала или Нурофена, а противовоспалительный эффект чуть выше (хотя и ниже, чем у Вольтарена).
Из лекарственных форм имеем:
 - таблетки по 100 мг.
есть еще гель для наружного применения, но в стоматологии он не используется.
Я Найз не назначаю. Во-первых, есть более эффективные препараты, во-вторых, есть масса противопоказаний и побочных эффектов. Однако, в последнее время он завоевывает все большую популярность, в первую очередь, из-за невысокой цены. Найз нежелательно назначать детям, пациентам с артериальной гипертензией, заболеваниями сердца и сосудов, беременным и кормящим мамам он противопоказан.
Если Вы решили все-таки назначить Найз, то нелишне будет знать дозировки: по 100 мг (1 таблетка) 2-3 раза в день. Максимальная суточная доза - 400 мг. Другими словами, не очень универсальный и широкий в применении препарат.
Синонимы: Нимесулид, Нимесил, Нимика, Нимулид, Апонил и др.

Кетанов - кеторолак, производное индолуксусной кислоты, несмотря на распространенное мнение, очень-очень древнее лекарство. Выпускается индийской компанией Ranbaxy.
В последнее время время - это самый популярный препарат для снятия зубной боли, свою роль сыграла цена (копейки) и, местами, агрессивная маркетинговая политика: однажды к нам в клинику пришли фармпредставители из Ранбакси и заставили чуть ли не выучить слоган: "Кетанов - от зубов!"
Из лекарственных форм:
 - таблетки по 10 мг
 - 3% раствор в ампулах по 1 мл.
Я Кетанов не назначаю. Причина: уж очень проблемный препарат, токсичный, имеет множество противопоказаний, ограниченный срок применения (не больше 2-5 дней), низкую универсальность. К тому же, российские аналоги Кетанов (Кеторол, Кеторолак и др.) очень-очень часто подделывают. Слыхали истории, когда пациент из-за зубной боли в течение часа съел 20 таблеток Кеторолака и у него не то, что боль  не прошла, даже с животом плохо не стало? Вот повезло, это и есть подделка. Или прожженый водкой и спиртом желудочно-кишечный тракт уже никакой яд не возьмет.
А, между прочим, Кетанов - очень мощный обезболивающий препарат. По идее, с двух таблеток, принятых одновременно, должен быть отвал башки. По этой причине, Кетанов нельзя назначать детям, беременным и кормящим женщинам, пациентам с заболеваниями ЖКТ, печени или почек, страдающим артериальной гипертензией и прочая-прочая.
По моим наблюдениям, Кетанов сильно снижает свертываемость крови и повышает проницаемость сосудов, что особенно критично для хирургии (кровотечения и отеки).
Но, инструкции никто не читает, цена лекарства копеешная - именно этим объясняется его высокая популярность.
Если все же есть желание назначить Кетанов, то дозировки следующие: 10 мг 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза - 40 мг. Кетанов нельзя назначать больше 2-5 дней из-за высокой гепатотоксичности. 
Ближайшие аналоги: Долак, Кеторол, Кеторолак, Нато, Торадол и др.

Ксефокам - лорноксикам, производное оксикамов. Выпускается норвежцами из компании Nycomed. Некогда был очень популярен у стоматологов, но, с появлением более мощных и более современных противовоспалительных препаратов утратил свое прежнее значение.
Лекарственные формы:
 - таблетки по 8 мг.
Обезболивающий эффект гораздо ниже, чем у всех лекарств, перечисленных выше. Поэтому в стоматологии в настоящий момент почти не используется.
Ну а, если не используется - чего про него рассказывать?

Нельзя не отметить комплексные обезболивающие препараты: Темпалгин, Седальгин, Пенталгин и др, тысячи их! Почти все они содержат в своем составе метамизол натрия, больше известный как Анальгин. В свое время появление Анальгина, практически, совершило революцию в медицине, сейчас по ряду показателей (влияние на ЖКТ, свертываемость крови, обезболивающий эффект и т. д.) сильно уступает более современным лекарственным средствам. Поэтому и применяется в комлексе с теми же кодеином, кофеином и фенобарбиталом (например, в препарате Седальгин), которые усиливают его активность и позволяют уменьшить дозировку анальгина. Тем не менее, к подобным лекарствам следует относиться крайне осторожно, поскольку при передозировке могут возникнуть серьезные проблемы. Я не рекомендую применять эти средства в стоматологии вообще. 

*  *  *
Ну и, последнее. Самым терпеливым, кто дошел до этих строчек, я обещал маленький презент. В этом файле - таблица, в которой ясно и наглядно перечислены существующие ныне НПВС, указаны их формы выпуска, дозировки, показания, противопоказания и т. д. Вы можете смело ее скачать и использовать в своей работе.

Удачи Вам! Как всегда, жду Ваших комментариев и вопросов.

С уважением, Станислав Васильев.




promo stsvv february 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

  • 1
Огромное спасибо!

А вот за это преогромнейшее спасибо

Как всегда - замечательно, просто и доступно. Спасибо! :)

ОГо, как хорошо!

Спасибо, очень информативно и доступно!

Станислав, спасибо, вот это подарок!
Про Найз многажды слышала от педиатра про его токсичность, но выходит, что привычный Кетанов не менее опасен. Век учись!

