implant-in.com

stsvv


Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов


Previous Entry Share Next Entry
Остеопластика, "наращивание костной ткани" - индивидуальный подход в каждом случае. Часть вторая.
implant-in.com
stsvv
Это - продолжение статьи о восстановлении утраченных объемов костной ткани при имплантологическом лечении. Ее начало, посвященное остеопластике методом аутотрансплантации костных фрагментов, можно почитать здесь>>.

Друзья, в прошлый раз мы говорили о "наращивании" костной ткани методом пересадки костных блоков. При всех его достоинствах, а именно - дешевизне, надежности, универсальности и предсказуемости, - у него есть ряд недостатков, главными из которых я считаю травматичность (костный блок нужно где-то взять) и сложность адаптации костных блоков к приемному ложу. Иногда приходится "подгонять" костный фрагмент настолько, что он теряет до трети в объеме. И это не есть хорошо.

Сегодня я предлагаю рассмотреть другую остеопластическую методику - восстановление объемов костной ткани с использованием аутокостной стружки, биоматериалов и барьерных мембран.

1 2 3

Начну с самого распространенного заблуждения.

Многие пациенты, да еще и некоторые доктора искренне верят, что нет ничего проще - взять мембрану, взять какой-нибудь биоматериал (костный порошок - sic!), "подсыпать" его в нужное место - и вуаля! Через полгода у нас там выросла нормальная костная ткань, пригодная для имплантации.

Хочется спросить: "С чего вдруг?". Луи Пастер, обозначивший один из главных принципов биологии "клетка-от-клетки", пропеллером вращается в гробу. ПОЧЕМУ биоматериал, лишенный клеток, будет регенерировать и превращаться в кость? Да, в рекламных брошюрках производителей биоматериалов нередко можно встретить: "вот насыпали, подождали, выросло!" Но это, друзья, всего лишь реклама. Чаще всего получается что-то вроде этого:

4 5 6



Поэтому работать с биоматериалами нужно очень осторожно, руководствуясь следующими принципами:

- не верить рекламе и заказным статьям

- использование барьерной мембраны

- обязательное добавление аутокостной стружки в биоматериал, в пропорции не менее 30/70.

Другими словами, друзья, нет никакого волшебства, не существует биоматериалов, обладающих чудесными свойствами, по мановению кюретажной ложечки превращающихся в полноценную костную ткань. Есть законы природы, которые нужно знать и умело использовать.

Исходя из вышесказанного, данная методика ВСЁ РАВНО ТРЕБУЕТ донорского участка для получения аутокостной стружки. Конечно, в гораздо меньшем объеме и с меньшей травматичностью, чем при работе с аутокостными блоками.

Пункт 1. Получение аутокостной стружки.


Существует масса способов получения оной. Самый простой и дешевый - взять тот же костный блок и перемолоть его с помощью специальной костной мельницы. Например, такой:

_MG_0663

Есть еще с молотком в комплекте, но, во-первых, с помощью них нередко получается размозженная хрень, а во-вторых, лично я не люблю острых звуков и больших усилий. У многих докторов использование подобных инструментов сразу же отбивает всё желание заниматься остеопластикой.

Есть способы проще и приятнее.

Например, использование специальных остеохарвестеров. Они могут быть вращающимися многоразовыми:

IMG_9468 IMG_9475



или вот, например:

7 8

Бывает что-то вроде "микрорубанка". Многоразового:

9

или одноразового:

10    11



Последний удобнее и продуктивнее в использовании, менее травматичен в работе и позволяет получить аутокостную стружку приемлемой консистенции. Но... использование любых одноразовых инструментов, как вы понимаете, увеличивает стоимость операции. А цена - это тоже фактор выбора.

В отличие от костных блоков, делать забор аутокостной стружки можно в любом месте челюсти. Например, отдельным доступом через минимальный разрез:

12

или, непосредственно, со скелетированного участка операционной раны. Можно даже доступ для синуслифтинга сделать с помощью остеохарвестера, а заодно - собрать аутокостную стружку:

13   14 15



В общем, каждый выбирает методику забора аутокостной стружки, исходя из собственного опыта и пожеланий, а также клинической ситуации. Например, одному моему пациенту не понравились ощущения при использовании скребка Micross. Во время следующей операции мы проводили забор стружки с помощью вращающегося харвестера.

ТОЛЬКО аутокостная стружка содержит клетки, необходимые для регенерации костной ткани. Поэтому ее можно использовать как изолировано:

16

Так и в смеси с ксенотрансплантатами. Например, Geistlich Bioss:

17 18



Оптимальное соотношение - 50/50, но допускается и 30/70.

Задача биоматериалов при остеопластике данным методом сводится к:

- увеличению объема трансплантируемого материала. Не всегда можно получить аутокостную стружку в достаточном количестве,

- и, что САМОЕ ГЛАВНОЕ, удержанию необходимого объема предотвращению усадки аутокостной стружки в процессе регенерации.

Никакой из биоматериалов не стимулирует регенерацию костной ткани и не ускоряет ее. Сроки регенерации трансплантата,  состоящего из аутокостной стружки и смеси аутокостной стружки и биоматериала не отличаются.

Пункт 2. Моделирование.


Вот чем хорош данный метод, так это широкими возможностями моделировки. С аутокостной стружкой можно делать всё, что угодно и как угодно. Лишь бы была, так сказать, точка опоры.

Например, в следующей ситуации:

3 6

Оставить так, как есть - это значит, сильно рисковать имплантом и объемом альвеолярного гребня - фактически, большая часть импланта пятого зуба "висит в воздухе". Поэтому получившуюся костную полость мы заполняем аутокостной стружкой в смеси с Bioss и закрываем коллагеновой мембраной BioGide:

8 10

При необходимости, мембрану можно фиксировать пинами.

Через три месяца результат:

13

можно ставить формирователи и заканчивать лечение:

15

В указанном выше случае использование костных блоков просто невозможно.

Другой вариант. Имплантируем, но существующего объема костной ткани недостаточно для получения адекватного эстетического и функционального результата:

19 20



Поэтому мы используем мембрану Geistlich BioGide и всё ту же аутокостную стружку:

21 22



Вот чем мне нравится мембрана BioGide - так это своими свойствами. Предсказуема до мелочей.

Во влажном состоянии она эластична и податлива, поэтому нет необходимости использовать пины или винты:

23 24



ну и, швы:

25

К сожалению, бывают ситуации, когда качественная имплантация просто невозможна из-за ряда факторов: недостаточный объем костной ткани, текущее ортодонтическое лечение и т. д.

В этом случае остеопластика делается отдельной процедурой. Ее принципы точно те же, но уже без импланта. Например:

26 27



Имплантировать в таких условиях - заведомо обрекать себя на хреновый, с точки зрения эстетики и функциональности, результат. Поэтому первым этапом проводим остеопластику. Объем небольшой, использовать в таких объемах костный блок не очень рационально. Воспользуемся аутокостной стружкой и мембраной.

Сначала фиксируется BioGide. Это легко:

28 29



Затем укладывается и конфигурируется аутокостная стружка:

30 31



Если после этого BioGide смочить физраствором, им легко укрыть получившийся объем:

32

Для надежности можно зафиксировать пинами:

33 34



Ну и, швы:

35 36


Пункт 3. Барьерная мембрана.


В своей практике мне удалось протестировать огромное количество барьерных мембран, от советского "Пародонкол" до Collagen и Syntes. Честно скажу - всё работает. Что-то лучше, что-то хуже, что-то бесит - но работают абсолютно все мембраны. Другой вопрос, насколько удобна эта работа.

Сейчас в 90% случаев я использую Geistlich BioGide. Меня она устраивает, в первую очередь, удобством работы, предсказуемостью и качеством. В то же время, иногда я использую Jason от Bottis, а иногда - другие, еще более экзотичные мембраны, которые приносят на тесты.

Что же касается нерезорбируемых мембран... Было дело, работал с Gore-Tex (дорого, очень дорого), титановыми сетками (заколебался потом доставать) и тефлоновыми Cytoplast:

IMG_9524 IMG_9525



результат:

IMG_9526 IMG_9532



или

а б



с трудом выковыриваем сетку и ищем имплантат:

в д



чтобы поставить формирователь:

з

Ну а, в целом же, не считая небходимости ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ фиксации пинами или винтами, работа с нерезорбируемыми мембранами не отличается от работы с резорбируемыми коллагеновыми материалами. Поэтому особых преимуществ, способных повлиять на результаты лечения, у нерезорбируемых мембран нет.

Пункт 4. Главный секрет успешной остеопластики


Друзья, он очень простой. Это швы. От качества швов зависит очень и очень многое.

Если при работе с костными блоками в случае расхождения швов у нас есть шанс сохранить результат, то при попадании инфекции из полости рта в область трансплантата, состоящего из аутокостной стружки,  он сам быстро превращается в рассадник инфекции - ни промыванием, ни повторными швами удержать объем и результат не удается. С этой точки зрения, описываемая методика гораздо более деликатная и ранимая. Инфекцией, разумеется.

Но, в принципе, если на протяжение послеоперационного периода удается сохранить рану герметичной - результат будет. Обязательно.

Поэтому забываем викрил и другие плетеные материалы. Только нерезорбируемая мононить (Prolene, Resoprene и т. д.), только хардкор.

Заключение.


Друзья, всё вышеперечисленное - это всего лишь еще один метод восстановления костной ткани, который мы широко используем в нашей повседневной работе. Еще один - и далеко не последний.