Edited at 2012-01-13 02:18 pm (UTC)

Вот, Вы почти спутали Кетанов и Кетонал))) Обычное дело даже у врачей.

Именно, что спутала :) подтверждая Ваши же слова

Найз в стоматологии я тоже не назначаю.
Но скажите пожалуйста, откуда информация, что Найз токсичный? Я всегда считала, что любое лекарство токсичное. Но мой педиатр, меня уверяет, что как жаропонижающее и противовоспалительное для ребенка ( старше 2 лет) лучше именно нимесулид , чем ибупрофен. Якобы он легче и менее токсичен.

P.S. Спасибо за статью, и отдельное спасибо за табличку! Сколько же времени Вы потратили, что бы ее создать! Я подобную работу проводила по антибиотикам...это ух сколько времени занимает!

"В качестве примера можно привести очень масштабное исследование, выполненное в Италии G.Traversa и соавт. и опубликованное в печатном варианте и на Интернет-сайте BMJ в 2003 г. под названием "Cohort study of hepatotoxity associated with nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs" [4]. Исследование было посвящено изучению популяционной частоты гепатотоксических реакций, связанных с приемом нимесулида и других НПВП, и включало 397 537 больных, которым были назначены НПВП, а всего проанализировано 2 млн назначений за период 1997-2001 гг. Суммарная частота гепатопатий составила 29,8 на 100 тыс. пациентов -лет и ассоциировалась в большей степени с другими НПВП (диклофенаком - 39,2 на 100 тыс. пациентов-лет, кеторолаком - 66,8, ибупрофеном - 44,6), чем с нимесулидом (35,3 на 100 тыс. пациентов лет)."
И ссылка на источник:
http://deepblue.lib.umich.edu/bitstream/handle/2027.42/72868/j.1365-2036.2004.02092.x.pdf;jsessionid=A5B4B002FE834143A6ED931888CECE1C?sequence=1

Спаси Вас Господи! Пятый день поглощаю пенталгин, завтра куплю кетонал. Еще раз спасибо!

Спасибо большое за детальное рассмотрение различных препаратов. Очень полезная информация!

Для меня минимальная вполне действенная доза Кетанова/кетанофа/кеторолака - 5 мг(полтаблетки) 3-4 раза в день. Препарат действительно очень мощный. Думаю, в такой дозировке можно принимать и дольше 5 дней. Сначала принимал полную таблетку - хватало часов на 10-12, потом решил попробовать половину и убедился что эффект все еще есть. Действие начинается через минут 20 и продолжается по крайней мере 6-8 часов.
Проблему подделок решил просто: купил самый дешевый, что был. Думаю, такой даже подделывать невыгодно :)

Кстати о пенталгине, и прочих содержащих кодеин препаратах.
Разве кодеин не наркотик?

Опиоидный наркотический анальгетик. Его содержали только несколько форм Пенталгина, которые больше не продаются (например, Пенталгин-Н). Обычный Пенталгин - это Дротаверин, Кофеин, Напроксен и Парацетамол (без Кодеина).

Огромное спасибо за статью. Очень долго сравнивал обезболивающие из нескольких аптечек, перечитал кучу инструкций пока не наткнулся на Вашу статью. Сколько себя помню - уже лет 10 в каждом новом месте когда периодически заходят разговоры какое обезболивающее лучше иметь с собой когда и почему. Все хвалят свои средства и никто ничего не может объяснить. Наконец-то услышал внятное мнение специалиста, которое расставило все точки над й. Вы делаете нужное дело - помогаете людям)

Станислав, позвольте дополнить информацией Ваш пост, как вечно не теряющий актуальность (сижу держусь за ноющую зашитую морду на 6 день тройного сложного удаления перед будущей имплантацией).

Из всего списка фактически только у Нимесулида и Ибупрофена для людей с проблемным ЖКТ и задом истыканным, как мишень для дартца антибиотиками, есть форма суспензии и порошка (Нимулид - сироп, Нимесил - растворимые гранулы). У остальных обезболивающих просто нет этих форм, а таблетки/капсулы тут же вызывают обострение гастрита.

Поэтому выбор у нас не велик, даже с учетом, как дорог этот вариант (60 мл. суспензии за 200 рублей хватает на 6 раз, а цена 30 доз гранул - 800 рублей). Отечественные производители дженериков, как всегда, полны гуманизма: будете глотать ту гадость, что мы продаем, или пойдете и переплатите "за вкусняшку".

У Ибупрофена в весенне-летний период есть очень противная побочка: фотосенсибилизация. Обычно об этом не предупреждают, но последствия потом на несколько лет, а бывает и навсегда. Многие дамы, особенно с нежной кожей, "познакомились" с этим эффектом, и годами бегают по косметологам, выкладывая деньги на фото и лазер, чтобы убрать с лица эти жуткие пятна :(

Edited at 2016-05-25 05:30 am (UTC)

Здравствуйте! А что Вы скажете про мексидол?

Благодарность

Большое спасибо за полезную и доходчивую информацию! В Ваше врачебное кресло сел бы без сомнений, только где оно... Для меня тема весьма актуальна, и хотелось бы узнать: румынский "кетанов" ("кеторолак") - это гарантия от подделки или напротив... ?

Сразу видны системность и глубина знаний + практический опыт. В наше время это становится все больше редкостью.

Вот бы ещё ссылочку на файл обновить... :))

  • 1
?

Log in

No account? Create an account