Его плюсы, на мой взгляд, очевидны:

+ относительная простота

+ малоинвазивность и малотравматичность

+ легкость моделирования

+ универсальность

Но и минусов тоже хватает:

- себестоимость. За мембрану, одноразовый остеохарвестер, биоматериалы нужно платить

- сложность восстановления больших дефектов

- сложность работы при вертикальном типе атрофии костной ткани

- высокая чувствительность к инфекции и состоянию швов.



В следующий раз я расскажу вам о комбинированных методиках остеопластики - сочетании костных фрагментов, барьерных мембран, биоматериалов и аутокостной стружки. Сейчас доля подобных операций составляет в нашей клинике, порядка, 80-85% и, наверное, это самое интересное, новое и предсказуемое в остеопластической имплантологической хирургии.

Поэтому не переключайтесь). Ждите третьей части)

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.

продолжение следует>>




promo stsvv february 21, 2011 11:09 5
Buy for 20 tokens
WWW. IMPLANT-IN.COM - дентальная имплантология и хирургия полости рта.

  • 1
Станислав, а чем может грозить то, что рану не закрывают швом? Я делала остеопластику в штатах - вообще сейчас в процессе установки имплантата вместо удаленного зуба. Мне в мае удалили зуб и сразу в лунку уложили стружку, я не знаю, правда с костной стружкой или без. Закрыли мембраной - такой, как вы вторую показывали, как металлическая сеточка, ее удаляли потом и наложили пару швов - но края десен не сводили полностью - то есть я видела пластину все время. Зуб болел очень долго, практически месяц, я пила курс антибиотиков где-то через две недели, потому что жаловалась на боль, но дантист не видел ничего страшного в зубе, мне делали рентген и он сказал, что все заживает хорошо, а боль - это индивидуальная реакция. И он может удалить стружку, конечно, но ее все-равно придется класть и он не даст гарантии, что второй раз не будет болеть точно так же и что он советуют просто потерпеть, так как он не видит инфекции в ране, что все хорошо. Мембрану убрали через 6 недель, края десен стянулись сами постепенно, сейчас ничего не болит уже, все хорошо. Насколько велика вероятность, что кость образовалась нормально? Насколько я поняла, открытой раны быть не должно было? Мне осенью надо ставить штифт туда, я теперь боюсь, что не приживется :) Я в принципе доверяю своему врачу, но и вам тоже - а получается, что вы совершенно по-другому рекомендуете делать... И боль. Как узнать, сформировалась ли кость правильно? Увидит ли мой дантист открыв десну, что кость нормальная или не нормальная - то есть заметно ли это до того, как ставить штифт?

Я думаю, что повторная компьютерная томография ответит на все Ваши вопросы. Лично я не сторонник аугментации лунок после удаления зубов. Имхо, лучше пусть сами нормально заживают.

Различаются ли методы формирования "новой" кости при синус-лифтинге и остеопластике?
Был уверен, что при синусе мне только bioss в полость закладывали.... Ошибаюсь?

Безусловно, различаются. На сайте в избранном есть большая статья про синуслифтинг. Рекомендую почитать.

Да да, извиняюсь за невнимательность. Перечитал еще раз статью и нашел ответ на свой вопрос - "существуют достоверные данные о том, что синуслифтинг – единственная операция, где возможно использовать остеопластический материал без добавления аутокости".

Ради любопытства - если применяется одноразовый "micross by meta", то насколько это увеличивает стоимость операции? На западе он в пределах 50 евро вроде как стоит.

У нас он стоит в районе 70-100 евро. Вот, на эту сумму и увеличивает.

А можете немного приоткрыть завесу ценообразования? Такие материалы и инструменты для хирургии/имплантологии/ортодонтии владельцами бизнеса расцениваются как товар? Накрутки имеют место быть, как я понимаю?
PS Сейчас ради интереса залез на сайт, где торгуют теми же брекетами. В моём варианте за 11-ть верхних я заплатил 60 тыс. (без установки), а фактическая цена им - 13тыс. Некисло так :-)

Ну, вот запчасти, которые меняются при ТО автомобиля, как расцениваются? Вот, примерно также, но только в сто раз строже. Другими словами, чтобы поменять колодки Bosch на Audi, достаточно иметь сертификацию от Audi, но не от Bosch.


И правда - как много общего у дантистов и автомехаников. Но, всё-таки, к автомеханику можно прийти со своими расходниками ;-)

Дык, пожалуйста))) Мне вот вообще без разницы, поскольку никаких дополнительных денег с "продажи" материалов я не получаю.

Но проблема в том, что если с расходниками, принесенными Вами, возникнут как ие-то проблемы, то из авто их легко можно будет вытащить, заменив на другие. Что-то вытащить из организма проблематично). Ну и, вопросы гарантии, опять же....

Многие врачи так и делают - направляют пациентов прямо в закупочную контору за материалами). Но, опять же, в определенную контору и за определенными материалами.

  • 1
?

Log in

No account? Create an account